Лечение больных, перенесших черепно-мозговую травму Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ПРОБЛЕМНЫЕ СТАТЬИ И ОБЗОРЫ ЦТ

Лечение больных, перенесших черепно-мозговую травму

Пономарева Е.Н., Смычёк В.Б.

Главное управление государственной службы медицинских судебных экспертиз по Минску и Минской области, Беларусь РНПЦ медицинской экспертизы и реабилитации, п. Городище, Минский район, Беларусь

Ponomareva Е.№, Smychek V.B.

Main Department of Civil Service of Medical Forensic Assessment of Minsk and Minsk region, Belarus National Scientific and Practical Centre of Medical Assessment and Rehabilitation, Gorodische, Minsk Region, Belarus

The treatment of head injury patients

Резюме. Обсуждаются методы лечения больных, перенесшихчерепно-мозговую травму, в том числе экстренная помощь, госпитальный этап и интенсивная терапия. Описано лечение больных в зависимости от тяжести черепно-мозговой травмы, лечение больныхс субарахноидальным кровоизлиянием и в резидуальном периоде черепно-мозговой травмы.

Ключевые слова: методы лечения, черепно-мозговая травма, экстренная помощь, интенсивная терапия.

Медицинские новости. — 2014. — №7. — С. 4—16. Summary. The methods of head injury patients treatment are discussed including emergency care, hospital plan and intensive therapy. The treatment of patients depending on head injury severity, the treatment of patients with subarachnoidal hemorrhage and during residual period of the injury is described. Keywords: methods of treatment, head injury, emergency care, intensive therapy. Meditsinskie novosti. - 2014. - N7. - P. 4-16.

1. Экстренная помощь

при черепно-мозговой травме

Основная задача при оказании первой помощи пострадавшему с черепно-мозговой травмой (ЧМТ) - не допустить осложнений, увеличивающих риск неблагоприятного исхода. Это в первую очередь касается развития артериальной гипотензии, гипоксемии, гиперкапнии. Для выполнения данных задач необходимо:

1. Danger remove - убрать пострадавшего с места происшествия;

2. Airway - обеспечить проходимость дыхательных путей;

3. Breathing - обеспечить адекватное дыхание;

4. Circulation - поддержать системную гемодинамику.

Данные задачи выполняются в два этапа. На первом этапе осуществляется доступ к пострадавшему и его транспортировка с места происшествия; на втором этапе проводится осмотр пострадавшего и решается вопрос о необходимости неотложных мероприятий.

При осмотре пострадавшего диагностика направлена прежде всего на уточнение характера и тяжести ЧМТ. Основным критерием оценки тяжести ЧМТ является определение степени нарушения сознания. Однако, кроме оценки степени нарушения сознания, необходимо оценить размер зрачков и их реакцию на свет, положение и движение глазных яблок по горизонтали и вертикали, нарушение спонтанных движений рук и ног, а также реакцию пострадавшего на болевые

раздражения. Оценка этих показателей нередко может быть единственным доступным способом оценки состояния головного мозга и определения эффективности проводимого лечения. Дело в том, что не все реанимационные отделения имеют возможность провести весь необходимый объем функциональных обследований пострадавшего, включая проведение КТ МРТ головного мозга и т.д.

С другой стороны, конечная цель любых лечебных, в том числе и реанимационных, мероприятий - это улучшение функционального состояния головного мозга и исхода ЧМТ в целом. Именно оценка неврологического состояния (восстановление уровня сознания, купирование дислокационной симптоматики и регресс очаговых расстройств) всегда ставит последнюю точку в споре о том, как правильно лечить больного.

Для исключения возможной спиналь-ной травмы оценивают симметричность движений в ногах или (при шейном уровне поражения) в руках и ногах. Даже при отсутствии таких нарушений любая ЧМТ считается угрожающей по сопутствующей спинальной травме, т.к. без рентгенологических исследований нельзя исключить неосложненный перелом позвоночника. Наиболее угрожающими травмами шейного отдела позвоночника считаются автомобильная травма, падение с высоты, травма при нырянии и утоплении.

Объем лечебных мероприятий определяется не только уровнем нарушения сознания, но и паттерном дыхания, со-

стоянием мышечного тонуса, сохранностью или утратой защитных рефлексов носоглотки и гортани.

При обтурации дыхательных путей кожные покровы покрыты холодным потом, цианотичны, дыхание затруднено, шумное, прерывистое. При вдохе втягиваются межреберные пространства. Пульс, как правило, учащен, артериальное давление первоначально чуть повышено. Больной в этот период чаще оглушен, и при восстановлении дыхания сознание быстро возвращается. Если же вследствие дыхательной недостаточности у больного наступает сопор или кома, то это, как правило, сопровождается и падением сердечно-сосудистой деятельности.

При повреждении шейного отдела позвоночника респираторные расстройства наступают рано и становятся ведущими в клинике. Распознать их легко по грубой очаговой неврологической симптоматике.

Восстановление адекватного дыхания и ликвидация дыхательной гипоксии может быть одновременно и дифференциально-диагностическим признаком тяжести ЧМТ.

У больного, положенного на бок, проводят очищение верхних дыхательных путей вплоть до санационной бронхоскопии. При западении языка выводят нижнюю челюсть, ставят воздуховод. Голова больного при этом должна быть повернута на бок. С целью профилактики регургитации и рвоты головной конец носилок поднимают на 10-15°. При отсутствии спонтанного дыхания или при нарушении сознания больного интубируют, а при необходимости

переводят на ИВЛ (искусственная вентиляция легких). Необходимость перевода на ИВЛ возникает при обструкции верхних дыхательных путей, пневмотораксе, гематораксе, флюктуирующих сегментах грудной клетки, при переломах ребер. Проведение подобных мероприятий позволяет избежать гипоксемии и гипо-капнии.

Показания к ИВЛ:

1. Глубокая кома (8 баллов и менее по шкале Глазго).

2. Апное или неэффективное дыхание (частота дыхания реже 12 или выше 35 в минуту).

3. Дыхание типа Чейна - Стокса или Кусмаула, Биота.

4. Сочетанная черепно-мозговая (с травмой лицевого скелета и/или грудной клетки) травма.

5. Эпилептические припадки, сопровождающиеся апное.

6. Гипокимия (Р02 > 45 мм рт. ст) или гиперкапния (Р02 < 75 мм рт. ст).

Одновременно с данными мероприятиями производят иммобилизацию переломов, особенно крупных трубчатых костей, для устранения возможной жировой эмболии при транспортировке. При опасности повреждения шейных позвонков, особенно при выраженной гипотонии мышц, проводят иммобилизацию шейно-затылочной области накладыванием иммобилизующего воротника. При решении вопроса об интубации следует учитывать не только состояние больного, но и реальные технические возможности бригады, оказывающей первую помощь. Не рекомендуется для облегчения интубации использовать миорелаксанты (исключение может быть сделано лишь в том случае, если в составе бригады есть анастезиолог-реаниматолог и оборудование для проведения ИВЛ). В ходе интубации трахеи следует избегать переразгибания шеи. Помощник должен не только фиксировать голову и шейный отдел позвоночника, но и чуть подтягивать пострадавшего за голову. Если в течение 30 секунд интубация трахеи не удалась, следует воспользоваться микротра-хеостомией, коникотомией. Наложение трахеостомии на месте происшествия нецелесообразно.

Назотрахеостомная интубация противопоказана при подозрении на перелом основания черепа из-за опасности инфицирования из носоглотки. Механическая очистка верхних дыхательных путей от рвотных масс должна проводиться быстро, за 5-10 секунд. При наличии брадикардии у пациента существует вероятность развития ларинго- или бронхоспазма или

даже остановки сердца. В этих случаях рекомендуется ввести 0,5 мг атропина.

Одновременно с коррекцией внешнего дыхания на этом этапе проводится остановка наружного кровотечения (при необходимости) для профилактики возникновения артериальной гипотензии. Артериальную гипотензию вызывают две причины: кровопотеря или перераспределение крови. Массивное наружное кровотечение останавливается путем прямого прижатия сосуда к ране или наложения повязки на кровоточащий сосуд с гемо-статической губкой. При необходимости проводят прошивание или клипирование сосуда. Больному вводят дицинон (2,5% раствора 2,0 мл в/мышечно или кальция хлорида 10% раствор 10,0 мл в/венно). Устраняют возникающие гемодинамиче-ские нарушения на догоспитальном этапе введением инотропных и вазоактивных средств: гипертонического или изотонического раствора натрия хлорида (7,5%) в сочетании с декстранами. Гипертонический раствор хлорида натрия вводят в дозе 4-6 мл/кг или 250 мл болюсно за 2-5 мин. При подозрении на проникающее ранение брюшной полости и возможности внутреннего кровотечения вводить в/венно большое количество жидкостей опасно.

При проведении сердечно-легочной реанимации больному, возраст которого выше 30 лет, используется стандарт Са-фара (ABC):

A (airway) - обеспечить проходимость дыхательных путей;

B (breath) - любым путем восстановить вентиляцию легких, вплоть до приема «изо рта в рот»;

C (circulation) - обеспечить кровообращение непрямым или прямым массажем сердца при необходимости.

При проведении непрямого массажа сердца частота сердечных сокращений должна быть 80-90 уд/мин, но не более 100. Соотношение частоты компрессии грудной клетки и вдохов 3-4 на 1 или 5-6 на 1 в зависимости от того, 1 или 2 человека проводят реанимацию. В последние годы в протоколах для адекватного мозгового кровотока рекомендуют высокие дозы адреналина. Адреналин, повышая диастолическое давление в аорте, улучшает коронарный кровоток и повышает перфузионное давление мозга.

Вот одна из схем: 3-5 мг адреналина через каждые 3-5 мин (общая доза 15-17 мг). Можно адреналин вводить и интратрахеально в разведении 0,9% раствора хлорида натрия в дозе 30-45 мг.

Как общий стабилизатор клеточных мембран используют лидокаин в дозе

1-1,5 мг/кг в/венно струйно, если после повторной дефибрилляции 300-360 Дж фибрилляция сохраняется. Иногда после болюсного введения лидокаина рекомендуют продолжить введение лидокаина в/ венно со скоростью 2 мг/мин.

В последние годы вновь широко используют серно-кислую магнезию в дозе 1-2 г в течение 12-15 мин в 100 мл 5% глюкозы в/венно. Считается, что магнезия защищает мозг, подавляет избыточную активность аминокислот (так называемых эксайтотоксинов) в пострадавшем мозге. Препаратами выбора для нормализации сердечного ритма остаются:

- бретилий в дозе 5 мг/кг в/венно струйно;

- кордарон (амиодарон) в дозе 300-450 мг в/венно струйно;

- бета-блокаторы (обзидан 0,5-1 мг в/венно дробно в общей дозе 5 мг под контролем пульса)

- бикарбонат натрия рекомендуют вводить при продолжительности реанимационных мероприятий более 10-15 мин (4% раствор в дозе 2 мл/кг).

Если реанимационные мероприятия не требуются, то основой восстановления мозговой гемодинамики становится инфу-зионная терапия. С этой целью вводится в/венно 0,9% раствор хлорида натрия или раствор гидроксиэтилкрахмала (рефор-тан, стабизол не более чем 1 литр).

Использование диуретиков на догоспитальном этапе следует считать не только не показанными, а в некоторых случаях и опасными для пациента.

При низком артериальном давлении можно вводить кофеин 10% раствор 2 мл п/кожно, сульфокамфокаин 10% раствор 2 мл в/мышечно, 5% раствор глюкозы 200 мл в/венно, поли- или реополиглюкин 400 мл в/венно.

При высоком артериальном давлении при легкой ЧМТ вводят клофелин 0,01% раствор - 1,0 в/венно медленно, 0,25% раствор новокаина - 100-200 мл в/венно медленно. При сочетанной ЧМТ на догоспитальном этапе сохранение сниженного АД может предупреждать дальнейшую кровопотерю. Однако систолическое АД должно быть не менее 80 мм рт. ст. для «нормотоников». При тяжелой ЧМТ показано высокое систолическое АД. Никогда нельзя снижать любое повышенное АД, его следует повышать при сниженном или даже нормальном.

При наличии у пострадавшего выраженного психомоторного возбуждения или вследствие возникшего эпилептического припадка вводят препараты короткого или ультракороткого действия (реланиум, си-

базон, седуксен, валиум). Эти препараты вводят болюсно по 5 мг с интервалом в 1 минуту до получения эффекта. Общая доза может быть 20-30 мг. Одним из лучших препаратов для снятия возбуждения считается мидазолам (дормикум), вводят его фракционно по 2-2,5 мг с интервалом в 1 минуту до получения эффекта (общая доза не более 5-7,5 мг).

В практику вошел прямой антагонист бензодиазепинов - флюмазенил (анек-сат), позволяющий в любой момент снять эффективность бензодиазепинов.

Введение антибиотиков на догоспитальном этапе оправдано у лиц с признаками перелома основания черепа при клинических симптомах аспирации. Лучше с этой целью использовать препараты типа амоксициллина.

Вопрос о введении глюкокортикоидов при ЧМТ на догоспитальном этапе дискутируется. Использование их, по-видимому, оправдано в комплексной терапии при стабилизации гемодинамики и при травме спинного мозга. В этом случае глюкокор-тикоиды вводят в дозе 30 мг на кг веса за 30 мин в/венно капельно в 100-150 мг 0,9% раствора хлорида натрия, а затем в дозе 5,4 мг/кг в час в течение 24 часов.

Очень важно, что введение препаратов, особенно релаксантов и седативных веществ, не затрудняет в последующем оценку неврологического и соматического статуса пострадавшего.

Объем помощи на догоспитальном этапе зависит от продолжительности этого этапа, условий, в которых находится пострадавший, профессиональной подготовки бригады, оказывающей помощь, и во многом от материально-технического оснащения.

Таким образом, на первом этапе врач обязан:

- произвести быстрый наружный осмотр пострадавшего, его кожных покровов и слизистых;

- определить пульс и измерить артериальное давление;

- оценить состояние сознания и неврологический статус;

- произвести осмотр и аускультацию грудной клетки, пальпацию живота;

- в течение первого «золотого часа» принять меры, направленные на нормализацию внешнего дыхания и восстановления гемодинамики.

Все больные с ЧМТ средней и тяжелой степени подлежат госпитализации в специализированные нейротравматологические или хирургические отделения. Вопрос о госпитализации больных с легкой ЧМТ (ЛЧМТ) дискутируется.

Прямые показания к госпитализации лиц сЛЧМТ

- пожилые пациенты;

- пациенты с сочетанной травмой и невозможностью самообслуживания;

- дети;

- пациенты в сильном алкогольном опьянении;

- пациенты с неясным анамнезом;

- пациенты после травмы, нанесенной предметом с высокой кинетической энергией (удар палкой, бутылкой, тяжелым предметом и т.д.);

- нетипичное течение легкой черепно-мозговой травмы: неукротимая рвота, выраженные головные боли, наличие очаговой неврологической симптоматики, наличие перелома костей черепа, пациенты с трудностями дифференциальной диагностики (гематома, эпилепсия, САК).

Госпитализация больных даже с ЛЧМТ должна проводиться в лечебные учреждения, оснащенные современной аппаратурой (КТ МРТ и др.).

2. Госпитальный этап

и интенсивная терапия

Стратегия ведения больного и на госпитальном этапе остается неизменной, продолжаются меры, принятые на месте происшествия и добавляются дополнительные методы обследования.

В приемном покое проводятся:

- забор крови на алкоголь и токсические вещества вплоть до наркотиков (при необходимости);

- забор крови на общий анализ и биохимические исследования, гематокрит, свертывающую систему крови;

- при необходимости вводится противостолбнячная сыворотка или анатоксин;

- R-графия черепа, КТ головного мозга;

- снятие ЭКГ;

- осмотр и аускультация грудной клетки, пальпация живота;

- тщательно обследуют области поражения на выявление источника кровотечения, продолжающегося или остановившегося;

- определяют тяжесть гиповолемии и дефицита основных компонентов объема циркулирующей крови;

- оценивается тяжесть состояния больного и принимаются решения о дальнейшей тактике: консервативной (госпитализация в отделение реанимации или общее отделение) либо оперативной (с выполнением экстренной или отсроченной операции).

Объем обследования и лечебные мероприятия зависят от тяжести травмы.

Дыхание. Если самостоятельное дыхание не обеспечивает адекватной

вентиляции легких - рСО2 < 70 мм рт. ст., рСО2 > 40 мм рт. ст., то показано проведение ИВЛ до устранения причины нарушения дыхания.

Больного следует положить на про-тивопролежневый матрац. Для оттока венозной крови из полости черепа головной конец кровати приподнимают на 10-15 градусов. Меняют положение тела пострадавшего 4-5 раз в течение суток. При этом должна быть четкая уверенность о всех возможных костных повреждениях, место перелома костей должно быть надежно зафиксировано и обезболено. Синхронизация больных с аппаратом ИВЛ осуществляется с помощью недеполяри-зующих миорелаксантов (павулон, ардуан, тракриум в расчетных дозировках) или с применением гипнотических препаратов (тиопентал натрия, оксибутират натрия, инфузия дипривана). Гипнотические препараты вводят только после тщательного осмотра неврологического статуса больного, так как после их введения оценка статуса будет затруднена.

Для санации трахеобронхиального дерева используется раствор хлорида натрия, в конце процедуры добавляется антибиотик широкого спектра действия для профилактики пневмонии. При ушибе ствола мозга и наличии бульбарного синдрома показана ранняя трахеостомия (первые 2-3 суток). Массивная аспирация желудочного содержимого также является показанием к ранней трахеостомии.

ИВЛ проводится в режиме нормовен-тиляции сначала жидким кислородом, а затем воздушно-кислородной смесью 30-50%. Можно использовать и режим умеренной гипервентиляции (рСО2 = 3035 мм рт. ст). Отмечено, что длительное использование гипервентиляции (рСО2 < 35 мм рт. ст) может быть причиной снижения кровотока по сосудам мозга и привести к синдрому обкрадывания в связи с нарушением электролитного баланса. Особенно опасна гипервентиляция у лиц старше 40 лет: при остром повышении внутричерепного давления (ВЧД) в комплексной терапии его снижение работает только в течение 4-6 ч. В дальнейшем необходим перевод больного на более жесткий режим гипервентиляции. Перевод на нормовентиляцию должен быть постепенным во избежание ацидоза. Есть данные, что при снижении систолического артериального давления ниже 70-60 мм рт. ст. реактивность церебральных сосудов на изменение рСО2 исчезает. Поэтому лечение ВЧД с использованием гипервентиляции необходимо для стабилизации гемодинамики.

При дыхательной недостаточности вследствие ушиба легких требуется:

- ограничить объем в/венного введения инфузионно-трансфузионной терапии на 2-2,5 литра;

- введение через 2-4 часа 15 мл 1% раствора лидокаина через катетер в ретроплевральное пространство для анальгезии;

- для центральной анальгезии в/венно вводят фентанил 4-6 раз в сутки по 0,1 мг или ограничиваются в/мышечным введением дроперидола 3 раза в сутки;

- использование реологически активных препаратов в режиме гемоделюции (0,8 л 5% раствора глюкозы, 0,4 л рео-полиглюкина, трентала), прямых антикоагулянтов - гепарина 20 тыс. ЕД в сутки, эуфиллина - 10 мл 2,4% раствора в/венно 2-3 раза в сутки, лазикс 40-100 мл в сутки, онко- или осмодиуретики (манитол 1 г/ кг, альбумин 1 г/кг), аскорбиновая кислота (5% раствор по 5 мл 3-4 раз в сутки).

Гемодинамика. Коррекция нарушения гемодинамики включает в себя введение противошоковых жидкостей и остановку кровотечения. Артериальная гипотония является основной причиной вторичного повреждения мозга. Инфузионная терапия должна обеспечивать центральное венозное давление не ниже 8 мм вод. ст., диурез не ниже 50-70 мг/ч. Основными инфузионными растворами остаются физиологический раствор хлорида натрия, гидрооксиэтилкрахмал. При уровне гемоглобина ниже 100 г/л показано переливание эритроцитарной массы. При ги-поальбуминемии целесообразно вводить белковые препараты или одногруппную кровь. При ЧМТ при массивном повреждении мозга вследствие тромбопластинемии возникает коагулопатия потребления и как результат - гипокоагуляция. В этом случае также показано переливание одногрупп-ной крови или гордокс 100-200 тыс. ЕД в/ венно, контрикал 10-30 тыс. ЕД в/венно, трансксаминовой кислоты 0,5-2 г в/венно капельно, аскорбиновой кислоты 0,5-1 г этамзилата натрия 250-500 мг.

При ЧМТ нередко возникает гипергликемия, ухудшающая состояние пострадавшего. Уровень сахара в крови необходимо поддерживать в режиме 6-3 ммоль/л, не допуская и гипогликемии. В этом случае вводят глюкозу с инсулином (на 4-5 г глюкозы 1 ЕД инсулина).

При недостаточном сердечном выбросе включают введение допамина в дозе 5 мг/кг на 1 кг веса в 1 мин. При низком АД к допамину добавляют 1-2 мл мезатона или адреналина. Гипотония может быть результатом контузии миокарда (или тупой

травмы груди) или тампонады сердца (при проникающей травме груди). При повреждении сердца ограничивают также инфузи-онно-трансфузионную терапию до 2-2,5 л в сутки. Используют поляризующие смеси (400 мл 10% раствора глюкозы + 16 ЕД инсулина + 50 мл 10% раствора хлорида натрия + 10 мл 25% раствора сульфата магния). Вводятся сердечные гликозиды (1 мл 0,06% раствора коргликона или 0,5 мл 0,05% раствора строфантина 2-3 раза в сутки). При прогрессирующей сердечной недостаточности проводится инотропная поддержка допамином (10-15 мкг/кг в минуту), введение нитроглицерина (1 мл 1% раствора 2 раза в сутки капельно в разведении и медленно).

Тампонада сердца диагностируется по триаде Бека (набухание вен шеи, гипотония и глухие тоны сердца). При этом возникает тахикардия и парадоксальный пульс - снижение систолического давления на 15% при вдохе. Тампонада сердца устраняется путем перикардиоцентеза, а при проникающем ранении - хирургическим путем. Иногда для остановки кровотечения требуется торакотомия.

Для определения величин кровопотери в экстремальных условиях используют показатели объема поврежденных тканей (при шоке 1 ст. - 0,5 литра, при шоке 2 ст. - 1 литр, 3 ст. - 2 литра и более); гемодинамические показатели; уровень снижения артериального давления; уровень гемоглобина и гематокрита.

На практике для определения величины кровопотери используется так называемый «индекс шока», предложенный Альцговером и Бурри в 1947 г.

Номограмма экстренного определения величины кровопотери по «индексу шока», а также объем и состав инфузионно-трансфузионной терапии в зависимости от тяжести кровопотери представлены в табл. 1 и 2 соответственно.

Коррекция свертывающей системы

|Тафиф 1| Номограмма экстренного

определения величины кровопотери

| по «индексу шока»

Объем кровопотери

Пока- в про- в литрах а зависи-

затель центном мости от массы тела

«ин- объеме

декса шока» циркулирующей крови 60 кг 70 кг 80 кг

0,75 9 0,5 1,3 1,9

1,0 18 0,6 1,5 2,2

1,5 30 0,7 1,7 2,5

2,0 38 0,8 1,6 2,1

2,5 45 0,9 1,9 2,5

3 50 1,0 2,1 2,8

определяется степенью выраженности ДВС-синдрома. В легких случаях назначается гепарин 50 ЕД 4-6 раз в сутки, пред-низолон 1 мг/кг 2 раза в сутки + трентал, реополиглюкин. В более тяжелых случаях дозы препаратов увеличиваются.

Дегидратация. Наряду с восполнением и стабилизацией объема циркулирующей крови проводится дегидратационная терапия. Обязательным условием при дегидратации является отсутствие гиперосмоляр-ности в плазме крови. Дегидратация на фоне гиперосмолярности может привести к гиперосмолярной коме, заканчивающейся, как правило, летальностью, независимо от тяжести ЧМТ. Для дегидратации могут быть использованы канальцевые диуретики (фуросемид (0,04), диакарб (0,25), гипотиазид (50-100 мг)), но при их применении в крови больных должно быть нормальное количество альбумина.

В качестве дегидратанта может быть использован эуфиллин 2,4% - 10,0 мл на 100 мл физраствора в/венно 2 раза в сутки. Для борьбы с отеком мозга используют маннитол 10-15% - 0,5-1,0 г/кг сорбитол 40% - 1 г/кг, оксибутират натрия

ТаблИца 2 Объем и состав инфузионно-трансфузионной терапии в зависимости от тяжести кровопотери

Объем кровопотери Трансфузионные препараты

мл % объема циркулирующей крови Солевые растворы Коллоиды Альбумин 10% Свеже-замороженная плазма Эритро-цитарная масса Тромбо-цитар-ная масса

<750 <15 2000 - - - - -

750-1500 16-30 1500-2000 600-800 - - - -

15002000 30-40 1500-2000 800-1200 100-200 1000-1500 По показаниям -

>2000 >40 1500-2000 1200-1500 200-300 1500-2000 400-600 4-6 доз

70-100 мг. К онкодиуретикам относят и 10-20% альбумин. Вводят его совместно с лазиксом и кортикостероидами. Сильным дегидратантом является глицерин 1 г/кг. Иногда прибегают к комбинированной терапии 20 мг фуросемида + 200 мл по-лиглюкина.

Для купирования вазогенного отека мозга назначают кортикостероиды (декса-метазон в дозе 8-16 мг в/мышечно или от 4 до 12 мг в/венно). При снижении АД вводят допамин. Дегидратационная терапия при ЧМТ является необходимым компонентом комплексного лечения, однако при этом нельзя забывать о «ребаунт-эффекте». Обильный диурез требует компенсации выделенной жидкости и электролитов. При его проведении должен быть жесткий контроль за гемодинамикой и объемом циркулирующей крови.

Нейропротекция. Большое значение в комплексной терапии острого периода ЧМТ придается нейропротекции, что позволяет прервать быструю реакцию глютамат-кальциевого каскада и свобод-норадикальных механизмов, восстановить нарушение микроциркуляции, трофическую функцию клеток и тем самым предотвратить апоптоз. Назначаются антипротеолитические ферменты (овомин, контрикал в дозе 100-150 тыс. ЕД в/венно капельно на физрастворе и др.), блока-торы кальциевых каналов (верапамин, нифедипин), препараты, улучшающие микроциркуляцию (сермион 4 мг в/мышеч-но или в/венно с 0,9% раствором хлорида натрия, инстенон 2 мл в/мышечно и др.).

В качестве нейропротекции широко используются антиоксиданты. Механизм их действия связан со стимуляцией естественных ферментных реакций -антиоксидантных систем организма. Антиоксидантная терапия уменьшает восприимчивость мозга к гипоксии за счет снижения потребностей тканей в кислороде, улучшает его утилизацию за счет активации митохондрий. Арсенал этих препаратов обширен: эмоксипин 1-3% -30-60 мл в/венно капельно на 0,9% растворе хлорида натрия или 5% растворе глюкозы, мексидол, глиатилин по 1 г в/ венно капельно, реамберин, актовегин 10-30 мг на 0,9% раствора хлорида натрия, диавитол 25-50 мл капельно.

Нейропротекторным метаболическим воздействием обладают церебролизин, семакс, пирацетам, пикамилон и др. Доза ноотропила 20% колеблется от 20 до 100 мл в/венно на глюкозе или 0,9% растворе хлорида натрия капельно. Нельзя забывать о том, что все ноотропы, улучшая процессы памяти, фиксируют патологи-

ческое состояние ЦНС в остром периоде ЧМТ. Начинать их введение ряд авторов рекомендует при устойчивом состоянии саногенеза. При наличии в анамнезе пострадавшего эпилептических припадков от раннего введения этих препаратов следует воздержаться.

Гипертермия. Адекватная вентиляция легких, хороший периферический кровоток, умеренная седативная терапия в остром периоде ЧМТ позволяют стабилизировать температуру пострадавшего. Для борьбы с гипертермией можно использовать физическое охлаждение (лед, вентилятор и т.д.), вводят нейролептики -пипольфен 25-50 мг пирроксан 50-100 мг эглонил 25-100 мг дроперидол 2-3 мл. Оптимальной температурой следует считать в этот период 31-32 С°. Иногда это достигается переливанием свежезамороженной плазмы - 250 мл в течение 2-3 дней.

Для профилактики транслокации кишечной флоры используют энтеральное питание. Вводят питательные смеси через назогастральный зонд. Взрослый человек должен получать не менее 2000 ккал за сутки.

Для профилактики инфекционных осложнений используются антибиотики. Предпочтение отдается препаратам, воздействующим как на грамотрицательные, так и на грамположительные бактерии. Ряд авторов рекомендует использовать с этой целью роцефин 2-4 г/с, учитывая его однократность введения в сутки.

Для купирования психомоторного возбуждения и судорог проводится постоянная внутривенная инфузия тио-пентала натрия в дозе 1-2 мг/кг в час, оксибутирата натрия 15-50 мг/кг на 2-3 часа, серно-кислой магнезии 25% раствора 10-20 мл в/венно капельно или в/ мышечно. В нетяжелых случаях используются бензодиазепины 0,5 мг/кг на 1-1,5 часа, вальпроаты натрия 300-500 мг. Ряд авторов рекомендует введение пропофола 1-3 мг/кг в час. На фоне ИВЛ оправдано введение фентанила 0,5 мкг на 1 кг массы в час в сочетании с клофенилом в дозе 0,5 мкг/кг в час.

Построение нейротравматической и нейрореаниматологической тактики основывается на существующих законах лечения ЧМТ и определяется всецело ее тяжестью.

Итак, первейшие задачи при оказании помощи пациентам с ЧМТ

- обеспечение адекватного дыхания и гемодинамики,

- восполнение кровопотери,

- своевременная диагностика и устранение сдавления головного мозга,

- купирование отека мозга,

- медикаментозная защита, направленная на улучшение метаболизма и мозгового кровотока.

Ниже приведен рекомендуемый Е. В. Царенко (2005) протокол и алгоритм лечебно-диагностических мероприятий при поступлении в отделения реанимации.

Протокол диагностических мероприятий

в отделении реанимации

При поступлении:

- рентгенологические исследования черепа в 2 проекциях, шейного отдела позвоночника, грудной клетки, костей таза и при необходимости - костей верхних и нижних конечностей;

- ультразвуковое исследование брюшной полости, забрюшинного пространства, грудной клетки (при отсутствии ультразвукового оборудования проводят лапароцентез);

- исследование в периферической крови концентрации гемоглобина, содержание эритроцитов и лейкоцитов, лейкоцитарной формулы и уровня гематокрита, в венозной крови - содержание глюкозы, мочевины, креатинина, билирубина, калия, натрия и осмолярности;

- в артериальной крови рН, рО2, рСО2, ВЕ, ^О;

- общий анализ мочи;

- анализы крови и мочи на содержание алкоголя;

- КТ головного мозга;

- ЭКГ в 3 стандартных и 6 грудных отведениях;

- осмотр нейрохирурга, абдоминального хирурга, травматолога.

При наличии показаний:

- после консультации токсиколога: содержание в крови и моче барбитуратов, фенотиазинов, бензодиазепинов, высших спиртов и опиатов;

- КТ грудной клетки и брюшной полости.

При дальнейшем пребывании в отделении реанимации:

- Один раз в сутки исследование в периферической крови концентрации гемоглобина, содержание эритроцитов и лейкоцитов, лейкоцитарной формулы и уровня гематокрита; в венозной крови: содержание глюкозы, мочевины, криатинина, билирубина, калия, натрия и осмолярности.

- Один раз в сутки исследование в артериальной крови рН, рО2, рСО2, ВЕ, S2O2.

- Один раз в 3 суток общий анализ мочи.

- Один раз в 3 суток КТ головного мозга, затем 1 раз в 7 суток.

- Через 1 и 3 суток ультразвуковое исследование брюшной полости, даже

при отсутствии патологии при предыдущем исследовании (для контроля во избежание пропуска подкапсулярного разрыва паренхиматозных органов).

Стандартный протокол мониторинга в реанимации:

- Мониторинг ЭКГ пульсоксиметрия, неинвазивного АД (не реже 1 раза в 15 мин.), церебральной оксиметрии, ВЧД.

- Неврологический осмотр не реже 1 раза в час.

- Анализ артериальной крови на рО2, рСО2 через каждые 12 часов.

-2 Определение осмолярности, концентрации глюкозы, калия, натрия в плазме венозной крови 1-2 раза в сутки.

Алгоритм мероприятий при ухудшении неврологического статуса, повышении ВЧД более 25 ммрт. ст.:

• При наличии судорог ввести в/венно:

- диазепам 0,15-0,4 мг/кг в/венно со скоростью 2,5 мг/мин; при необходимости введение повторить.

- мидазолам 0,2-0,4 мг/кг или рогип-нол (флунитразепам) в дозе 0,015-0,03 мг/кг;

- вальпроевая кислота (депакин) 6-7 мг/кг при сочетании с карбамазепином вводят 2 мг/кг/ч; можно повторять 4 раза в сутки (общая доза не более 25-30 мг/ кг/сут);

- фенитоин (дифенин) - 15-18 мг/кг со скоростью 50 мг/мин. Суточная фаза 1000 мг/кг/сут.

- карбамазепин (фенлепсин) в дозе 800-1200 мг/сут в 3-4 приема;

- тиопентал натрия 250-350 мг в течение 20 с;

- пропофол 2 мг/кг - 3 мг/кг/ч;

- оксибутират натрия 50 мг/кг/ч.

• При повышении ВЧД из-за несинхронности с респиратором и наличием двигательного возбуждения изменить параметры вентиляции (не допуская гиперветиляции), ввести седативные препараты и наркотические анальгетики:

- фентанил 5 мкг/кг/мин;

- промедол 1 мг/кг - 0,15 мг/кг/ч;

- дроперидол 0,15 мг/кг/ч;

- кетамин 1,5 мг/кг/ч;

- тиопентал 5 мг/кг/ч;

- ГОМК 50 мг/кг/ч.

При введении препаратов контролировать системное АД.

• При гипертермии применить физическое охлаждение и ввести жаропонижающие.

• В ИВЛ в режиме Assist Control, FiO2 - 0,4, дыхательный объем - 500 мл, пиковый поток - 40 л/мин, чувствительность триггера (-4) см вод. ст., РЕЕР (+5)

Рисунок

Схема обследования и ведения больных с легкой черепно-мозговой травмой

см вод. ст., ограничение пикового давления на вдохе (-30) см вод. ст.

• По показаниям санация трахеи.

• В/в капельно:

1. Раствор хлорида натрия 0,9% 400 мл 8 раз в сутки.

2. Раствор глюкозы 10% - 400 мл + раствор калия хлорида 10% 40 мл + 10 ЕД инсулина 2 раза в сутки.

3. Свежезамороженная плазма 250 мл раз в сутки.

• Через перфузор: допамин - 6 мкг/кг/ мин (систолическое давление не ниже 140 мм рт. ст). При необходимости коррекция дозировок.

• При субфебрилитете в/венно струй-но гентамицин 480 мг раз в сутки.

• Подкожно гепарин или фраксипарин 0,3 мл/сут.

• В зонд: стабилизированная полисубстратная 20% энтеральная смесь по 150-200 мл через 2 часа.

• Головной конец кровати поднять на 30°.

• Обтирание тела, туалет полости рта 4 раза в сутки.

• Промывание мочевого пузыря антисептиком 2 раза в сутки.

Назначение гиперосмолярных препаратов, антипиретиков и седативных по показаниям.

3. Лечение больных с легкой

и среднетяжелой

черепно-мозговой травмой

Легкая черепно-мозговая травма составляет 60-95% общего числа зарегистрированных нейротравм, т.е. 130-170 случаев на 100 тыс. населения в год. Учитывая социальную значимость и нагрузку на органы здравоохранения со стороны пациентов с ЛЧМТ в 1999 г. под эгидой

Европейской ассоциации нейрохирургических обществ была сформирована Рабочая группа по тяжелой черепно-мозговой травме (Task force on mild tsaumatic brain Injury).

На рисунке представлена схема обследования и ведения больных с легкой черепно-мозговой травмой.

Учитывая быстрый регресс общемозговых и очаговых симптомов со стороны центральной нервной системы, постельный режим рекомендуется в течение суток, через 1-3 суток пациент может вернуться к повседневной активности. При необходимости назначаются обезболивающие, как правило, анальгетики (анальгин в дозе 0,5 3-4 раза в сутки или 50% раствор 1-2 мл в/мышечно или 2-5 мл в/ венно, парацетамол в дозе 0,2 3-4 раза в сутки, другие комбинированные болеутоляющие препараты: анапирин, аско-фен, пенталгин, седальгин по таблетке 3-4 раза в сутки).

При сохраняющемся болевом синдроме, появлении тревоги, бессонницы назначаются анальгин с димедролом 0,05 или 1% раствор 1,0 мл в/мышечно, дипра-зин 0,01 3 раза в сутки или 2,5% раствор 2,0 мл в/мышечно, супрастин 0,025 3 раза в сутки или 2% раствор 1,0 мл в/мышечно, тавегил 0,001 2 раза в сутки, диазолин 0,05 2-3 раза в сутки и др.

Оправданно в этот период кратковременное назначение дегидратирующих средств: диакарб 0,25, фуросемид 0,04 мл 1% раствор 2 мл в/мышечно, гипотиазид 0,025-0,1 с оротатом калия, верошпирон 0,025 2 раза в сутки, этакриновая кислота 0,05 один раз в сутки или 1,0 мл (50 мг) в/ венно и в/мышечно. Все эти препараты назначаются через 1-2 дня.

При возникающей артериальной ги-пертензии назначаются эти же препараты или эуфиллин 2,4% 10,0 в/венно на физиологическом растворе или серно-кислая магнезия 25% 5 мл в/мышечно.

Для восстановления проницаемости сосудов назначаются аскорбиновая кислота 5% -2,0 в/мышечно и в/венно, трентал 0,1 2 раза в сутки, препараты кальция, поливитамины.

При астенизации используют антиок-сиданты: пиразидол 0,05 2-3 раза в сутки, витамин Е, элеутерококк 20-30 капель перед едой 2-3 раза в сутки, мексидол 300-600 мг/сут.

С этой же целью назначаются ноотро-пы и ГАМКергические препараты: пираце-там 0,2 3 раза в сутки или 20% раствор 5,0 мг в/мышечно, пиридимол 0,05 3 раза в сутки, фенибут 0,025 3 раза в сутки, пантогам 0,5 3 раза в сутки, эмоксипин 1,5% раствор 5 мл в/мышечно или 10,0 мл в/венно на 0,9% растворе NaCl, солкосе-рил 4-5 мл в/мышечно или в/венно также с физиологическим раствором.

Для улучшения тканевого метаболизма назначают актовегин 10 мл в/венно, рибоксин 2% 10 в/венно, милдронат 10% 5,0 мл в/мышечно или 10 мл в/венно с физраствором, аплегин 10% раствор по 10 мл в/венно капельно на 200 мл физраствора.

При необходимости назначают ве-норутоники (анавенол 2-3 раза в сутки, детралекс 1-2 мг/с, флекситал 400 мг 3 раза в сутки или на физиологическом растворе (5% глюкозе) в/венно капельно.

Срок пребывания в стационаре зависит от состояния больного и факторов риска, особенно у лиц пожилого возраста. При сотрясении головного мозга он колеблется от 5 до 7 дней с последующим лечением в поликлинике на больничном листе еще 3-12 дней. Общий срок временной нетрудоспособности 8-19 дней.

Лечение больных с ушибом головного мозга средней степени тяжести. Частота ушибов головного мозга средней степени тяжести колеблется от 30 до 45%.

Тактика ведения больных с этим видом травмы строится из оценки клинической симптоматики, ее динамики (данные шкалы Глазго), неинвазивных методов исследования (КТ МРТ головного мозга).

При отсутствии признаков сдавления головного мозга, будь-то вдавленные переломы черепа, внутричерепные инородные тела или гематомы, лечение проводится консервативно. Практика показывает, что при интенсивном консервативном лечении очаги ушиба головного мозга, даже при наличии выраженного

геморрагического компонента, достаточно хорошо регрессируют.

Ведущим в клинической картине больных с этой тяжестью черепно-мозговой травмы является развивающаяся внутричерепная гипертензия. В свою очередь ее рост вызывает ишемию мозга, которая в дальнейшем приводит к прогрессирова-нию отека и набухания мозга.

В физиологических условиях ВЧД лежит в пределах 7-12 мм рт. ст. (при измерении лежа). Рост его ведет к снижению церебрального перфузионного давления (ЦПД), обеспечивающего жизнь мозговых клеток. В норме у человека ЦПД составляет 86-84 мм рт. ст.

Гипотония, приводящая к снижению ЦПД (систолическое АД ниже 90 мм рт. ст.), не только ухудшает прогноз больного, но и может привести к летальному исходу. При сочетании гипоксии (снижение PaO2 < 60 мм рт. ст.) и гипотонии (симтоматическое АД <90 мм рт. ст.) по данным Chesnut R.M. et al. (1993) лишь 6% пострадавших имеют шансы на благоприятный исход. Для острой фазы ЧМТ характерно ухудшение церебральной ауторегуляции. При ее нарушении церебральный кровоток зависит от уровня артериального давления. Артериальная гипертензия может вызвать гиперемию мозга и быть причиной отека мозга и повышения внутричерепного давления. С другой стороны, артериальная гипотония ведет к ишемии мозга. Отек мозга снижает кровоснабжение травмированных участков мозга. Перифокальная зона участков ушиба мозга, по аналогии с подобными очагами при мозговых инсультах, названа «пенумбра» или «зона полутени», где нейроны «больны, но еще не умерли». В это время клеткам грозит апоптоз. Успех лечения в этот период напрямую зависит от своевременности и адекватности лечебных мероприятий, а быстрота лечения в период «терапевтического окна» («Time Window») может предотвратить развитие механизмов вторичной травмы, часто встречающейся при ушибе головного мозга (УГМ) средней степени тяжести.

В этот период наряду с мероприятиями, обеспечивающими адекватность дыхания и гемодинамики, осуществляют мероприятия по предупреждению и лечению отека мозга. Избыток жидкости удаляют форсированным диурезом. Вводят 20% раствора маннитола в расчете 0,5-1,0 г/кг в/венно в течение 20 мин. Введение маннитола можно комбинировать с 20 мл полиглюкина. Для дегидратации назначается дексаметазон 16 мг или гидрокортизон 25 мг в/венно капельно,

серно-кислая магнезия 25%, 10% раствор глюкозы - 400 мл + 8 ЕД инсулина.

С этой же целью применяют лечебный наркоз оксибутиратом натрия (первоначальная доза 40-50 мг/кг, в дальнейшем по 2 мл через каждые 1,5 часа). Можно вводить тиопентал натрия 2-2,5 мг/кг/ч. При снижении АД добавляют допамин.

При необходимости ведут борьбу с гипертермией. При высокой температуре вводят свежезамороженную плазму 250 мл в течение 2-3 дней.

При отсутствии эффекта от перечисленных мероприятий и нарастании внутричерепной гипертензии (усиливается головная боль, появляется рвота, угнетается степень сознания, нарастают застойные явления на глазном дне) или если возникает угроза дислокации ствола мозга (брадикардия, парезы взора, анизо-кория и др.) - показаны вентрикулярный дренаж или двусторонняя подвисочная трепанация черепа.

С целью гемостатики в этот период вводят контрикал, обладающий антифи-бринолитическим эффектом в дозе 50300 мг ЕД в/венно капельно. Применяют антиоксиданты (актовегин, аскорбиновая кислота, мексидол, солкосерил и др.) в терапевтических дозах.

Для профилактики тромбозов с первых суток назначается гепарин в малых дозах (10-15 мг ЕД в сутки). С целью улучшения микроциркуляции вводят среднемоле-кулярные декстраны - реополиглюкин, реоглютан по 400 мл/с, а также эуфиллин 2,4% 10,0 в/венно 2 раза в сутки.

Объем инфузионно-трансфузионной терапии на фоне интенсивной дегидратации должен составлять 1,5-2 л, в основном для этого используют нормото-нические средства для введения лекарств (альбумин, нативную плазму).

Для профилактики и лечения воспалительных осложнений со стороны легких, оболочек и вещества мозга с первых же часов назначаются цефалоспорины 3-го поколения (роцефан 4 г/сут, ауглантин 600 мг ЕД 3 раза в сутки + гентамицин 150 мг 1 раз в сутки, амикацин 1 г/сут, меронин 4-6 г/сут. Можно ограничиться введением пенициллина по 1 млн ЕД 6 раз в сутки, канатицина и др.

При судорожном синдроме назначают седуксен 0,2-0,3 мг/кг, рогипнол 1-2 мг медазолам 20-30 мг/кг, вальпроаты внутрь 500-200 мг/сут, топирамат 0,2-0,4 г/сут.

При эпистатусе применяют лечебный наркоз тиопенталом натрия 2-2,5 мг/кг/ч, оксибутират натрия - 20-30 мг/ кг/ч, диприван - 1,5-2,5 г/кг/ч на фоне ИВЛ.

Коррекцию ацидоза осуществляют введением 4% бикарбоната натрия, при гипокалиемии вводят глюкозо-калиевые смеси и панангин.

При наличии признаков сдавления головного мозга или угрозе дислокации показано хирургическое лечение под общим наркозом. После фентанил-клофелиновой анестезии и введения недеполяризирую-щего миорелаксанта проводится интубация трахеи и в дальнейшем операцию осуществляют с использованием закиси азота или тиопентала натрия на фоне болюсного введения фентанила и клофелина. После вскрытия твердой мозговой оболочки удаляют некротическую ткань мозга, костные отломки, инородные тела, гематомы и т.д. После гемостаза твердая мозговая оболочка ушивается. Для профилактики смещения мозга в трепанационное отверстие при ушивании твердой мозговой оболочки используют для ее пластики надкостницу или апоневроз кожи. В рану устанавливается промывной двухтрубочный дренаж для обеспечения санации травматической полости. Длительность дренирования полости очага ушиба, как правило, сутки. При сдавлении ствола мозга и его дислокации хирургическое вмешательство дополняют введением физиологического раствора или дистиллированной воды в спинно-мозговой канал в количестве, обеспечивающем расправление мозга в трепанационном отверстии.

После уменьшения отека мозга, стабилизации витальных функций, устранения компрессии мозга расширяется медикаментозная терапия. Сроки ее начала колеблются от 2-3 до 5-7 суток после травмы. Терапия эта направлена на улучшение мозгового кровотока, нормализацию межнейрональных связей, восстановление сознания, купирование неврологических нарушений.

Для улучшения сердечной деятельности вводятся сердечные гликозиды (корглюкон, строфантин 0,5-1 мл), рибоксин 200-400 мг трентал 0,1, кокарбоксилаза 50-100 мг ксантинол никотинат 0,15 2 раза в сутки или 15% 2,0 мл в/мышечно. При склонности к артериальной гипертензии и головокружении вводят сермион 4,0 мг в/мышечно или в/венно на физрастворе или по 0,01 внутрь 3 раза в сутки, бетасерк 16-24 мг.

При наличии субарахноидального кровоизлияния (САК) вводят нимотоп 50 мл инфузионного раствора (содержит 10 мг нимодипина) в/венно на 3-5-е сутки после травмы в течение 5-14 дней. Параллельно с введением нимотопа вводят 5% раствор глюкозы или раствор Рингера в расчете 1:4.

Широко рекомендуется в этот период вводить глиатилин в дозе 2000 мл в течение 5-10 дней в/венно капельно на физрастворе. Препарат улучшает церебральный кровоток, обладает метаболическим эффектом, активирует ретикулярные формации, восстанавливает сознание пациента. В амбулаторных условиях может быть использован глиатилин в капсулах по 400 мл, ноотропы (пирацетам) в дозе 2-6 г/сут. Препараты этой группы не рекомендовано вводить при гипоксии мозга и до стабилизации параметров церебральной гемодинамики. Хороший эффект на степень сознания, память, внимание оказывают семакс (1% по 1-2 капли в нос 2 раза в сутки или в таблетированном виде); танакан (таблетки, 3 раза в сутки в течение месяца).

Для поддержания обменных процессов используют анаболические гормоны (милдронат 15% 5,0 мг в/мышечно или 10,0 мг в/венно). Для восстановления неврологического дефицита (невропатии двигательных нервов, парезов) широко используется нейромидин 1,5% раствор 1,0 мл п/кожно или по 20 мг 3 раза в сутки в течение месяца и более.

В этот период могут быть подключены физиотерапевтические процедуры: электрофорезы с лекарственными веществами, магнитотерапия, лечебная гимнастика, массаж и т.д.

4. Лечение больных с тяжелой

черепно-мозговой травмой

Ведущей доктриной интенсивной терапии тяжелой ЧМТ является профилактика и лечение вторичных ишемических атак, повреждающих головной мозг на всем протяжении ЧМТ. Основные повреждающие факторы этих нарушений: артериальная гипотензия, гипоксемия, гипер- и гипокап-ния, гипоосмолярность и гипергликемия. Единого научно-методологического подхода к лечению и обследованию пациентов с тяжелой ЧМТ до настоящего времени нет.

На основе международных руководств, рекомендаций научных сотрудников НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН, НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосов-ского разработаны протоколы диагностики и лечения тяжелой ЧМТ. Объем обследования пострадавшего с тяжелой ЧМТ при поступлении в стационар (в отделение реанимации), согласно этим рекомендациям, следующий:

- тщательный осмотр больного: наличие у него ссадин, кровоподтеков, деформаций, изменений грудной клетки, живота, наличие кровотечений, ликвореи;

- рентгенологическое исследование черепа в двух проекциях, грудной клетки,

при необходимости позвоночника и конечностей;

- ультразвуковое исследование брюшной полости, забрюшинного пространства, грудной клетки (при необходимости лапа-роцентез);

- определение алкоголя в крови и моче;

- общий анализ крови (содержание гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, формула крови), уровень гематокрита, билирубина, кислотно-основного состояния (КОС), содержание натрия, калия;

- общий анализ мочи;

- уровень АД, пульса, электрокардиография в 3 стандартных и 6 грудных отведениях;

- при необходимости, после консультации токсиколога, исследование на содержание барбитуратов, фетотиази-нов, бензодиазипинов и др. токсических веществ;

- осмотр нейрохирурга, хирурга и при необходимости травматолога;

- в дальнейшем не реже одного раза в сутки проводят клинические и биохимические анализы крови, КОС, определение натрия и калия через день (при необходимости чаще), общий анализ мочи;

- КТ головного мозга: наличие патологических очагов, их расположение, объем, степень выраженности отека; положение срединных структур, состояние цистерн, борозд, щелей мозга; состояние костей свода и основании черепа; состояние придаточных полостей и мягких покровов черепа;

- при отсутствии положительной динамики в состоянии больного КТ повторяют через 12-24 часа;

- исследуют спинно-мозговую жидкость (люмбальную пункцию не проводят при подозрении на дислокацию мозга и непроходимость ликворопроводящих путей);

- осмотр неврологического статуса, степень сознания определяют по шкале Глазго, оценивают очаговые и менинге-альные знаки.

Приоритетно при оказании первой помощи пострадавшим с тяжелой ЧМТ восстановление и поддержание жизненно важных функций: дыхания и кровообращения.

Проведение интенсивной терапии должно быть основано на мониторинге дыхания, кровообращения, оксигенации, нейромониторинге.

У пострадавшего, находящегося в состоянии комы, с потерей сознания по шкале Глазго до 8 баллов экстренно должна быть проведена интубация трахеи с целью нормальной оксигенации и ликвидации гиперкапнии.

При острой дыхательной недостаточности нередко возникает необходимость выполнения неотложных оперативных вмешательств (устранение напряженного пневмоторакса, фиксация реберного клапана) и раннего выполнения отсроченных операций (остеосинтез при переломах длинных трубчатых костей). При возникновении респираторного дистресс-синдрома рекомендуется эпидуральное (ретроплев-ральное) введение местных анестетиков и наркотических анальгетиков. При нарастающей дыхательной и церебральной недостаточности необходим перевод пострадавшего на ИВЛ. При этом проводят вспомогательную или контролируемую ИВЛ кислородно-воздушной смесью с содержанием О2 не менее 40-50%. При проведении ИВЛ следует предупреждать эпизоды несинхронности пациента с респиратором из-за возможности резкого повышения ВЧД. В этом случае вводят короткодействующие миорелаксанты и се-дативные препараты. При проведении ИВЛ необходимо поддержание нормокапнии (рСО, арт 36-40 мм рт. ст.) и достаточной цереб2ральной оксигенации (насыщение О2 гемоглобина в оттекающей от мозга крови не менее 60%). Для профилактики ишемии и гипоксии мозга при размыкании контура аппарата ИВЛ необходимо проводить пре- и постоксигенацию 100% кислородом. В ходе ИВЛ следует предупреждать гипервентиляцию и связанную с ней гипокапнию. При отсутствии признаков ВЧД следует избегать длительной гипервентиляции (рСО2 < 25 мм рт. ст. в течение первых 5 дней). Кратковременная гипервентиляция может быть использована в случае резкого ухудшения неврологического статуса. Для поддержания достаточной церебральной оксигенации содержание О2 в дыхательной смеси ^Ю2) обычно составляет 0,4. При невозможности обеспечить необходимую оксигенацию FiO2 может повышаться до 0,5 и более, обязательно проводится диагностическая и санацион-ная фибробронхоскопия.

При сочетании острой дыхательной недостаточности с ушибами легких и кровопотерей более 40% ОЦК (более 2 литров) рекомендуется проводить катетеризацию аорты для уменьшения ятрогенной эмболизации микрососудов легких из-за трансфузий и инфузий.

Основная задача оказания помощи пострадавшим при тяжелой ЧМТ - восстановление не только нормальной перфузии тканей, но и микроциркуляции. Основу лечения гиповолемии и артериальной гипотонии составляют кристаллоидные растворы и коллоидные инфузионные

препараты. Общий объем волемической поддержки должен составлять 50-60 мл/кг/сут. В экстремальных случаях используются гипертонические растворы хлористого натрия.

При проведении инфузионной терапии соблюдается принцип «двух стресс-норм» (осмолярности крови и натриемии) и «двух норм» (гликемии и калиемии). Нижняя граница первых двух должна быть 280 л^с моль/л и 145 мэкв/л. Норма калия должна быть в пределах 3,5-5,5 мэкв/л, гликемии - 4,4-6,6 мэкв/л. Гипоосмолярные растворы (5% раствор глюкозы и др.) во избежание повышения ВЧД не используют. Если данный вид инфузионной терапии не обеспечивает достаточный уровень ЦПД, то применяют симпатомиметики (допамин, адреналин, мезатон, норадреналин). Их дозы подбирают индивидуально, при этом ЧСС не должна превышать 40 в минуту. Не должно быть суправентрикулярных и желудочковых нарушений сердечного ритма. Средние дозы дофамина 12±2,5 мкг/кг, 280 л^с моль/л и 145 мэкв/л^мин, адреналина - 0,15±0,05 мкг/кгмин, нора-дреналина - 0,3±0,1 мкг/кгмин. Мезатон часто применяют с допамином и используют в дозе 0,2-0,5 мкг/кгмин. Гипотензивные препараты применяют только при возникновении острой левожелудочковой недостаточности.

При поступлении пострадавшего в состоянии травматического шока (триггером которого, как правило, бывает кровопоте-ря) первоочередная цель - возмещение кровопотери и обеспечение ОЦК емкости сосудистого русла:

- при тяжелой кровопотере (дефицит ОЦК более 60%, т.е. больше 3 л) вводят цельную свежестабилизированную донорскую кровь;

- при систолическом АД менее 70 мм рт. ст. и неэффективности инфузион-но-трансфузионной терапии в 2-3 вены в течение 20 мин необходимо осуществить катетеризацию аорты и продолжить инфу-зии и трансфузии не только в малый, но и в большой круг кровообращения;

- при крайне тяжелой кровопотере (дефицит ОЦК 40-60%) свежезамороженную плазму в дозе 500 мл вводят без предварительной оценки коагулограммы;

- при травматическом шоке III степени, терминальном состоянии показано срочное введение дофамина в дозе 10-15 мг/кг в 1 мин.

Исход тяжелой ЧМТ в значительной мере определяется развитием неконтролируемой внутричерепной гипертензии (ВЧГ). Показаниями для мониторинга ВЧГ является уровень сознания по шкале

Глазго (3-8 баллов) и наличие внутривенной патологии по данным КТ (гематома, ушиб мозга, отек, компрессия базальных цистерн). Даже при отсутствии на КТ этих данных мониторирование рекомендуется проводить у лиц старше 40 лет, при одно- или двусторонней децеребрации, систолическом АД < 90 мм рт. ст., ВЧД и его мониторирование проводится вен-трикулопункцией. Существуют методы измерения ВЧД и с помощью датчиков, введенных эпидурально, субдурально и в интрапаренхиматозное пространство. Вен-трикулопункция позволяет одновременно дренировать ликвор в лечебных целях. Коррекцию ВЧД начинают при превышении порога 25 мм рт. ст.

Профилактика и купирование ВЧД достигается следующими мероприятиями:

- поднятием головного конца кровати;

- устранением причин, нарушающих венозный отток из полости черепа;

- борьбой с гипертермией (поддержанием температуры не выше 37,5 °С физиологическими или фармакологическими методами);

- устранением судорог и двигательного возбуждения (миорелаксантами, седативными или противоэпилептическими препаратами),

- поддержанием адекватной оксиге-нации; (нормовентиляция с поддержкой Р2СО2 на уровне 30-35 мм рт. ст.);

- поддержанием церебрального пер-фузионного давления (ЦПД) на уровне 70 мм рт. ст. и среднем АД не менее 90 мм рт. ст.

- при сохраняющемся ВЧД повторяют болюсное введение маннитола в дозе 0,25-12 г/кг если осмолярность не превышает 32 мосм/л, или используют вентри-кулярный дренаж для выведения ликвора;

- при исключении хирургического вмешательства используют лечебной барбитуровый наркоз, глубокую гипервентиляцию, умеренную гипотермию под контролем О2 крови;

- при неэффективности консервативного лечения прибегают к декомпрес-сивным операциям, в первые 48 часов проводят бифронтальную декомпрес-сионную трепанацию или подвисочную декомпрессию, височную лобэктомию, гемикраниэктомию;

- декомпрессивные трепанации показаны и в случаях тенториального вклинения по данным КТ.

Использование глюкокортикоидов для борьбы с ВЧД не рекомендуется, поскольку их применение несет угрозу геморрагических осложнений и гнойно-септических процессов.

Убедительных данных об улучшении исходов повреждения мозга при назначении антиоксидантов, антигипоксантов, стабилизаторов клеточных мембран, регуляторов холин- и дофаминергической активности мозга, сосудоактивных средств в настоящее время нет. Однако в целом ряде работ по-прежнему рекомендуется включать эти препараты в схемы лечения больных с тяжелой ЧМТ.

Для борьбы с развивающейся пневмонией используют рациональную антибактериальную терапию по результатам микробиологического исследования. Для профилактики пневмоний эффективно использование специальных трахеосто-мических трубок с возможностью над-манжеточной аспирации.

Для борьбы с ДВС-синдромом используют свежезамороженную плазму в качестве источника антитромбина III и других факторов свертывания крови. Объем плазмы зависит от уровня АТ III (в среднем 250-500 мл). При снижении уровня АТ III до 70% и более доза плазмы составляет 5-10 мл/кг. При угнетении фи-бринолиза на фоне выраженной активации свертывания крови с развитием симптоматики тромбозов и умеренных геморрагий вводят 20 тыс. ЕД гепарина в сутки, при гипокоагуляции дозу гепарина снижают (менее 10 тыс. ЕД). Для предупреждения геморрагических осложнений проводят внутривенное микроструйное переливание инфузоматом, сроком от 7 до 12 дней. При нормальной активности АТ III гепарин лучше вводить подкожно в дозе 2500 ЕД 4-6 раз в сутки. Если предстоит операция, то перед ней вводят 250-500 мл плазмы с 400-500 ЕД гепарина. Для борьбы с ДВС-синдромом вводят трасилол 1 млн КИЕ в/венно капельно на физрастворе или инфузоматом. При отсутствии трасилола можно вводить контрикал 100-150 тыс. ЕД или гордокс 1 млн ЕД. При выраженной активации фибринолиза и манифестации геморрагий синдром ДВС лечат совместным введением трасилола 1 млн КИЕ + 250-500 мл плазмы + 400-500 ЕД гепарина. При купировании ДВС-синдрома, повышенном фибринолизе под контролем гемостазиограммы продолжают подкожное введение гепарина в дозе 2500 еД 4-6 раз в сутки в течение 7-10 дней.

В комплексном лечении больных с тяжелой ЧМТ осложнившейся полиорганной недостаточностью, эффективным методом детоксикации оказались лимфоферез, комбинированная экстракорпоральная аутомагнитотерапия.

Экстренные оперативные вмешательства показаны:

- больным с острыми и эпидуральными гематомами при наличии комы (менее 9 баллов по шкале Глазго; анизокории);

- при острой субдуральной гематоме толщиной более 10 мм или смещении срединных структур более 5 мм;

- при острой субдуральной гематоме меньше 10 мм и субдуральной гематоме меньше 10 мм и смещении срединных структур менее 5 мм в случае снижения степени сознания на 2 балла с момента получения травмы, появления анизокарии, при отсутствии фотореакции, мидриазе и повышенном ВЧД более 20 мм рт. ст.

Подробно сроки и методы хирургического лечения тяжелой ЧМТ описаны в специальной литературе по нейрохирургии.

Нутритивная поддержка. Спустя 72 часа после травмы начинают искусственное питание пациента. К концу 1-й недели необходимо нарастить его объем до 140% энергетической (калорической) потребности. При необходимости проводят медикаментозную стимуляцию желудочно-кишечного тракта. Энтеральное питание начинают с введения глюкозо-солевых смесей с постепенным переходом на низкоконцентрированные сбалансированные смеси. К 3-м суткам пациент должен принимать 2000-4000 ккал/сут этих смесей и 1,5-2 г/кг массы тела белка в сутки.

При невозможности раннего энтераль-ного питания применяют парентеральное введение питательных смесей.

Летальность при тяжелой ЧМТ составляет 68-85%, а в первые 48 часов - 96%. Ранняя диагностика и современные своевременно использованные методы лечения пациентов с тяжелой ЧМТ позволяют снижать эти катастрофические цифры и спасают десятки тысяч жизней. 5. Лечение больных с субарахноидальным кровоизлиянием (САК) Изолированное травматическое САК, как правило, не превышает 5-6% всех случаев ЧМТ. Чаще всего встречается сочетание САК с другими видами черепно-мозговых повреждений: переломом костей черепа, ушибами и гематомами головного мозга. Степень выраженности САК оцени-

вается по шкале Фишера, учитывающей изменения на КТ головного мозга (табл. 3).

По шкале Всемирной федерации нейрохирургов (WNS grading scale of SAH), при I и II степени САК неврологического дефицита нет, при III степени (13-14 баллов по шкале Глазго) выражен и неврологический дефицит. IV и V степень тяжести соответствуют 7-12 и 3-6 баллов шкалы Глазго.

Лечение при САК направлено:

- на остановку кровотечения;

- нормализацию внутричерепного давления;

- удаление излившейся крови из суба-рахноидального пространства;

- профилактику вторичных изменений в головном мозге.

Постельный режим при I-III степени тяжести колеблется от 7 до 10 дней. Назначается диета, направленная на повышение моторики кишечника, обеспечивается жесткий контроль за стулом во избежание повторного кровотечения при интенсивном натуживании.

Для борьбы с кровотечением в остром периоде назначаются гемостатические препараты: викасол (метадион) 0,15 3-4 раза в сутки, глюконат кальция 0,5 3 раза в сутки или 10% раствор 5-10 мл в разведении 0,9% раствора хлорида натрия - 200-400 мл в/венно капельно. В течение первых 3-5 суток вводят ингибиторы фибринолиза - аминокапроновую кислоту 5% раствор - 100 мл в изотоническом растворе хлорида натрия - 400 мл. В течение первого часа вводят 80-100 мл, затем по 30 мл в течение 6-8 часов. При введении аминокапроновой кислоты необходим контроль за состоянием свертывающей системы крови. Высокий фибринолиз -прямое показание для продолжения введения аминокапроновой кислоты. При появлении гиперкоагуляции введение препарата следует прекратить.

Для борьбы с болевым синдромом применяют анальгетики (анальгин 0,5 2-3 раза в сутки или 50% раствор 1-2 мл в/ мышечно, метамизол 0,5 2-3 раза в сутки или 25%-50% раствор 1-2 мл в/мышечно, трамадол 1-2 мл (50-100 мг) в/мышечно).

Введение этих препаратов можно

Таблица 3 Шкала Фишера (степень выраженности субарахноидального кровоизлияния)

[руппа (степень) Вид кровоизлияния

I Кровь не видна

II Диффузное кровоизлияние или вертикальный слой крови в цистерне < 1 мм

III Явный сгусток в цистерне или вертикальный слой > 1 мм

IV Внутримозговое или внутрижелудочковое кровоизлияние

совмещать с транквилизаторами и седа-тивными веществами: тазепам 0,01 2-3 раза в сутки, рудотель 0,01 2 раза в сутки, феназепам 0,005 1-2 раза в сутки, клона-зепам 0,001 2-3 раза в сутки, диазепам 5 мг 2 раза в сутки или 0,5% раствор 2 мл в/мышечно, атаракс 25 мл 2-3 раза в сутки и др.

В качестве противорвотных средств используют метоклопрамид (церукал) по 10 мг 2-3 раза в сутки или 2 мл (10 мг) в/ мышечно 2-3 раза в сутки, домперидон (мотилиум) 10-20 мг за 30 минут до еды 2-3 раза в сутки, гранисетрон, трописе-трон.

Для борьбы с повышенным внутричерепным давлением вводят маннитол в дозе 1-1,5 г/кг внутривенно болюсно в течение 20 мин. Лицам с хронической сердечной недостаточностью перед маннитолом в/ венно вводят 40% раствор фуросемида 1-2 мл. Клинический эффект после введения маннитола наступает через 5-10 минут и длится 3-5 часов, после чего введение препарата можно повторить. Для дегидратации используют и другие осмодиуретики (сормантол 40% в расчете 1 г/кг, глицерин 1 г/кг в/венно, мочевина 30% раствор в 10% растворе глюкозы 500 мл +7 ЕД инсулина в/венно капельно). Глицерин можно давать в виде сиропа по столовой ложке с любым соком 2-3 раза в сутки.

Для уменьшения ликворопродукции и в качестве дегидратантов могут быть использованы диуретики: фуросемид (ла-зикс) 40 мг/сут, диакарб 0,25, этакриновая кислота 0,05-0,1 или в/мышечно, в/венно 1,0 мл (50 мг). Препараты эти в первые 2-4 суток даются ежедневно утром натощак, а затем через день или через 2 дня, в последующем 2 раза в неделю. Все диуретики вводятся под жестким контролем водного баланса и содержания электролитов в плазме и моче. При резистенции к осмодиуретикам снижение ВЧД проводят барбитуратами и другими гипнотиками. Ок-сибутират натрия вводят в дозе 70-100 мл в разведении с физраствором внутривенно капельно, также вводят пропофол 20 мл в/венно.

Для купирования вазогенного отека вводят кортикостероиды: дексазон 8-16 мг в/мышечно или 4-12 мг в/венно.

Для борьбы с гипоксией вводят анти-оксиданты (эмоксипин 1-3% 30-60 мл в/ венно капельно на 0,9% растворе хлорида натрия или 5% растворе глюкозы, пира-цетам 20% раствор 10 мл в/венно или в/ мышечно, милдронат 10% раствор 5 мл в/мышечно или 10 мл в/венно, актовегин, мексидол, глиатилин по 1 г в/венно на 0,9% растворе хлорида натрия и др.).

Для улучшения микроциркуляции используют трентал 0,1, пентоксифилин 300 мг в 200-400 мл изотонического раствора или глюкозы, эуфилин 2,4% по 10 мл в/венно, сермион по 4 мг в/мышечно или совместно с 0,9% раствором хлорида натрия в/венно капельно.

Для профилактики инфарктных очагов в связи со спазмом мозговых сосудов назначается нимодипин внутрь по 60 мг через 4 часа в течение 2-3 недель. Лицам, находящимся в коме, нимодипин вводят через зонд в этой же дозировке.

Для профилактики гнойных осложнений назначают антибиотики: бензилпе-нициллин по 500 в/мышечно, через 4-6 часов, ампицилин 1 г в/мышечно 4-6 раз в сутки, гентамицин 4% раствор 1-2 мл в/ мышечно 2-3 раза в сутки. Можно водить антибиотики цефалоспоринового ряда: цефазолин 2 г 2 раза в сутки в/венно или в/мышечно амикацин 1 г/сут в/мышечно, роцефан 2-4 г/сут в/мышечно и др.

При лечении больного с субарахноидаль-ным травматическим кровоизлиянием необходим жесткий контроль за гемодинамикой. Нельзя допускать, особенно при интенсивной дегидратации, снижение артериального давления. С этой целью используют поляризующиеся смеси (10% раствор глюкозы 400 мл + 16 ЕД инсулина+10% раствор хлорида калия 50 мл). Вводят сердечные гликозиды (0,06% раствор коргликона 1 мл или 0,05% раствор строфантина - 1 мл).

При недостаточности сердечной деятельности вводят допамин в дозе 5 мг/ кг, при низком АД к допамину добавляют 1-2 мл мезатона или адреналина.

При высоком АД вводят эуфиллин 2,4% раствор по 10 мл в/венно 2 раза в сутки, мочегонные препараты, бета-адре-ноблокаторы (атенолол 25-50 мг внутрь, метопролол), селективные блокаторы кальциевых каналов (амлодипин 5-10 мг нимодипин 30 мг), препараты группы АПФ (каптоприл 5-10 мг эналаприл 5-10 мг небилет 5 мг конкор 2,5-5-10 мг диротон 2,5-5-10-20 мг/сут).

Большое значение при лечении больного с травматическим САК придается санации субарахноидального пространства. Это достигается повторной спинномозговой пункцией, особенно в течение первых 3-5 суток. При люмбальной пункции не только выводится излившаяся кровь, но и снижается внутричерепное давление. При массивном САК иногда прибегают к установке постоянного дренирования ликворного пространства.

Противопоказанием к проведению спинномозговых пункций является наличие у больного бульбарного синдрома.

6. Лечение больных в резидуальном

периоде черепно-мозговой травмы

Успехи, достигнутые за последние годы в вопросах интенсивной терапии и современной нейрохирургии, привели к существенному снижению летальности при ЧМТ и поставили на первое место проблему реабилитации этой категории больных. Многочисленными исследованиями показано, что среди хронических больных неврологического, нейрохирургического и психиатрического профиля контингент перенесших ЧМТ является ведущим. Так, в России ежегодно многообразные последствия ЧМТ не всегда адекватной тяжести острого периода, приводят к выраженным ограничениям жизнедеятельности и инвалидности свыше 100 тыс. человек. Признаются инвалидами 1-11 группы спустя многие годы после перенесенной травмы 40-60% из них. Учитывая молодой возраст пострадавших и огромное экономическое бремя, проблема реабилитации пострадавших становится одной из приоритетных. Совершенствование реабилитации и медико-социальной экспертизы может быть достигнуто только при грамотном ведении больных, при правильной оценке клинического прогноза с учетом патогенетических особенностей последствий ЧМТ.

В отдаленном периоде ЧМТ наблюдаются местные и дистантные дегенеративные и дистрофические изменения. При пластичности нервной системы при благоприятном течении наблюдается клинически полная или почти полная компенсация нарушенных функций. Эта категория пациентов не нуждается в активном лечении, здесь достаточно лишь соблюдения определенного режима и наблюдения врача в течение 2 лет после перенесенной травмы [4].

В случае неблагоприятного течения отмечаются клинические проявления не только самой травмы, но и множество сопутствующих изменений (рубцовых, спаечных, атрофических, вегетативно-висцеральных, аутоиммунных и др.).

Программа реабилитации должна подбираться индивидуально с учетом клинических, патоморфологических особенностей ведущего синдрома. Самый высокий удельный вес среди всех последствий черепно-мозговых травм имеют нервно-психические нарушения: даже при легкой ЧМТ они достигают 90% и более. Среди всех форм преобладает пограничный спектр нервно-психических нарушений. Превалируя над неврологическими нарушениями, они определяют социальную дезадаптацию больного, вплоть

до инвалидности. Они проявляются астеническим синдромом с легким нарушением мнестических функций (снижение памяти, внимания), вегетативно-дистоническими сосудистыми расстройствами, как вариантами психовегетативного синдрома, и психоорганическими нарушениями.

Для лечения этой группы больных широко используются препараты с ноо-тропным и нейротрофическим действием. К таковым относятся фенотропил, обладающий антиастеническим, аксиолитиче-ским, антидепрессивным и психостимулирующим эффектом. Регресс когнитивных нарушений и улучшение функции ЦНС (двигательных, чувствительных и мне-стических) возникает даже при коротких (15-20 дней) курсах лечения фенотро-пилом в дозе 25-100 мг/кг. Аналогичным эффектом обладают и другие ноотропные препараты. Например, ноотропил 0,4, метопролол, пирацетам 12-36 г в сутки в/венно, луцетам 1200-4800 мг/сут, вазо-брал 2-4 мл 2 раза в сутки, цитофлавин 0,15 мл/кг совместно с 5% раствором глюкозы в/венно №10.

При выраженных когнитивных нарушениях рекомендуется использовать большие дозы препаратов длительными курсами в течение нескольких месяцев. Нельзя забывать, что ноотропы могут активизировать эпилептогенные зоны коры головного мозга, и при эпилептическом синдроме они противопоказаны. При наличии у больного пароксизмальных состояний подходить к их назначению надо с большой осторожностью.

Весьма перспективным направлением в профилактике и терапии вторичных поражений головного мозга при прогредиент-ном течении последствий ЧМТ в частности нервно-психических нарушений, является нейропротекция. Этот вид терапии (с помощью блокады кальциевых каналов) устраняет повреждающее действие избытка кальция, снижает уровень последствий «оксидантного стресса», активизирует уровень нейротрофических препаратов, осуществляет профилактику и блокаду апоптоза нейронов и нейроглии, усиливает продукцию глютамата и т.д.

В качестве нейропротектора широко используется мексидол в дозе 1200 мг/сут в виде инъекции или в таблетированном виде по 0,25 мг. В больших дозах (1200 мг/сут) мексидол существенно влияет на скорость восстановления и степень неврологического дефицита. В средних (0,25 4 раза в сутки) и малых (0,125 3 раза в сутки) дозах мексидол оказывается достаточно эффективным средством при курсовом лечении последствий ЧМТ. Ана-

логичным эффектом обладает глиатилин (4 мл в/мышечно в течение 3 недель или по 0,4-0,8 г внутрь).

Из препаратов, обладающих нейротро-фическими свойствами, используют кор-тексин 20-10 мг в/мышечно №10, карнитин 2-6 г/сут per os или 100-200 мг в/венно, церебролизин 20-60 мл в/венно капельно в 100-200 мл физраствора №10-20, актовегин 7-15 мг/кг в/венно. Кроме того, актовегин обладает антигипоксантной активностью за счет низкомолекулярных пептидов: увеличивает захват кислорода, усиливает транспорт глюкозы в клетку, повышает утилизацию кислорода и глюкозы, тем самым улучшает кровоснабжение и микроциркуляцию в головном мозге. Нейротрофическим действием обладают синтетический аналог фрагмента АКТГ гептапептид «Семакс» (0,1% или 1% в нос по 2 капли или 12-18 мг/кг внутрь), милдронат (10% -5 мл в/мышечно или 10 мл в/венно, 0,25 2-3 раза в день внутрь в течение месяца) и др.

В традиционную терапию при психопатологических синдромах наряду с антидепрессантами (мелипрамин 0,025, амитриптилин 0,01, азафен 0,025, цефе-дрин 0,25, кломипрамин 25 мг 2-3 раза в сутки), противогипоксическими (бемитил 0,25-0,5 г 2-3 раза в сутки, кофеин 0,05-0,1 г 2-3 раза в сутки), энергоста-билизирующими или тонизирующими ЦНС (женьшень по капсуле 2 раза в сутки во время еды, элеутерококк 20-30 капель за 30 минут до еды в течение месяца), антиоксидантами (аевит, витамин Е, аскорбиновая кислота, тиоктацид) рекомендуют использовать психотропные препараты (пиразидол, бемитил). Оба препарата могут быть применены в качестве монотерапии (бемитил 250 мг 2 раза в сутки; пиразидол 250 мг 2 раза в сутки) или в виде курсового лечения в течение месяца и более (бемитил 250 мг 2 раза в сутки + пиразидол 25 мг 2 раза в сутки).

При прогрессировании мнестических нарушений (память, мышление и др.) целесообразно проведение курсовых лечений такрином 40 мг/сут в течение 6 недель; глиатилином 4 мл в/мышечно - 3 недели или 0,4-0,8 г внутрь, нимодипином 90-120 мг/сут; амиридином 80 мг/сут - 10 недель; мемантином 10-20 мг/сут - 2-4 недели; экселоном и др.

При вегетативно-дистонических реакциях в зависимости от симпато-андре-наловой или вагоинсулярной направленности лечение проводят с назначением ß-адреноблокаторов (анаприлина 40-160 мг/сут, вискена 10-30 мг/сут, атенолола 25-50 мг/сут и др.) или препараты релун-

тона 10 мг 1-3 раза в сутки, эмериона 400 мг/сут, группа препаратов с комбинированным эффектом (беллоид, белласпон, беллаталинал). При прогрессирующей вегетативной недостаточности назначают кортинефф 200 мг или гутрон 5 мг утром.

При вестибулярном синдроме и сосудистых поражениях увеличивает регионарный кровоток гистамин и его аналоги. Используют бетасерк (бетагистин) в дозе 24-48 мг/сут в течение месяца и более; сермион (ницерголин) в дозе 0,01 3 раза в сутки; по 4 мг в 2 мл изотонического раствора в/мышечно или 8 мг в 100 мл изотонического раствора N801 в/венно №10, максонидин 0,2-0,4 мг/сут - 2 месяца.

При посттравматической эпилепсии, частота которой колеблется от 5 до 50%, поскольку ЧМТ представляет собой один из наиболее частых этиологических факторов эпилепсии у взрослых, широко используются противоэпилептические препараты. Препаратами первого ряда при простых и комплексных припадках с генерализацией и без нее считается антинер-вал (карбамазепин). Препарат блокирует потенциалзависимые натриевые каналы, вызывает торможение проведения нервных импульсов по чувствительным нервам и оказывает агонистическое действие на ГАМК-ергические рецепторы, тем самым оказывая обезболивающий эффект. Препарат может быть использован в качестве монотерапии в дозе 0,2-0,4 г (максимальная доза до 1400-1600 мг) или совместно с депакином-хроно 300-500 мг (1200 мг/ сут). Одним из лучших противосудорожных препаратов считается лоразепам (0,07 мг/ кг 2 раза в сутки). Хороший эффект оказывают дифенин 300 мг/с, габапентин 1800 мг/с, ламотриджин 50-100 мг топа-макс 25 мг/с и др., препараты вальпроевой кислоты (орфирил 150-300 мг энкорат, вальпроат натрия 0,2-0,3 г/сут).

Гипертензионный синдром также относится к одним из частых синдромов в позднем периоде ЧМТ. При нерезко выраженном синдроме можно ограничиваться применением диуретиков (диакарб 250 мг 3 раза в сутки, фуросемид 40 мг 1-2 раза в сутки), в тяжелых случаях, особенно при угрозе потери зрения показаны корти-костероиды внутрь (преднизолон 60-80 мг/сут или дексазон 4-8 мг 1-2 раза в сутки). При окклюзионной посттравматической гидроцефалии, как правило с прогредиентным течением общемозговых и психоорганических синдромов, показано нейрохирургическое вмешательство.

При нормотензивной гидроцефалии, проявляющейся, как правило, в раннем посттравматическом периоде и характе-

ризующейся неуклонным прогредиентным течением, показано оперативное вмешательство в форме вентрикулоперито-неального, вентрикулоатриального или люмбоперитонеального шунтирования.

В случае посттравматической атро-фической гидроцефалии, клинически напоминающей нормотензивную гидроцефалию, для предотвращения прогредиент-ности атрофического процесса головного мозга прибегают также к шунтирующей операции, как и в предыдущем случае.

Лечение посттравматического арахноидита, арахноэнцефалита или лепто-менингита (пахименингита) зависит от патогенетических механизмов, лежащих в их основе, и их клинических проявлений. Формы, когда слипчивые изменения локализуются по ходу ликворных путей, сопровождаясь их частичной или полной окклюзией, подлежат оперативному лечению. При отсутствии окклюзионного синдрома в качестве рассасывающих препаратов применяют лидазу (64 ед. в/мышечно №20 или в виде электрофореза по Бургинвону), пирогенал. Эффективность лечения пи-

рогеналом зависит в определенной мере от степени выраженности пирогенного эффекта при курсовой терапии. При наличии у больного с посттравматическим церебральным арахноидитом спастических парезов применяют миорелаксанты (баклюфен 25 мг/сут, сирдалуд 2-4 мг/ сут, дантролен от 25 мг до 100 мг 4 раза в сутки, миоластан 50 мг 3 раза в сутки, ми-докалм 50-150 мг/сут, толперизон 150 мг 2 раза в сутки и др.). При поражении черепных нервов при базальной локализации процесса для восстановления их функции назначаются антихолинэстеразные препараты (нейромидин 1,5% 1 мл п/кожно, или 0,02 3 раза в сутки; галантамин 0,25-1% 1 мл п/кожно или в/мышечно и др.).

При конвекситальной локализации процесса с эпилептическим синдромом назначаются противоэпилептические препараты.

Посттравматический паркинсонизм также описан в числе церебрально-очаговых синдромов. В его лечении применяют те же препараты, что и при болезни Пар-кинсона. Коррекция экстрапирамидных

нарушений достигается сочетанием леводопасодержащих препаратов (ма-допар, наком), дофаминовых агонистов (мирапекс, проноран) или амантадинов (мидантан, ПК-Мерц). Лечение следует начинать с назначения агонистов дофаминовых рецепторов и амантадинов, так как данные вещества обладают и анти-оксидантным эффектом.

Помимо перечисленных выше нейрохирургических методов лечения и фармакотерапии в лечении посттравматических синдромов ЧМТ широко используются кинезотерапия, различные виды физиотерапии, психологическая коррекция.

Совершенствование реабилитации больных с последствиями ЧМТ может быть достигнуто только при грамотном ведении больных, начиная с острого периода, при правильной оценке клинического прогноза с учетом патогенетических механизмов, лежащих в основе посттравматических синдромов.

Поступила 14.03.2011 г.

ЭТО ИНТЕРЕСНО

мн НЕПРЕРЫВНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ ВРАЧА

В ЛУЧШИХ ЗАРУБЕЖНЫХ УНИВЕРСИТЕТАХ.

ПОРТАЛ COURSERA

https://www.c0ursera.0rg/#categ0ry/medicine

Это образовательная платформа Coursera.org, предоставляющая бесплатный доступ более чем к 200 курсам по различным предметам от 33 ведущих университетов мира. Проект был запущен в 20l2 г. профессором компьютерных наук Дафной Келлер вместе с ее коллегой по Стэнфордскому университету Эндрю Ын.

На портале студентам представлены курсы по широкому кругу дисциплин из разных областей знания, охватывающих гуманитарные науки, медицину, биологию, социальные науки, математику, бизнес, компьютерные науки и многие другие. Длительность курсов составляет от трех до пятнадцати недель.

Важная особенность проекта - его глобальный охват. Наряду с преподавателями из крупнейших университетов США: Калифорнийского технологического института, Университета Дьюка, Университета Джона Хопкинса, Университета Вирджинии, Университета Райс, Калифорнийского университета в Сан-Франциско, Университета Иллинойса, Университета штата Вашингтон - в проект привлечены партнеры ряда зарубежных университетов: Торонто в Канаде, Федеральной политехнической школы Лозанны в Швейцарии, Эдинбургского университета.

Вложения в проект уже достигли $22 млн: инвесторами выступили крупные американские вузы и венчурные компании Kleiner Perkins Caufield & Byers и New Enterprise Associates.

В настоящее время на Coursera учатся 2,3 млн человек из 196 стран, и число студентов растет с каждым днем. На сайте они могут прослушать лекции, выполнить домашнее задание, пройти тесты, сдать экзамен по курсу, а затем получить сертификат.

С помощью своего проекта Дафна Келлер надеется превратить получение образования в непрерывный процесс, который будет длиться всю жизнь. Доступное образование, по мнению автора проекта, дает толчок к инновациям. «Может быть, следующий Эйнштейн или Стив Джобе живут где-то в отдаленной африканской деревне. И если бы им могли предложить образование, у них появилась бы возможность придумать что-то грандиозное и сделать мир лучше», - считает она.

Менеджер здравоохранения. - 2013. - № 3. - С. 69.

м, СТАРЧЕСКОЕ СЛАБОУМИЕ ЗАМЕДЛИЛИ ПРЕПАРАТАМИ щя ОТ ГИПЕРТОНИИ

Результаты исследования, проведенного специалистами из University College Cork (Ирландия), показали, что прием препаратов, обычно прописываемых для снижения артериального давления, замедляет развитие симптомов старческого слабоумия и даже улучшает когнитивную функцию у пожилых пациентов. Работа опубликована в журнале BMJ Open.

Речь идет о группе препаратов - ингибиторов ангиотензин-пре-вращающего фермента (АПФ). К ним относятся такие препараты, как «Беназеприл», «Зофеноприл», «Цилазаприл», «Эналаприл» и другие.

В исследовании были задействованы 817 пациентов двух университетских клиник, у которых была диагностирована болезнь Альцгеймера или же другие виды деменции. Средний возраст участников составил 77 лет. Часть из них на начало исследования уже принимала ингибиторы АПФ, часть только начала их принимать в процессе исследования, а часть совсем их не принимала. Когнитивная функция и развитие симптомов деменции у каждого пациента оценивались на протяжении десяти лет -с 1999 по 2010 год.

Было установлено, что в группе принимающих ингибиторы АПФ на протяжении длительного периода ослабление умственных способностей и другие симптомы старческого слабоумия менее выражены и развиваются медленнее, чем в группе не принимающих эти препараты. Кроме того, у тех, кто только начал терапию ингибиторами АПФ, в первые полгода приема препаратов было выявлено значительное улучшение показателей деятельности головного мозга по сравнению с участниками, принимающими препараты уже длительное время или вообще их не принимающими.

Авторы предполагают, что выявленный эффект может быть связан со способностью ингибиторов АПФ преодолевать гематоэн-цефалический барьер, однако полного понимания биологических основ феномена пока не достигнуто. Кроме того, применение ингибиторов АПФ для замедления развития симптомов деменции в клинической практике может быть ограничено из-за имеющихся у них побочных эффектов и доступно только отдельным группам пациентов, - отмечают авторы.

http://medportal.ru/mednovosti/news/2013/07/29/250dementia/