Алгоритм ведения больных хронической обструктивной болезнью лёгких (ХОБЛ) в амбулаторных условиях Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

8 (32) ноябрь 2008 г.Тема номера: ТЕРАПИЯ 37

Алгоритм ведения больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) в амбулаторных условиях

Подготовлено профессором А. А. ВИЗЕЛЕМ на основании GOLD пересмотра 2007 года, соглашения по ХОБЛ ATS/ERS 2004 года и протокола ведения больных ХОБЛ по Республике Татарстан 2004 года

УДК 616.24-002.2

Диагностика ХОБЛ

Диагноз ХОБЛ следует предполагать у каждого больного, имеющего одышку, хронический кашель или выделение мокроты и/или наличие в анамнезе воздействия факторов риска для этого заболевания, особенно курения сигарет.

Ключевые признаки для диагностики ХОБЛ

Предположите наличие ХОБЛ и проведите спирометрию, если присутствует любой из этих признаков у лиц старше 40 лет. Эти показатели не имеют диагностического значения сами по себе, но наличие нескольких признаков одновременно увеличивает вероятность диагноза ХОБЛ.

• Одышка:

— прогрессирующая (усиливается со временем);

— обычно усиливается при физической нагрузке;

— постоянная (присутствует каждый день);

— пациенты описывают, как «дыхание требует усилия», «тяжесть», «воздушный голод» или «удушье».

• Хронический кашель:

— может быть интермиттирующим и не продуктивным.

• Хроническая выработка мокроты:

— любое хроническое выделение мокроты может указывать на ХОБЛ.

• Воздействие факторов риска в анамнезе:

— курение табака (включая локальные особенности его применения);

— профессиональные пыли и химикаты;

— дым от приготовления пищи дома и от обогрева жилища топливом.

Диагноз должен быть подтвержден спирометрией

Низкое значение пиковой скорости выдоха (пикфлоу-метрии) согласуется с диагнозом ХОБЛ, но имеет низкую специфичность, поскольку может быть вызвано другими заболеваниями или низким качеством проведения теста. В интересах повышения точности диагностики ХОБЛ предпринять все возможное для проведения стандартной спирометрии.

Оценка и мониторирование ХОБЛ

Детальный сбор анамнеза у вновь выявленного пациента или пациента с подозрением на ХОБЛ должен оценивать:

• Воздействие факторов риска, включая длительность и интенсивность.

ВИЗЕЛЬ АЛЕКСАНДР АНДРЕЕВИЧ — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой пульмонологии и фтизиатрии Казанского государственного медицинского университета, главный внештатный специалист-эксперт пульмонолог МЗ РТ

• Предшествующий анамнез, включая астму, аллергию, синуситы или полипы носа, инфекции дыхательных путей или другие респираторные заболевания.

• Семейный анамнез относительно ХОБЛ и других хронических заболеваний органов дыхания.

• Характерные особенности развития симптомов.

• Данные анамнеза о предшествующих обострениях и госпитализациях в связи с патологией органов дыхания.

• Наличие таких сопутствующих заболеваний, как болезни сердца, злокачественные новообразования, остеопороз, патология опорно-двигательного аппарата, которые могут также способствовать ограничению активности пациента.

• Соответствие лекарственной терапии состоянию пациента.

• Влияние болезни на жизнь, включая ограничение активности; пропуск работы и экономические последствия для больного; влияние на семейную жизнь; ощущение депрессии или тревоги.

• Доступность для пациента социальной поддержки и поддержки со стороны членов семьи.

• Возможность ограничения факторов риска, особенно прекращения курения.

Физикальное обследование

Несмотря на то, что физикальное обследование является важной составляющей в ведении пациента, оно редко диа-гностично при ХОБЛ. Физикальные признаки ограничения воздушного потока обычно отсутствуют до тех пор, пока не возникнут значительные нарушения функции легких, а выявление этих признаков имеет относительно низкую чувствительность и специфичность. Многие физикальные признаки могут иметь место при ХОБЛ, но их отсутствие не исключает этого диагноза.

Стадии ХОБЛ

Стадия I: Легкая ХОБЛ — легкое ограничение воздушного потока (ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%; ОФВ1 ^ 80% от должных значений) и иногда, но не всегда, хронический кашель и выделение мокроты.

• На этой стадии человек может не знать, что у него нарушена функция легких.

Стадия II: Средне-тяжелая ХОБЛ — ухудшение ограничений воздушного потока (ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%; 50% < ОФВ1 < 80% от должных значений) в сочетании с одышкой, характерной для физической нагрузки.

• Это стадия, при которой обычно обращаются за медицинской помощью в связи с хроническими респираторными симптомами или обострением заболевания.

iL-Jk

Тема номера: ТЕРАПИЯ

'8 (32)ноябрь 2008 г

Лечение каждой стадии хобл

Лечение каждой стадии ХОБЛ*

I: Лёгкая II: Средняя III: Тяжёлая IV: Крайне тяжёлая

• ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,70 • ОФВ1 > 80% от должных значений • ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,70 • 50% < ОФВ1 < 80% от должных зн1ачений • ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,70 • 30% < ОФВ1 < 50% от должных значений • ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,70 • ОФВ1<30% от должных значений или ОФВ1<50% от должных значений в сочетании с хронической дыхательной недостаточностью.

Активное уменьшение фактора (ов) риска; вакцинация против гриппа a Добавить бронхолитики короткого действия (по потребности) a

Добавить регулярное лечение одним или более бронхолитиком длительного действия (если необходимо); добавить реабилитацию.

Добавить ингаляционные глюкокортикостероиды, если обострения повторяются.

Добавить длительную оксигенотерапию при хронической дыхательной недостаточностью. Иметь ввиду возможность хирургического лечения.

*Для диагностики и оценки тяжести течения ХОБЛ рекомендованы значения ОФВ1 после применения бронхолитика.

Стадия III: Тяжелая ХОБЛ — дальнейшее усиление ограничения воздушного потока (ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%; 30% < ОФВ1 < 50% от должных значений), более выраженная одышка, ограничение в выполнении физической нагрузки и повторные обострения, которые нарушают качество жизни пациента.

Стадия IV: Крайне тяжелая ХОБЛ — тяжелое ограничение воздушного потока (ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%; ОФВ1 < 30% от должных значений или ОФВ1 < 50% от должных значений в сочетании с хронической дыхательной недостаточностью). Пациент может иметь стадию IV: (крайне тяжелую ХОБЛ), даже если ОФВ1 > 30% от должных значений, во всех случаях, когда присутствует это осложнение.

• На этой стадии качество жизни нарушено очень существенно и обострения могут угрожать жизни.

• — значения ОФВ1/ФЖЕЛ и ОФВ1 после применения бронхолитика.

Цели лечения ХОБЛ

• Облегчение симптомов.

• Предупреждение прогрессирования.

• Улучшение переносимости физической нагрузки.

• Улучшение состояния здоровья.

• Предупреждение и лечение осложнений.

• Предупреждение и лечение обострений.

• Снижение смертности.

• Предупреждение или сведение к минимуму побочных реакций на лечение.

Прекращение курения следует включить как цель в течение всей программы ведения больного.

Эти цели могут быть достигнуты посредством осуществления четырех компонентов программы ведения ХОБЛ:

1. Оценка и мониторирование болезни.

2. Снижение факторов риска.

3. Лечение стабильной ХОБЛ.

4. Лечение обострений.

Бронхолитики: Это лечение составляет основу симптоматической терапии ХОБЛ.

• Предпочтение отдается ингаляционной терапии (ипра-тропий, ипратропий/фенотерол, фенотерол, сальбутамол).

• Назначьте их «по потребности» для облегчения интер-миттирующих или нарастающих симптомов и на регулярной основе для предупреждения или уменьшения постоянных симптомов.

• Выбор между р2-агонистами, холиноблокаторами, метилк-сантинами или их комбинацией производится в зависимости от доступности медикаментов, индивидуальной реакции больного как в отношении облегчения симптомов, так и развития побочных эффектов.

• Регулярное лечение бронхолитиками длительного действия (тиотропий, формотерол) более эффективно и удобно, чем броходилататорами короткого действия.

• Сочетание бронхолитиков может улучшить эффективность и снизить риск побочных эффектов в сравнении с увеличением дозы одного бронхолитика.

Глюкокортикостероиды

Регулярное лечение ингаляционными глюкокортикостеро-идами применимо только для больных, имеющих симптомы, с ОФВ1<50% от должных значений и повторяющимися обострениями (например, 3 обострения за последние 3 года). Регулярное лечение ингаляционными глюкокортикостероидами направлено на снижение обострений и тем самым улучшение состояния здоровья, но не обуславливает снижения ОФВ1 в течение длительного времени. Зависимость ответа от дозы и безопасность длительного применения ингаляционных глю-кокортикостероидов при ХОБЛ неизвестны.

При тяжелой ХОБЛ применяется ингаляция суспензии бу-десонида через небулайзер.

Не рекомендуется применять в течение длительного времени оральные глюкокортикостероиды.

Другие противовоспалительные препараты

• Нестероидные противовоспалительные препараты не входят в протоколы лечения ХОБЛ, многие из них способны негативно влиять на течение заболевания, особенно у курящих.

• Фенспирид является препаратом, способным избирательно оказывать противовоспалительное действие на дыхательные пути. Монотерапия возможна только при легком течении ХОБЛ, при средне-тяжелой ХОБЛ — в сочетании с бронхолитиками.

'8 (32) ноябрь 2008 г.Тема номера: ТЕРАПИЯ 39

Обычно применяемые лекарственные формы при ХОБЛ

Препарат Ингалятор (мкг) Раствор для небулайзера (мг/мл) Форма для приема внутрь (per os) Ампулы для инъекций (мг) Длительность действия (часы)

р2-агонисты короткого действия

Фенотерол (Беротек) 100-200 (ДАИ) 1 0,05% (сироп) 4-6

Левабутерол 0,63, 1,25 4-6

Сальбутамол (Альбутерол) 100, 200 (ДАИ и ПИ) 5 5 мг (таблетки) Сироп 0,024% 0,1, 0,5 4-6

Тербуталин 400, 500 (ПИ) - 2,5, 5 (таблетки) 0,2, 0,25 4-6

Длительного действия

Формотерол (Форадил, Оксис, Атимос) 4,5-12 (ДАИ и ПИ) 12+

Сальметерол (Серевент) 25-50 (ДАИ и ПИ) 12+

Антихолинергические (холиноблокаторы) короткого действия

Ипратропия бромид (Атровент-Н) 20, 40 (ДАИ) 0,25-0,5 6-8

Окситропия бромид 100(ДАИ) 1,5 7-9

Длительного действия

Тиотропий (Спирива) 18(ПИ) 24+

Комбинация р2-агонистов и холиноблокаторов короткого действия в одном ингаляторе

Фенотерол/ипратропий (Беродуал) 200/80 (ДАИ) 1,25/0,5 6-8

Сальбутамол/ипратропий (Комбивент) 75/15 (ДАИ) 0,75/4,5 6-8

Метилксантины

Аминофиллин 200-600 мг (таблетки) 240 мг Варьирует, до 24

Теофиллин (медленного высвобождения) 100-600 мг (таблетки) Варьирует, до 24

Ингаляционные глюкокортикостероиды

Беклометазон (Беклазон-ЭКО, Кленил, Кленил-Джет) 50-400 (ДАИ и ПИ) 0,2-0,4

Будесонид (Пульмикорт) 100, 200, 400 (ПИ) 0,20, 0,25, 0,5

Флутиказон (Фликсотид) 50-500 (ДАИ и ПИ)

Триамционолон 100(ДАИ) 40

Комбинация р2-агонистов длительного действия и ингаляционных глюкокортикостероидов в одном ингаляторе

Формотерол/будесонид (Симбикорт) 4,5/160, 9/320 (ПИ)

Сальметерол/флутиказон (Серетид) 50/100, 250, 500 (ПИ), 25/50, 125, 250 (ДАИ)

Системные глюкокортикостероиды

Преднизон 5-60 мг (таблетки)

Метилпреднизолон 4, 8, 16 мг (таблетки

Другие препараты

Фенспирид - - 80 мг (таблетки, сироп) 6-8

ДАИ — дозированный аэрозольный ингалятор; ПИ — порошковый ингалятор