CC BY
59
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
®
УДК 616.8-089
йСИ: 10.22141/2224-0586.4.75.2016.75835 ЛОНТКОВСЬКИЙ Ю.А.
Кам'янець-Подльська мська ллкарня № 1, м. Кам'янець-Подльськ, Укра'/на ДУ«1нститутнейрохрургП¡м. акад. А.П. Ромоданова», м. Ки!в, Укра'/на
АЛГОРИТМ НАДАННЯ ЖРУРПЧНОТ ДОПОМОГИ ХВОРИМ ¡3 ЛОКАЛЬНОЮ СПАСТИЧНЮТЮ В НИЖЫХ ЮНЩВКАХ ПРИ ОРГАЫЧНИХ УРАЖЕННЯХ ЦЕНТРАЛЬНО'!' НЕРВОВОТ
СИСТЕМИ
Резюме. У сmаmmi описано алгоритмiчний пiдхiд должування локальноХ спастичностi нижшх шнщвок у хворих з оргашчними ураженнями центральноХ нервовоХ системи (ЦНС). Кльксть хворих з оргашчними ураженнями ЦНСзбльшуеться, причиною цього е швидкий техтчний прогрес та урбашзащя. Питания покращення якостi життя хворих з оргашчними ураженнями ЦНС у вiддаленому перiодi щодо актуальностi виходять на перший план у неврологи i нейрохiрургii. Одшею з основних причин низькоХ якостi життя цих хворих е патологiчна м'язова спастичшсть. Спастичшсть визначають як руховий розлад, що е частиною синдрому ураження кортико-стнального тракту, характеризуеться швидшсно-залежним тдвищенням м'язового тонусу, а також супроводжуеться тдвищенням сухожилковихреф-лекав вна^док гiперзбудливостiрецепторiврозтягу.
Так хворi з труднощами пересуваються, догляд за ними ускладнюеться. Спастичшсть у привiдних м'язах стегна обтяжуе догляд за хворим, унеможливлюе формування кульшових суглобiв хворих на дитя-чий церебральний паралiч. Локальна спастичшсть у згиначах ступт та пальщв обмежуе функцюналь-ш можливостi хворих, унеможливлюе формування навичок стояння й ходи, призводить до формування патологiчноi пози, викривлення хребта, утворення м'язово-сухожилкових та суглобових контрактур. Пгд часретельного передоперацшного вiдбору проводився тест iз параневральною блокадою бутвакатом нервiв, як ннервують спастичний м'яз. За вiдсутностi необоротних фiброзно-дегенеративних змн у м'язах iзбережентрухливостiу суглобах на час дп анестетика наставало суттеве покращення стану хворого, що супроводжувалосьзначним зниженням спастичностi та збльшенням обсягурухiву суглобах. В уах хворих у ранньому тсляоперацтному перюдi виявлено вiрогiдне зниження м'язового тонусу та зна-чнезбльшення обсягурухiву суглобах. Завдяки цьому зникли спастичт синдроми, що вже на цьому етат дало можливкть проводитираннюреабштацт, починати формування статомоторних навичок. Ключовi слова: центральна нервова система, локальна спастичшсть нижнх кнщвок, дитячий церебральний паралiч.
Вступ
У зв'язку зi швидким технчним прогресом, ур-башзащею зростае i кшьюсть хворих з оргашчними ураженнями центрально! нервово! системи (ЦНС) [2, 6, 8]. Як правило, це хворi на дитячий церебральний паралiч (ДЦП), iз наслщками перенесено! че-репно-мозково! та спинномозково! травми. Так, щороку в Укра!ш зазнають травми спинного мозку понад 2500 людей. 87 % з них — люди працездатно-го вжу, 80—85 % постраждалих тсля травми стають швалщами 1-! та 2-! груп [11]. Популяцшш досль дження показують, що частота ДЦП у рiзних кра!-нах свиу коливаеться вщ 1,5 до 2,7 на 1000 дггей. В Укра!ш частота ДЦП становить вщ 2,3 до 4,5 на 1000 дитячого населення [12].
Безумовно, сучасш консервативш й оператив-ш методи довели свою ефектившсть i дощльшсть у гострому перiодi захворювання. При своечаснш дiа-
гностищ та виборi оптимального методу лiкування смертшсть вщ вищевказаних захворювань значно знизилась. Але поряд зi зменшенням летальност збшьшуеться показник швалщизаци, тому що далеко не вс пащенти у вщдаленому перiодi спроможш повернутися до повнощнного життя, а тим бшьше до роботи. У випадку ж ДЦП проблеми у мiру росту та розвитку дитини лише поглиблюються.
Питания покращення якосп життя хворих з оргашчними ураженнями ЦНС у вщдаленому перюд1 за
Адреса для листування з автором: Лонтковський Юрш Анатолшович E-mail: yulont@ukr.net
© Лонтковський Ю.А., 2016 © «Медицина невщкладних сташв», 2016 © Заславський О.Ю., 2016
актуальнютю виходять на перший план у неврологи i нейрох1рурги. Однieю з основних причин низь-ко! якостi життя цих хворих е патологiчна м'язова спастичнiсть. Спастичнють визначають як руховий розлад, що е частиною синдрому ураження кортико-спiнального тракту i характеризуеться швидкюно-залежним пщвищенням м'язового тонусу та супро-воджуеться пщвищенням сухожилкових рефлекав внаслщок гiперзбудливостi рецепторiв розтягу [3, 10].
Сама по соб1 спастичнють вщграе як позитивну (запоб1гае атрофп м'яз1в, пщтримуе певне положен-ня к1нц1вки, що 1нод1 нав1ть дозволяе хворим стоя-ти за повно! вщсутност1 рух1в), так 1 негативну роль (слабкють м'яз1в, спов1льнен1сть рух1в, неможли-в1сть виконання тонких рух1в) [4, 5]. Тому спастичнють под1ляеться на корисну та шкщливу залежно вщ ступени вираженост1.
Шкщлива спастичн1сть може бути дифузною (за-д1яно к1лька груп м'яз1в) або локальною (переважне ураження м'яза чи одше'1 групи м'яз1в) [9].
Под1бш хвор1 з труднощами пересуваються, догляд за ними ускладнюеться. Спастичнють у при-вщних м'язах стегна обтяжуе догляд за хворим, унеможливлюе формування кульшових суглоб1в хворих на ДЦП. Локальна спастичнють у згиначах ступш та пальщв обмежуе функщональш можли-вост1 хворих, унеможливлюе формування нави-чок стояння й ходи, призводить до формування патолопчно! пози, викривлення хребта, утворення м'язово-сухожилкових 1 суглобових контрактур [7]. Нерщко на фош виражено! спастики хворий лежить у л1жку у вимушен1й поз1.
Залежно в1д локал1зацп патолог1чного спастич-ного процесу в тому чи шшому м'язовому сегмент1 розвиваеться специф1чна кл1н1чна картина захво-рювання: трицепс-синдром (триголовий м'яз гомш-ки) супроводжуеться екв1нусом 1, можливо, варус-ною деформащею ступн1; ректус-синдром (передня група м'яз1в стегна) виникае внасл1док наявносп нередукованих симетричного шийного тон1чного та лаб1ринтного рефлекс1в 1 супроводжуеться нахи-лом тулуба вперед та вниз через тдвищений тонус у ш.геСи ГешоЙ8; хамстринг-синдром (задньомедь альна група м'яз1в стегна) проявляеться згинанням нижшх к1нц1вок у кол1нних суглобах при стоянш.
Л1кування шкщливо! локально! спастичносп по-д1ляеться на консервативн1 та оперативш методи. До консервативних метод1в належить використан-ня медикаментозних засоб1в (м1докалм, сирдалуд, баклофен), а також масаж, л1кувальна ф1зкультура, ф1зпроцедури. При локальних п1двищеннях тонусу м'яз1в широко застосовують препарати ботулоток-синового ряду. Дослщження п1дтвердили безпеч-н1сть, ефективнють та функц1ональне пол1пшення при 1х застосуванн1 [13]. Тривал1сть ефекту визнача-еться дозою введеного препарату, розм1рами м'яз1в та 1ншими чинниками. Цей метод л1кування мае 1 недолжи, що обмежують його застосування. До них належать короткотривалють ефекту (2—4 мюя-ц1) та необх1дн1сть повторних введень ботулотокси-ну, розвиток звикання до препарату з необхщнютю
збшьшення дозування, болючiсть при введеннi та досить висока щна.
За вщсутносп ефективностi вiд консервативного лiкування показано використання нейрохiрургiч-них методiв лжування локально! спастичностi. Метою хiрургiчного лiкування спастичностi у хворих i3 частково збереженими рухами е збшьшення обсягу цих рухiв 3i становленням або вiдновленням ста-токшетично'1 функцИ, у всiх iнших випадках — по-легшення догляду за хворими. На сьогодш не проведено аналiзу ефективностi застосування рiзних методiв хiрургiчного лiкування локально'1 спастич-носп, вiдсутнiй i алгоритм нейрохiрургiчного лжу-вання.
Мета досЛдження — розробка оптимально'1 ди-ференцшно'1 тактики оперативного лжування хворих iз рiзними видами локально'1 спастичностi в нижнiх кшщвках на пщстaвi розробки алгоритму нейрохiрургiчного лiкування для усунення необо-ротних змiн у м'язово-суглобовому апаратi або за-побiгання ЗСх формуванню.
Матер1али та методи
Усi пaцiенти були розподiленi на три великi групи залежно вщ ураження rieï чи шшо'1 групи м'язiв.
Першу групу (114 хворих) становили пащенти з локальною спaстичнiстю в привщних м'язах стегон. Методом хiрургiчного вибору в цш групi було про-ведення одно- або двобiчноï невротомН поверхнево'1 гшки затульного нерва та мютомИ привщних м'язiв стегна.
До друго'1 групи (23 пaцiенти) увшшли хворi з переважним ураженням дистальних вщдшв нижнiх кiнцiвок. Акцент зроблено на проведенш селектив-но'1 фасцикулотомИ великогомшкового нерва з по-дальшим накладанням фасцикулярного шва.
У третю групу (18 пaцiентiв) увiйшли хворi з локальною спaстичнiстю дистальних вщдшв нижнiх кiнцiвок у поеднанш з больовим синдромом. Цим пащентам виконувалась селективна задня ризотомiя на рiвнi поперекового потовщення спинного мозку.
Показаннями до оперативного лiкувaння хворих iз локальною спaстичнiстю м'язiв нижшх кшщвок були:
1. Неефективнiсть консервативного л^вання.
2. Позитивний бушвакашовий тест, що дае мож-ливiсть виявити грубi необоротнi змiни в м'язах i суглобах.
3. Вщсутнють грубих штелектуальних змiн у па-цiентa.
Вам хворим проводився тест iз параневральною блокадою бушвакашом нервiв, що шнервують спас-тичний м'яз. За вщсутносп необоротних фiброзно-дегенеративних змiн у м'язах i збереженш рухливос-т у суглобах на час дН анестетика наставало суттеве покращення стану хворого, що супроводжувалось значним зниженням спaстичностi та збiльшенням обсягу р^в у суглобах.
Всього було пролжовано 155 пaцiентiв, iз них оперативш втручання за показаннями проведено у 134 хворих (табл. 1).
У ранньому пiсляоперацiйному перiодi в усiх хворих виявлено в1рогщне пониження м'язового тонусу та значне збшьшення обсягу рухiв у суглобах (табл. 2). Завдяки цьому зникли спастичнi синдро-ми, що вже на цьому етат дало можливють прово-дити ранню реабiлiтацiю, починати формувати ста-томоторнi навички.
Обговорення
Зниження м'язового тонусу, збшьшення обсягу активних i пасивних рухiв в уражених кшщв-ках, зменшення патолопчно! установки сприяли в подальшому суттевому покращенню якостi життя
хворих, значно полегшували догляд за ними, а з часом прискорювали формування навичок стояння та ходи.
Позитивш змши в пiсляоперацiйному перiодi мали стшкий характер, з часом патологiчна спас-тичнiсть не поверталась на вщмшу вщ застосованих перед цим консервативних методик.
На пiдставi даних дослiджень, зважаючи на юну-ючi показання та протипоказання до рiзних методiв лiкування, беруючи до уваги результати спостере-ження за прооперованими пащентами, розроблено алгоритм нейрохiрургiчного лiкування хворих iз локальною спастичнютю в нижнiх кiнцiвках (рис. 5).
Таблиця 2. Показники спастичност м'яз'т й обсягу рух/в у суглобах хворих до i псля ткування
Показник BiKOBa група
4-8 poKiB 24-32 роки
До операцй Шсля операцй' До операцй' Шсля операцй'
Вщведення стегна, кут, градуси Тонус аддук1^в, бали Сила м'язiв, бали 12,0 ± 2,1 3,9 ± 0,4 1,2 ± 0,3 26,0 ± 1,8 1,40 ± 0,15 1,9 ± 0,6 6,0 ± 0,7 3,8 ± 0,4 1,30 ± 0,15 19,0 ± 1,7 1,50 ± 0,13 1,7 ± 0,5
Розгинання гомшки, кут, градуси Тонус згиначiв, бали Сила м'язiв, бали 56,0 ± 5,7 3,1 ± 0,3 1,40 ± 0,12 73,0 ± 7,0 1,20 ± 0,12 1,8 ± 0,5 47,0 ± 5,0 3,6 ± 0,3 1,5 ± 0,2 86,0 ± 7,2 1,20 ± 0,11 2,2 ± 1,9
Тильне згинання ступш, кут, градуси Тонус триголового м'яза, бали Сила м'язiв, бали 6,00 ± 0,57 4,00 ± 0,39 1,5 ± 0,2 13,0 ± 1,2 1,60 ± 0,15 2,1 ± 0,5 5,00 ± 0,34 3,9 ± 0,3 1,60 ± 0,52 12,00 ± 0,64 1,40 ± 0,12 2,0 ± 0,6
Xipypri4Ha тактика при лшуваны шкурабельноТ локально!' спастичност нижнiх кiнцiвок
Рисунок 5. Алгоритм нейрох'рург'чного ткування ¡нкурабельно/ локально1 спастичност м'яз'в нижшх
к1нц1вок
Висновок
Отже, шкурабельна локальна спастичнють м'язiв нижнiх кiнцiвок призводить до формуван-ня м'язово-суглобових контрактур, що потребують нейрохiрургiчного лiкування до розвитку в них нео-боротних змш.
Вибiр оптимально! тактики оперативного втру-чання залежить вщ особливостей клшчного пере-бiгу захворювання, локалiзацГ! патолопчного про-цесу, ступеня фiброзного переродження м'язiв i обсягу обмеження активно! та пасивно! рухливостi в уражених суглобах.
Запропонована тактика диференцшного пiдходу до вибору методу нейрохiрургiчного лiкування хво-рих i3 локальною спастичнiстю в нижнiх кшщвках е оптимальною, сприяе значному покращенню ре-зультатiв лiкування та якосп надання допомоги таким пащентам.
Список л1тератури
1. Качмар О. О. Система класифшаци великих моторних функцш у дтей з церебральним паралiчем / О. О. Качмар // Мiжнародний неврологiчний журнал. — 2008. — № 1(17). — С. 90-94.
2. Кислицын Ю.В., Новиков К.Г. Качество жизни пациентов с тяжелым ушибом головного мозга в отдаленном периоде/ Кислицын Ю.В., Новиков К.Г. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2009. — T. 109, № 11. — С. 94-96.
3. Никифоров А.С. Двигательная система: строение, функция, терминология // Неврология и психиатрия. — 2004. — № 8. — С. 73-76.
4. Шчкур Л.Д. Результати селективноt фасцикулотомилт-тьового i серединного нервiв верхнх юнщвок у хворих зi спастич-ними формами дитячого церебрального паралiчу // Укратський неврологiчний журнал. — 2009. — № 1. — С. 39-45.
5. Шчкур Л.Д. Результати селективноt фасцикулотоми м 'язово-штрного нерва при л^вання спастичностi верхтх кн-щвок у хворих на дитячий церебральний паралiч//Мiжнародний неврологiчний журнал. — 2009. — № 2. — С. 6-11.
6. Шолищук Н.Е. Повреждения позвоночника и спинного мозга / Шолищук Н.Е., Корж Н.А, Фищенко В.Я. — К.: Книга плюс, 2001. — 540 с.
7. Шулик Д.А., Змановская В.А., Губина Е.Б., Леончук С.С., Буторина М.Н. Результаты многоуровневых одномоментных ортопедических операций и ранней реабилитации в комплексе с ботулинотерапией у пациентов со спастическими формами церебрального паралича / Шулик Д.А., Змановская В.А., Губина Е.Б., Леончук С.С., Буторина М.Н. // Неврология и психиатрия — 2015. — № 4. — С. 41-48.
8. Шулик О.Р. Епiдемiологiя та фактори ризику мозкових iнсультiв в Закарпатськш областi / О.Р. Шулик // Укратський вкник психоневролог^. — 2010. — Т. 18, вип. 1. — С. 28-32.
9. Цимбалюк В.1., Ямiнський Ю.Я. Реконструктивно-вiд-новна хiрургiя спинного мозку / Цимбалюк В.1., Ямшський Ю.Я. — К.:Авщенна, 2009. — С. 54-99.
10. Цимбалюк В.1. Шкали в нейрохiрургu / В.1. Цимбалюк, T.I. Шетрiв. — К. : Задруга, 2015. — 236 с.
11. Ямшський Ю.Я. Вiдновне хiрургiчне л^вання хворих з на^дками травматичногоушкодження спинного мозку: Дис... докт. мед. наук: спец. 14.01.05. — нейрохiрургiя / Ю.Я. Ямн-ський. — К., 2012. — 315с.
12. Hurley D.S., Sukal-Moulton T., Msall M.E., Gaebler-Spi-ra D., Krosschell K.J. Dewald J.P. The cerebral palsy research registry: development and progress toward national collaboration in the United States// J. Child. Neurol. — 2011. — № 26. — P. 1534-1541.
13. Thorley M., Donaghey S., Edwards P., Copeland L., Kentish M, McLennan K., Lindsley J., Gascoigne-Pees L., SakzewskiL., Boyd R.N. Evaluation of the effects of botulinum toxin A injections when used to improve ease of care of comfort in children with cerebral palsy whom fre non-ambulant: a double blind randomized controlled trial // BMC Pediatr. — 2012. — № 9. — 120 p.
Отримано 02.02.16 ■
Лонтковский Ю.А.
Каменец-Подольская городская больница № 1, г. Каменец-Подольск, Украина ГУ «Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова», г. Киев, Украина
АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ЛОКАЛЬНОЙ СПАСТИЧНОСТЬЮ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ ОРГАНИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЯХ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
Резюме. В статье описан алгоритмический подход к лечению локальной спастичности нижних конечностей у больных с органическими поражениями центральной нервной системы (ЦНС). Количество больных с органическими поражениями ЦНС увеличивается, причиной этого является быстрый технический прогресс и урбанизация.
Вопрос улучшения качества жизни больных с органическими поражениями ЦНС в отдаленном периоде по актуальности выходит на первый план в неврологии и нейрохирургии. Одной из основных причин низкого качества жизни этих больных является патологическая мышечная спастичность. Спастичность определяют как двигательное расстройство, являющееся частью синдрома поражения кортико-спинального тракта, характеризующееся скорост-но-зависимым повышением мышечного тонуса, а также сопровождающееся повышением сухожильных рефлексов в результате гипервозбудимости рецепторов растяжения.
Такие больные с трудом передвигаются, уход за ними усложняется. Спастичность в приводных мышцах бедра усложняет уход за больным, делает невозможным формирование тазобедренных суставов больных. Локальная спастичность в сгибателях ступни и пальцев ограничивает
функциональные возможности больных, делает невозможным формирование навыков стояния и ходьбы, приводит к формированию патологической позы, искривлению позвоночника, образованию мышечно-сухожильных и суставных контрактур.
При тщательном предоперационном отборе проводился тест с параневральной блокадой бупивакаином нервов, которые иннервируют спастическую мышцу. При отсутствии необратимых фиброзно-дегенеративных изменений в мышцах и сохранении подвижности в суставах на время действия анестетика наступало существенное улучшение состояния больного, которое сопровождалось значительным снижением спастичности и увеличением объема движений в суставах.
У всех больных в раннем послеоперационном периоде выявлено достоверное снижение мышечного тонуса и значительное увеличение объема движений в суставах. Благодаря этому исчезли спастические синдромы, что уже на данном этапе позволило проводить раннюю реабилитацию, начинать формирование статомоторных навыков.
Ключевые слова: центральная нервная система, локальная спастичность нижних конечностей, детский церебральный паралич.
Lontkovskyi Yu.A.
Kamianets-Podilskyi Municipal Hospital № 1, Kamianets-Podilskyi, Ukraine
State Institution «Institute of Neurosurgery named after acad. A.P. Romodanov», Kyiv, Ukraine
THE ALGORITHM OF PROVIDING SURGICAL CARE TO THE PATIENTS WITH LOCAL SPASTICITY IN THE LOWER EXTREMITIES WITH ORGANIC LESIONS OF THE CENTRAL NERVOUS SYSTEM
Summary. The present article describes an algorithmic approach to the treatment of local spasticity of the lower limbs in patients with organic lesions of the central nervous system (CNS). The number of patients with organic CNS lesions increased, the reason is rapid technological progress and urbanization.
The question of improving the quality of life of patients with organic lesions of the CNS in the late period in terms of urgency comes to the fore in neurology and neurosurgery. One of the main causes for the low quality of life of these patients is abnormal muscle spasticity. Spasticity is defined as a motor disorder that is a part of a syndrome of corticospinal tract defeat, is characterized by speed-dependent increase in muscle tone, and is associated with increased tendon reflexes due to hyperexcit-ability of stretch receptors.
Similar patients with difficulties can move, their care becomes more complicated. Spasticity in the adductor muscles of the hip complicates nursing, making it impossible to form the hip joints in patients with cerebral palsy. Local spasticity in the
flexors of the foot and toes limit the functionality of patients, makes it impossible to develop skills of standing and walking, leads to the abnormal posture, spinal curvature, muscle-tendon and joint contractures.
During a thorough preoperative selection, there has been conducted a test with paraneural blockade of nerves using bupivacaine that innervate the spastic muscle. In the absence of irreversible fibrodegenerative changes in the muscles and maintaining mobility in joints during anesthetic action, there occurred a significant improvement of the patient's state, accompanied by a significant decrease in spasticity and increased range of motion in joints.
All patients in the early postoperative period revealed a decrease in the muscle tone and a significant increase in range of motion in joints. Due to this, spastic syndromes disappeared that made it possible to carry out early rehabilitation, to begin the formation of statomotor skills already at this stage.
Key words: central nervous system, local spasticity of the lower limbs, cerebral palsy.
