АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ РТА Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

medical & pharmaceutical

JOURNAL "PULSE"

2023. Vol. 25. № 2

RESEARCH ARTICLE 3. Medical sciences

УДК 616.31-002

Corresponding Author: Makedonova Yulia Alekseevna — Doctor of Medical Sciences, Head of the Department of Dentistry of the NMFO Institute, Volgograd State Medical University, Volgograd, Russian Federation, e-mail: mihai-m@yandex.ru

© Shkarin V.V., Makedonova Yu.A., Poroshin A.V. - 2023

I Accepted: 20.02.2023

http ://dx. doi. org//10.26787/nydha-2686-6838-2023-25-2-49-53

АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОИ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ РТА

Шкарин1 В.В., Македонова1'2 Ю.А., Порошин1 А.В.

1 Волгоградский государственный медицинский университет, г. Волгоград, Российская Федерация 2Волгоградский медицинский научный центр, г. Волгоград, Российская Федерация

Аннотация. Актуальность данной работы обусловлена высокой распространенностью заболеваний слизистой оболочки рта, которые имеют хронический затяжной характер. Недодиагностика пациентов на стоматологическом приеме зачастую приводит к осложнениям различного характера. Целью работы является разработка алгоритма оказания стоматологической помощи пациентам с заболеваниями слизистой полости рта. В обследовании приняло участие 146 пациентов, обратившихся за стоматологической помощью. В результате клинического обследования и проведения дополнительных диагностических методов у 19,8% пациентов выявлены дефекты слизистой оболочки рта. Пациентам проведено основное обследование, определены характер и интенсивность боли по шкале Хоссли-Бергмана, рассчитана площадь эрозивно-язвенных дефектов. Дополнительные методы обследования включали в себя электромиографию и лазерную допплеровскую флоуметрию. Электромиографическое исследование при проведении пробы «бруксизм» позволило диагностировать мышечный гипертонус, что является предиктором развития хронических травм. Допплеровская флоуметрия отразила состояние и генез микроциркуляторных нарушений слизистой полости рта. Так, отмечается уменьшение параметра микроциркуляции, среднего квадратичного отклонения и скорости базального кровотока. Проведение полноценного диагностического комплекса позволяет как выявить первопричинные факторы развития патологий, так и назначить патогенетическую терапию с учетом выявленных нарушений. Своевременно выполненная диагностика позволяет на раннем этапе выявить патологию, что позволит предупредить развитие ряда осложнений, таких как перехода в более тяжелую форму заболевания и малигнизации декубитальной язвы. Соблюдение врачами-стоматологами алгоритма оказания медицинской помощи пациентам с заболеваниями слизистой оболочки рта позволит своевременно выявить и устранить этиологический фактор, своевременно восстановить функции слизистой оболочки рта, нормализовать функциональное состояние организма.

Ключевые слова: боль, регенерация, дефект, слизистая оболочка, алгоритм, диагностика, лечение

ALGORITHM FOR PROVIDING MEDICAL CARE TO PATIENTS WITH DISEASES OF THE ORAL MUCOSA

Shkarin1 V. V., Makedonova1'2 Yu. A., Poroshin1 A. V.

1 Volgograd State Medical University, Volgograd, Russian Federation

2 Volgograd Medical Research Center, Volgograd, Russian Federation

Abstract. The relevance of this work is due to the high prevalence of diseases of the oral mucosa, which have a chronic protracted nature. Underdiagnosis of patients at a dental appointment often leads to complications of various kinds. The aim of the work is to develop an algorithm for providing dental care to patients with diseases of the oral mucosa. 146 patients who applied for dental care took part in the examination. As a result of clinical examination and additional diagnostic methods, defects of the oral mucosa were detected in 19.8% of patients. The patients underwent a basic examination, the nature and intensity of pain on the Hossley-Bergman scale were determined, the area of erosive and ulcerative defects was calculated. Additional examination methods included electromyography and laser Doppler flowmetry. Electromyographic examination during the "bruxism " test made it possible to diagnose muscle hypertension, which is a predictor of the development of chronic injuries. Doppler flowmetry reflected the state and genesis of microcirculatory disorders of the oral mucosa. Thus, there is a decrease in the microcirculation parameter, the mean square deviation and the basal blood flow rate. Carrying out a full-fledged diagnostic complex allows both to identify the root causes of the development ofpathologies, and to prescribe pathogenetic therapy taking into account the identified disorders. Timely diagnosis makes it possible to identify pathology at an early stage, which will prevent the development of a number of complications, such as the transition to a more severe form of the disease

and malignancy of the decubital ulcer. Compliance by dentists with the algorithm of providing medical care to patients with diseases of the oral mucosa will allow timely identification and elimination of the etiological factor, timely restoration of the functions of the oral mucosa, normalize the functional state of the body.

Keywords: pain, regeneration, defect, mucous membrane, algorithm, diagnosis, treatment

Введение. В настоящее время распространенность заболеваний слизистой оболочки рта увеличивается согласно экспоненциальной прогрессии [1]. Другими словами, за последний год существенно возросло количество пациентов с различными дефектами эпителия слизистой оболочки рта, губ, щек и языка [2]. Возможно, это связано с последствиями пандемии, с имеющимся у большинства людей психоэмоциональным стрессом. При этом дефекты слизистой самые разнообразные: от явлений гиперкератоза до изъязвлений, эрозий, язв, пузырей. Также необходимо отметить «омоложение» данной патологии, возрастная категория больных составляет 45-59 лет (средний возраст по классификации ВОЗ). Пациенты приходят с жалобами на сильную боль различной интенсивности, невозможность приема пищи, что существенно сказывается на качестве жизни трудоспособной категории людей. Заболевания слизистой оболочки рта носят хронический, затяжной и циклический характер. Клиническая картина может быть смазана, дефекты появляются независимо друг от друга или одновременно [3]. Следует помнить, что хронизация процесса, отсутствие положительного результата терапии, отсутствие или недостаточность диагностических и лечебных мероприятий, влияние соматических заболеваний, неоправданное или вынужденное назначение большого количества лекарственных препаратов, частые рецидивы способствуют как минимум переходу патологии в более тяжелую форму, вплоть до малигнизации процесса. Для предотвращения развития осложнений врач-стоматолог должен проводить тщательное обследование с привлечением специалистов смежного профиля, так как многие заболевания слизистой оболочки рта являются

симптоматическими [4].

Терапия заболеваний слизистой оболочки рта должна строиться с учетом патогенетических механизмов его развития, симптомов клинического течения, длительности и остроты процесса, наличия сопутствующих и перенесенных заболеваний, эмоциональной настроенности пациента. Выбор врачебных средств и методов основывается на необходимости оказать влияние на разные звенья патогенеза заболевания. Для того, чтобы лечение данной патологии оказалось эффективным, необходимо проводить обследование пациентов согласно четкому алгоритму [5]. Так как на

сегодняшний день единая схема обследования пациентов с заболеваниями слизистой оболочки рта отсутствует [6], что и послужило целью данной работы.

Цель исследования - разработать алгоритм оказания медицинской помощи пациентам с заболеваниями слизистой оболочки рта.

Материалы и методы. Для реализации поставленной цели проведено обследование, лечение и консультирование 146 пациентов, обратившихся за стоматологической помощью по поводу лечения кариеса и его осложнений, заболеваний пародонта. Всем пациентам проведено комплексное обследование согласно схеме (рис.1):

1. Мотивация пациента - установление контакта с пациентом, дружеских и доверительных отношений.

2. Выяснение основной жалобы - выясняют начало, длительность, периодичность, природу и характер патологии, тяжесть, провоцирующие факторы и, по возможности, причинно-следственную связь. Необходимо помнить, зачастую, основной жалобы может и не быть, врач случайно может обнаружить патологический дефект.

3. Общемедицинский анамнез - с одной стороны, никак не может помочь, с другой - основная жалоба может быть следствием проявление общесоматической патологии. Необходимо выяснить принимает ли пациент какие-либо медикаменты, дозу, длительность, побочные и аллергические реакции, возникали ли проблемы при стоматологическом лечении. Необходимо оценить психологический статус - беспокойство, депрессивное состояние, враждебность, психоз.

4. Обследование ротовой полости включал в себя визуальный осмотр и пальпацию. Врачи проводят осмотр в различной последовательности. Важно понимать четкую методологию и своевременно выявить обнаруженные отклонения от нормы.

5. Осмотр зубов и зубных рядов проводят, начиная с бугра верхней челюсти справа и далее по кругу.

6. Дифференциальная диагностика

7. Дополнительные методы исследования -лазерная допплеровская флоуметрия (для изучения и выявления параметров микроциркуляции) и электромиографическое исследование - для оценки состояния жевательной мускулатуры.

8. Верификация диагноза

9. Составление алгоритма лечения и тактики ведения пациента.

Мотивация пациента

Определение основной жалобы

Anamnesis vitae

Anamnesis morbie

Осмотр слизистой полости рта

Осмотр зубов и зубных рядов

Анализ полученной информации

Дифференциальная диагностика

Дополнительные исследования

Визуализационные исследования

Верификация

диагноза

Терапия нозологии

и

Patient motivation

Definition of the main complaint

Anamnesis vitae

Anamnesis morbie

Examination of the oral mucosa

Examination of teeth and dentition

Analysis of the received information

Differential diagnosis

Additional research

Visualization studies

Verification of the diagnosis

Nosology Therapy

Рис.1. Алгоритм обследования пациентов на стоматологическом приеме. Fig.1. Algorithm of examination of patients at a dental appointment.

При сборе анамнеза выявляли основную жалобу, по шкале Хоссли-Бергмана определяли интенсивность боли (от 0 до 4 баллов, где 0 - боли нет, 1 балл - слабая, 2 балла - умеренная, 3 балла -сильная, 4 балла - нестерпимая боль). Общемедицинский анамнез, перенесенные и сопутствующие заболевания пациенты отмечали в амбулаторной карте стоматологического больного (форма №43У). При осмотре слизистой оболочки определяли отек, гиперемию, некротический налет. При наличии дефектов оценивали размер, цвет, плотность, ригидность краев патологического участка. Площадь поражений определяли с помощью формулы S = 0,05 х (X d)2, где 0,05 — постоянный коэффициент; X d — сумма величин 4 диаметров до краев окрашенной раневой поверхности [7]. Вычисление процентного соотношения измеренной площади к стандартной площади используемой лупы (314 мм2). При осмотре зубов и зубных рядов уделяли внимание острым краям пломб, некачественно изготовленным протезам.

Дополнительное обследование включало в себя проведение электромиографического обследование и лазерную допплеровскую флоуметрию. При проведении функциональных проб на парафункцию жевательных мышц методом электромиографии определяли суммарный биопотенциал жевательной и височной мышцы при пробе «бруксизм» (мкВ) справа и слева с помощью аппарата «Синапсис» (рис.2).

Рис.2. Проведение электромиографического исследования.

Fig.2. Conducting an electromyographic study.

Лазерную допплеровскую флоуметрию проводили у пациента в стоматологическом кресле с помощью аппарата «ЛАКК-ОП»

Г

Рис.3. Проведение исследования.

электромиографического

Fig.3. Conducting an electromyographic study.

Определяли параметр микроциркуляции М, среднее квадратичное отклонение - 5, коэффициент вариации Статистический анализ проводился методом вариационной статистики с определением средней величины (М), ее средней ошибки (±т), оценки достоверности различия по группам с помощью критерия Стьюдента (1). Различие между сравниваемыми показателями считалось достоверным при р< 0,05, 1>2.

После сбора и анализа информации был верифицирован диагноз и разработан индивидуально для каждого пациента алгоритм оказания стоматологической помощи. Результаты и обсуждение. В результате проведенного обследования пациентов,

обратившихся за стоматологической помощью у 7 (4,8%) человек обнаружены дефекты слизистой оболочки рта, очаги гиперкератоза, у 22 (15,1%) -признаки катарального воспаления, нарушение целостности эпителия на фоне постоянного прикусывания острыми краями зубов. Таким образом, у 29 пациентов случайно выявлены дефекты слизистой оболочки рта, о которых пациенты даже не догадывались (рис.4).

Рис.4. Эрозии на твердом небе с плотными краями. Fig.4. Erosion on a hard sky with dense edges.

Пациенты не предъявляли жалобы на боль, ПИБ равнялся 0,8±0,1 балла. Средний размер дефектов слизистой оболочки рта составил - 1,3±0,1 см. Площадь эрозивно-язвенного поражения - 115,2 мм.2, что соответствует III категории - 36% от площади лупы. Электромиографическое исследование проведено у 22 пациентов с хронической травмой слизистой оболочки рта. При проведении функциональной пробы на гипертонус жевательных мышц получены следующие результаты ЭМГ: височной мышцы справа - 1032,56 ± 143,9 мкВ, жевательной мышцы справа - 1524,57 ± 112,86 мкВ, височной мышцы слева - 977,34 ± 123,7 мкВ, жевательной мышцы слева 1099 ±119,39 мкВ. Суммарный биопотенциал на височных мышцах составил 5854±342,43 мкВ, на жевательных 5476,83±296,3. Полученные данные

свидетельствуют о наличии у больных гипертонуса

жевательных мышц. Вероятно, данный факт и способствует формированию декубитальной эрозии/язвы. Нарушение скорости локального кровотока, вазоконстрикция сосудов, застойные явления выявлены при проведении ЛДФ-метрии. Так, показатель микроциркуляции составил 34,8±2,3 пф.ед., среднее квадратичное отклонение -2,06±0,3 пф.ед, коэффициент вариации - 5,92±0,4%. При анализе ЛДФ-грамм в симметричной области получены аналогичные результаты (р>0,05). Микроциркуляторные нарушения идентичны как в очаге поражения, так и на противоположной патологически неизмененной стороне. В полости рта отмечался локальный спазм артериолярных сосудов, явления гипоксии в звене микроциркуляторного русла, а также снижение интенсивности и скорости кровотока в капиллярах. Степень микроциркуляторных изменений зависит от интенсивности процесса. Большая степень выраженности расстройств микроциркуляции наблюдается в области очага поражения слизистых оболочек щек и губ. Эти изменения в ритмической структуре флаксмоций выражены тем больше, чем глубже расстройства кровотока и

микроциркуляции. Лазерная допплеровская флоуметрия отражает ухудшение микроциркуляции не только в очаге непосредственного воспаления, но и в клинически не измененной слизистой оболочке симметричных областей. Это свидетельствует о вовлечении в процесс воспаления всего микроциркуляторного русла слизистой оболочки рта при заболеваниях слизистой полости рта. При воспалительно-деструктивном процессе слизистой полости рта достаточно рано наступают сосудистые нарушения микроциркуляторного русла, выражающиеся в усилении венозного застоя, снижении обменных процессов, уменьшении вазомоторной активности сосудов, снижении скорости локального кровотока.

Выводы. При первичном обращении пациентов необходимо проводить полноценную диагностику с обязательным включением дополнительных методов исследования. Проведение

электромиографического исследолвания позволяет выявить гипертонус жевательных мышц как предиктор развития хронической травмы, анализ ЛДФ-грамм позволяет спрогнозировать течение развития патологии, скорректировать схему лечения согласно изменениям микроциркуляторного русла. Необходимо помнить, что при длительном существовании язвы основание и ее края уплотняются за счет постоянного хронического процесса, длительно незаживающие дефекты могут малигнизироваться. Соблюдение алгоритма оказания медицинской помощи пациентам с заболеваниями слизистой оболочки рта позволит на ранних этапах выявить патологию и назначить

E-ISSN 2686-6838

своевременное патогенетически обоснованное лечение.

REFERENCES

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИМ СПИСОК

[1]. Shkarin V.V., Makedonova Yu.A., Dyachenko S.V. Development of a routing scheme for patients with diseases of the oral mucosa // Medical and Pharmaceutical journal Pulse. - 2022. - Vol. 24. No. 4. - pp. 131-137. Doi: http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2686-6838-2022-24-4-131-137 .

[2]. Ghai S. Teledentistry during COVID-19 pandemic // Diabetes Metab Syndr. 2020 Sep-Oct;14(5):933-935. doi: 10.1016/j.dsx.2020.06.029.

[3]. Levanov V.M., Golub E.A., Agashina A.I., Gavrilova E.P. State and prospects of application of information and telecommunication technologies in dentistry (review) // Journal of Telemedicine and e-health. - 2021. - Vol. 7. -No. 1. - pp. 39-48. - DOI 10.29188/2542-2413-2021-7-139-48.

[4]. Parakh MK, Ulaganambi S, Ashifa N, Premkumar R, Jain AL. Oral potentially malignant disorders: clinical diagnosis and current screening aids: a narrative review // Eur J Cancer Prev. - 2020. - №29(1). - pp. 65-72. DOI: 10.1097/CEJ. 0000000000000510

[5]. Makedonova Yu.A., Gavrikova L.M., Dyachenko S.V., Dyachenko D.Yu. The effectiveness of telemedicine technologies in the treatment of patients with diseases of the oral mucosa // Bulletin of the Volgograd State Medical University. - 2021. - № 4(80). - Pp. 76-81. - DOI 10.19163/1994-9480-2021 -4(80)-76-81.

[6]. Kazumyan S.V., Deggev I.A., Borisov V.V., Ershov K.A. Virtual technologies in dentistry // Avicenna Bulletin. -2020. - Vol. 22. - No. 4. - pp. 606-612. - DOI 10.25005/2074-0581-2020-22-4-606-612.

[7]. Dedova L. N., Fedorova I. N. Treatment of patients with erosive and ulcerative lesions of the oral mucosa with preparations based on biene (complex of ethyl esters of polyunsaturated fatty acids // Instructions for use. -Belarus. - 2005. - 9 p. 47-0305.pdf (med.by )

[1] Шкарин В.В., Македонова Ю.А., Дьяченко С.В. Разработка схемы маршрутизации пациентов с заболеваниями слизистой оболочки рта // Медико-фармацевтический журнал Пульс. - 2022. - Т. 24. № 4. - С. 131-137. Doi: http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2686-6838-2022-24-4-131-137.

[2] Ghai S. Teledentistry during COVID-19 pandemic // Diabetes Metab Syndr. 2020 Sep-Oct;14(5):933-935. doi: 10.1016/j.dsx.2020.06.029.

[3] Леванов В.М., Голуб Е.А., Агашина А.И., Гаврилова Е.П. Состояние и перспективы применения информационных и телекоммуникационных технологий в стоматологии (обзор) // Журнал телемедицины и электронного здравоохранения. -2021. - Т. 7. - № 1. - С. 39-48. - DOI 10.29188/25422413-2021-7-1-39-48.

[4] Parakh MK, Ulaganambi S, Ashifa N, Premkumar R, Jain AL. Oral potentially malignant disorders: clinical diagnosis and current screening aids: a narrative review // Eur J Cancer Prev. - 2020. - №29(1). - с. 65-72. DOI: 10.1097/CEJ.0000000000000510

[5] Македонова Ю.А., Гаврикова Л.М., Дьяченко С.В., Дьяченко Д.Ю. Эффективность телемедицинских технологий при лечении больных с заболеваниями слизистой полости рта // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. -2021. - № 4(80). - С. 76-81. - DOI 10.19163/1994-9480-2021-4(80)-76-81.

[6] Казумян С.В., Деггев И.А., Борисов В.В., Ершов К.А. Виртуальные технологии в стоматологии // Вестник Авиценны. - 2020. - Т. 22. - № 4. - С. 606-612. - DOI 10.25005/2074-0581-2020-22-4-606-612.

[7] Дедова Л. Н., Федорова И. Н. Лечение больных с эрозивно-язвенными поражениями слизистой оболочки рта препаратами на основе биена (комплекса этиловых эфиров полиненасыщенных жирных кислот // Инструкция по применению. -Беларусь. - 2005. - 9 с. 47-0305.pdf (med.by)

Author Contributions. Shkarin V. V. - literature review, text writing, Makedonova Yu. A. - collection and processing of material, development of research design, Poroshin A. V. - statistical analysis of results.

Conflict of Interest Statement. The authors declare that there is no conflict of interest.

Conflict of Interest Statement. The authors declare no conflict of interest.

Shkarin V. V. - SPIN ID 7560-1787, ORCID ID 0002-7520-7781

Makedonova Yu. A. — SPIN ID: 4573-5040; ORCID ID: 0000-0002-5546-8570

Poroshin A.V. — SPIN ID: 5326-7958; ORCID ID: 9700-0041-7571-9760

For citation: Shkarin V.V., Makedonova Yu.A., Poroshin A.V. ALGORITHM FOR PROVIDING MEDICAL CARE TO PATIENTS WITH DISEASES OF THE ORAL MUCOSA. // Medical & pharmaceutical journal "Pulse". - 2023;25(1):49-53. http://dx.doi.org/Z10.26787/nydha-2686-6838-2023-25-2-49-53.

Вклад авторов. Шкарин В. В. - обзор литературы, написание текста, Македонова Ю. А. - сбор и обработка материала,

разработка дизайна исследования, Порошин А. В. - статистический анализ результатов.

Заявление о конфликте интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Шкарин В. В. - SPIN ID 7560-1787, ORCID ID 0002-7520-7781

Македонова Ю. А. — SPIN ID: 4573-5040; ORCID ID: 0000-0002-5546-8570

Порошин А. В. — SPIN ID: 5326-7958; ORCID ID: 9700-0041-7571-9760

Для цитирования: Шкарин В.В., Македонова Ю.А., Порошин А.В. АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ РТА // Медико-фармацевтический журнал "Пульс". 2023;25(1):49-53. http://dx.doi.org//10.26787/nydha-2686-6838-2023-25-2-49-53.