DOI: 10.24411/2074-1995-2019-10047
Алгоритм ведения пациента с диабетической полинейропатией и цереброваскулярной
болезнью
Р.М.Арамисова, З.А.Камбачокова, Ф.В.Шаваева, М.Ж.Аттаева, И.С.Жетишева, М.В.Гурижева, А.Б.Ачабаева Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М.Бербекова, Нальчик
Сахарный диабет на современном этапе представляет не только медицинскую проблему, но и отнесен к числу актуальных и социально значимых проблем человечества. Изучение влияния баланса оксидант-ных - антиоксидантных систем на макро- и микро-циркуляторные нарушения привели к формированию новых терапевтических подходов к лечению це-реброваскулярной и сердечно-сосудистой патологии у больных СД.
Ключевые слова: диабетическая полинейропатия, тиоктовая кислота, цереброваскулярная болезнь, дипиридамол.
Algorithm of Management of Patients with Diabetic Polyneuropathy and Cerebrovascular Disease
R.M.Aramisova, Z.A.Cambachokova, V.F.Shavaeva, M.J.Attaeva, I.S.Jetisheva, M.V.Gurijeva, A.B.Achabaeva H.M.Berbekov Kabardino-Balkarian State University, Nalchik
Diabetes mellitus (DM) at the present stage is not only a medical problem, but also referred to the number of urgent and socially significant problems of mankind. The study of the effect of balance of oxidant-antioxidant systems on macro-and microcirculatory disorders led to the formation of new therapeutic approaches to the treatment of cerebrovascular and cardiovascular diseases in patients with DM.
Keywords: diabetic polyneuropathy, thioctic acid, cerebrovascular disease, dipiridamol.
Введение
Актуальность проблемы. На современном этапе сахарный диабет (СД) приобрел характер глобальной пандемии, и нет тенденции к снижению заболеваемости. По данным эпидемиологических исследований, распространенность СД в мире составляет более 250 млн человек, а к 2025 г. прогнозируется рост до 300-380 млн. Не менее актуальна эта проблема и
в РФ, где число больных СД составляет не менее 9 млн человек, т.е. около 6% населения. В структуре причин смерти среди населения РФ СД занимает третье место после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний [1]. Основными причинами снижения качества жизни и смерти больных СД являются поражение магистральных сосудов сердца, головного мозга, артерий нижних конечностей, нефропатия и ретинопатия [1, 2].
Формирование оптимальной и безопасной терапии пациентов с СД, для которых характерна полисистемность поражения и коморбидность, имеет важное медицинское и социальное значение [1, 2].
Диабетическая полинейропатия (ДП) относится к наиболее частым и тяжелым осложнениям СД. Распространенность ДП среди пациентов с СД1 типа составляет 54-69%, с СД2 типа - 45% [3-5]. К сожалению, в большинстве случаев ДП обнаруживают только на клинически выраженной стадии и необратимых изменений в органах и тканях. ДП является значимым фактором риска развития синдрома диабетической стопы и нейроостеоартропатии, часто приводящих к необходимости ампутации нижних конечностей (каждый год ампутацию нижних конечностей выполняют у 1 млн больных СД) [1].
Признаки автономной нейропатии (снижение вариабельности сердечного ритма, повышение артериального давления) обнаруживаются уже на стадии предиабета [2, 6, 7]. Поражение вегетативной иннервации сердечно-сосудистой системы увеличивает риск возникновения желудочковых аритмий, в т. ч. фибрилляции желудочков, повышая летальность. Кроме того, автономная нейропатия усугубляет течение СД за счет вариабельности всасывания углеводов в кишечнике, а также приводит к столь опасному проявлению - неспособности распознавать гипогли-кемические состояния [1, 8].
Патогенез развития ДП многофакторный и сложный (накопление сорбитола, неферментное гликози-лирование белков, недостаточность синтеза NADF-H, глутатиона, усиление перекисного окисления липи-дов и недостаточность антиоксидантной системы), однако основную роль отводят оксидативному стрессу, приводящему к прогрессирующей дегенерации и демиелинизации нервных волокон с дальнейшим развитием ДП [9].
При ДП происходит поражение сенсорных нервных волокон. Поражение тонких сенсорных нервных волокон проявляется нарушением температурной и болевой чувствительности. При этом пациенты предъявляют жалобы на боли, парестезии, чувство зябкости, жжения в области стоп. Поражения толстых сенсорных нервных волокон сопровождаются нарушением вибрационной и проприоцептивной чувствительности, ослаблением глубоких сухожильных рефлексов. Вследствие нарушения функции моторных нервов развивается атрофия мелких мышц стопы, нарушение тонуса сгибателей и разгибателей пальцев, атрофия межкостных мышц, приводящих к развитию деформации пальцев стопы [5, 9].
Тактика ведения больных с ДП и микро- и макро-сосудистыми поражениями представляет на современном этапе определенные трудности, связанные с полисистемностью поражений и возможными грозными осложнениями (гангрена, инсульты мозга, инфаркт миокарда и т.д.). Один из современных подходов к лечению ДП, наряду с эффективным контролем гипергликемии, - это применение анти-оксидантной терапии, направленной на снижение последствий оксидативного стресса вследствие хронической гипергликемии [2, 10-12].
сл
о
i
ю
н
е
а
ы
н дну
р
о
I
ю
J
го
-О
Современная антиоксидантная терапия представлена различными группами препаратов (препараты тиоктовой кислоты, альфа-токоферола, витамина С, селена и др.).
При выборе препарата следует ориентироваться на следующие аспекты:
• степень доказательной базы в отношении безопасности и эффективности препарата (данные международных преклинических, клинических исследований, метаанализов);
• национальный опыт, ведущих медицинских центров;
• социально-экономичесие аспекты и др. [2]. Предпочтительно применение препаратов с более
высоким уровнем доказательности. Во многих странах препаратом первой линии в лечении ДП согласно клиническим протоколам является тиоктовая или a-липоевая кислота, которая является на сегодняшний день золотым стандартом патогенетической терапии ДП [3, 13, 14].
Тиоктовая кислота (ТК) является мощным эндогенным липофильным антиоксиданом. Накапливаясь в нервных волокнах, она снижает содержание свободных радикалов, увеличивает эндоневральный кровоток, нормализует содержание NO, снижает уровень общего холестерина, увеличивает антиатерогенную фракцию липопротеинов высокой плотности [5, 9]. Благодаря указанным эффектам ТК может одновременно воздействовать на несколько звеньев патогенеза ДП [14-16].
Препараты ТК выпускаются как в инфузионной, так и в таблетированной форме. Стандартный курс лечения начинают с инфузионного введения препарата в дозе 600 мг/сут внутривенно капельно в течение 3 нед. с последующим пероральным приемом препарата в течение 2-3 мес. по 600 мг/сут [13, 14, 16-18].
Исторически применение ТК в медицине началось в середине прошлого столетия, когда в 1937 г. G.Snell обнаружил ТК, а в 1951 г. она была выделена L.Reed. Первое описание положительного результата клинического применения ТК в лечении нейропатий было сделано в Германии в 1959 г. Серьезный интерес к этому препарату возник в середине 90-х годов прошлого века после публикаций D.Ziegler, посвященных результатам исследования ALADIN, продемонстрировавшим эффективность ТК при лечении ДП [19-22].
В последующем высокая эффективность и патогенетическое действие ТК были доказаны многочисленными экспериментальными и клиническими исследованиями, проведенными в Европе и США (ALADIN III, ORPIL, SYDNEY, SYDNEY2, QUALITY, NATHAN I) [20, 23, 24]. Терапевтическая эффективность ТК в лечении кардиальной автономной нейро-патии, которая диагностируется у 70% пациентов с длительным течением СД и представляет непосредственную угрозу жизни, доказана в исследованиях ALADIN и DECAN, а полученные результаты в рамках исследования QUALITY показали, что ТК способна потенцировать эффект ингибиторов ангиотензин-превращающего ферманта, улучшать функцию эндотелия и уменьшать протеинурию [20, 21].
Было показано, что ТК не только является анти-оксидантом, но и обладает антигипергликемиче-ским, антигипертензивным эффектом и, нормализуя образование митохондриального супероксида аниона, блокирует образование конечных продуктов гли-кирования, снижает инсулинорезистентность [25]. В литературе появились отдельные сообщения об эффективности препаратов ТК при лечении нейро-патических трофических язв нижних конечностей [15].
Еще одним важнейшим свойством ТК является способность повышать уровень внутриклеточного глутатиона, что позволяет применять препарат при ишемических и нейродегенеративных заболеваниях ЦНС (повышение синтеза глутатиона снижает гибель клеток, повышает ангиогенез и уменьшает образование глиальных рубцов) [4, 26-28].
Согласно данным клинических исследований и ме-таанализов, ТК показана пациентам с ДН, особенно при наличии ожирения, хронической почечной недостаточности, патологии печени, ишемической болезни сердца ( ИБС) и вегетативной дисфункции [22, 29]. В настоящее время показана эффективность ТК в лечении ДП не только у взрослых больных с СД, но и у детей и подростков. Важным достоинством ТК является низкая частота побочных действий [3].
Все изложенное свидетельствует в пользу того, что ТК на современном этапе не теряет своих позиций в лечении больных СД. Более того, терапевтический потенциал препарата раскрыт не полностью и не ограничивается ДП, так как есть убедительные доводы в пользу того, что применение препаратов ТК способствует также профилактике и лечению сосудистых осложнений [4].
Таким образом, ТК оказывает многоплановое положительное действие не только на течение ДП, но и прогрессирование СД в целом и должна применяться в комплексном лечении СД с первых дней установления диагноза.
В условиях глобальной эпидемии СД как во всем мире, так и в нашей стране, проблема неврологических осложнений остается весьма актуальной. В настоящее время в многочисленных широкомасштабных исследованиях доказано, что СД является одной из основных причин и важнейшим фактором риска различных форм ЦВБ (диабетической энцефалопатии, тран-зиторных ишемических атак, инсульта мозга) [30].
Хронические нарушения мозгового кровообращения у больных СД обусловлены диффузными или очаговыми органическими изменениями головного мозга сосудистого генеза. Основными причинами развития мозгового инсульта (МИ) у больных СД являются: ускоренное развитие атеросклероза, снижение фибринолитической активности, повышение агрегации и адгезии тромбоцитов и, как следствие, повышенный риск развития тромбозов сосудов головного мозга [31, 32]. По данным исследований, больные СД составляют 50 и более процентов от всего числа больных с ишемическим инсультом, при этом у них наблюдается большая частота тяжелых клинических исходов по сравнению с пациентами без диабета. В структуре причин смерти больных СД 2-го типа ИМ занимает 2-е место [33].
В тактике ведения больных СД профилактика развития и прогрессирования ЦВБ должна стать важной частью стратегии лечения. Сочетание СД и ЦВБ требует более активного медикаментозного вмешательства для предупреждения сосудистых катастроф [30]. Исходя из патогенетических механизмов развития ЦВБ у больных СД, основной составляющей вторичной профилактики является антитромбоцитар-ная терапия [8, 32].
Метаанализ 287 многоцентровых исследований показал, что применение антитромбоцитарных препаратов позволяет снизить риск развития инсульта, инфаркта миокарда, смерти от сердечно-сосудистых заболеваний на 22% [12, 24, 35].
Среди антитромбоцитарных препаратов наиболее изученным лекарственным средством для вторичной профилактики является ацетилсалициловая кислота (АсК). Однако при применении АСК у многих боль-
ных развиваются побочные явления со стороны желудочно-кишечного тракта, кровотечения. У 20-25% больных СД развивается аспиринорезистентность (клиническая или биохимическая), приводящая к неэффективности аспиринопрофилактики. В связи с этим продолжается поиск новых, более эффективных и безопасных антитромбоцитарных препаратов [10, 36].
Одним из хорошо зарекомендовавших себя в клинической практике антиагрегантов является дипиридамол. Дипиридамол в сочетании с АСК был разработан для вторичной профилактики ишемиче-ского инсульта и ТИА. Препарат как в виде монотерапии, так и в комбинации с АСК продемонстрировал эффективность в отношении профилактики повторных ИМ [8, 31, 37, 38].
В ряде клинических исследований было продемонстрировано благоприятное действие дипиридамола на основные клинические проявления хронических форм ЦВБ, подтверждено антиагрегантное действие препарата и показано его положительное влияние на функцию эндотелия у лиц с хронической ЦВБ. Так, в исследовании ESPS (European Stroke Prevention Study), проведенном в 80-х годах прошлого века, было показано, что у больных, перенесших ИМ или ТИА, комбинация дипиридамола и АСК приводит в сравнении с плацебо к достоверному снижению риска развития повторного инсульта [33, 39].
Особенностью антиагрегантного действия дипиридамола является управляемый антитромбо-тический эффект за счет нормализации соотношения простациклина и тромбоксана А2 и снижения уровня Са2+ в тромбоцитах. Позднее было показано, что дипиридамол стимулирует ангиогенез, в результате чего увеличивается плотность капилляров в головном мозге, миокарде и плаценте, улучшается деформируемость эритроцитов с соответствующим улучшением микроциркуляции [8, 31, 37].
Важным является и тот факт, что дипиридамол воздействует не только на клетки крови, но и на сосудистую стенку: подавляя фосфодиэстеразу, дипиридамол усиливает сосудорасширяющий эффект оксида азота и простациклина. У препарата отмечены также антиоксидантный, противовоспалительный эффекты и свойство подавлять пролиферацию гладкомышечных клеток сосудистой стенки, что способствует торможению развития атеросклероти-ческих бляшек. Подобный поливалентный механизм действия дипиридамола на реологические показатели крови позволяет рекомендовать его коморбид-ным пациентам с ИБС, АГ, ЦВЗ и СД. Важно отметить, что дипиридамол в отличие от АСК не оказывает ульцерогенного действия [34, 35].
В настоящее время область применения препарата значительно расширилась. В неврологии дипиридамол применяется как монотерапия, так и в комбинации с АСК с целью профилактики МИ и ТИА, в акушерстве и гинекологии - для лечения и профилактики плацентарной недостаточности. Сравнительно недавно было обнаружено еще одно свойство дипи-ридамола - увеличение образования интерферона, позволившее использовать препарат в качестве им-муномодулятора для профилактики и лечения острых респираторных вирусных инфекций и гриппа в том числе у часто болеющих ОРВИ пациентов [36].
Все вышеуказанное свидетельствует о том, что дипиридамол обладает совокупностью положительных эффектов, в числе которых антиагрегантное, сосудорасширяющее, противовоспалительное и анти-оксидантное, ангио- и кардиопротективное действие и является эффективным и безопасным препаратом для лечения и профилактики ЦВБ у больных СД.
Заключение
Таким образом, современный подход к лечению СД предполагает раннюю диагностику осложнений и проведение комплексного лечения, направленного на предотвращение или замедление прогрессирова-ния сосудистых и неврологических осложнений. При подборе комплексной терапии также необходимо учитывать фактор коморбидности, принимая во внимание взаимовлияние лекарственных препаратов, увеличение рисков побочных эффектов.
Более глубокое изучение и понимание влияния баланса оксидантных - антиоксидантных систем на макро- и микроциркуляторные нарушения привели к формированию новых терапевтических подходов к лечению цереброваскулярной и сердечно-сосудистой патологии у больных СД. Предотвращение окислительного стресса и повышенного тромбообра-зования, по мнению многих исследователей, является мерой первичной профилактикой развития сосудистых осложнений и нейропатии у больных СД. В этой связи важное место в комплексном лечении пациентов ДН и ЦВБ занимают препараты тиокто-вой кислоты и дипиридамол, применение которых при СД патогенетически обоснованно и имеет хорошую доказательную базу.
Литература
1. Дедов И.И., Шестакова М.В., Викулова О.К. и др. Сахарный диабет в Российской Федерации: распространенность, заболеваемость, смертность, параметры углеводного обмена и структура сахароснижающей терапии по данным Федерального регистра сахарного диабета, статус 2017 г. Сахарный диабет. - 2018. - 3. - С. 144-59. I Dedov I.I., Shestakova M.V, Vikulova O.K. i dr. Sakharnyj diabet v Rossijskoj Federatsii: rasprostra-nennost', zabolevaemost', smertnost', parametry uglevodnogo obmena i struktura sakharosnizhajyushchej terapii po dannym Federal'nogo registra sakharnogo diabeta, status 2017 g. Sakharnyj diabet. 2018; 3: 144-59. [in Russian]
2. Дедов И.И., Шестакова М.В., Майоров A.IO. Aлгоpитмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом (8-й вып.). Сахарный диабет. - 2017. - Т. 20. - № 1S. - С. 1-112. I Dedov I.I., Shesta-kova M.V., Majorov A.Jyu. Algoritmy spetsializirovannoj meditsinskoj po-moshchi bol'nym sakharnym diabetom (8-j vyp.). Sakharnyj diabet. 2017; 20: 1S: 1-112. [in Russian]
3. Aмeтов A.^, Солуянова TH. Эффективность тиоктовой кислоты в лечении диабетической полинейропатии. Русский медицинский журнал. -2008. - Т. 16. - № 28. - С. 1870-1875. I Ametov A.S., Soluyanova TN. Ef-fektivnost' tioktovoj kisloty v lechenii diabeticheskoj polinejropatii. Russkij me-ditsinskij zhurnal. 2008; 16: 28: 1870-1875. [in Russian]
4. Бреговский В.Б., Храмилин В.Н., Демидова И.Ю. и др. Диабетическая дистальная полинейропатия. Обзор современных рекомендаций. A^ налы клинической и экспериментальной неврологии. - 2015. - Т. 9. -№ 1. - С. 60-8. I Bregovskij V.B., Khramilin VN., Demidova I.Jyu. i dr. Diabe-ticheskaya distal'naya polinejropatiya. Obzor sovremennykh rekomendatsij. An-naly klinicheskoj i eksperimental'noj nevrologii. 2015; 9: 1: 60-8. [in Russian]
5. Диабетическая периферическая сенсомоторная полинейропатия. Aмe-тов A.C, Курочкин И.О., Зубков A.A. Сахарный диабет и сердечно-сосудистые заболевания. Рус. мед. журн. - 2014. - № 13. - С. 954-959. I Dia-beticheskaya perifericheskaya sensomotornaya polinejropatiya. Ametov A.S., Kurochkin I.O., Zubkov A.A. Sakharnyj diabet i serdechno-sosudistye zabo-levaniya. Rus. med. zhurn. 2014; 13: 954-959. [in Russian]
6. Котов С.В., Калинин A.n., Рудакова И.Г. Диабетическая нейропатия. М.: MИA, 2011. - 438 с. I Kotov S.V., Kalinin A.R, Rudakova I.G. Diabeticheskaya nejropatiya. M.: MIA, 2011; 438. [in Russian]
7. Левин О.С. Полинейропатии. Клиническое руководство. M.: 2005. - 495 с. I Levin O.S. Rolinejropatii. Klinicheskoe rukovodstvo. M.: 2005; 495. [in Russian]
8. Рекомендации по диабету, преддиабету и сердечно-сосудистым заболеваниям EASDIESC. Рабочая группа по диабету, предиабету и сердечно-сосудистым заболеваниям Европейского общества кардиологов (ESC) в сотрудничестве с Европейской ассоциацией по изучению диабета (EASD). Российский кардиологический журнал. - 2014. - № 3 (107). - С. 7-61. Rekomendatsii po diabetu, preddiabetu i serdechno-sosudistym zabolevaniyam EASDIESC. Rabochaya gruppa po diabetu, prediabetu i serdechno-sosudistym zabolevaniyam Evropejskogo ob-shchestva kardiologov (ESC) v sotrudnichestve s Evropejskoj assotsiatsiej
О
I
Ю
н
е
а
ы
н дну
р
о
I
ю
J
го
-О
po izuchenijyu diabeta (EASD). Rossijskij kardiologicheskij zhurnal. 2014; 3 (107): 7-61. [in Russian]
9. Строков И.А., Фокина А.С., Строков К.И. и др. Современные принципы диагностики и лечения диабетической полинейропатии. Медицинский совет. - 2014. - № 5. - С. 38-42. / Strokov I.A., Fokina A.S., Strokov K.I. i dr. Sovremennye printsipy diagnostiki i lecheniya diabeticheskoj polinejropatii. Meditsinskij sovet. 2014; 5: 38-42. [in Russian]
10. Александров А.А. Аспирин и сахарный диабет: реалии профилактики сердечно-сосудистых осложнений. Фарматека. - 2005. - № 3. - С. 2532. / Aleksandrov A.A. Aspirin i sakharnyj diabet: realii profilaktiki serdechno-sosudistykh oslozhnenij. Farmateka. 2005; 3: 25-32. [in Russian]
11. Low P. A., Nickander K.K., Tritschler H.The roles of oxidative stress and of antioxidant treatment in experimental diabetic polyneuropathy. Diabetes. 1997; 46: Suppl 2: 38-42.
12. Moura FA., de Andrade K.Q., dos Santos J.C., Goulart M.O. Lipoic acid: its antioxidant and anti-inflammatory role and clinical applications. Current Topics in Medicinal Chemistry. 2015; 15 (5): 458-83.
13. Горбачева Ф.Е, Зиновьева О.Е., Мохова О.И., Абдулина О.В. Сравнительная оценка эффективности антиоксидантной терапии в лечении диабетической полинейропатии. Неврологический журнал. - 2004. - Т. 9. - № 1. - С. 36-39. / Gorbacheva FE, Zinov'eva O.E., Mokhova O.I., Abdulina O.V. Sravnitel'naya otsenka effektivnosti antioksidantnoj terapii v lechenii diabeticheskoj polinejropatii. Nevrologicheskij zhurnal. 2004; 9: 1: 36-39. [in Russian]
14. Ивашкина Н.Ю., Шульпекова Ю.О., Ивашкин В.Т Все ли мы знаем о лечебных возможностях антиоксидантов? Русский медицинский журнал. - 2000. - Т. 8. - № 4. - С. 182-184. / Ivashkina N.Jyu., Shul'pekova Jyu.O., Ivashkin V.T Vse li my znaem o lechebnykh vozmozhnostyakh anti-oksidantov? Russkij meditsinskij zhurnal. 2000; 8: 4: 182-184. [in Russian]
15. Каракулова Ю.В., Филимонова ТА. Новые возможности патогенетического лечения диабетической полинейропатии. Manage pain. - 2016. -№ 4. - С. 46-49. / Karakulova Jyu.V., Filimonova TA. Novye vozmozhnosti patogeneticheskogo lecheniya diabeticheskoj polinejropatii. Manage pain. 2016; 4: 46-49. [in Russian]
16. Крутиков Е.С., Цветков В.А., Чистякова С.И. Автономная нейропатия сердца у больных сахарным диабетом типа 2. Consilium medicum. -2016. - Т. 18. - № 9. - С. 98-102. / Krutikov E.S., Tsvetkov V.A., Chistyakova S.I. Avtonomnaya nejropatiya serdtsa u bol'nykh sakharnym diabetom tipa 2. Consilium medicum. 2016; 18: 9: 98-102. [in Russian]
17. Матвеева И.И., Трусов В.В., Кузьмина Е.Л. и др. Частота дистальной нейропатии и опыт применения Тиоктацида у пациентов с впервые выявленным диабетом типа 2 // http://medi.ru/doc/144420.htm. / Matveeva I.I., Trusov V.V., Kuz'mina E.L. i dr. Chastota distal'noj nejropatii i opyt prime-neniya Tioktatsida u patsientov s vpervye vyyavlennym diabetom tipa 2 // http://medi.ru/doc/144420.htm. [in Russian]
18. Строков И.А., Фокина А.С. Головачева В.А. и др. Альфа-липоевая кислота в лечении диабетической полиневропатии. Эффективная фармакотерапия. - 2013. - № 1. - С. 50-54. / Strokov I.A., Fokina A.S. Golovacheva VA. i dr. Al'fa-lipoevaya kislota v lechenii diabeticheskoj polinevropatii. Effek-tivnaya farmakoterapiya. 2013; 1: 50-54. [in Russian]
19. Ziegler D., Hanefeld M., Ruhnau K.J., et al. Treatment of symptomatic diabetic peripheral neuropathy with the antioxidant-lipoic acid. A 3-week multicentre randomized controlled trial (ALADIN Study). Diabetologia. 1995; 38: 142533.
20. Ziegler D., Nowak H., Kempler P., et al. Treatment of symptomatic diabetic polyneuropathy with antioxidant -lipoic acid: a meta-analysis. Diaberic Medicine. 2004; 21: 114-21.
21. Ziegler D., Schatz H., Conrad F, et al. Effect of treatment with the antioxidant-lipoid acid in cardiac autonomic neuropathy in NIDDM patiemts (DECAN Study). Diab Care. 1997; 20: 369-73.
22. Ziegler D., Nowak H., Kemplert P., et al. Treatment of symptomatic diabetic polyneuropathy with antioxidant a-lipoic acid: a meta-analysis. Diabetic Medicine. 2004: 21: 114-21.
23. Heinisch В.В., Francesconi М., Mittermayer Е. et al. Alpha-lipoic acid improves vascular endothelial function in patients with type 2 diabetes: a placebo-controlled randomized trial. Eur. J. Clin. Invest. 2010; 40: 2: 148-154.
24. Mcllduff C.E., Rutkove S.B. Critical appraisal of the use of alpha lipoic acid (thioctic acid) in the treatment of symptomatic diabetic polyneuropathy. Ther. Clin. Risk. Manag. 2011; 7: 377-385.
25. Bertolotto E., Massone A. Combination of alpha lipoic acid and superoxide dismutase leads to physiological and symptomatic improvements in diabetic neuropathy. Drugs. 2012; 12: 1: 29-34.
26. Чуканова Е.И., Соколова Н.А. Эффективность Тиоктацида при лечении больных дисциркуляторной энцефалопатией // medi.ru/doc/144418.htm. / Chukanova E.I., Sokolova N.A. Effektivnost' Tioktatsida pri lechenii bol'nykh distsirkulyatornoj entsefalopatiej // medi.ru/doc/144418.htm. [in Russian]
27. Шавловская О.А. Тиоктовая кислота: антиоксидантная терапия неврологических заболеваний. Русский медицинский журнал. - 2014. -Т. 22. - № 13. - С. 960-965. / Shavlovskaya O.A. Tioktovaya kislota: anti-oksidantnaya terapiya nevrologicheskikh zabolevanij. Russkij meditsinskij zhurnal. 2014; 22: 13. - S. 960-965. [in Russian]
28. Ansar H., Mazloom Z., Kazemi E., Hejazi N. Effect of alpha-lipoic acid on blood glucose, insulin resistance and glutathione peroxidase of type 2 diabetic patients. Saudi. Med. J. 2011; 32: 6: 584-588.
29. Cakici N., Fakkel TM., van Neck J.W. et al. Systematic review of treatments for diabetic peripheral neuropathy. Diabet. Med. 2016; 33: 11: 1466-1476.
30. Антонова К.В., Танашян М.М., Романцова ТИ., Максимова М.Ю. Острые нарушения мозгового кровообращения: клиническое течение и прогноз у больных сахарным диабетом 2 типа. Ожирение и метаболизм. - 2016. - Т. 13. - № 2. - С.20-4. / Antonova K.V., Tanashyan M.M., Romantsova TI., Maksimova M.Jyu. Ostrye narusheniya mozgovogo krovo-obrashcheniya: klinicheskoe techenie i prognoz u bol'nykh sakharnym dia-betom 2 tipa. Ozhirenie i metabolizm. 2016; 13: 2: 20-4. [in Russian]
31. Суслина З.А., Танашян М.М., Домашенко М.А. Антитромботическая терапия ишемических нарушений мозгового кровообращения. М.: МИА, 2009. - 224 с. / Suslina Z.A., Tanashyan M.M., Domashenko M.A. Antitrom-boticheskaya terapiya ishemicheskikh narushenij mozgovogo krovoobrashc-heniya. M.: MIA, 2009; 224. [in Russian]
32. Танашян М.М., Антонова К.В., Шабалина А.А. и др. Состояние гемостаза и углеводного обмена у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа и це-реброваскулярными заболеваниями. Тромбоз, гемостаз и реология. -
2018. - № 4 (76). - С. 16-23. / Tanashyan M.M., Antonova K.V., Shabalina A.A. i dr. Sostoyanie gemostaza i uglevodnogo obmena u patsientov s sakharnym diabetom 2-go tipa i tserebrovaskulyarnymi zabolevaniyami. Trom-boz, gemostaz i reologiya. 2018; 4 (76): 16-23. [in Russian]
33. Tuomilehto J., Rastenyte D., Jousilahti R, Sarti C., Vartiainen E. Diabetes mel-litus as a risk factor for death from stroke: prospective study of the middle-aged Finnish population. Stroke. 1996; 27: 210-215.
34. Aspirin Therapy in diabetes. American diabetes association. Diabetes care. 2002; 25: Suppl: 8-9.
35. Elgebaly M.M., Arreguin J., Storke N. Targets, treatments, and outcomes updates in diabetic stroke. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases
2019. [Epub ahead of print].
36. Elsherbiny N.M., Al-Gayyar M.M., Abd-El Galil K.H. Nephroprotective role of dipyridamole in diabetic nephropathy: effect on inflammation and apoptosis. Life Sciences. 2015 Dec; 143: 8-17.
37. Танашян М.М., Домашенко М.А. Дипиридамол в комплексной терапии хронических цереброваскулярных заболеваний. Нервные болезни. -2012. - № 3. - С. 27-30. / Tanashyan M.M., Domashenko M.A. Dipiridamol v kompleksnoj terapii khronicheskikh tserebrovaskulyarnykh zabolevanij. Nervnye bolezni. 2012; 3: 27-30. [in Russian]
38. Sharma A.K., Khanna D., Balakumar P Low-dose dipyridamole treatment partially prevents diabetes mellitus-induced vascular endothelial and renal abnormalities in rats. International Journal of Cardiology. 2014 Mar; 172 (2): 530-2.
39. Sharma A.K., Khanna D., Balakumar P Low-dose dipyridamole treatment partially prevents diabetes mellitus-induced vascular endothelial and renal abnormalities in rats. International Journal of Cardiology. 2014 Mar; 172 (2): 530-2.
Сведения об авторах:
Арамисова Рина Мухамедовна - д.м.н., профессор, заведующая кафедрой госпитальной терапии ФГБОУ ВО «Кабардино-Балкарский государственный университет, им. Х.М.Бербекова», Нальчик
Камбачокова Зарета Анатольевна - д.м.н., профессор кафедры госпитальной терапии ФГБОУ ВО «Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М.Бербекова», Нальчик
Шаваева Фатима Валерьевна - доцент кафедры нормальной и патологической физиологии ФГБОУ ВО «Кабардино-Балкарский государственный университет и м. Х.М.Бербекова», Нальчик
Аттаева Мадина Жамаловна - к.м.н., доцент кафедры госпитальной терапии ФГБОУ ВО «Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М.Бербекова», Нальчик Жетишева Ирина Салиховна - доцент кафедры госпитальной терапии ФГБОУ ВО «Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М.Бербекова», Нальчик Гурижева Мадина Валерьяновна - ассистент кафедры госпитальной терапии ФГБОУ ВО «Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М.Бербекова», Нальчик Ачабаева Айшат Борисовна - ассистент кафедры факультетской и эндоскопической хирургии ФГБОУ ВО «Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М.Бербекова», Нальчик