CC BY
30
УДК 616-001.4
АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ПОСТРАДАВШИХ С ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНЫМИ РАНЕНИЯМИ МИРНОГО ВРЕМЕНИ
А. А. Максин
Лечение пострадавших с торакоабдоми-нальными ранениями продолжает оставаться актуальной проблемой неотложной хирургии как мирного, так и военного времени [5, 6]. Это обусловлено тем, что большинство пострадавших являются людьми молодого трудоспособного возраста [3]. Кроме того, наряду со скачкообразным ростом числа пациентов с торакоабдоминальными ранениями все еще сохраняется высокий уровень диагностических и тактических ошибок при лечении этой категории пострадавших. Причинами ошибок являются тяжесть состояния пациента и шок, маскирующие симптомы повреждения органов грудной и брюшной полостей, наркотическое или алкогольное опьянение, нередко наблюдающееся у этих пациентов [4, 7].
Между тем до сих пор остаются нерешенными вопросы, касающиеся диагностического алгоритма при торакоабдоминальных ранениях, выбора рациональной хирургической тактики, предоперационной подготовки и послеоперационной интенсивной терапии. Трудность своевременной диагностики данной патологии обусловлена поли-симптомностью клинической картины, в зависимости от характера ранения различных органов, тяжестью состояния пострадавших, отсутствием специфических признаков ранения диафрагмы, сочетанным повреждением органов грудной и брюшной полостей, нарушением их герметичности [1, 2, 8].
Цель работы — улучшение качества оказания медицинской помощи пострадавшим с торакоабдоминальными ранениями на госпитальном этапе путем применения
лечебно-диагностического алгоритма и современных технологий.
Материал и методы
В торакальном отделении Ульяновской областной клинической больницы с января 1998 г. по январь 2008 г. находилось на лечении 112 пострадавших с торакоабдоминаль-ными ранениями. Из них было 107 (95,5%) мужчин и 5 (4,5%) женщин. Возраст больных колебался от 14 до 71 года, средний возраст составил 30±2,3 г. В структуре механизма нанесения травмы преобладали: ножевые ранения холодным оружием — 98 (87,5%) больных, огнестрельные — 11 (9,8%), ранения фрагментами ребер при закрытой травме — 3 (2,7%) больных.
При поступлении у таких больных необходимо максимально быстро собрать жалобы и анамнез с целью выяснения механизма и обстоятельств травмы, провести визуальный осмотр пострадавшего и ревизию раневого канала. Большое значение в определении торакоабдоминальных травм имеет локализация ран на грудной клетке — на уровне 5—9-го межреберья. Выполняли щадящую пальпацию грудной клетки, позвоночника, живота и поясничной области для определения возможного повреждения.
При диагностике объема повреждения применяли рентгенографию грудной клетки, ультразвуковое исследование органов брюшной и плевральной полостей, перикарда, анализы крови, мочи.
В дальнейшем, если позволяло состояние больного, большинству пострадавших про-
водились современные технологии обследования, а именно лапароскопия и торакоскопия. Активность хирургического вмешательства и очередность выполнения доступов определялись тяжестью травмы.
Тяжесть состояния определяли по системе APACHE II [9, 10] (табл. 1). У 78 (69,6%) из 112 больных, госпитализированных в стационар, тяжесть состояния по системе APACHE II находилась в пределах от 10— 15 баллов (I степень тяжести), у 23 (20,5%) — от 16 до 25 баллов (II степень), у 7 (6,3%) — от 26 до 30 баллов (III степень), у 4 (3,6%) — превышала 31 балл (IV степень тяжести).
В зависимости от преобладания и выраженности клинической картины отчетливо выделялись три группы пациентов с различной тактикой хирургического лечения. Группу пострадавших с преобладанием симптомов повреждения органов грудной клетки составили 45 (40,2%) пациентов; с преобладанием симптомов повреждения органов
брюшной полости было 35 (31,2%) больных;
32 пациента лечились с одинаковыми по сложности повреждениями органов и грудной, и брюшной полостей, что составило 28,6°%.
Результаты
В зависимости от локализации травмы и объема повреждений выполнялись следующие сочетания доступов: в первую очередь — торакотомия, а затем лапаротомия — 37 (33,0%), торакотомия и френотомия —
33 (29,5%), лапаротомия и дренирование плевральной полости без торакотомии — 14 (12,5%), первым этапом — лапаротомия, вторым — торакотомия — 13 (11,6%), одновременно торакотомия и лапаротомия — 7 (6,3%), торакофренолапаротомия — 6 (5,3%), торакотомия поэтапно с двух сторон и одновременно лапаротомия — 2 (1,8%) (табл. 2).
Таблица 1
Тяжесть состояния по системе APACHE II
Степень тяжести Баллы Количество пострадавших Количество больных, %
I От 10 до 15 78 69,6
II От 16 до 25 23 20,5
III От 26 до 30 7 6,3
IV Более 31 4 3,6
Всего 112 100
Выполненный доступ Количество пострадавших Количество больных, %
Торакотомия, затем лапаротомия 37 33,0
Торакотомия и френотомия 33 29,5
Лапаротомия и дренирование плевральной полости без торакотомии 14 12,5
Первым этапом — лапаротомия, вторым — торакотомия 13 11,6
Одновременно торакотомия и лапаротомия 7 6,3
Торакофренолапаротомия 6 5,3
Торакотомия с двух сторон и одновременно лапаротомия 2 1,8
Таблица 2
Доступы при торакоабдоминальных ранениях
Тяжесть состояния диктовала жесткие требования к выбору доступов, их очередности и объему вмешательств. Результаты хирургического лечения больных с торакоаб-доминальными повреждениями зависели от последовательности вмешательств с целью быстрейшего выполнения гемостаза. Этап-ность и очередность вмешательств базировались на определении приоритета кровотечения по данным рентгенографии грудной клетки, УЗИ брюшной, плевральных полостей и полости перикарда [1, 7].
Торакотомия проводилась первично при явных признаках продолжающегося внут-риплеврального кровотечения и отсутствии грубых симптомов повреждения органов брюшной полости. Показанием для нее был большой (более 1000 мл) и прогрессирующий (более 300 мл/час) гемоторакс, при положительной пробе Рувилуа — Грегуара.
При торакотомиях применяются различные доступы к органам грудной и брюшной полостей. И среди всех пациентов, как указано выше, мы у 30,3% пострадавших применяли методику торакотомии и френотомии: органы грудной клетки стандартно ушивались из торакотомии, чаще низкой, в 6, 7-м межреберье, органы брюшной полости — после диафрагмотомии. Нами отмечен удобный подход к органам верхнего и среднего этажей органов брюшной полости через френотомию.
При клинической картине повреждения органов брюшной полости первично выполнялась лапаротомия. Как правило, перед ла-паротомией проводилось дренирование плевральной полости по Бюлау, с контролем за выделением крови по дренажам и реинфу-зией выделяющейся дренажной крови у 12 (10,7%) пострадавших, при этом мы использовали стандартные растворы глюгици-ра (50,0 мл на 400 мл аутокрови). В среднем было перелито в таких случаях около 0,8±0,3 л. Торакотомия выполнялась вторым этапом при наличии продолжающегося кро-
вотечения и массивного сброса воздуха — это переднебоковая торакотомия в 7-м меж-реберье.
Торакофренолапаротомия выполнялась при массивных повреждениях, чаще огнестрельных ранениях, ранениях с повреждением труднодоступной поверхности печени, нижней полой вены. У всех больных была клиника геморрагического шока, на операции были выявлены множественные поражения органов грудной и брюшной полостей.
Самую тяжелую группу составили пациенты с сочетанными, одинаковыми по сложности травмами органов брюшной полости и грудной клетки — 32 (28,6%) пациента. У 7 (6,3%) из 112 больных были выполнены одновременно лапаротомия и торакотомия двумя бригадами, у 10 (8,9%) больных произведены поэтапно торакотомия и лапарото-мия, у 7 (6,3%) выполнены торакотомия и френотомия, у 2 (1,8%) — торакотомия с двух сторон и лапаротомия одновременно двумя бригадами, торакофренолапаротомия — у 6 (5,3%) больных. По локализации преобладали левосторонние 68 (60,7%), в меньшей степени — правосторонние — 41 (36,6%), двусторонние — 2 (1,8%) и срединные — 1 (0,9%) — ранения.
В 72 (64,3%) случаях нами проводилась реинфузия полостной аутокрови, при этом переливалось 1,5±0,5 л крови. После дренирования плевральной полости — реинфузия аутокрови, выделившейся через дренаж, по Бюлау у 12 (10,7%) больных. Гемотрансфузии проводились у 77 (68,7%)
Осложнения в послеоперационном периоде наблюдались у 16 (14,3%) больных: нагноение послеоперационной раны — у 3 пациентов, что составило 2,7% от всех исследуемых больных, свернувшийся гемоторакс — у 3 (2,7%), плеврит — у 2 (1,8%), кровотечение — у 2 (1,8%) больных и у одного пациента выявлена эмпиема плевры, абсцесс брюшной полости — у 1 больного, остеомиелит ребер — у 1, свищ поджелудоч-
ной железы — у 1, флегмона грудной клетки — у 1 больного.
После операций умерло 11 больных. При этом летальность составила 9,8%. Из них 9 больных умерли от шока, 1 — от перитонита из-за несостоятельности кишечного шва после резекции тонкой кишки, 1 пострадавший погиб от полиорганной недостаточности.
Выводы
У пострадавших с торакоабдоминальны-ми ранениями необходимо применение лечебно-диагностического алгоритма и современных технологий, а именно лапароскопии и торакоскопии.
Первоначальный хирургический доступ к поврежденным органам при торакоабдо-минальных ранениях — торакотомию или лапаротомию — следует начинать с области наибольших повреждений.
Применяемая в нашей клинике методика торакофренотомии без лапаротомии как доступ к поврежденным органам и грудной и верхних отделов брюшной полости должна иметь место в хирургической практике.
При выполнении только лапаротомии у пострадавших с торакоабдоминальными ранениями необходимо одновременно проводить дренирование плевральной полости по Бюлау.
Во время операции шире нужно использовать реинфузию полостной и дренажной аутокрови.
Библиографический список
1. Беляев А. А. Видеохирургия в диагностике и лечении колото-резаных ранений груди: автореф. дис. ... канд. мед. наук/А. А. Беляев.— Архангельск, 2008.— 18 с.
2. Вагнер Е. А. Хирургия повреждений груди/Е. А. Вагнер.— М.: Медицина, 1981.— 221.
3. Особенности хирургической тактики при левосторонних колото-резаных то-ракоабдоминальных ранениях/Е. А. Баг-дасарова, А. H. Антонов, А. Е. Абагян, В. В. Багдасаров//Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.— 2006.— № 4.— С. 65.
4. Пути улучшения результатов хирургического лечения больных с сочетанной и изолированной травмой живота при разрыве селезенки/А. Н. Алимов, А. Ф. Исаев, Э. П. Сафронов и др.//Новые технологии в хирургии: Международный хирург. конгресс. Сб. науч. тр.— Ростов-на-Дону, 2005.— С. 6—7.
5. Савельев В. С. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости/^. С. Савельев,— М.: Триада-Х, 2004.— 640 с.
6. Серегин В. А. Проникающие колото-резаные ранения груди мирного времени/ В. А. Серегин, В. И. Мидленко.— Ульяновск, 2003.— 317 с.
7. Турдыев Д. С. Диагностика и объем операции при торакоабдоминальных ранениях: автореф. дис. ... канд. мед. наук/ Д. С. Турдыев.— СПб., 2008.— 22 с.
8. Чернов В. Н. Неотложная хирургия/Под редакцией В. Н. Чернова,— Ростов-на-Дону: ЗАО «Книга», 2002,— 332 с.
9. APACHE II: Severity of desease classification system/W. A. Knaus, E. A. Draper, D. P. Wagner et a/.//Crit. Care Med.— 1985,— № 13,— Р. 818—829.
10. Baker S. P. The Injury Severity Score: a method for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care/ S. P. Baker et a/.//]. Trauma.— 1974,— № 14,— Р. 187—196.
A. A. Maksin
ALGORITHM OF CURING PATIENTS WITH THORACOABDOMINAL WOUNDS OF PEACEFUL TIME
The investigation is devoted to choice of surgical tactics used in treatment of thoracoabdominal wounds. Results of examination and treatment of 112 patients with thoracoabdominal wounds treated in conditions of Thoracal Department of Ulianovsk Regional Clinical Hospital were analyzed. It was revealed that operative treatment of thoracoabdominal wounds should be started
from the zone of the largest damage — thoracotomy or laparotomy. The method of thoracophrenotomy used as access to the damaged thoracal and abdominal organs should be applied in surgical practice.
Keywords: thoracoabdominal wound, access to damaged organs, thoracophrenotomy.
Контактная информация: Максин Александр Александрович, врач-хирург,
Ульяновская областная клиническая больница;
432000, г. Ульяновск, ул. Толстого, 42, тел. 8 (8422) 32-78-21
Материал поступил в редакцию 11.03.2009
