Алгоритм проведения тромболитической терапии в стационарных условиях Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ

плерографическое исследование (УЗДГ) брахиоцефальных артерий (БЦА) и вен с дуплексным сканированием.

Ключевые слова: нарушение венозного церебрального кровообращения, легкая хлыстовая травма шейного отдела, дуплексное сканирование вен.

SUMMARY

Д. V. Glukhova

Venous drainage failure in light whiplash injury in the cervical part of the spine

The paper presents anatomical and physiological features of the brain venous drainage and methods of diagnosing its failure in light cervical whiplash injury. Timely diagnosis of the CNS arterial and venous circulation failure as well as correctly prescribed therapy are able to prevent vascular complications in cases of light whiplash injury methods.

Key words: cerebral venous circulationfailure, light whiplash injury, venous duplex scanning.

© А. С. Татаринов, К. В. Голиков, Н. В. Шулешова, 2010 г. УДК 616-005.6-08:362.11

А. С. Татаринов, К. В. Голиков, Н. В. Шулешова

АЛГОРИТМ ПРОВЕДЕНИЯ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ

Отделение сосудистой неврологии ГМПБ № 2, Санкт-Петербург; кафедра неврологии с клиникой Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова

ВВЕДЕНИЕ

Проблема церебрального ишемического инсульта сохраняет чрезвычайную медицинскую и социальную важность в связи со значительной частотой его развития, высоким процентом инвалидизации и смертности населения [3, 4].

Наиболее эффективным методом лечения ишемиче-ского инсульта в первые часы от начала его развития в настоящее время является терапевтическая реперфу-зия [1] (восстановление кровотока в окклюзированной артерии в очень короткий срок (десятки минут - часы) медикаментозным способом) - тромболитическая терапия (ТЛТ), которая проводится в соответствии с показаниями в период «терапевтического окна» и позволяет предотвратить необратимое повреждение вещества головного мозга или уменьшить его объем [2, 5].

Обнадеживающие результаты применения системного тромболизиса при ишемическом инсульте с помощью рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (rt-PA) были получены в ряде крупных рандомизированных плацебо-контролируемых клинических исследований (NINDS, ECASS I,II,III, ATLANTIS). В исследованиях NINDS, ECASS I,II, ATLANTIS было доказано, что применение rt-PA в течение первых 3-х часов от начала развития ишемического инсульта приводит к снижению развития летального исхода или зависимости (инвалидизации) к концу 90-х суток после ОНМК. В исследовании ECASS III

доказаны эффективность и безопасность ТЛТ в пределах 4,5 часа от начала развития ишемического инсульта [5].

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

За период с января 2009 г. по ноябрь 2010 г. в ГМПБ № 2 Санкт-Петербурга быт выполнен системный тромболи-зис с использованием Л-РА (алтеплаза) в дозе 0,9 мг/кг (максимальная допустимая доза - 90 мг) [4] 18 пациентам с ишемическим инсультом. Из них было 12 мужчин и 6 женщин. Процедура выгполнялась в первые 4,5 часа от начала развития заболевания.

Средний возраст пациентов составил 57,1 года (самому молодому пациенту было 25 лет, самому старшему -72 года).

Госпитализация в стационар осуществляется в целях экономии времени по территориальному принципу. Консультативный пост невролога при бюро госпитализации городской скорой помощи осуществляет круглосуточное консультирование бригад скорой и неотложной помощи и информирование неврологов стационара о направлении на экстренную госпитализацию пациентов в острейшем периде ишемического инсульта [1]. В условиях приемного отделения пациенту незамедлительно выгполняется нейровизуализация - спиральная компьютерная томография (СКТ) головного мозга -и организуется необходимая лабораторная экспресс-диагностика.

Неврологический статус больного при поступлении оценивался по шкале №Н88. ТЛТ выгполнялась в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии, с круглосуточным в течение первых 24-х часов мониторировани-ем уровня артериального давления, частоты сердечных сокращений, частоты дыхания, температуры тела, сатурации кислородом в течение первых 24 часов.

Всем больным при поступлении в стационар и через 24 часа после ТЛТ выполнялась СКТ головного мозга. Контрольная СКТ головного мозга через сутки после ТЛТ быта выполнена 15 пациентам. Основным ограничением к выполнению контрольной СКТ послужило тяжелое состояние пациентов, находящихся в реанимационном отделении и нуждающихся в поддержании жизненно важных функций (нестабильность гемодинамики, ИВЛ).

УЧЕНЫЕ ЗАПИСКИ СПбГМУ ИМ. АКАД. И. П. ПАВЛОВА • ТОМ XVII • N04 • 2010

Характеристика исследованных больных

Время от начала Общее количество Оценка выписанных пациентов по шкале NIHSS, баллы

развития инсульта, ч пациентов

<2:00 1 1

2:00 2:30 4 3

2:31 3:00 3 18

3:01 3:30 5 5

3:31 4:00 5 7

Всем пациентам через сутки после выполнения ТЛТ была назначена ацетилсалициловая кислота в дозе 125 мг/ сутки (в соответствии с методическими рекомендациями по системной тромболитической терапии при ишемиче-ском инсульте (М., 2007)).

Всем пациентам до начала ТЛТ выполнялось триплек-сное сканирование брахиоцефальных сосудов (БЦС) и транскраниальная допплерография (ТКДГ). Контроль восстановления кровотока также осуществлялся методом ультразвуковой допплерографии.

Оценка по шкале NIHSS в первые 2 часа от начала ТЛТ производилась каждые 15 мин, а далее до 24 часов от начала терапии - каждый час.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Среднее время от начала развития инсульта до начала ТЛТ укладывалось в «терапевтическое окно» и составило 3 часа (min -1 час 40 мин; max - 4 часа). Экономия времени достигается за счет четкого распределения обязанностей дежурной службы при проведении обследования и ТЛТ.

В 5 случаях по данным первичной СКТ были выявлены начальные признаки инфаркта мозга (сглаженность борозд, нечеткость дифференцировки подкорковых структур). 13 случаев при первичном исследовании инсульты были СКТ-негативными.

Всего было зафиксировано 4 случая (22 %) осложнений ТЛТ (3 из четырех пациентов скончались). Контрольная СКТ головного мозга через сутки после выпол-

нения ТЛТ выявила один случай геморрагического пропитывания области инфаркта (5 %) и один случай появления небольшого количества крови в заднем роге бокового желудочка (бессимптомные геморрагии) (5 %). У третьего пациента геморрагическая трансформация обширного очага инфаркта оказалась симптомной, привела к смерти и была выявлена при аутопсии (5 %, что соответствует данным, полученным в исследовании №N08). Также был зафиксирован один случай резистентной к терапии выраженной артериальной гипотонии на фоне ТЛТ с последующим летальным исходом у пациентки с повторным ишемическим инсультом (5 %).

Всего из общего количества получивших ТЛТ умерли 5 больных (27 %), причиной смерти которых явился прогрессирующий отек и дислокация головного мозга.

В группе пациентов с выявленными гемодинамиче-ски значимыми атеросклеротическими стенозами БЦА от субокклюзий до окклюзий (5 больных) системный тром-болизис оказался менее эффективным (10 баллов по шкале МНББ) по сравнению с группой выживших больных (8 пациентов), не имевших грубого стенозирующего поражения магистральных артерий головы и переносящих тромботические ишемические инсульты (5 баллов по шкале №Н88 при выписке). В одном случае у пациента с отсутствием стенозирования магистральных артерий головы и с исходной степенью тяжести ишемического инсульта 7 баллов по шкале МНББ был отмечен полный регресс очаговой неврологической симптоматики на момент выписки из стационара (0 баллов по №Н88).

Наиболее благоприятные исходы ТЛТ с наименьшими значениями по шкале МНЗБ (1-3б) были зафиксированы при начале лечения до 2 часов 30 мин от момента развития инсульта (таблица).

Оценка по шкале №Н88 у всех 13 выживших пациентов показала преимущественно положительное влияние ТЛТ на динамику неврологического статуса в виде снижения баллов от момента поступления (средний балл -14) до выписки из стационара (средний балл - 6) (рисунок).

ВЫВОДЫ

1. Системная тромболитическая терапия при ишемическом инсульте в первые 2,5 часа от начала его развития в настоящее время является высокоэффективным методом лечения ишемического инсульта и достоверно улучшает исходы заболевания, обуславливая снижение летальности и увеличение числа больных с хорошим восстановлением нарушенных неврологических функций.

2. Срочная госпитализация пациентов с ишемическим инсультом и, соответственно, более быстрое начало ТЛТ улучшают прогноз жизни и восстановления утраченных функций у таких больных.

3. Необходимо улучшение информированности врачей и населения о проблеме инсульта с целью оптимизации логистики

NIHSS при поступлении □ NIHSS при выписке

Динамика индекса NIHSS от поступления до выписки у 13-ти выписанных

больных

ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ

и максимально возможного сокращения времени госпитализации.

4. На стационарном этапе избежать возможных сложностей подготовки пациента к проведению ТЛТ и в значительной степени сэкономить время до начала ее проведения позволяет четкое распределение обязанностей между дежурными службами больницы и привлечение всех необходимых ресурсов диагностики в условиях приемного отделения.

5. Абсолютным показанием к проведению ТЛТ является наличие тромботического характера ишемического инсульта.

6. Эффективность системного тромболизиса значительно снижается при распространенном атеросклеро-тическом поражении БЦА (при субокклюзиях-окклюзи-ях магистральных артерий головы), как в отношении жизни, так и в отношении восстановления утраченных неврологических функций, бытовой и социальной автономности.

ЛИТЕРАТУРА

1. Вознюк, И. А. Тромболитическая терапия в Санкт- Петербурге / И. А. Вознюк, С. Ю. Голохвастов, А. Ю. Полушин // Consilium medicum. - 2010. - Т. 12. - № 2. - С. 13-17.

2. Ворлоу, Ч. П. Инсульт : практ. рук-во для ведения больных / Ч. П. Ворлоу, М. С. Деннис, Ж. ван Гейн ; пер. с англ. - СПб, 1998.

3. Гусев, Е. И. Ишемия головного мозга / Е. И. Гусев, В. И. Скворцова. - М. : Медицина, 2001.

4. Системная тромболитическая терапия при ишемическом инсульте : метод. реком. - М., 2007.

5. Скворцова, В. И. Тромболитическая терапия при ишеми-

ческом инсульте / В. И. Скворцова, Н. А. Шамалов // Consilium medicum. - 2010. - T. 12. - № 9. -С. 29-31.

6. European stroke organization / Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and Transiet Ischaemic Attack. - 2008.

РЕЗЮМЕ

Д. С. Татаринов, К. В. Голиков, Н. В. Шулешова

Алгоритм проведения тромболитической терапии в стационарных условиях

В настоящее время доказанным методом лечения ишемического инсульта в первые 4,5 часа от начала его развития является системный тромболизис с использованием рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (rt-РА). Наилучшие результаты получены у пациентов, ТЛТ которым была начата в первые 2,5 часа от момента развития ишемического инсульта. Экономия времени достигается за счет четкого исполнения и распределения обязанностей между дежурными службами стационара.

Ключевые слова: ишемический инсульт, церебральный атеросклероз, системный тромболизис.

SUMMARY

Д. S. Tatarinov, K. V. Golikov, N. V. Shuleshova

Algorithm of thrombolytic therapy in hospital

Intra-venous thrombolysis by recombinant tissue plasminogen activator today is a proved method of treatment in acute ischemic stroke within the first 4.5 hours from the time of onset. Best results were obtained in patients whose treatment by rt-PA was initiated within the first 2.5 hours after stroke. Time saving is achieved through an efficient performance of the task and clear division of responsibilities between the on-duty hospital services.

Key words: ischemic stroke, cerebral atherosclerosis, intra-venous thrombolytic therapy.

ВНИМАНИЮ ЧИТАТЕЛЕЙ!

Сообщаем Вам, что на журнал «Ученые записки» проводится подписка по каталогу «Роспечати». Подписной индекс для организаций и частных лиц - 29579.

Информацию о подписке на журнал «Ученые записки» Вы также можете получить в издательстве СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова.

Адрес: 193089, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, 6/8 Телефон: (812) 234-27-78, 953-73-17 Факс: (812) 234-01-25