CC BY
135
■ Н. П. Куприна и ар. Клинико-иммунологические особенности серозных менингитов энтеровирусной этиологии
Таблица 3. Исходы энтеровирусных менингитов у детей при катамнестическом наблюдении после различных вариантов терапии
Сроки наблюдения Церебрастения Гипертензионный синдром Очаговая микросимптоматика Гипоталамический синдром Всего %
число % число % число % число %
Традиционная терапия (п = 2 )
1 месяц 10 47,6 3 14,3 1 4,8 — — 66,7
6 месяцев 6 28,6 2 9,5 1 4,8 1 4,8 47,7
Более 6 мес. 5 23,8 2 9,5 1 4,8 1 4,8 42,9
Комплексная терапия с вифероном ( п = 26)
1 месяц 7 27,0 1 3,8 1 3,8 — — 34,6
6 месяцев 4 15,3 2 7,7 — — — — 23,0
Более 6 мес. 4 15,3 1 3,8 — — — — 19,1
темы на современном этапе ведущее место занимает эн-теровирусная инфекция.
Этиологическое подтверждение серозных поражений ЦНС при отдельных инфекциях затруднительно из-за отсутствия доступных и малозатратных методик.
Назначение интерферонов и их индукторов в лечении энтеровирусных менингитов дает явный позитивный эффект, облегчая течение острого периода болезни, уменьшая количество резидуальных нарушений и сокращая сроки нормализации лабораторных показателей (иммунологических, гематологических, ликворологических).
Литература:
1. Куприна Н. П. Клинико-иммунологические основы лечения гнойных и серозных менингитов у детей: дис... док. мед. наук. — Воронеж., 1999. — 217 с.
2. Серозные менингиты энтеровирусной этиологии. Методические рекомендации. I Н. В. Скрипченко, М. Н. Сорокина, В. В. Иванова и др. —СПб., 2000. — 32 с.
3. Руководство по инфекционным болезням у детей. I Под ред. В. ф. Учайкина. — Москва, 2001. — 809 с.
4. Этиологическая структура и клинические особенности острых вирусных неэпидемических энцефалитов в средней полосе Рос-
сии l Е. П. Деконенко, Л. В. Куприянова., Ю. Т. Рудометов и др. ll Неврологический журнал. — 1998. — № 1. — С. 18—23.
5. Онищенко Г. Г. Анализ современной эпидемиологической обстановки. ll Научно-практический журнал Медицинская кафедра. — 2002. — С. 155—119.
6. Enterovims meningitis in adults. l H. A. Rotbart, P. J. Brennan, K. H. Fife et. al. ll Cim. Infec, Diseases. 1998. — Vol. 27. — № 4. — P. 896—898.
7. Использование экспресс-методов для детекции энтеровирусов. l
B. ф. Еремин., Т. В. Амросьева, В. И. Вотяков и др. ll Клиническая лабораторная диагностика. — 1999. — № 3. —
C. 23—25.
8. A new enzyme immunoassay for the detection of enteroviruses in faecal specimens. l E. Terietskaia-Ladwig, Ch. Mctzger. G. Scha-lasta et al. ll J. Med. Virol. 2000. — Vol. 60. — № 4. — P. 439—445.
9. Viral diagnosis of neurological infection by RT multiplex PCR: a search for entero- and herpesi-ruses in a prospective study l I. Casas, F. Pozo, G. Nrallero et. al. ll Med. Virol. 1999. — Vol. 57. — № 2. — P. 145—151.
10. Куприна Н. П., Земсков A. M. Клинико-патогенегическое обоснование иммунокорригирующей терапии при гнойных менингитах у детей. ll Эпидемиология и инфекционные болезни. 1999. — № 1. — С. 54—59.
Алгоритм лечения генерализованных форм менингококковой инфекции у детей
Г. ф. Учайкин, В. П. Молочный, В. Г. Жила, Н. Л. Шафир, А. И. Шевчук, М. ф. Трибун, А. В. Тромбачев
Московский НИИ педиатрии и детской хирургии
Дальневосточный государственный медицинский университет
МУЗ Детская инфекционная больница им. А. К. Пиотровича, Хабаровск
Представлен алгоритм лечения инфекционно-токсического шока различной степени тяжести и менингита с отеком мозга при менингококковой инфекции у детей, что позволило снизить показатели летальности и уменьшить количество остаточных явлений у больных.
Ключевые слова: менингококковая инфекция, инфекционно-токсический шок, отек мозга, менингит, летальность, терапия, дети
В приказе Министра здравоохранения № 375 от 1996 г., касающегося проблем профилактики менингококковой инфекции (МИ) в Российской федерации, отмечалось, что эпидемическая волна МИ, продолжавшаяся в период с 1968 по 1995 гг., закончилась. Однако, уже в
2000 году заболеваемость МИ в целом по стране выросла на 5,5% с максимально высоким уровнем ее в Хабаровском крае — 8,05/100 тыс. населения [2]. По материалам детской инфекционной больницы имени А. К. Пиотровича в г. Хабаровске за последние 5 лет количество
госпитализированных больных МИ неуклонно растет. Так, в 1997 году в клинике пролечено 39 больных генерализованными формами МИ, в 1998 г. — 54, в 1999 г. — 60, в 2000 г. — 69, 2001 г. — 84. Как видно, количество больных увеличилось за последние годы более чем в 2 раза. Причем, явно преобладают септические формы МИ, протекающие как в «чистом» виде (31%) так и в смешанном варианте (38,3%).
Известно, что в настоящее время именно менингокок-цемия сопровождается наиболее высокими показателями летальности из-за почти обязательного развития у детей инфекционно-токсического шока (ИТШ) разной степени тяжести. Причем молниеносные формы течения инфекции с наивысшими показателями тяжести ИТШ и смертности детей, как правило, наблюдаются в возрастной группе от одного года до трех лет. Несмотря на то, что в последние три десятилетия в лечении менингококко-вой инфекции достигнуты высокие успехи, прогнозирование и терапия генерализованных форм инфекции по-прежнему остается весьма сложной задачей [1, 3].
Диагностические критерии ИТШ у больных с мениго-кокцемией давно и подробно освещены в литературе. Главным признаком стадии (степени) шока считается величина систолического артериального давления: при 1-й степени она находится в пределах нормальных величин, при 2-й степени снижается до 80—60 мм рт. ст., при 3-й степени — регистрируется ниже 60 мм рт. ст. или не определяется вовсе. У больных последней группы обычно наблюдается олигоанурия (при введенном мочевом катетере). Несколько опережает падение АД у больных менин-гококцемией стремительное прогрессирование (иногда поминутно) величины и числа геморрагических высыпаний, других проявлений ДВС-синдрома 2—3 стадии, что позволяет прогнозировать развитие тяжелых форм ИТШ в ближайшее время и предпринимать превентивные терапевтические действия еще на догоспитальном этапе.
При анализе случаев доставки в стационар детей с ИТШ 3 степени оказалось, что от момента регистрации первых признаков еще не тяжелого шока на дому до его полного развития проходит обычно 40—60 минут. Поэтому в настоящее время в Хабаровске при диагностике врачами скорой медицинской помощи у детей на дому МИ и угрозе ИТШ обязательно применяется преднизолон в дозе 2—5 мг/кг внутримышечно и кислородотерапия во время следования в стационар, а в ряде случаев проводится ин-фузионная терапия волемическими препаратами в пути. Антибиотики вводить нельзя!
В отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) больницы, куда госпитализируются больные с ИТШ разной степени, выраженными признаками отека мозга, судорожным синдромом, разработан и применяется в течение 5 лет алгоритм терапии детей, поступающих с менингококцемией, в зависимости от степени выраженности ИТШ. Он подразделяется на две фазы или стадии: 1 стадия собственно противошоковой терапии продолжается 2—3 часа, основной задачей на этом этапе является стабилизация объема циркулирующей крови (ОЦК), показателей систолического АД на минимально эффективных значениях (80—100 мм рт. ст.), борьба с ДВС-синдромом; во 2-й стадии лечения ИТШ главным направлением медицинских действий является нормализация
основных параметров водно-электролитного и кислотно-основного баланса, поддержание функции жизненно-важных органов, адекватной перфузии тканей и проведение активной дезинтоксикации, прежде всего, за счет обеспечения диуреза.
1 степень ИТШ (мобилизуется одна вена).
1 этап:
• кислородотерапия через носоглоточный катетер, маску (РЮ2 — 0,3—0,4); седатация седуксеном в дозе 0,2—0,5 мг/кг внутримышечно; катетеризация сосудов под анестезией кетамином, калипсолом в дозе 0,3— 0,5 мг/кг внутримышечно;
• в течение 1—2 часов проводится внутривенная инфу-зия в объеме 1—2% массы тела (МТ) или 10—20 мл/кг, применяются реополиглюкин, 5% альбумин;
• внутривенно струйно вводятся преднизолон в дозе 5 мг/кг и дексазон — 1 мг/кг;
• обеспечивается инфузия допмина в течение 6—12 часов в дозе 1—3 мкг/кг в минуту;
• в конце этого этапа в вену струйно вводятся: гепарин при установлении гиперкоагуляции в дозе 20—30 ед/кг (лучше использовать препараты типа фраксипарина — 0,1—0,3 мл 1—2 раза/сутки), лазикс — в дозе 1 мг/кг и левомицетина сукцинат — 20 мг/кг внутримышечно.
2 этап:
• определяется суточный объем жидкости из расчета 0,8—1,0 физиологической потребности (ФП); внутривенно, равномерно распределяя в течение суток, вводится в вену 1/3 рассчитанного объема жидкости (ОЖ), остальное — внутрь. Базовым раствором для инфузии является поляризующая смесь, дополнительно может вводиться ге-модез, реополиглюкин, раствор Рингера;
• продолжается введение в вену преднизолона в суточной дозе 5 мг/кг/сутки и дексазона (1 мг/кг/сутки), разделив на 2 инъекции, гепарина (100—200 ед/кг/сутки), разделив на 4—6 инъекций, трентала (3—5 мг/кг/сутки), кокарбоксилазы (5—10 мг/кг/сутки), аскорбиновой кислоты (20—30 мг/кг/сутки), разделив на 2—3 инъекции;
• левомицетина сукцинат при отсутствии прогрессиро-вания ДВС-синдрома и ИТШ может вводиться в мышцу из расчета 80—100 мг/кг/сутки, разделив на 3—4 инъекции даже при выявлении с помощью спинномозговой пункции сопутствующего менингита. Смену антибиотиков, например на пенициллин, следует производить не раньше вторых суток терапии при стабилизации АД и диуреза.
2 степень ИТШ (мобилизуется 1—2 вены, одна обязательно центральная).
1 этап:
• кислородотерапия через носоглоточный катетер, маску (Н02 — 0,4—0,5);
• седатация седуксеном в дозе 0,2—0,5 мг/кг внутримышечно;
• катетеризация сосудов под местной анестезией ли-докаином, новокаином или/и анестезией калипсолом в дозе 0,2—0,3 мг/кг;
• в течение 2-х часов проводится внутривенная инфузия в объеме 2% массы тела (20 мл/кг), применяется 5% раствор альбумина (введение реополиглюкина не показано при 3-й стадии ДВС-синдрома), свежезамороженная
плазма (СЗП + гепарин в дозе 1 ед/1 мл плазмы); возможно осторожное введение фраксипарина (0,1 мл) или гепарина в малых дозах (50—100 ед/кг/сутки) под контролем коагулограммы;
• вводятся преднизолон в разовой дозе 10 мг/кг + дек-сазон (1 мг/кг); возможно добавление в инфузируемые растворы водорастворимого гидрокортизона из расчета 0,5—1,0 мг/мл жидкости;
• осуществляется инфузия допмина в дозе 3—10 мкг/кг в минуту до получения эффекта по АД (80—100 мм рт. ст.), затем доза снижается;
• при наличии ДВС-синдрома в стадии гипокоагуляции показано капельное введение ингибиторов протеолиза — контрикала в дозе 500 АТрЕ/кг или гордокса — 10 тыс. КИЕ/кг;
• в конце 1-го этапа в вену струйно вводится лазикс в дозе 1—2 мг/кг, внутримышечно — левомицетина сукци-нат — 20 мг/кг. Для поддержания последующего диуреза показано введение в вену капельно 4% раствор бикарбоната натрия в дозе 1—2 мл/кг.
2 этап:
• суточный объем жидкости (ОЖ) определяется из расчета 0,8—1,0 ФП (ограничение объема необходимо при выявлении у больного менингита); в вену вводится 1/3—1/2 ОЖ, остальное — внутрь; базовым раствором для внутривенного введения является поляризующая смесь, которая вводится до половины объема инфузата; альбумин, реополиглюкин, реоглюман, СЗП, раствор Рингера или аминокислот в сумме могут переливаться в количестве 1/3—1/2 по отношению к объему инфузата;
• продолжается инфузия допмина в дозе 1—3 мкг/кг в минуту в течение 12—24 часов, контрикала или гордокса в вышеназванных дозах повторно под контролем коагу-лограммы;
• вводятся в вену: гепарин из расчета 100 ед/кг/сутки (под контролем коагулограммы) в 4—6 инъекций, кокар-боксилаза (5—10 мг/кг), аскорбиновая кислота (20— 30 мг/кг), трентал (3—5 мг/кг) в 2 инъекции; возможно применение сердечных гликозидов — строфантина из расчета 0,01 мг/кг (разовая доза) 2 раза в сутки;
• антибиотики применяются по той же схеме (см. выше), лазикс иногда полезно повторить через 8—12 часов терапии.
3 степень ИТШ (мобилизуется 1—2 вены, одна обязательно центральная)
• искусственная вентиляция легких (0102 — 0,5—1,0) через маску или интубационную трубку; перед интубацией — премедикация атропином — 0,01 мг/кг, седуксеном 0,5 мг/кг или ГОМК — 75—100 мг/кг; катетеризация сосудов проводится под местной анестезией лидокаи-ном, новокаином;
• в течение 2—3 часов проводится противошоковая ин-фузионная терапия в объеме 2—3% МТ (20—30 мл/кг), вводятся 5% раствор альбумина, СЗП (реополиглюкин в эту стадию ИТШ может усилить явления ДВС-синдрома); первые 20—30 минут скорость введения растворов может достигать 20—40 мл/кг/час; обязательно измерение АД каждые 10 минут и коррекция скорости введения до курсовой (10 мл/кг/час);
• в вену струйно вводятся преднизолон в дозе 10— 30 мг/кг, дексазон — 1—2 мг/кг, водорастворимый гидрокортизон — в инфузируемую жидкость из расчета 1 мг/мл;
• обязательно введение ингибиторов протеолиза — контрикала в дозе 1000 АТрЕ/кг или гордокса (цалола, трасилола и др.) — 10—20 тыс. КИЕ/кг, в вену, ка-пельно;
• инфузия допмина со скоростью 5—15 мкг/кг в минуту (не больше 20 мкг/кг); контроль по нарастанию тахикардии; введение сердечных гликозидов в эту фазу не показано! При отсутствии эффекта по АД можно добавить инфузию норадреналина из расчета 0,1—1,0 мкг/кг в минуту с быстрым уходом от больших доз адреномиметиков при стабилизации АД на минимально эффективных показателях (80—100 мм рт. ст.);
• при стабилизации АД на цифрах 80—100 мм рт. ст. в вену вводится лазикс 2—3 мг/кг, при отсутствии диуреза — повторить двойную дозу лазикса через час; показана, особенно при отсутствии или недостаточном диурезе, экстренная гемосорбция или дискретный плазмафе-рез в объеме 0,5—1,0 ОЦК с заменой на СЗП желательно от одного донора.
2 этап:
• практически аналогичен схеме, применяющейся при лечении ИТШ 2 ст. Объем инфузии достигает 2/3 ОЖ; оказавшуюся эффективной дозу глюкокортикоидов уменьшают в 2 раза и вводят в вену, равномерно распределяя в течение суток; показано применение сердечных гликози-дов — строфантина в дозе 0,01 мг/кг/сутки в 2 инъекции;
• при подозрении на смешанную форму МИ спинномозговая пункция проводится обычно только при надежной стабилизации АД, как правило, не раньше чем через 12—24 часа от госпитализации;.
• при стойкой анурии корригируется объем жидкости, он определяется из расчета потерь с перспирацией (12— 25 мл/кг/сутки) и других (стул, рвота и т. д.), решается вопрос о проведении диализа (гемодиализа или перито-неального диализа). Основным показанием к диализу обычно являются: гиперкалиемия больше 7,0 ммоль/л, гипергидратация с отеком мозга, легких, эклампсией, реже — гиперазотемия (креатинин выше 0,5 ммоль/л).
При выявлении менингита, сопровождающегося отчетливыми проявлениями отека мозга, различают стадию острой внутричерепной гипертензии, которая проявляется общемозговым синдромом (головная боль, повторная рвота, гиперестезия, возбуждение или заторможенность ребенка), и стадию дислокации мозга (вклинения), которая чаще наблюдается при менингоэнцефалите, позднем поступлении больных и сопровождается аритмией, брадикар-дией, патологическим типом дыхания, чаще Чейн-Стокса, судорогами, парезами и параличами, отсутствием зрачковых и других рефлексов.
Алгоритм терапии менингита с отеком мозга
1 стадия (внутричерепной гипертензии):
• кислородотерапия через носоглоточный катетер, маску (Н02 — 0,3—0,4);
• дегидратация с помощью лазикса (0,5—1 мг/кг) или маннитола, 10—15% раствор маннита вводится в вену ка-
пельно из расчета 1 г сухого вещества на 1 кг МТ; спинномозговая пункция с медленным (!) выпусканием жидкости до нормализации давления — также оказывает лечебное действие;
• последующая инфузионная терапия проводится в целях дезинтоксикации в объеме 20—50 мл/кг в 1 или 2 приема, медленно; базовым раствором является поляризующая смесь, добавляется реополиглюкин или гемо-дез в дозе 5—10 мл/кг, реже 5—10% раствор альбумина; в сумме коллоиды составляют от 1/3 до половины объема инфузата; полезно введение аминокислотных смесей в дозе 10—15 мл/кг/сутки; контроль инфузии по диурезу — количество введенной и выведенной жидкости не должно существенно различаться; масса тела в период активной терапии отека мозга не должна увеличиваться и уменьшаться больше, чем на 5% за первые 2—3 дня терапии;
• глюкокортикоиды, лучше вводить дексазон из расчета 2—4 мг/кг/сутки в вену в 3—4 приема в течение 1—3 суток с быстрой отменой;
• кавинтон в дозе 1 мг/кг или трентал — 5 мг/кг назначаются для улучшения мозгового кровообращения в вену капельно с первых дней терапии;
• антигипоксанты: фенобарбитал в дозе 3—5 мг/кг/сут-ки внутрь, при судорожной готовности или судорогах — добавляются седуксен (0,5 мг/кг), ГОМК — оксибутират натрия (50—100 мг/кг), введение которых может повторяться в течение суток в зависимости от клинической картины; полезно плановое введение 25% раствора сернокислой магнезии в дозе 0,2—0,3 мл/кг/сутки в вену, ка-пельно;
• при гнойном менингоэнцефалите показано введение ингибиторов протеаз — контрикала, гордокса и др. в средних терапевтических дозах в вену капельно 2—3 раза в день;
• этиотропная терапия: стартовым раствором является пенициллин в дозе 200—500 тысяч ед/кг в сутки внутримышечно в 4—6 инъекций или внутривенно — в 6—12 инъекций; при менингоэнцефалите сразу добавляется второй антибиотик — чаще аминогликозид, например, гентами-цин в дозе 5—7 мг/кг/сутки в 3—4 инъекции внутримышечно или внутривенно; повторным курсом, при необходимости назначаются цефалоспорины 3 поколения (цефо-таксим, цефтазидим и др.), в ряде случаев, также в комбинации (аминогликозиды, рифампицин).
Этап дислокации вещества мозга (вклинение)
• искусственная вентиляция легких (F1O2 — 0,5—1,0) без гипервентиляции (pCO2 35—45 мм рт. ст.), можно увеличить время вдоха, PEEP (SC1O2 — 95—98%); положение фовлера (опущенный головной конец кровати);
• лазикс применяется в дебюте терапии осторожно в тех же дозах с последующим введением реоглюмана или реополиглюкина в дозе 5—10 мл/кг в течение 2-х часов, маннитол мало эффективен;
• спинно-мозговую пункцию нужно отложить не меньше чем на 3 часа и осуществлять очень осторожно, выпуская буквально по капле;
• ограничивается введение изотонических растворов в вену, основное значение имеют коллоиды (реополиглюкин, 10% раствор альбумина, СЗП в суммарной дозе до
20—30 мл/кг/сутки); остальной объем при функциональной состоятельности ЖКТ нужно вводить внутрь через назогастральный зонд в виде пищи (молочные смеси, высококалорийный зондовый стол); суммарный объем жидкости, вводимый больному, не должен превышать 80% фП в первые 2—3 дня терапии; ребенок не должен прибавлять в массе;
• дозы дексазона могут быть увеличены до 10 мг/кг/сутки в 4—6 введений на 2—5 дней с быстрой отменой;
• антигипоксанты применяются в тех же дозах, седуксен и ГОМК обычно вводятся ритмично через 4—6 часов; при судорогах — обязательна их ликвидация;
• показано назначение ингибиторов протеаз: контрикала в дозе 500—1000 АТрЕ/кг внутривенно, капель-но 2—3 раза в сутки или гордокса в дозе 10—20 тыс. КИЕ/кг;
• стартовым антибиотиком также является пенициллин, но в дозе от 500 тыс. ед/кг до 1 млн. ед/кг в сутки с введением в вену в 12 приемов; нередко сразу назначается второй антибиотик — гентамицин в тех же дозах; при неэффективности — антибиотики резерва (цефтазидим, цефтриаксон и т. д.); возможна комбинация их внутривенного введения с интратекальным или интракаро-тидным способом введения антибиотиков;
• в постгипоксическом периоде назначаются ноотропы (40 мг/кг), актовегин, церебролизин, вит. Е (5 мг/кг внутримышечно), проводятся сеансы ГБО-терапии.
На догоспитальном этапе больным с клиническими признаками отека мозга также применяются глюкокорти-коиды, чаще преднизолон в дозе 1—2 мг/кг, седативные, противосудорожные средства (седуксен), иногда лазикс в дозе 0,5 мг/кг; во время транспортировки обеспечивается кислородотерапия. При «чистом» менингите возможно введение разовой дозы антибиотиков внутримышечно (ле-вомицетин).
Данная схема терапии ИТШ позволила снизить показатели летальности среди больных МИ, поступавших в ОРИТ за последние 5 лет, уменьшить количество остаточных явлений у больных наиболее тяжелыми формами МИ, улучшить качество их последующей жизни.
Успех лечения столь быстро меняющихся тяжелых нарушений функции всех жизненно важных органов и систем во многом зависит от опыта врача, его умелом построении экстренной терапии, последовательном применении целого набора лекарств и приемов с обязательной тщательной оценкой эффективности уже проделанной терапии.
Литература:
1. Брюханова Л. К., Китайчик С. М., Аронова А. В. и др. // Педиатрия. — 1996. — С. 54—57.
2. Онищенко Г. Г. Профилактика, диагностика и фармакотерапия некоторых инфекционных заболеваний // Матер. VIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». — М., 2002. — С. 18—32.
3. Сорокина М. Н., Басс Р. Л., Зинченко А. П. и др. Интенсивная терапия гипертоксических форм менингококковой инфекции, гнойных менингитов и менингоэнцефалитов у детей // Методические рекомендации. — Л., 1989.— 41 с.
