CC BY
55Алгоритм ведения детей с острыми респираторными инфекциями на амбулаторном этапе
А.В.Камаев*1, О.В.Трусова1, Д.С.Коростовцев1, И. В. Макарова1,2, О.В.Калюжин3
1ФГБОУ ВО Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет Минздрава России. 194100, Россия, Санкт-Петербург, Литовская ул., д. 2;
2Комитет по здравоохранению Санкт-Петербурга. 191023, Россия, Санкт-Петербург, Малая Садовая ул., д. 1; 3ФГБОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет им И.М.Сеченова Минздрава России. 119991, Россия, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2
Инфекционно-воспалительные заболевания дыхательной системы (острые респираторные заболевания - ОРЗ) - круглогодичный лидер среди причин обращения к педиатрам. Однотипность течения ОРЗ при разной этиологии процесса требует алгоритмизации действий врача для предупреждения полипрагмазии, оптимизации труда и снижения риска врачебных ошибок. Подчеркиваем, что на амбулаторном этапе в первые дни заболевания возможности этиотропной диагностики ОРЗ ограничены. В большинстве случаев педиатру приходится принимать решение, имея в виду предположительную этиологию заболевания. К сожалению, во всем мире наблюдается избыточное применение антибактериальной терапии по ряду медицинских, а также социальных причин. В то же время, по современным данным, вирусная этиология ОРЗ составляет 90-97% случаев. Ключевой момент в ведении пациента - принятие обоснованного решения о назначении этиотропной терапии. Этиотропная терапия возможна в случае бактериальной инфекции, а из вирусных заболеваний - в случае гриппа. В большинстве случаев дети переносят ОРЗ неоднократно в течение года. Задачей педиатра является расшифровка причин частой заболеваемости. В ряде случаев требуется коррекция фоновых заболеваний, например, выявление и терапия аллергических заболеваний дыхательных путей. Среди многочисленных средств для укрепления иммунной защиты у детей оправданно применение препаратов с доказанной эффективностью и безопасностью, в частности, группы бактериальных лизатов. Ключевые слова: дети, респираторные инфекции, фармакотерапия, профилактика.
напСуккат@таП.ги
Для цитирования: Камаев А.В., Трусова О.В., Коростовцев Д.С. и др. Алгоритм ведения детей с острыми респираторными инфекциями на амбулаторном этапе. СопэШит МеСюит. Педиатрия (Прил.). 2016; 4: 59-65.
The algorithm of treatment in out-patient children with acute upper respiratory tract infections
A.V. Kamaev*1, O.V.Trusova1, D.S.Korostovtsev1, I.V.Makarova12, O.V.Kalujin3
1Saint Petersburg State Pediatric Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 194100, Russian Federation, Saint Petersburg, Litovskaja ul., d. 2;
2Committee of health, St. Petersburg's Government. 191023, Russian Federation, Saint Petersburg, Malaia Sadovaia ul., d. 1; 3I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2
Infectious inflammatory respiratory tract diseases (URTI) are leaders in pediatric practice throughout the year. URTI of different aetiology have similar symptoms during the first days of the disease, and it requires pediatricians to follow some algorithm in order to decrease the amount of drugs used, to optimize labor costs and to minimize the risk of medical errors. It's important that in out-patients the possibilities of aetiological URTI evaluation are restricted, especially at the very onset of the disease. In most cases, the pediatrician has to make the decision, referring to the supposed etiology of the disease. Unfortunately, there is excessive use of antibiotic therapy for a variety of medical, as well as social reasons. At the same time, URTI is of viral etiology in 90-97% cases. The key point in the patient's care is taking a reasonable decision on the assignment a causal treatment. Causal treatment is possible in case of a bacterial infection, and in case of viral infection - for influenza only. In most cases, children suffer from URTI repeatedly during a year. The important task for the pediatrician is to evaluate the reasons recurrent diseases. In some cases, the patient requires the correction of underlying diseases, for example, detection and treatment of allergic airway disease. Among the many means "to strengthen the immune defense" in children justified the use of drugs with proven efficacy and safety, in particular, a group of bacterial lysates.
Key words: children, respiratory infections, pharmacologic therapy, prophylaxis. *andykkam@mail.ru
For citation: Kamaev A.V., Trusova O.V., Korostovtsev D.S. et al. The algorithm of treatment in out-patient children with acute upper respiratory tract infections. Consilium Medicum. Pediatrics (Suppl.). 2016; 4: 59-65.
Инфекционно-воспалительные заболевания дыхательной системы - круглогодичный лидер среди причин обращения к педиатрам. При этом, несмотря на общепризнанную «легкость» течения большинства случаев, у некоторых пациентов острая инфекция может стать триггером обострения хронических заболеваний дыхательной системы; у части пациентов первично-вирусная инфекция может осложниться присоединением бактериальной суперинфекции; отдельные дети могут демонстрировать нетипичную, более тяжелую клинику банальной острой респираторно-вирусной инфекции (ОРВИ) за счет осложнений в виде ложного крупа, обструктивного синдрома и др. Распространенность и вариативность течения острых респираторных инфекций (ОРИ) у детей поддерживают высокий уровень повторных обсуждений этой темы. Вклад в ежедневную нагрузку
практикующего педиатра и начальная однотипность течения требуют алгоритмизации действий врача для предупреждения полипрагмазии, оптимизации труда и снижения риска врачебных ошибок.
С точки зрения авторов, алгоритм - не прокрустово ложе, не колея, а удобный инструмент для обеспечения уверенности, защищенности врача в ситуации повышенной эпидемической нагрузки. Не претендуя на окончательность, в настоящей публикации предлагаем общие принципы ведения пациентов с ОРИ практикующими педиатрами в амбулаторных условиях. Мы сознательно исключаем пневмонии, так как эта нозологическая форма требует отдельного рассмотрения и детально описана, например, в клинических рекомендациях «Внебольничная пневмония у детей» и федеральных клинических рекомендациях по оказанию скорой помощи при внебольничных пневмониях, ко-
торые также выделяют ее из группы респираторных инфекций [1, 2]. Мы рассмотрим острые инфекционные поражения верхних (ринит, назофарингит, ларингит) и нижних (трахеит, бронхит) дыхательных путей с внезапным развитием симптомов, длительностью до 14 дней и сочетанием клинических проявлений топического поражения дыхательной системы и общего интоксикационного синдрома (подъем температуры, слабость, снижение аппетита и т.п.).
Хотя большинство случаев ОРВИ у детей без хронических заболеваний могли бы завершиться самостоятельно, без всякого лечения, риски осложнений, борьба за качество жизни пациентов и стремление сократить периоды нетрудоспособности родителей либо отсутствия детей в образовательных учреждениях заставляют педиатра выбирать препараты для лечения этих острых заболеваний. При любом инфекционном процессе выделяют этиотропные и симптоматические препараты; чтобы начать с первых, обратимся к доступным данным по этиологии ОРИ у детей.
Этиология респираторных инфекций у детей как фундамент рационального этиотропного лечения
Используя лабораторные экспресс-технологии обнаружения и традиционные методы выращивания в культурах тканей, разные авторы неоднократно подтверждали подавляющее преобладание вирусов как возбудителей ОРИ у детей - от 90% до 97% случаев [3, 4].
Отметим также, что распознать, какой конкретно вирус является возбудителем данного случая ОРВИ, по клиническим признакам часто бывает весьма затруднительно. Хотя известны типичные симптомы, более характерные для того или иного этиологического варианта ОРВИ (например, ринит при риновирусной инфекции или бронхиолит при РС-вирусной инфекции), эти данные не поддерживаются более крупными исследованиями с точной верификацией инфекционных агентов [5]. Так, показано, что риновирусы активно колонизируют и нижние отделы дыхательной системы, а также могут вызывать выраженное воспаление в придаточных пазухах носа [6]. Наоборот, при изучении всех эпизодов РС-вирусной инфекции в когорте детей в течение первых 2 лет жизни установлено, что почти в 70% случаев заболевание ограничивается верхними дыхательными путями (ринит, ринофарингит), и только в 1/3 случаев поражаются нижние отделы респираторного тракта [7]. Более того, при остром тонзиллофа-рингите, который ранее традиционно считался исключительно бактериальным заболеванием, недавно выявлены следующие пропорции этиологических агентов у детей: ß-гемолитический стрептококк группы А (Streptococcuspyogenes) - 15-36% случаев, риновирус -20% случаев, другие вирусы - до 40%; часть случаев осталась с нерасшифрованной этиологией [8].
Принципиальным в первые сутки является исключение гриппозной этиологии заболевания. Для гриппа типичны высокая лихорадка при отсутствии или запаздывании катаральных симптомов, нередко пациенты отмечают миалгии и ощущение ломоты в теле, характерны светобоязнь, головные боли, боли при движении глазных яблок; в жалобах ведущим является интоксикационный синдром. Объективно можно отметить выраженное повышение проницаемости сосудистой стенки периферии, которое может проявляться инъекцией сосудов склер, носовыми кровотечениями, «пылающей» гиперемией зева. Однако одним из главных критериев подозрения на гриппозную этиологию ОРВИ остается эпидемическая ситуация: если вне эпидемии удельный вес гриппа составляет около 5% в структуре всех ОРВИ, то в период высокой заболеваемости гриппом этот показатель может достигать 70%. Поэтому во время эпидемии гриппоподобное заболевание с очень большой вероятностью является собственно гриппом, что оправдывает раннее эмпирическое назначение противогриппозных препаратов, не дожидаясь лабораторного подтверждения диагноза.
Назначать противовирусные препараты (осельтами-вир, занамивир или имидазолилэтанамид) при гриппе необходимо как можно раньше, так как они наиболее эффективны при старте лечения в первые 48 ч от начала заболевания, предотвращая в этом случае репликацию вирусов гриппа и обеспечивая сокращение продолжительности лихорадки и других клинических симптомов заболевания [9]. Вне эпидемии гриппа для принятия решения о назначении противогриппозных препаратов возрастает значение лабораторных методов этиологической экспресс-диагностики: оптимально - полимеразная цепная реакция с обратной транскрипцией в режиме реального времени; возможно - прямая иммунофлуоресценция. Другие методы (иммуноферментный анализ, серологические тесты для определения нарастания титров антител в парных сыворотках) имеют большее значение для контроля эффективности проводимого лечения или для регистрации случая гриппа, но не для своевременного назначения противогриппозных препаратов.
С начала XXI в. идентифицирован целый ряд новых возбудителей респираторных инфекций человека, в том числе и в педиатрической популяции; многие новые вирусы выделены от госпитализированных пациентов с тяжелыми формами ОРВИ, однако при обследовании контактных лиц эти же инфекционные агенты были обнаружены и в форме носительства, и при ОРВИ с легким течением. Не установлено четкой связи между более тяжелым течением ОРВИ и детекцией у больных недавно открытых коронавирусов №63 и НКи-1, бока-вируса человека, метапневмовируса человека, полиома-вирусов человека 2 и 3, новых штаммов пареховируса и энтеровирусов, в том числе риновирусов человека [10]. Современные исследования с высокой частотой выявляют вирусную ко-инфекцию при обследовании детей в разных странах (до 65% случаев). Вирусные ассоциации могут давать аддитивный эффект, в результате чего заболевание протекает тяжелее, и существенно затруднять поиск возбудителя и назначение адекватной этиотропной терапии [10, 11].
Вопрос вирусно-бактериальных ассоциаций как стартового комплекса возбудителей респираторных инфекций остается открытым. Возможно, в небольшой части случаев мы можем говорить и о таком сценарии, но гораздо более частым вариантом является вторичная активация покоящейся либо транзиторной бактериальной флоры слизистой ребенка или бактериальная суперинфекция. Попытка предотвратить такие осложнения нередко приводит к неоправданному «профилактическому» использованию антибиотиков при ОРВИ у детей. Отметим, что это не только российская проблема [3, 12, 13], однако и в нашей стране избыточное и необоснованное применение антибиотиков, к сожалению, не редкость.
К неадекватному применению антибиотиков при ОРИ приводят не только медицинские причины (неадекватная оценка этиологии заболевания, показаний к антибактериальной терапии - АБТ и др.), но и ряд социальных факторов. Так, по результатам масштабного эпидемиологического исследования, проведенного в Греции, выявлены основные факторы со стороны семьи заболевшего ребенка, способствующие частому и необоснованному применению антибиотиков. Греция на сегодняшний день один из европейских лидеров по частому употреблению АБТ в педиатрии, в том числе лидер по продажам безрецептурных антибиотиков, и, к сожалению, по уровню антибиотикорезистентности возбудителей. Показано, что в педиатрии нередко причиной необоснованного назначения антибиотиков является позиция родителей ребенка: врачу проще выписать ненужный рецепт, чем объяснить его нецелесообразность. Чаще всего антибиотики при ОРВИ необоснованно получают дети из семей с низким уровнем образования родителей, дети иммигрантов, дети из семей с низким уровнем дохода, с плохой доступностью медицинской помощи или проживающие в отдаленных районах [12]. Такая тактика может быть даже опас-
ной, поскольку не предупреждает развитие бактериальных осложнений, ведет к безосновательному увеличению стоимости лечения, способствует росту резистентности бактерий к антибиотикам, может приводить к развитию нежелательных лекарственных реакций [14]. Распространенность необоснованного назначения антибиотиков требует как повышения медицинской грамотности населения, так и повторного обращения к формированию критериев необходимости начала антибиотикотерапии у детей.
Целенаправленное воздействие на конкретного возбудителя инфекционного заболевания является наиболее эффективным и обоснованным подходом. Однако при наблюдаемом сегодня на фармакологическом рынке разнообразии лекарственных средств, позиционируемых как средства лечения ОРВИ, неопровержимыми и признаваемыми во всем мире доказательствами прямого виростатического действия и одновременно терапевтической эффективности обладают только препараты, узко направленные против вируса гриппа, в частности ингибиторы нейраминидазы: осельтамивир и занамивир. Осельтамивир разрешен к применению у детей в возрасте от 1 года, занамивир - от 5 лет.
Также не вызывает сомнений наличие прямой противовирусной активности в отношении вирусов гриппа типа А у ингибиторов М2-каналов - римантадина и других препаратов адамантанового ряда. Однако в последние годы циркулирующие среди людей штаммы вирусов гриппа практически полностью потеряли чувствительность к действию производных адамантана. В связи с этим применение римантадина и других его аналогов сейчас и в ближайшие сезоны не оправданно.
Доказано прямое противовирусное действие в отношении возбудителей гриппа и некоторых других ОРВИ отечественных противовирусных средств: имидазоли-лэтанамида и умифеновира. Умифеновир применяется у детей в возрасте от 3 лет. Имидазолилэтанамид недавно был разрешен к применению у детей от 7 лет. Однако степень терапевтической эффективности этих препаратов требует дальнейшего уточнения в рамках рандомизированных клинических исследований.
В контексте этиотропной терапии следует рассматривать препараты на основе рекомбинантного интерферона а (ИФН-а), которые подавляют репликацию большинства известных возбудителей ОРВИ. Выпускаются разные лекарственные формы рекомбинант-ного ИФН-а, пригодные для лечения ОРВИ и гриппа: капли, мази, гели, спреи, ректальные свечи. Продолжительность лечения, дозы и лекарственная форма определяются и зависят от цели применения и тяжести заболевания. Главное - обеспечить доставку препарата в зону вирусной инвазии и использовать ИФН-а тогда и только тогда, когда идет активная вирусная репликация, но не при развитии вторичной бактериальной инфекции [15, 16]. Также отметим, что представляется нецелесообразным даже своевременное применение препаратов ИФН на каждый эпизод ОРВИ и/или более 4 курсов в год, поскольку может значимо снижать способность самого пациента к продукции ИФН и эффективной противовирусной защите в целом.
Также этиотропной является АБТ в том случае, если она назначается по показаниям [17].
Клинический подход к назначению АБТ при острых респираторных заболеваниях подразумевает:
1. Подозрение на бактериальную этиологию заболевания по клиническим характеристикам: • синдромный диагноз: острый риносинусит, острый
средний отит, острый тонзиллофарингит, пневмония;
• характер лихорадки (двухволновая; высокофебрильная);
• стойкость или нарастание выраженности проявлений заболевания, указывающих на его бактериальную природу, в течение 3 и более последовательных дней; выраженная и стойкая интоксикация.
2. Возраст пациента (раннее назначение АБТ оправданно при многих респираторных инфекциях у детей до 3 мес, двустороннем отите - до 2 лет).
3. Наличие иммунодефицитного состояния у пациента (вследствие либо заболевания, либо приема препаратов).
Основной мотивацией назначения антибиотика должен стать повышенный риск осложнений острого заболевания у данного пациента, неэффективность симптоматического и противовирусного лечения на протяжении первых 3-5 сут. В то же время, не назначая антибиотик, врач должен обсудить с пациентом и его семьей естественное течение болезни, возможные симптомы и сроки их разрешения, а также условия, при которых необходима повторная консультация врача [18].
Мы сознательно не включаем в настоящую статью диагностические признаки бактериального риносину-сита, бактериального среднего отита и стрептококкового тонзиллофарингита, так они неоднократно и детально описаны в разных отечественных и зарубежных консенсусных документах, например, на страницах сайта Centers for Disease Control and Prevention -СБС (http://www.cdc.gov/getsmart/community/for-hcp/outpatient-hcp/pediatric-treatment-rec.html) или Федеральной электронной медицинской библиотеки Минздрава России (http://www.femb.ru/find).
Тактика выбора антибактериального препарата для лечения неосложненных респираторных инфекций на амбулаторном этапе приведена в таблице.
Амоксициллин/клавуланат выделяется среди других антимикробных препаратов для лечения респираторных инфекций более чем 30-летней историей использования, отличными результатами сотен клинических исследований и сохранением восприимчивости возбудителей как в индивидуальном плане, так и в сочетании с ко-патогенами бактериальной флоры, например, носоглотки. По данным французского обзора 2012 г. использования антибиотиков в течение 5 лет в отделениях неотложной помощи, на долю амоксицил-лина/клавуланата приходится более 50% случаев назначения АБТ при респираторных инфекциях у детей [19]. По данным многолетней программы мониторинга резистентности патогенов ПеГАС, для амокси-циллина/клавуланата сохраняются отличные показатели чувствительности разных бактерий и в условиях нашей страны [20, 21].
Амоксициллин/клавуланат представлен на российском рынке широкой линейкой лекарственных форм (таблетки, суспензия, лиофилизат для приготовления парентерального раствора, диспергируемые таблетки), обеспечивающих удобство применения и возможность выбора соотношения дозировок собственно антибиотика и клавулановой кислоты. Последнее важно с точки зрения минимизации побочных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта у восприимчивых пациентов при сохранении эффекта защищенности от р-лактамаз многих возбудителей. Разнообразие лекарственных форм позволяет обеспечить преемственность на разных этапах оказания медицинской помощи (стационар/амбулаторный этап) при более тяжелых формах респираторных инфекций, а также удовлетворить потребности разных возрастных групп при пероральной доставке препарата. Суспензии разработаны с учетом риска аллергических реак-
Выбор антибактериального препарата для лечения неосложненных респираторных инфекций на амбулаторном этапе
Аллергия на пенициллины
нет да
Терапия пенициллинами в предшествующие 3 мес либо рецидивирующее течение Нет Пенициллин/амоксициллин Макролиды
Да Ингибиторозащищенные аминопенициллины Линкозамиды
Пероральные цефалоспорины
ций в педиатрической популяции, удобны в использовании родителями, а система закупоривания флакона исключает неконтролируемое употребление лекарства детьми без контроля взрослых. Диспергируемые таблетки по биодоступности вполне соответствуют парентеральному введению антибиотика.
При любой этиологии респираторной инфекции показаниями для экстренной госпитализации ребенка (в инфекционный стационар - в период эпидемического подъема заболеваемости до 5 дня от начала заболевания; в профильные стационары - в зависимости от осложнений - после 5 дня от начала заболевания) будут:
• тяжелое и осложненное течение гриппа и других ОРВИ;
• тяжелая сопутствующая патология, независимо от
степени тяжести гриппа и ОРВИ;
• острый стенозирующий ларинготрахеит 2-4-й степени;
• нахождение ребенка в закрытом учреждении или в
неблагоприятных социально-бытовых условиях;
• возможно рассмотреть госпитализацию у части детей первого года жизни.
Таким образом, этиотропная терапия при большинстве респираторных инфекций должна быть направлена на этиологически значимые вирусы, а антибиотики следует использовать только по строгим показаниям в случаях первично-бактериальных или бактериально-вирусных инфекций, а также при развитии вторичных бактериальных осложнений.
С учетом того, что: противовирусные препараты с доказанной в наибольшей степени эффективностью направлены только против вируса гриппа; умифеновир и имидазолилэтанамид обладают определенными ограничениями в спектре действия в отношении возбудителей ОРВИ, идентифицировать которые далеко не всегда возможно; рекомбинантные ИФН-а эффективны только на самых ранних этапах вирусной инфекции, когда происходит репликация вирусов - при большинстве ОРИ у детей в амбулаторной практике ключевое значение приобретает симптоматическая терапия.
Основные симптомы респираторных инфекций у детей и средства их купирования
Основными симптомами ОРИ со стороны верхних дыхательных путей являются ринорея, заложенность носа, зуд, отделяемое или краснота конъюнктив, боли в ухе, оторея, кашель, отделяемое при кашле; со стороны нижних дыхательных путей - кашель, шумное, учащенное или затрудненное дыхание, отделяемое при кашле, боли в грудной клетке. Из общих симптомов отметим подъем температуры, слабость, головную боль, снижение переносимости физической нагрузки. При неосложненном течении респираторной инфекции большинство перечисленных симптомов прекращаются самостоятельно в течение 1-2 нед заболевания. В то же время практикующие врачи находятся под давлением родителей, порой агрессивно требующих назначения лекарственных препаратов, иногда вместо соблюдения режимных ограничений, необходимых для выздоровления от ОРВИ.
Из препаратов, используемых для борьбы с повышением температуры тела, наиболее распространенными являются разные формы ибупрофена и парацетамола. В наиболее свежем метаанализе, включившем 85 исследований прямого сравнения этих двух препаратов и охватившем более 10 тыс. пациентов, не было получено клинически значимых отличий ни в жаропонижающем, ни в противоболевом их эффекте, а главное - была показана их высочайшая эквивалентная безопасность, в том числе при использовании у детей младшего возраста [22].
Использование деконгестантов в педиатрической практике должно быть ограничено в силу риска развития сосудистых осложнений со стороны слизистой носовых ходов. Большинство современных препаратов (оксиметазолин, ксилометазолин, фенилэфрин) безопасны при использовании курсами продолжительностью менее 7 дней. В то же время следует учитывать и «накопленный» анамнез использования деконгестан-
тов, при рецидивирующих ОРВИ ограничивая срок непрерывного использования этих препаратов 5 или даже 3 днями. В качестве альтернативы интраназаль-ным адреномиметикам при неяркой выраженности жалоб на заложенность носа можно рекомендовать более широкое использование гипертонических солевых растворов, обладающих умеренным деконгестантным эффектом. Длительное сохранение заложенности носа может быть признаком вовлечения в воспалительный процесс околоносовых пазух либо клиническим маркером недиагностированного аллергического ринита; такая картина требует консультации ЛОР-врача.
Ключевым симптомом поражения дыхательной системы выступает кашель; важно, что это гетерогенное клиническое проявление разных процессов в верхних и нижних дыхательных путях, в основе которых лежит воспалительная реакция стенки дыхательных путей. Детальное клиническое описание кашля, с раскрытием характеристик продуктивности, серийности, связи с положением тела и временем суток больше применимо к хроническому кашлю, продолжающемуся более 4 нед. В большинстве же случаев ОРИ кашель связан с гиперпродукцией слизи и/или воспалительным раздражением рефлексогенных зон носо- и ротоглотки, реже - трахеи и крупных бронхов. Обращает внимание именно чередование непродуктивного и продуктивного кашля, непродолжительные серии каш-левых толчков, явления гиперреактивности верхних дыхательных путей (усиление кашля при контакте с резкими запахами, перепаде температуры/влажности воздуха или при физической нагрузке), прямо вызванные воспалительными изменениями рецепторного аппарата в эпителии слизистых. Обоснованность использования большинства безрецептурных противо-кашлевых препаратов не получила подтверждения в метаанализе 2014 г., хотя авторы и отмечают, что эта группа препаратов традиционно относится к наиболее часто выписываемым лекарственным средствам при ОРВИ [23]. В пульмонологической практике разные виды кашля у детей могут потребовать двух, а иногда и трехкомпонентной терапевтической схемы [24]. В то же время, используя на старте лечения один препарат с разными фармакологическими возможностями, педиатр может снизить риски формирования затяжного кашля, сократить длительность симптоматической фазы болезни и уменьшить вероятность развития побочных эффектов, нарастающую с увеличением количества лекарств [25].
При детальном исследовании молекула фенспирида не только in vitro, но и в культурах клеток человека обнаруживала способность угнетать миграцию нейтро-филов в очаг воспаления, уменьшать продукцию свободных радикалов кислорода активированными иммунными клетками и даже умеренно блокировать Н1-рецепторы, не вмешиваясь в циклооксигеназный каскад [26]. В исследовании при ОРИ у взрослых пациентов показано влияние фенспирида не только на кашель, но и на заложенность носа как один из ключевых клинических признаков воспаления верхних дыхательных путей [27]. В педиатрической практике отмечена не только отличная переносимость фенспирида разными группами пациентов, включая детей с аллергическими заболеваниями как дыхательной системы, так и кожи, но и продемонстрировано клинически значимое влияние комплексной терапии с включением фенспи-рида даже на явления бронхиальной обструкции [28].
Появление новой лекарственной формы фенспи-рида - препарата Эриспирус®, представляемого компанией «Сандоз» (группа компаний «Новартис») - расширяет возможности по более широкому использованию этой интересной молекулы в реальной клинической практике. Имея рекомендованный возраст использования с 2 лет и отсутствие добавок в своем составе (мед подсолнечника, солодка, парабены), Эриспирус® сироп будет востребованным инструментом педиатрической практики, как для лечения пациентов с сохраняющимся кашлем после курсов АБТ, так
и как стартовый препарат у пациентов с впервые развившимися явлениями постинфекционной гиперреактивности дыхательных путей и в других ситуациях, требующих борьбы с воспалительным механизмом формирования кашля. Эриспирус® в виде таблеток 80 мг рекомендован к использованию с 14 лет, также эффективен при острых респираторных заболеваниях, а равно и в комплексной терапии обострений хронических воспалительных заболеваний дыхательной системы терапевтической практики: хроническая обструктивная болезнь легких, хронический синусит, хронический бронхит.
Иммуностимуляторы при ОРИ у детей
Защита организма от инфекционных и других агентов состоит из физических барьеров, врожденного иммунного ответа и адаптивного (приобретенного) иммунного ответа. Механизмы взаимодействия разных компонентов иммунитета пока не до конца раскрыты, но попытки влиять на эту систему активно предпринимаются как фармакологическими компаниями, так и некоторыми педиатрами с подачи родителей, стремящихся «поднять иммунитет» с помощью иммуностимуляторов, а не разбираться в причинах рецидивирова-ния респираторных инфекций.
Одним из основных факторов риска рецидивирова-ния респираторных инфекций (ранее такие пациенты наблюдались в диспансерной группе «часто и длительно болеющих детей») являются недиагностиро-ванные и, главное, нелеченые аллергические заболевания дыхательных путей [29, 30]. Наряду с ними также отмечают как ключевой фактор посещение ребенком детского коллектива, проживание в крупном промышленном городе, наличие старшего сибса, социально-активные профессии родителей (продавец, врач, педагог) и, как главный модифицируемый фактор, контакт с табачным дымом [29, 31]. Диагностический поиск в направлении аллергического ринита и/или бронхиальной астмы у пациентов из этой группы представляется наиболее эффективным профилактическим мероприятием, наряду с коррекцией быта и характера социализации ребенка.
Многочисленные исследования иммунного статуса у часто болеющих детей показали, что лабораторно подтвержденного иммунодефицитного состояния у них нет, но может отмечаться преходящая функциональная нестабильность иммунитета, повышающая восприимчивость к инфекции. В большинстве случаев в данной группе пациентов иммунокорригирующая терапия назначается по клиническим показаниям, а выбор препарата осуществляется эмпирически. Появление в арсенале у педиатров современных иммуномоду-ляторов бактериального происхождения (в первую очередь бактериальных лизатов) и некоторых синтетических препаратов (пидотимод), терапия которыми не требует предварительного иммунологического обследования, позволяет рекомендовать их применять у этой категории пациентов.
Наибольшую доказательную базу в этом плане сегодня имеет ОМ-85 - стандартизованный лиофилизат лизатов 21 штамма 8 основных возбудителей заболеваний дыхательных путей: Haemophilus influenzae, Streptococcus pyogenes, Klebsiella ozaenae, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus viridans и Streptococcus pneumoniae. Этот иммуностимулятор, полученный в результате разрушения бактериальных клеток, содержит большое число как антигенов, так и ассоциированных с микробами молекулярных паттернов (microbe-associated molecular patterns - MAMP), благодаря чему способен не только индуцировать адаптивный ответ против бактерий, антигены которых входят в состав препарата, но и потенцировать врожденные механизмы защиты от этих и множества других патогенов, принадлежащих самым разнообразным таксономическим группам. MAMP обладают многогранным стимулирующим действием в отношении эффекторов врожденного иммунитета
(нейтрофилов, моноцитов/макрофагов, дендритных клеток, лимфоцитов врожденного иммунитета) и, кроме того, выполняют роль адъювантов, т.е. усиливают адаптивный, в том числе противовирусный, ответ. Высокая иммуномодулирующая активность ОМ-85 обусловлена длительным контактом антигенов и MAMP лизата с большой площадью лимфоидных образований желудочно-кишечного тракта. Согласно концепции иммунной солидарности слизистых, воздействие этих молекул на комплекс М-клеток и дендритных клеток кишечной стенки, а также межэпителиальных ТуЬ-лим-фоцитов, приводит к активации антиген-специфичных эффекторных Т-лимфоцитов (CD8+) и трансформации В-лимфоцитов в плазмоциты и их миграции не только в пределах желудочно-кишечного тракта, но по всей лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми (MALT), в том числе и в носоглотке и глотке [32]. Доказана способность ОМ-85 усиливать синтез секреторного иммуноглобулина А (sIgA), активировать функцию фагоцитарных клеток и продукцию ключевых ци-токинов и хемокинов (фактора некроза опухоли а, ин-терлейкина-6, MCP-1 и др.). Под действием препарата повышается цитотоксическая активность естественных киллеров (NK) и, следовательно, усиливается элиминация вирус-инфицированных клеток.
Таким образом, активируя специфические и неспецифические факторы иммунной системы, ОМ-85 увеличивает естественную защиту организма против широкого спектра респираторных патогенов [33].
Не вызывает сомнений профилактическая эффективность ОМ-85, для чего он применяется у детей с частыми эпизодами респираторных инфекций в виде курсов по 10 дней в месяц на протяжении 3 мес, 1 или 2 раза в год. Эмпирически наиболее эффективным было назначение ОМ-85 с начала августа (первый курс до выхода/возвращения ребенка в детский коллектив).
Однако, учитывая описанное оперативное иммуно-модулирующее влияние, предложена и схема экстренной профилактики респираторных инфекций с использованием такого же курса 3 раза по 10 дней в месяц без календарной привязки, в том числе и на пике сезона заболеваемости ОРВИ (октябрь-декабрь и февраль-апрель, ежегодно).
Кроме того, доказана целесообразность терапевтического применения ОМ-85 с первых дней ОРИ вне зависимости от его этиологии, особенно у лиц с частыми рецидивами или затяжным течением респираторных инфекций в анамнезе. Уже в первые часы от начала приема бактериальных лизатов активируются факторы врожденной иммунной защиты, которые оказывают достаточно быстрый лечебный эффект. Среди этих факторов есть как важнейшие компоненты антибактериальной защиты (фагоцитоз, система комплемента), так и ключевые составляющие противовирусного ответа (ИФН 1 -го типа). В связи с этим раннее начало применения бактериальных лизатов ускоряет регрессию клинических признаков инфекции разной природы: вирусной, вирусно-бактериальной и бактериальной.
Более того, при раннем назначении бактериальных лизатов адаптивные антибактериальные механизмы (продукция sIgA) включаются как раз тогда (4-5-е сутки), когда наиболее высок риск развития вторичной бактериальной инфекции.
Бытующее среди некоторых практикующих врачей мнение о нецелесообразности дополнительного введения бактериального лизата в острую фазу бактериальной респираторной инфекции или при хронической колонизации слизистых оболочек патогенными бактериями в связи с тем, что это может якобы увеличить антигенную нагрузку, не имеет веских оснований.
Действительно, при бактериальной инфекции организм человека и без дополнительных лекарственных воздействий получает множество антигенных и других сигналов от возбудителей. Однако, помимо стимуляции иммунного ответа, многие живые патогены посылают и иммуносупрессивные сигналы. Уже расшифрован целый ряд механизмов подавления бактериями
Алгоритм ведения педиатрических пациентов с респираторными инфекциями на амбулаторном этапе.
противоинфекционного иммунитета. Раскрыты молекулярные события, за счет которых S. aureus индуцирует гибель нейтрофильных гранулоцитов. Описаны медиаторы, используемые S. pyogenes для подавления слияния фагосом с лизосомами в макрофагах. Доказана способность S. aureus, M. catarrhalis и некоторых других бактерий манипулировать естественными им-муносупрессивными сигналами макроорганизма за счет связывания рецепторов, содержащих ингибирую-щий мотив ITIM. Кроме того, значительная доля патогенных бактерий существует в форме биопленок, где они частично скрыты от иммунной системы. В совокупности эти факты говорят о целесообразности дополнительной стимуляции противоинфекционной защиты у пациентов, у которых слизистые оболочки респираторного тракта колонизированы условно-патогенными и патогенными бактериями [34].
При использовании бактериального лизата, в частности ОМ-85, организм получает компоненты (антигены и MAMP) возбудителей инфекций дыхательных путей в удобной для восприятия иммунной системой лекарственной форме, которая обеспечивает более эффективный мукозальный иммунный ответ в респираторном тракте, не увеличивая в нем антигенной нагрузки.
Заключение
Таким образом, респираторные инфекции, составляющие до 70% нагрузки практикующего педиатра на амбулаторном этапе в эпидемический период, требуют, в первую очередь, детального обсуждения симптомов с семьей пациента, чтобы избежать необоснованных назначений. Требуется максимально рано исключить гриппозную этиологию ОРВИ, а также решить вопрос о целесообразности назначения антибиотиков. Чаще всего эти вопросы разрешаются на основании клинических наблюдений, позже подкрепляемых лабораторными данными. Имеющийся арсенал противовирусных средств позволяет рационально выбрать этио-тропный препарат в лекарственной форме, наиболее приемлемой для данной клинической ситуации. В случае четких клинических признаков первичной или вторичной бактериальной инфекции препаратом выбора является амоксициллин/клавуланат. При недавнем приеме этого препарата или наличии аллергии на пе-нициллины альтернативными антибактериальными средствами могут быть пероральные цефалоспорины, макролиды и линкозамиды. Среди симптоматических препаратов, оказывающих жаропонижающее и проти-
вовоспалительное действие, равной и высокой степенью эффективности и безопасности обладают парацетамол и ибупрофен. Из средств, влияющих на наиболее распространенные симптомы ОРВИ, - ринорею и кашель - удобством применения и накопленной доказательной базой выделяется фенспирид. Среди разных иммуномодулирующих препаратов, пригодных не только для профилактики, но и для лечения ОРИ без дополнительного иммунологического обследования обратим внимание на группу бактериальных лизатов и ее широко применяемого представителя ОМ-85. Предлагаемый алгоритм ведения педиатрических пациентов с респираторными инфекциями на амбулаторном этапе представлен на рисунке.
Литература/References
1. Внебольничная пневмония у детей. Клинические рекомендации. М.: Оригинал-макет, 2015. / Vnebol'nichnaia pnevmoniia u detei. Klinicheskie rekomendat-sii. M.: Original-maket, 2015. [in Russian]
2. Баранов А.А., Багненко С.Ф., Намазова-Баранова Л.С. и др. Федеральные клинические рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи при вне-больничной пневмонии у детей. Минздрав РФ. 2015. / Baranov A.A., Bag-nenko S.F., Namazova-Baranova L.S. i dr. Federal'nye klinicheskie rekomendatsii po okazaniiu skoroi meditsinskoi pomoshchi pri vnebol'nichnoi pnevmonii u detei. Minzdrav RF. 2015. [in Russian]
3. Pichichero ME. Understanding antibiotic overuse for respiratory tract infections in children. Pediatrics 1999; 104 (6): 1384-8.
4. Pappas DE, Hendley JO, Hayden FG, Winther B. Symptom profile of common colds in school-aged children. Pediatr Infect Dis J 2008; 27 (1): 8-11.
5. Gooskens J, van der Ploeg V, Sukhai RN et al. Clinical evaluation of viral acute respiratory tract infections in children presenting to the emergency department of a tertiary referral hospital in the Netherlands. BMC Pediatr. 2014 Dec 10; 14: 297.
6. Calvo C, Garcia-Garcia ML, Blanco C et al. Role of rhinovirus in hospitalized infants with respiratory tract infections in Spain. Pediatr Infect Dis J 2007; 26 (10): 904-8.
7. Nokes DJ, Okiro EA, Ngama M et al. Respiratory Syncytial Virus Infection and Disease in Infants and Young Children Studied from Birth in Kilifi District, Kenya. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America. 2008; 46 (1): 50-7. DOI:10.1086/524019..
8. Bisno AL. Pharyngitis. In: GL Mandell, JE Bennett, R Dolin, editors. Mandell, Douglas, and Bennett's principles and practice of infectious diseases. 6thed Philadelpia: Churhill Livingstone, 2005; p. 752-8.
9. Чучалин А.Г., Шестакова И.В., Тюрин И.Е. и др. Методические рекомендации по диагностике и лечению гриппа. Москва. Министерство здравоохранения РФ. 2016. / Chuchalin A.G., Shestakova I.V., Tiurin I.E. i dr. Metodicheskie rekomen-datsii po diagnostike i lecheniiu grippa. Moskva. Ministerstvo zdravookhraneniia RF. 2016. [in Russian]
10. Debiaggi M, Canducci F, Ceresola ER, Clementi M. The role of infections and collections with newly identified and emerging respiratory viruses in children. Virology Journal 2012; 9: 247.
11. da Silva ER, Pitrez MC, Arruda E et al. Severe lower respiratory tract infection in infants and toddlers from a non-affluent population: viral etiology and co-detection as risk factors. BMC Infect Dis 2013; 13: 41. DOI: 10.1186/1471-2334-13-41.
12. Panagakou SG, Papaevangelou V, Chadjipanayis A et al. Risk Factors of Antibiotic Misuse for Upper Respiratory Tract Infections in Children: Results from a Cross-Sectional Knowledge-Attitude-Practice Study in Greece. International Scholarly Research Network ISRN Pediatrics Volume 2012, Article ID 685302, 8 pages
13. Paluck E, Katzenstein D, Prankish CJ et al. Prescribing practices and attitudes toward giving children antibiotics. Can Fam Physician 2001; 4: 521-7.
14. Баранов А.А., Страчунский Л.С. и др. Применение антибиотиков у детей в амбулаторной практике: практические рекомендации. Клин. микробиология и антимикроб. химиотерапия. 2009; 9 (3): 200-10. / Baranov A.A., Strachunskii L.S. i dr. Primenenie antibiotikov u detei v ambulatornoi praktike: prakticheskie reko-mendatsii. Klin. mikrobiologiia i antimikrob. khimioterapiia. 2009; 9 (3): 200-10. [in Russian]
15. Stanton N, Francis NA, Butler CC. Reducing uncertainty in managing respiratory tract infections in primary care. Brit J of Gen Pract 2010; 60 (581): e466-e475.
16. Калюжин О.В. Острые респираторные вирусные инфекции: современные вызовы, противовирусный ответ, иммунопрофилактика и иммунотерапия. М.: Медицинское информационное агентство, 2014. / Kaliuzhin O.V. Ostrye respi-ratornye virusnye infektsii: sovremennye vyzovy, protivovirusnyi otvet, immuno-profilaktika i immunoterapiia. M.: Meditsinskoe informatsionnoe agentstvo, 2014. [in Russian]
17. Селькова Е.П., Калюжин О.В. ОРВИ и грипп. В помощь практикующему врачу. М.: Медицинское информационное агентство, 2015. / Sel'kova E.P., Kaliuzhin O.V. ORVI i gripp. V pomoshch' praktikuiushchemu vrachu. M.: Meditsinskoe infor-matsionnoe agentstvo, 2015. [in Russian]
18. Rosenstein N, Phillips WR, Gerber MA et al. The common cold-principles of judicious use of antimicrobial agents. Pediatrics 1998; 101 (Suppl. 1): 181-84.
19. Angoulvant F, Skurnik D, Bellanger H et al. Impact of implementing French antibiotic guidelines for acute respiratory-tract infections in a paediatric emergency department, 2005-2009. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2012; 31: 1295-303.
20. Козлов Р.С. и др. Антибиотикорезистентность Streptococcus pneumoniae в России в 1999-2005 гг.: результаты многоцентровых проспективных исследований ПеГАС-I и ПеГАС-II. Клин. микробиология и антимикроб. химиотерапия. 2006; 8 (1): 33-47. / Kozlov R.S. i dr. Antibiotikorezistentnost' Streptococcus pneumoniae v Rossii v 1999-2005 gg.: rezul'taty mnogotsentrovykh prospektiv-nykh issledovanii PeGAS-I i PeGAS-II. Klin. mikrobiologiia i antimikrob. khimiote-rapiia. 2006; 8 (1): 33-47. [in Russian]
21. Дронов И.А. Применение амоксициллина/клавуланата в педиатрической практике: актуальные вопросы. РМЖ. 2012; 2: 51-6. / Dronov I.A. Primenenie amoksitsillina/klavulanata v pediatricheskoi praktike: aktual'nye voprosy. RMZh. 2012; 2: 51-6. [in Russian]
22. Pierce CA, Voss B. Efficacy and safety of ibuprofen and acetaminophen in children and adults: a meta-analysis and qualitative review Ann Pharmacother 2010; 44 (3): 489-506.
23. Smith SM, Schroeder K, Fahey T. Over-the-counter (OTC) medications for acute cough in children and adults in community settings. Cochrane Database Syst Rev 2014; 11: CD001831.
24. Мизерницкий Ю.Л., Мельникова И.М. Муколитическая и отхаркивающая фармакотерапия при заболеваниях легких у детей. М.: Медпрактика-М, 2013. / Mi-zernitskii Iu.L., Mel'nikova I.M. Mukoliticheskaia i otkharkivaiushchaia farmakote-rapiia pri zabolevaniiakh legkikh u detei. M.: Medpraktika-M, 2013. [in Russian]
25. Eckel1 N, Sarganas G, Wolf I-K, Knopf H. Pharmacoepidemiology of common colds and upper respiratory tract infections in children and adolescents in Germany BMC Pharmacol Toxicol 2014; 15: 44.
26. Jankowski R. ENT inflammation and importance of fenspiride. Presse Med 2002; 31 Spec No 1: HS7-10.
27. Ptusa T, Nawacka D. Efficacy and tolerance of fenspiride in adult patients with acute respiratory tract infections. Pol Merkur Lekarski 1998; 5 (30): 368-71.
28. Лебеденко А.А., Мальцев С.В. Эффективность использования фенспирида (эреспал) при обострении бронхиальной астмы у детей. Вестн. оториноларингологии. 2011; 4: 37-41. / Lebedenko AA., Mal'tsev S.V. Effektivnost' ispol'zo-vaniia fenspirida (erespal) pri obostrenii bronkhial'noi astmy u detei. Vestn. otori-nolaringologii. 2011; 4: 37-41. [in Russian]
29. Pavi I, Jurkovi M, Pastar Z. Risk factors for acute respiratory tract infections in children. Coll Antropol 2012; 36 (2): 539-42.
30. Dellepiane RM, Pavesi P, Patria MF et al. Atopy in preschool Italian children with recurrent respiratory infections. Pediatr Med Chir 2009; 31 (4): 161-4.
31. Zhang Y, Xu M, Zhang J et al. Risk factors for chronic and recurrent otitis media-a meta-analysis. PLoS One 2014; 9 (1): e86397.
32. Gebert A, Steinmetz I, Fassbender S, Wendlandt KH. Antigen transport into Peyer's patches: increased uptake by constant numbers of M cells. Am J Pathol 2004; 164 (1): 65-72.
33. Педиатрические рекомендации по иммуномодулирующим препаратам в амбулаторной практике (ПРИМА). М.: Оригинал-макет, 2015. / Pediatricheskie re-komendatsii po immunomoduliruiushchim preparatam v ambulatornoi praktike (PRIMA). M.: Original-maket, 2015. [in Russian]
34. Калюжин О.В. Топические бактериальные лизаты в профилактике и лечении респираторных инфекций. Практическая медицина. 2016; 2 (94): 69-74. / Kaliuzhin O.V. Topicheskie bakterial'nye lizaty v profilaktike i leche-nii respiratornykh infektsii. Prakticheskaia meditsina. 2016; 2 (94): 69-74. [in Russian]
Сведения об авторах
Камаев Андрей Вячеславович - канд мед. наук, каф. аллергологии и клинической фармакологии ФГБОУ ВО СПбГПМУ. Б-таН: andykkam@mail.ru Трусова Ольга Валерьевна - канд мед. наук, каф. аллергологии и клинической фармакологии ФГБОУ ВО СПбГПМУ Коростовцев Дмитрий Сергеевич - д-р мед. наук, проф., зав. каф. аллергологии и клинической фармакологии ФГБОУ ВО СПбГПМУ Макарова Ирина Вадимовна - канд. мед. наук, доц., гл. внештатный аллерголог Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга Калюжин Олег Витальевич - д-р мед. наук, проф., ФГБОУ ВО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова
