CC BY
98
Проблемы общественного здоровья мн и реформирование здравоохранения
Разводовский Ю.Е.
Гродненский государственный медицинский университет
Алкоголь и фатальный травматизм
Высокий уровень смертности в результате травм и несчастных случаев является серьезной проблемой во многих странах мира [14, 18, 20]. Травмы и несчастные случаи составляют 9% от уровня общей смертности во всем мире и 12% от глобального бремени болезней [8]. Поскольку фатальный травматизм потенциально предотвратим, актуальной задачей общественного здравоохранения является разработка и реализация научно обоснованных профилактических стратегий.
Острая алкогольная интоксикация ассоциируется с повышенным риском смерти в результате производственного и дорожного травматизма, а также травм, полученных в результате падений с высоты, несчастных случаев, связанных с огнем [5, 15, 35, 36, 37]. Физиологические эффекты острой алкогольной интоксикации включают интеллектуальные, сенсорные и моторные нарушения, приводящие к снижению концентрации внимания, ухудшению способности обрабатывать информацию и принимать решения, замедлению реакции, нарушению координации движений [19, 29]. Существует тесная связь между злоупотреблением алкоголем и смертностью в результате травм и несчастных случаев на индивидуальном уровне. В исследовании, проведенном в Чехии, с использованием данных судебно-медицинской экспертизы было установлено, что 34,7% жертв фатальных случаев дорожно-транспортных происшествий находились в состоянии алкогольного опьянения в момент смерти [22]. Алкоголь в крови был обнаружен у 44, 49 и 37% финских мужчин возрастных групп 15-34, 35-54 и 55-59 лет соответственно, погибших в результате несчастного случая [18]. Анализ исследований, основанных на норвежских данных, показал, что у 35% мужчин, погибших в результате травм и несчастных случаев, был обнаружен алкоголь в крови [3, 34]. В США алкоголь вовлечен в 29% случаев смерти в результате травм и несчастных
случаев и в 40% случаев фатального дорожного травматизма [12]. Согласно косвенным оценкам алкоголь является виновником 45% всех случаев смерти в результате травм и несчастных случаев мужчин в возрасте 15-69 лет в странах Северной Европы [33]. Относящаяся к алкоголю фракция смертности в результате травм и несчастных случаев в странах Южной и Центральной Европы составила соответственно 40 и 35%.
Существуют обширные литературные данные относительно вовлеченности алкоголя в случаи нефатального травматизма. Результаты исследований, проведенных в клиниках неотложной помощи различных стран мира, как правило, свидетельствуют о более высоком уровне связанных с алкоголем проблем среди жертв несчастных случаев по сравнению с пациентами, поступившими без травм [10, 26]. В одном из исследований было показано, что 45% больных, госпитализированных по поводу различных травм, имели связанные с алкоголем проблемы согласно тесту СДвБ [23]. Согласно результатам другого исследования, три четверти пациентов с травмами, поступивших в клинику в состоянии алкогольного опьянения, были зависимыми от алкоголя согласно тесту 8МД8! причем, примерно у 35% из них были положительные биохимические маркеры алкоголизма [29]. Результаты исследования, проведенного в общественном госпитале в Варшаве, свидетельствуют о том, что 35% мужчин и 12% женщин, поступивших с различными травмами, выпивали семь и более стандартных доз алкоголя накануне получения травмы [11]. В исследовании, проведенном в Финляндии, было показано, что у 77% госпитализированных по поводу травм в результате падения в крови был обнаружен алкоголь [30]. Согласно результатам проспективного когортного исследования, проведенного в США, у 47% больных, поступивших в отделение неотложной помощи, был обнару-
жен алкоголь в крови, причем у 35,8% концентрация алкоголя превышала 1 г/л [29]. Обзор работ, посвященных изучению распространенности алкогольных проблем среди пациентов клиник неотложной терапии в разных странах мира, показал, что алкоголь в крови был обнаружен у 6-32% жертв несчастных случаев [10].
В некоторых исследованиях, проведенных согласно дизайну «случай-контроль», была показана дозозависимая связь между алкоголем и риском травматизма. Результаты исследования, выполненного в Австралии, показали, что риск несчастного случая повышается в три раза после употребления более 60 г алкоголя и в пять раз - после употребления более 90 г [20]. Согласно данным другого исследования, проведенного в Мексике, риск получения травмы прогрессивно увеличивается при употреблении более одной дозы алкоголя [7]. При этом максимальный риск несчастного случая приходится на первый час после употребления алкоголя, после чего риск постепенно снижается. Было также установлено, что относительный риск травмы головы увеличивается по мере роста уровня содержания алкоголя в крови (САК): 1-99 мг/дл - 1,24 (95% доверительный интервал (ДИ) 0,55-2,01), 100-149 мг/дл - 1,64 (95% ДИ 0,71-3,77), 150-199 мг/дл - 3,2 (95% ДИ 0,55-2,01) и >199 мг/дл - 9,23 (95% ДИ 0,55-2,01). В исследовании, проведенном в клиниках неотложной помощи десяти стран мира под эгидой ВОЗ, было показано, что вероятность несчастного случая повышается при употреблении одной стандартной дозы алкоголя (10 г абсолютного алкоголя), а при употреблении шести и более доз риск возрастает в 10 раз [8]. Результаты данного исследования говорят об отсутствии порогового уровня потребления алкоголя в плане риска травматизма. В связи с этим существующие в настоящее время критерии риска острых связанных с алкоголем проблем, согласно которым употребление более 40 г абсолютного алкоголя для мужчин и 20 г
№3^ 2011
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ |б1
Проблемы общественного здоровья и реформирование здравоохранения!^!
для женщин значительно повышает риск, должны быть пересмотрены.
Установлено, что риск травматизма определяется не только суммарной дозой, но и стилем употребления алкоголя. Употребление алкоголя в больших дозах за короткий промежуток времени - так называемый эксплозивный стиль потребления - существенно повышает риск травматизма [6, 35]. Было также показано, что эксплозивный стиль потребления алкоголя является главным фактором риска травмы головы, причем этот риск прямо пропорционален САК [29]. В недавнем исследовании, проведенном в Финляндии, было установлено, что наибольшее количество травм отмечается в выходные дни, особенно в субботу. Причем этот пик ассоциируется с максимальным количеством выпиваемого алкоголя [27]. Была также установлена сезонная вариация количества травм головы. Количество САК-позитивных травм в июле (наиболее популярный период летних отпусков) превышало среднегодовой показатель на 7,9% [27]. Аналогичный характер распределения случаев травматизма имеет место и в других странах, где преобладает эксплозивный стиль потребления алкоголя [9].
Убедительные данные относительно этиологической роли алкоголя при фатальном травматизме получены с помощью исследований, проведенных на популяционном уровне. Результаты анализа временных серий, как правило, свидетельствуют о существовании тесной связи между уровнем потребления алкоголя на душу населения и уровнем смертности в результате травм и несчастных случаев [25]. Анализ временных серий с использованием канадских данных за период с 1950 по 1998 г. выявил статистически значимую связь между уровнем потреблением алкоголя и количеством смертей в результате травм [31]. В кросс-секционном исследовании, основанном на данных из 50 штатов США, показано, что общий уровень потребления алкоголя ассоциируется с уровнем смертности в результате дорожного травматизма [24].
Тем не менее, сравнение между разными странами демонстрирует гетерогенность в плане степени связи между потреблением алкоголя и фатальным травматизмом [13, 25]. Результаты анализа временных серий с использованием
данных из 14 стран Западной Европы за период с 1950 по 1995 г. показали более тесную связь между уровнем потребления алкоголя на душу населения и смертностью в результате травм в странах Северной Европы, где общий уровень потребления алкоголя относительно невысок, но преобладает эксплозивный стиль употребления алкоголя, по сравнению со странами Южной Европы с высоким уровнем потребления алкоголя, но умеренным стилем его потребления [33]. При этом было установлено, что увеличение общего уровня потребления алкоголя на 1 л сопровождается ростом уровня фатального травматизма среди мужчин на 5,19 случаев на 100 тыс. населения в странах Северной Европы, на 2,12 случаев в странах Центральной Европы и на 1,64 случаев в странах Южной Европы. Рост уровня фатального травматизма среди женщин при увеличении уровня потребления алкоголя на 1 л составил соответственно 1,29 случаев в странах Северной Европы, 0,54 случаев в странах Центральной Европы и 0,43 случаев в странах Южной Европы. Представленные расчеты говорят о том, что связь между потреблением алкоголя и фатальным травматизмом примерно в четыре раза сильнее для мужчин, причем это соотношение сохраняется в разных питейных культурах. В недавнем исследовании, основанном на данных уровня потребления алкоголя и уровня смертности в результате травм и несчастных случаев из 6 стран Центральной и Восточной Европы также было показано, что более тесная связь между этими переменными существует в странах, где преобладающим алкогольным напитком является водка, которая употребляется в больших дозах за короткий промежуток времени [16]. На основании этих данных была предложена гипотеза, согласно которой степень связи между алкоголем и фатальным травматизмом определяется не столько общим уровнем потребления алкоголя, сколько стилем его потребления.
Существует мнение, что высокий общий уровень потребления алкоголя в сочетании с эксплозивным стилем его потребления является основным фактором высокого уровня смертности в результате травм и несчастных случаев в республиках бывшего Советского Союза
[21]. Данные исследований, проведенных на индивидуальном и популяционном уровне, говорят о том, что потребление алкоголя и фатальный травматизм являются взаимосвязанными феноменами в России [1, 3]. Убедительные данные, свидетельствующие о том, что алкоголь является основным виновником высокого уровня фатального травматизма на территории бывшего СССР, получены в ходе исследования, недавно проведенного в г. Барнауле с использованием заключений судебно-медицинской экспертизы по результатам аутопсий. Было установлено, что у 76% мужчин и 65% женщин, умерших насильственной смертью, был обнаружен алкоголь в крови, а у 25% мужчин и 24% женщин концентрация алкоголя в крови превышала 4 г/л [38].
В Беларуси травмы и несчастные случаи являются частой причиной смерти, занимающей около 50% в структуре смертности от внешних причин [2]. В свою очередь насильственная смертность занимает третье место в структуре общей смертности, незначительно уступая смертности от злокачественных новообразований. Рост уровня насильственной смертности является одним из основных факторов снижения ожидаемой продолжительности жизни при рождении в республиках бывшего Советского Союза на протяжении последних десятилетий [1, 17, 21]. Серьезность проблемы усугубляется тем обстоятельством, что жертвами фатального травматизма становятся люди молодого, трудоспособного возраста [13, 21]. Поэтому снижение уровня смертности в результате травм и несчастных случаев является одной из приоритетных задач в рамках государственной программы демографической безопасности. Результаты исследований указывают на то, что алкоголь является виновником значительного числа случаев фатального и не фатального травматизма в Беларуси [2, 28]. В частности, было установлено, что 30% мужчин, госпитализированных по поводу травм, находились в состоянии алкогольного опьянения на момент поступления в клинику [8]. Сравнительный анализ динамики половых и возрастных коэффициентов смертности в результате травм и несчастных случаев, а также уровня продажи различных видов алкогольных напитков в период с 1981 по 2001 г. пока-
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
№3^ 2011
52
Проблемы общественного здоровья и реформирование здравоохранения
зал, что повышение уровня продажи водки на 1 л сопровождается ростом уровня фатального травматизма на 20,7 случаев на 100 тыс. населения среди мужчин и на 4,6 случаев на 100 тыс. населения среди женщин [4]. Следовательно, сила связи между потреблением водки и фатальным травматизмом в 4,5 раза сильнее для мужчин, что согласуется с литературными данными [33]. Следует отметить, что наиболее тесная связь между уровнем продажи водки и уровнем фатального травматизма существует для мужчин и женщин возрастной группы 35-54 года. Именно у лиц этого возраста уровень связанных с алкоголем проблем наиболее высок [2, 13]. Характерно также, что наибольшее снижение уровня смертности в результате травм и несчастных случаев в период антиалкогольной кампании отмечалось среди мужчин возрастной группы 35-44 года, т.е. среди основных потребителей алкогольной продукции [4]. Тесная связь между продажей алкоголя и смертностью от несчастных случаев была показана в Беларуси с использованием данных за период с 1970 по 2005 г. [2]. При этом было установлено, что при увеличении уровня продажи алкоголя на 1 л количество случаев смерти в результате травм и несчастных случаев увеличивается на 6,2%, а при увеличении уровня продажи водки на 1 л этот показатель увеличивается на 10,7%. Более тесная связь между уровнем потребления водки и уровнем фатального травматизма косвенно свидетельствует в пользу гипотезы, согласно которой интоксикационно ориентированный стиль потребления алкоголя является фактором риска фатального травматизма. В недавнем исследовании, основанном на данных Государственной службы медицинских судебных экспертиз в Беларуси в период с 1979 по 2007 г., было показано, что число случаев смерти в результате травм и несчастных случаев увеличилось на 52,5% (с 62,3 до 95,0 на 100 тыс. населения), причем число САК-позитивных случаев фатального травматизма увеличилось на 71% (с 29,5 до 50,5 на 100 тыс. населения), а число САК-негативных случаев увеличилось на 35,7% (с 32,8% до 44,5% на 100 тыс. населения) [2]. Следует обратить внимание на тот факт, что в период с 1984 по 1987 г. число
САК-позитивных случаев смерти в результате травм и несчастных случаев снизилось на 37,9% (с 33 до 20,5 на 100 тыс. населения), а число САК-негативных случаев фатального травматизма снизилось на 6,9% (с 30,4 до 28,3 на 100 тыс. населения). Алкоголь в крови был обнаружен у 50,1% жертв фатального травматизма с минимальным показателем 40% в 1986 г. и с максимальным показателем 58,2% в 2005 г. Снижение уровня «пьяного» фатального травматизма в период антиалкогольной кампании говорит о том, что ограничение уровня продажи алкоголя является эффективной стратегией снижения уровня смертности в результате травм и несчастных случаев. С помощью анализа распределенных лагов была обнаружена статистически значимая связь между динамикой уровня САК-позитивной смертности в результате травм и несчастных случаев и динамикой уровня смертности в результате острых алкогольных отравлений [2]. Эти данные указывают на то, что эксплозивный стиль потребления алкоголя значительно повышает риск фатального травматизма.
В целом представленные данные позволяют с достаточной степенью уверенности утверждать, что высокий общий уровень потребления алкоголя, преобладание в структуре потребления алкоголя крепких алкогольных напитков в сочетании с неблагоприятным стилем его потребления являются ключевой детерминантой высокого уровня фатального травматизма в Беларуси. В связи с этим становится очевидным, что наиболее действенной стратегией снижения уровня фатального травматизма является снижение общего уровня потребления алкоголя, а также формирование более умеренного стиля его потребления.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Немцов А.В. Алкогольная история России. Новейший период. - М., 2009. - 320 с.
2. Разводовский Ю.Е. Индикаторы алкогольных проблем в Беларуси. - Гродно, 2008. - 68 с.
3. Разводовский Ю.Е. // Психиатрия. - 2009. -№ 1. - С. 6-12.
4. Разводовский Ю.Е. // Вопросы организации и информатизации здравоохранения. - 2006. - № 3. -С. 58-63.
5. Anda R.F, Williamson D.F, Remington P.L. // J. Am. Med. Association. - 1995. - Vol. 260, N 25. - P. 29-32.
6. Bondy S.J. // Addiction. - 1996. - Vol. 91, N 11. -Р. 1663-1674.
7. Borges G., Cherpitel C.J., Mondragon L. et al. // Am. J. Epidemiol. - 2004. - Vol. 159, N 6. -P. 565-571.
8. Borges G., Cherpttel C.J., Orozco R. et al. // Bulletin of the WHO. - 2006. - Vol. 84, N 6. - P. 453-460.
9. Chenet L., Britton A., Kalediene R., Petrauskie-ne J. // Int. Journ. of Epidemiology. - 2001. - Vol. 30. -P. 743-748.
10. Cherpitel C.J. // Addiction. - 1993. - Vol. 88. -P. 923-937.
11. Cherpitel C.J., Moskalewicz J., Swiatkiewicz G. // Alcohol & Alcoholism. - 2004. - Vol. 9, N 3. -P.256-261.
12. Cunningham R.M., Maio R.F, Hlll E.M., Zink B.J. // Alcohol & Alcoholism. - 2002. - Vol. 37, N 3. -P. 236-240.
13. Edwards G, Anderson P., Babor TFet al. Alcohol policy and the public good. - Oxford, 1994. - 226 p.
14. Gavrilova N.S., Semyonova V.G., Evdokushkina G.N, Gavrilov L.A. // Population Research and Policy Review. - 2000. - Vol. 19. - P. 397-419.
15. Higson R., Howland J. // Journal of Studies on Alcohol. - 1987. - Vol. 48. - P. 212-219.
16. Landberg J. // Eur. Addict. Res. - 2010. - Vol. 16. -P. 43-52.
17. Leon D.A., Shkolnikov V.M. // JAMA. - 1998. -Vol. 279, N 10. - P. 790-791.
18. Makeia P. // Eur. Journ. of Public Health. - 1998. -Vol. 8. - P. 43-51.
19. Mayhew D.R., Donelson A.C., Beirness D.J., Simpson H.M. // Accident Analysis and Prevention. -1986. - Vol. 18. - P. 273-287.
20. McLeon R., Stockwell T, Stevens M, Phillips M. // Addiction. - 1999. - Vol. 94, N 11. - P. 1719-1734.
21. Moskalewicz J., Razvodovsky Y., Wieczorek P. East-West disparities in alcohol-related harm within European Union. Paper presented at the KBS Annual Conference, Copenhagen, 1-5 June, 2009.
22. Mravik V., VorelF, Zabransky T// Cent. Eur. J. Public Health. - 2007. - Vol. 15, N 4. - P. 158-162.
23. Nllssen O., Ries P.K., Pivara FP. // Journal of Trauma. - 1994. - Vol. 36. - P. 784-788.
24. Noland R.B. // Accid Anal Prev. - 2003. - Vol. 35. -P. 599-611.
25. Norstrom T., Ramstedt M. // Drug and Alcohol Review. - 2005. - Vol. 24. - P. 537-547.
26. Peiiatt R., Evans R., Jordan P. // Resuscitation. -1978. - Vol. 6. - P. 37-43.
27. Puljula J., Savoia O., Tuomivaara V. et al. // Alcohol & Alcoholism. - 2007. - Vol. 42, N 5. - P. 474-479.
28. Razvodovsky YE. // Adicciones. - 2001. - Vol. 13 (Suppl. 1). - P. 77-92.
29. Rivara FP., Jurkovich G.J., GurneyJ.G. et al. // Arch Surg. - 1993. - Vol. 128. - P. 907-913.
30. Savoia O., Niemela O., Hlllbom M. // Alcohol & Alcoholism. - 2005. - Vol. 40, N 4. - P. 269-273.
31. Skog O.J. // Addiction. - 2003. - Vol. 98. -P. 883-893.
32. Skog O.J. // Addiction. - 2001. - Vol. 96. -P. 49-58.
33. Skog O.J. // Addiction. - 2001. - Vol. 96. -P. 35-47.
34. Skog O.J. // Brit. Journ. of Addiction. - 1986. -Vol. 81. - P. 365-379.
35. Treno A, Gruenewald P.J., Ponicki W.R. // Journ. of Studies on Alcohol. - 1997. - Vol. 58. -P. 372-381.
36. Watt K., Purdie D.M., Roche A.M., McClure R.J. // Addiction. - 2004. - Vol. 99. - P. 1262-1273.
37. ZadorP.L. // Journ. of Studies on Alcohol. - 1991. -Vol. 52. - P. 302-310.
38. Zaridze D., Maximovitch D., Lazarev A. et al. // Int. Journ. of Epidemiology. - 2008. - Vol. 38. -P. 143-153.
Поступила 14.06.2010 г.
