CC BY
89
3. И. Костина [и др.] // Проблемы туберкулеза и болезней легких. -2003. - № 9. - С. 14-19.
8. Пат. № 58906. Лечебный комплекс для улучшения адаптационных реакций больных туберкулезом / Браженко Н. А., Бра-женко О. Н. - 10.12.06 // Изобретения, полезные модели. - 2006. -№ 34.
РЕЗЮМЕ
О. Н. Браженко, Н. А. Браженко, С. Г. Железняк, Н. А. Филиппова, А. Д. Щепетильникова, В. И. Шевцов, А. К. Лавров
Значение гомеостаза и его динамики в комплексном лечении больных туберкулезом органов дыхания
В современных условиях на фоне роста инфицированности и заболеваемости туберкулезом органов дыхания участились тяжелые остро прогрессирующие его формы и снизилась эффективность базисной терапии. В конце госпитального этапа лечения в органах дыхания у больных формируются выраженные остаточные посттуберкулезные изменения, которые являются основой для обострения (рецидива) и распространения туберкулеза. Для повышения качества лечения и формирования в органах дыхания минимальных остаточных посттуберкулезных изменений предложены методики постоянного контроля состояния гомеостаза больных простыми и доступными методами для всех лечебно-профилактических учреждений, а также применение в лечении активационной патогенетической терапии с назначением адаптогенов.
Ключевые слова: адаптационные реакции, общий адаптационный синдром, адаптогены, гомеостаз, нарушение гомеостаза, мониторинг состояния гомеостаза, вегетативная нервная система, лейкоцито-лимфоцитарный индекс, энтропия, избыточность, реабилитация больных туберкулезом, физические факторы воздействия, патогенетическая терапия.
SUMMARY
O. N. Brazhenko, N. A. Brazhenko, S. G. Zhelez-nyak, N. A. Filippova, A. D. Shepetilnikova, V. I. Shevtsov, A. K. Lavrov
Homeostasis and its changes in complex treatment of patients with pulmonary tuberculosis
High incidence of tuberculosis infection and prevalence of pulmonary manifestations of the disease are associated with severe progressing forms of TBC and with lower efficacy of basic treatment. To improve the quality of treatment and to minimize the residual post-tuberculous changes the authors suggest some methods of constant control over homeostasis. These methods are simple and available for most of the medical institutions and hospitals. Activating pathogenetic therapy and adaptogens are recommended as well.
Key words: adaptation reactions, general adaptation syndrome, homeostasis, homeostasis disturbance, monitoring of homeostasis, autonomic nervous system, leucocyte-lymphocyte index, entropy, excess, rehabilitation of tuberculosis patients, influence of physical factors, pathogenetic treatment.
© А. В. Глухова, 2010 г. УДК 616.711-001-06:616-005
А. В. Глухова
НАРУШЕНИЯ ВЕНОЗНОГО КРОВОТОКА ПРИ ЛЕГКОЙ ХЛЫСТОВОЙ ТРАВМЕ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова; городская поликлиника № 99, Санкт-Петербург
Традиционно приоритетное направление в ангионев-рологии - изучение расстройств артериального кровообращения ЦНС. Что касается роли нарушений венозного кровообращения в происхождении, течении и клиническом определении сосудистых заболеваний головного мозга, то она длительное время недооценивалась. Это объясняется сложностью прижизненной оценки состояния венозной церебральной гемодинамики и недостаточным вниманием со стороны исследователей данному разделу ангиологии [1, 3]. Так, в литературе имеются единичные указания на изменении в венозном кровообращении головного мозга при остеохондрозе ШОП [4]; миогенная компрессия венозных сосудов отмечена R. Wanke, Г. А. Ива-ничевым при спазмах крупных мышц шеи [6]. Также в ис-
следовании Кемеровского кардиоцентра С. Е. Семёновым и В. Г. Абалмасовым указаны возможные причины экст-равазальной компрессии брахиоцефальных вен: объемные образования шеи - опухоли, кисты, увеличенные лимфатические узлы, высоко расположенная, дислоцированная дуга аорты, грубый послеоперационный рубец, флегмона шеи [5]. Таким образом, нарушение венозного кровообращения вследствие внечерепных патогенных факторов освещены лишь в единичных публикациях, а влияние ХТ вообще почти не изучено [6]. Мы рассмотрим одну из форм посттравматического нарушения мозгового кровообращения, которой является застойно-дисциркуляторная энцефалопатия, развивающаяся, в частности, в результате венозного застоя в полости черепа и вызванная экстрацеребральными причинами на фоне легкой ХТ шеи [2]. При обследовании необходимо учитывать анатомо-физиоло-гические особенности венозного оттока от мозга:
1) в венах, обеспечивающих венозный отток от мозговой ткани, нет клапанов, но между ними отмечается очень большое количество анастомозов;
2) венозный отток из глубоких отделов мозга осуществляется по таламостриарным венам, основной вене (Ро-зенталя) и большой мозговой вене (Галена), в которую впадают также внутренние мозговые вены и средняя глубокая мозговая вена;
3) также в обеспечении венозного оттока от мозга принимают участие мозговые синусы, образованные листка-
ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ
ми твердой мозговой оболочки. Синусы соединяются с наружными венами черепа при помощи диплоических вен;
4) из синусов кровь попадает во внутренние яремные и позвоночные вены и далее, через у.ЬгаскюсеркаНса, в верхнюю полую вену [7].
Для легкой ХТ характерно появление мышечно-тони-ческого синдрома и, как следствие, сдавление анатомического комплекса (артерия, вена, нерв) в шейном отделе. Позвоночные артерии (ПА) на всем их протяжении сопровождает симпатический позвоночный нерв (ПН) Франка (позвоночное сплетение), который переходит на сосуды артериального круга большого мозга и анасто-мозирует с симпатическим сплетением внутренней сонной артерии (СА). Раздражение ПН повышает тонус ПА и уменьшает объемный кровоток на треть. Интракрани-альные венозные сплетения имеют как сосудодвигатель-ную (симпатическую и парасимпатическую), так и чувствительную иннервацию. В системе глубоких вен наиболее богаты иннервацией большая мозговая вена, внутренние мозговые и основные вены, которые следует считать рефлексогенной зоной [2]. В горизонтальном положении тела отток крови осуществляется в основном в систему яремных вен. Позвоночные сплетения играют роль «предохранительного клапана». В вертикальном положении венозный отток осуществляется от головы в основном по системе позвоночных венозных сплетений. Поэтому при исследовании возможно выявление не только артериальных нарушений в вертебральнобазилярной системе, но и венозного оттока из тех же анатомических структур, учитывая их тесные морфофункциональные взаимоотношения [4]. При определении диагноза церебральных венозных нарушений нами использовались критерии, рекомендованные НИИ неврологии РАМН и М. Я. Бердичевским (1989, 1990). При их диагностике обязательно учитывали наличие не менее 5 из 15 субъективных жалоб: тупая головная боль в затылочной области, более выраженная в утренние часы, наличие головокружения, шума в голове, зрительных нарушений (снижение остроты зрения), симптома «тугого воротника», нарушения сна, тревожность на фоне перенесенной легкой ХТ ШОП.
Целью нашего исследования было определение роли ХТ в механизмах развития расстройств церебрального венозного кровообращения путем изучения состояния венозного оттока из полости черепа.
и УЗДГ БЦА и вен с дуплексным сканированием сосудов мозга. УЗДГ позволяет достоверно оценивать скорость кровотока и взаимоотношения сосудов с окружающими тканями. При проведении дуплексного сканирования оценивали проходимость вен, их диаметр, скоростные параметры. Критерием включения были больные с ХТ ШОП 1-111 степени по классификации Квебекского таксономического комитета [3] с клиническими проявлениями венозной дисциркуляции в полости черепа. Критериями исключения служили больные с ХТ ШОП IV степени (переломы и вывихи шейных позвонков, выпадение шейных межпозвонковых дисков, поражение спинного мозга) и пациенты со смешанной энцефалопатией вследствие артериальной гипертензии и церебрального атеросклероза. Из 42 больных 25 обследованы в подострый период ХТ (с 22-го до 45-й день), 17 - в острый период (с 4-го по 21-й день). Также всем больным проведена офтальмоскопия для оценки состояния глазного дна.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
При рентгенологическом исследовании ШОП были установлены признаки сглаженности шейного лордоза и дегенеративно-дистрофических изменений у 34 (80,95 %) пациентов, деформирующего спондилеза - у 27 (64,28 %), деформирующего спондилоартроза - у 5 (11,9 %), нестабильности в ШОП - у 12 (28,57 %). При неврологическом обследовании у 38 (90,47 %) пациентов на шейном уровне выявлен мышечно-тонический синдром (болезненность и напряжение паравертебральных, трапециевидных, лестничных мышц) и у 34 (80,95 %) - миофасциальный (резкая локальная болезненность при надавливании на активную триггерную точку и в зоне отраженных болей) на уровне перикраниальной мускулатуры [1]. Также определялись другие неврологические симптомы: нистагм, как спонтанный, так и позиционный (у 28(66,6 %) больных); у 20 человек (47,6 %) выявлена сенситивная атаксия с двух сторон, у 2 (4,7 %) - сенситивно-мозжечковая атаксия. При исследовании глазного дна отмечалось полнокровие и расширение вен. При УЗДГ определялись признаки затруднения венозного оттока из полости черепа в виде венозной дис-циркуляции у 37 (88 %) пациентов. Состояние кровотока по магистральным экстракраниальным артериям головы
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Обследованы 42 больных в возрасте от 19 до 53 лет (средний возраст - 32 года), из них 32 мужчины и 10 женщин с легкой ХТ ШОП и наличием клинических признаков венозного застоя. Во всех этих случаях наличие перенесенной легкой ХТ ШОП было подтверждено данными анамнеза заболевания, неврологического осмотра, шейной спондилог-рафии с функциональными пробами
Таблица
Скорость кровотока (V) в БЦА на экстракраниальном уровне у больных
Артерия Показатель Острый период ХТ (п=17) справа Острый период ХТ (п=17) слева Подострый период ХТ (п=25) справа Подострый период ХТ (п=25) слева
Общая сонная V в, см/ с 74,6±15,0 72,5±14,3 77,4±11,2 76,2±9,8
V d, см/ с 18,9±4,0 19±3,7 20,2±3,1 18,7±4,1
1Я 0,72±0,07 0,73±0,06 0,72±0,07 0,73±0,07
Внутренняя V в, см/ с 62,7±14,7 63±15,1 61±14,2 62,1±13,0
сонная V V d, см/ с 22,7±4,7 21±5,0 21,4±5,0 20±5,1
1Я 0,63±0,07 0,62±0,06 0,61±0,07 65±0,08
Позвоночная V в, см/ с 32±7,8 9,4±2,0 41,2±6,0 35,1±9,1 32,4±8,7
V d, см/ с 0,68±0,06 8,6±1,7 16,0±2,5 15,2±2,0
1Я 0,69±0,07 0,68±0,07 0,67±0,07
Примечание: d диастола, в систола.
Таблица 2
Площадь (8) яремных вен, диаметр (Б) позвоночных вен и средняя скорость (V) кровотока по данным дуплексного сканирования
Вены Показатель Острый период ХТ (n=17) справа Острый период ХТ (n=17) слева Подострый период ХТ (n=25) справа Подострый период ХТ (n=25) слева
Яремные (ЯВ) V средняя 30,8 23,0 14,0 33,9
S 23,3 12,0 9,9 17,5
Позвоночные V средняя 12,0 21,5 29,0 10,1
(ПВ) D 3,5 1,1 1,5 4,0
у обследуемых больных характеризовалось относительно низкой частотой стенозирующего поражения: у 14 (33,3 %) пациентов имелись признаки стенозирования СА или ПА, при этом преобладали проявления гемодинамически незначимых изолированных стенозов внутренних СА. Скорость кровотока по сосудам бассейна СА была в пределах нормальных значений (табл. 1), а в артериях вертебрально-базилярной системы была несколько снижена.
При исследовании внутренней яремной (ВЯВ) и позвоночных вен (ПВ) выяснилось, что у всех пациентов вены были проходимы (табл. 2). У 33 (78,57 %) пациентов было отмечено увеличение диаметров ПВ: 3-6 мм, ограниченное размером отверстий поперечных отростков позвонков и позвоночных сплетений. У 9 (21,4 %) пациентов было выявлено расширение ВЯВ до 17-23 мм.
Признаками затруднения венозного оттока по системе ПВ считались увеличение диаметров ПВ (больше В сопутствующей артерии) и позвоночных сплетений и повышение скоростных параметров на интра- и эктракраниальном уровнях с повышением его фазности. Исследование венозного оттока по ПВ выявило у 32 (76,2 %) пациентов его затруднение, проявлявшееся расширением ПВ с ускорением кровотока по ним. Повышение линейной скорости потока крови во внутренней яремной вене (ВЯВ) у 12 (28,57 %) исследуемых интерпретировалось как признак затруднения оттока за счет компрессии (уменьшения просвета) вены. У 9 (36 %) пациентов выявлялся венозный застой, обусловленный экстравазальной компрессией правой ПВ в подостром периоде ХТ; у 4 (23,52 %) отмечалось изменение гемодинамики по левой ПВ в остром периоде ХТ. Было отмечено, что как в остром, так и подостром периодах имела место одновременная компрессия одноименных артерий и вен вертебральнобазилярной системы (у 35 пациентов, или 83,3 % случаев). Таким образом, признаки венозной дисциркуляции и венозного застоя были более значимы в подострый период легкой ХТ ШОП, тогда как в остром периоде преобладали артериальные или артери-овенозные расстройства кровообращения.
ВЫВОДЫ
Используя метод У3ДГ БЦС и дуплексного сканирования сосудов шеи, выявлены наиболее выраженные изменения линейной скорости артериального кровотока в острый период легкой ХТ ШОП и преобладание нарушений венозного кровообращения в виде венозного застоя в подострый период. По результатам нашего исследования, причиной затруднения венозного оттока из полости черепа явилась, главным образом, экстравазальная
компрессия брахиоцефальных вен, вероятно, вследствие длительного перик-раниального напряжения мускулатуры в результате острого травматического нарушения анатомических взаимоотношений между структурами позвоночника и глубоких тканей шеи с развитием мышечно-тонического синдрома в ШОП и вторичной компрессией сосудов шеи. Следовательно, такой неинвазивный метод исследования, как УЗДГ БЦС с дуплексным сканированием, должен обязательно применяться для диагностики расстройств артериального и венозного кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне при легкой ХТ ШОП, что дает возможность подбора адекватных методов лечения больных в различные ее периоды. В свою очередь, правильное и эффективное назначение препаратов при данной патологии позволяет улучшить качество жизни пациентов во время лечения, предотвратить возможные сосудистые осложнения, а также провести более полный комплекс реабилитационных мероприятий.
ЛИТЕРАТУРА
1. Батышева, Т. Т. Использование баклосана в комплексной терапии мышечно-тонических и миофасциальных болевых синдромов у больных с дорсопатией / Т. Т. Батышева, А. Н. Бойко // Журн. неврол. и психиатрии. - 2008. - № 6. - С. 34.
2. Иваничев, Г. А. Нарушения артериального и венозного кровотока у детей с вертебрально-базилярной недостаточностью / Г. А. Иваничев, Г. Б. Долгих // Журн. неврол. и психиатрии им. С. С. Корсакова. - М. : Медиа Сфера, 2005.
3. Левин, О. С. Неврологические осложнения хлыстовой травмы / О. С. Левин, Г. В. Макаров // Невролог. журн. - 2002. - С. 46-53.
4. Медведева, Л. А. Комплексная патогенетическая терапия головных болей, обусловленных дегенеративно-дистрофическими изменениями шейного отдела позвоночника с явлениями венозного застоя / Л. А. Медведева, Е. Ф. Дутикова // Журн. неврол. и психиатрии. - 2007. - № 11.
5. Семёнов, С. Е. Диагностика нарушений церебрального венозного кровообращения с применением магнитно-резонансной венографии / С. Е. Семёнов, В. Г. Абалмасов // Журн. неврол. и психиатрии им. С. С. Корсакова. - 2007. - № 7.
6. Хурда, С. Г. Миофасциальный болевой синдром шейной мускулатуры в генезе нарушения венозного кровообращения головного мозга / С. Г. Хурда, В. Г. Иваничев // Невролог. вестник. -2007. - Т. ХХХ1Х. - Вып. 1. - С. 160-161.
7. Laesus De Liro. Нарушение церебрального венозного кровообращения / Laesus De Liro // URL : http ://doctorspb.ru/
РЕЗЮМЕ
Д. В. Глухова
Нарушения венозного кровотока при легкой хлыстовой травме шейного отдела позвоночника
В статье изложены и представлены анатомо-физиологические особенности венозного оттока от мозга, обсуждаются методы диагностики венозной дисциркуляции при легкой хлыстовой травме (ХТ) шейного отдела позвоночника (ШОП). Подчеркивается, что своевременная диагностика расстройств артериального и венозного кровообращения ЦНС, а также правильно подобранная терапия способны предупредить сосудистые осложнения при перенесенной легкой ХТ. К рекомендуемым методам диагностики относится шейная спондилография с функциональными пробами и ультразвуковое доп-
ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ
плерографическое исследование (УЗДГ) брахиоцефальных артерий (БЦА) и вен с дуплексным сканированием.
Ключевые слова: нарушение венозного церебрального кровообращения, легкая хлыстовая травма шейного отдела, дуплексное сканирование вен.
SUMMARY
Д. V. Glukhova
Venous drainage failure in light whiplash injury in the cervical part of the spine
The paper presents anatomical and physiological features of the brain venous drainage and methods of diagnosing its failure in light cervical whiplash injury. Timely diagnosis of the CNS arterial and venous circulation failure as well as correctly prescribed therapy are able to prevent vascular complications in cases of light whiplash injury methods.
Key words: cerebral venous circulationfailure, light whiplash injury, venous duplex scanning.
© А. С. Татаринов, К. В. Голиков, Н. В. Шулешова, 2010 г. УДК 616-005.6-08:362.11
А. С. Татаринов, К. В. Голиков, Н. В. Шулешова
АЛГОРИТМ ПРОВЕДЕНИЯ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ
Отделение сосудистой неврологии ГМПБ № 2, Санкт-Петербург; кафедра неврологии с клиникой Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова
ВВЕДЕНИЕ
Проблема церебрального ишемического инсульта сохраняет чрезвычайную медицинскую и социальную важность в связи со значительной частотой его развития, высоким процентом инвалидизации и смертности населения [3, 4].
Наиболее эффективным методом лечения ишемиче-ского инсульта в первые часы от начала его развития в настоящее время является терапевтическая реперфу-зия [1] (восстановление кровотока в окклюзированной артерии в очень короткий срок (десятки минут - часы) медикаментозным способом) - тромболитическая терапия (ТЛТ), которая проводится в соответствии с показаниями в период «терапевтического окна» и позволяет предотвратить необратимое повреждение вещества головного мозга или уменьшить его объем [2, 5].
Обнадеживающие результаты применения системного тромболизиса при ишемическом инсульте с помощью рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (rt-PA) были получены в ряде крупных рандомизированных плацебо-контролируемых клинических исследований (NINDS, ECASS I,II,III, ATLANTIS). В исследованиях NINDS, ECASS I,II, ATLANTIS было доказано, что применение rt-PA в течение первых 3-х часов от начала развития ишемического инсульта приводит к снижению развития летального исхода или зависимости (инвалидизации) к концу 90-х суток после ОНМК. В исследовании ECASS III
доказаны эффективность и безопасность ТЛТ в пределах 4,5 часа от начала развития ишемического инсульта [5].
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
За период с января 2009 г. по ноябрь 2010 г. в ГМПБ № 2 Санкт-Петербурга был выполнен системный тромболи-зис с использованием Л-РА (алтеплаза) в дозе 0,9 мг/кг (максимальная допустимая доза - 90 мг) [4] 18 пациентам с ишемическим инсультом. Из них было 12 мужчин и 6 женщин. Процедура выполнялась в первые 4,5 часа от начала развития заболевания.
Средний возраст пациентов составил 57,1 года (самому молодому пациенту было 25 лет, самому старшему -72 года).
Госпитализация в стационар осуществляется в целях экономии времени по территориальному принципу. Консультативный пост невролога при бюро госпитализации городской скорой помощи осуществляет круглосуточное консультирование бригад скорой и неотложной помощи и информирование неврологов стационара о направлении на экстренную госпитализацию пациентов в острейшем периде ишемического инсульта [1]. В условиях приемного отделения пациенту незамедлительно выполняется нейровизуализация - спиральная компьютерная томография (СКТ) головного мозга -и организуется необходимая лабораторная экспресс-диагностика.
Неврологический статус больного при поступлении оценивался по шкале МГОБ. ТЛТ выполнялась в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии, с круглосуточным в течение первых 24-х часов мониторировани-ем уровня артериального давления, частоты сердечных сокращений, частоты дыхания, температуры тела, сатурации кислородом в течение первых 24 часов.
Всем больным при поступлении в стационар и через 24 часа после ТЛТ выполнялась СКТ головного мозга. Контрольная СКТ головного мозга через сутки после ТЛТ была выполнена 15 пациентам. Основным ограничением к выполнению контрольной СКТ послужило тяжелое состояние пациентов, находящихся в реанимационном отделении и нуждающихся в поддержании жизненно важных функций (нестабильность гемодинамики, ИВЛ).
