CC BY
43
Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова
51
Алгоритм лечения больных с переломами скуло-орбитального комплекса
Алиева М.С.
Кафедра хирургии полости рта и челюстно-лицевой области, Азербайджанский медицинский университет
M.S.Aliyeva
Algorithm of treatment of patients with fracture of zygomatic-orbital complex
Department of oral and maxillofacial surgery, Azerbaijan Medical UniversityWe used conservative treatment at patients with fracture of zygomatic bone without displacement. Reposition of fragments with aid of hook of Limberg with further finger revision through oral cavity was carried out in early terms after trauma at isolated fractures of malar arch and bone with slight displacement of fragments. The osteosynthesis with titan miniplates was carried out at patients with fracture of zygomatic
Актуальность проблемы
Повреждения средней зоны лица, в частности переломы скуло-орбитального комплекса являются одной из самых сложных патологий в травматологии (10). Актуальность проблемы диагностики и лечения переломов скулового комплекса диктуется многими причинами, среди которых главное место занимает неуклонное возрастание числа травм лицевой области, в первую очередь, за счет увеличения дорожно-транспортного и производственного травматизма (2,6,9).
Особенность данной проблемы еще и в том, что изолированные переломы скуловой кости встречаются довольно редко и почти всегда наблюдаются повреждения стенок верхнечелюстной пазухи, орбиты, что, в свою очередь, создает определенные трудности в диагностике и лечении этих больных (1,5,8).
На сегодняшний день предложены различные методы лечения: репозиция фрагментов посредством крючка Лимберга и различного рода элеваторов, скуловых щипцов, фиксации костных отломков проволочными швами, аппаратами компрессионно-дистракционного действия, многоблоковой конструкцией из нелегированного титана, мини-пластинами (3,4,7).
Учитывая вышеизложенное, в лечении переломов скулового комплекса необходимо участие врачей различных специальностей: челюстно-лицевых хирургов, травматологов, невропатологов, нейрохирургов, офтальмологов, отоларингологов, терапевтов, хирургов и др. Наряду с этим, в литературе нет четких критериев для определения тактики лечения соответственно виду и характеру перелома скуло-орбитального комплекса. Приведенное выше подтверждает важность дальнейших научных исследований в области диагностики, лечения, выбора хирургической тактики, реабилитации больных с переломами скуло-орбитального комплекса.
Целью исследования
является улучшение результатов комплексного лечения и реабилитации больных с переломами скуло-орбитального комплекса.
Материалы и методы
В начале исследования мы провели анализ архивного материала, включающий 120 больных с переломами костей скуло-орбитального комплекса за период с 1996-го до 2003
bone with slight displacement of bone fragments received at later terms after getting a trauma and with its fracture of zygomatic bone in three points and simultaneous linear fracture of the bottom of orbit. At multi-fragmentary fractures the bottom of orbit used to be formed with the help of perforated grid. Treatment of patients with post-traumatic defects and deformations of cheek-bone orbital complex is consisted of plasticity of bottom of orbit with the aids of auto-transplant. So thanks to algorithms developed by us the treatment of patients with fractures of cheek-bone-orbital complex the opportunity of getting positive results of treatment is achieved.
года.
Наряду с этим, с 2003-го по 2007-й год под нашим наблюдением находилось 104 больных с различными переломами скуло-орбитального комплекса, которым нами было проведено соответствующее лечение. Нами были разработаны алгоритмы лечения, согласно которым больные были условно разделенные на 6 групп, соответственно виду и характеру перелома скуло-орбитального комплекса.
Из наблюдаемых 224-х больных мужчины составляли большинство - 147 (65,6%). Женщин было 77 (34,4%). Возраст больных колебался от 8 до 65-ти лет. Основную группу составляли больные в возрасте 21 - 50 лет, (78,1%). Наибольший процент имели бытовые и автотранспортные травмы (47,4 и 38,4%) - соответственно.
Больным проводилось общеклиническое обследование, включающее в себя сбор анамнестических данных, осмотр, пальпацию, лабораторные, рентгенологические, электрокардиографические, антропометрические исследования, а также консультации специалистов (офтальмологов, невропатологов, нейротравматологов, отоларингологов и др.). Лабораторные тесты включали в себя общие анализы крови и мочи, биохимические исследования крови.
Проводилось рентгенологическое обследование лицевого скелета, заключающееся в рентгенографии в 2-х проекциях (боковая и аксиальная), по показаниям - проводилась компьютерная или магнитно-резонансная томография.
Полученные цифровые данные подверглись статистической обработке методами медицинской статистики с учетом современных требований. Для оценки разницы между вариационными рядами использован непараметрический критерий - W-критерий Уайта, а для качественного анализа критерий согласия Пирсона-х2.
Результаты и обсуждения
Наряду с анатомическими нарушениями у больных с переломами скуло-орбитального комплекса наряду с анатомическими нарушениями наблюдаются и функциональные нарушения. Наши исследования показали, что положительные результаты лечения, проведенного нами у 104-х больных, значительно превышали таковые среди больных, истории болезней которых нами анализировались.
Анализ архивного материала показал, что у 18 (15,0±3,3%) больных с повреждениями скулового комплекса выявлялось отсутствие или незначительное смещение скуловой кости, не сопровождающееся деформацией скуловой области. В 41-м случае (34,2±4,3%) была произведена репозиция
52
Вестник хирургии Казахстана
отломков с помощью крючка Лимберга. При этом, фиксации скуловой кости не проводили. Впоследствие, через 3 - 38 месяцев после травмы контрольное обследование выявило деформацию скуловой области у 9 (22,0±6,5%) больных. У 33-х больных (27,5±4,1%) была проведена гайморотомия с тампонадой пазухи. 28 больных (23,3±3,9%) были оперированы и им производилась фиксация костных отломков с помощью проволочных швов. У этих больных лишь в 2-х случаях (7,1±4,9%) впоследствии отмечалась деформация скуловой области. При контрольном обследовании больных неудовлетворительное положение скуловой кости было установлено в 18-ти случаях, что составило 15,0±3,3 % от всего количества больных. Рентгенологическое исследование подтверждало ненормальное положение скуловой кости, выявляло деформацию контуров верхне-челюстной пазухи, глазницы, затемнение верхне-челюстной пазухи.
Согласно анализу архивного материала данных, наименьший процент деформаций скуловой области наблюдался у больных, которым фиксация отломков производилась при помощи проволочных швов (7,1±4,9%), а наибольший - в случаях репозиции костных отломков с помощью крючка Лимберга (22,0±6,5%).
Деформация скуловой области имела место как среди больных, которым репозиция производилась без фиксации, так и среди больных, репозиция у которых сопровождалась фиксацией скуловой кости йодоформным тампоном или с помощью проволочных швов, однако процент осложнений был выше в группе больных, леченных без фиксации скуловой кости.( х2=4,50; р<0,05).
В процессе лечения больных с переломами скуло-ор-битального комплекса нами были выработаны некоторые принципы, которых мы, в основном, придерживались. При переломах скуловой кости без смещения костных отломков, мы ограничивались консервативной терапией. Таких больных было 4 (3,8%). Они вошли в 1-ю группу больных. Осложнений у этой группы больных в процессе и после лечения мы не наблюдали.
Во 2-ю группу больных вошли 10 (9,6%) человек с изолированными переломами скуловой дуги и кости с небольшим смещением отломков в ранние сроки после травмы. При осмотре выявлялись западание или выпячивание скуловой области на стороне травмы (5 больных - 50,0±15,8%), подкожная эмфизема, симптом ступеньки - 5 больных (50,0±15,8%) (через 3-4 дня после травмы), иногда крепитация отломков. Всем больным мы производили репозицию отломков с помощью крючка Лимберга, с последующей пальцевой ревизией через ротовую полость.
Больные с переломами скуловой кости с небольшим смещением костных фрагментов поступившие в поздние сроки после получения травмы составили 3-ю группу. Осмотр больных выявлял асимметрию лица, его деформацию (14 - 70,0±10,2%), пальпаторно определялась крепитация отломков в области перелома у 18 больных (90,0±6,7%) и симптом «ступеньки» у 12 больных (60,0±11,0%). Основным методом лечения этой группы больных являлся хирургический - остеосинтез мини-пластинами.
В 4-ю группу вошли 26 больных с переломами скуловой кости в 3-х точках и одновременным линейным переломом дна орбиты. Осмотр у 10 больных (38,5±9,5%) выявлял наличие отека и гематомы в области перелома, деформацию лица. В 21 случае (80,8±7,7%) возможны пальпация отломков скуловой кости и у 15 больных (57,7±9,7) положительный симптом «ступеньки» у наружного или нижнего края орбиты. При нарушениях целостности нижней стенки глазницы или повреждениях стенок верхне-челюстной пазухи 4-м больным (15,4±7,1%) нам пришлось производить гайморотомию с тампонадой полости. В 2-х случаях это были дети, которым невозможно было произвести остеосинтез мини-пластинами. У 22-х (84,6±7,1%) из 26-ти больных этой группы мы пос-
ле промывания и санации гайморовой полости производили остеосинтез мини-пластинами минимум в 2-х точках.
При лечении больных 4-й группы из осложнений следует отметить незначительное вторичное смещение скуловой кости после удаления тампона из верхнечелюстной пазухи у одного из больных (3,8±3,8%), не потребовавшее повторного вмешательства; развитие синусита - у 2-х (7,7±5,2%) человек.
32 больных (30,8%) с многооскольчатыми переломами дна орбиты в сочетании с переломами скуловой кости в трёх точках вошли в 5-ю группу. Из них, в 17-ти случаях (16,3±3,6%), наблюдались мелкооскольчатые, а у 15-ти больных (14,4±3,4%) - крупнооскольчатые переломы. Клинически у больных определялись деформация области травмы (западание или выпячивание тканей), подкожная эмфизема, положительный симптом «ступеньки» у нижнего или наружного края орбиты (17больных 53,1±8,8%), ограничение подвижности нижней челюсти (10 больных 31,3±8,2%). Всем больным проводился остеосинтез мини-пластинами минимум в двух точках с одномоментной пластикой дна орбиты перфорированной сеткой.
Некоторые сложности возникали при лечении больных с посттравматическими дефектами и деформациями скуло-орбитального комплекса. Больные жаловались на западение мягких тканей подглазничной области, деформацию лица (7-58,5±14,2%), диплопия (4 - 33,3±13,6%), нарушение подвижности нижней челюсти и акта жевания (2 - 16,7±10,8%) деформацию век и глазной щели (4 - 33,3±13,6%).
У больных этой группы, вместе с изменением расположения костных структур, имели место смещение глазного яблока (4-33,3±13,6%) с нарушением его нормальной подвижности (2-16,7±10,8). Лечение больных этой группы заключалось в пластике дна орбиты с помощью ауто-трансплантата.
Результаты наших исследований показали, что благодаря разработанным нами алгоритмам лечения больных с переломами скуло-орбитального комплекса создается возможность получить положительные результаты лечения.
Литература
1. Арутюнов А.С., Лебеденко И.Ю., Арутюнов С.Д. Эстетическое формирование лицевого протеза при дефектах средней зоны лица //Институт Стоматологии, 2008, №3(40), с.40-43
2. Асланова А.Ф. Особенности клиники, диагностики и тактики лечения сочетанных повреждений органа зрения и средней зоны лица: Автореф. дис. ... канд.мед.наук. Баку, 2002, 14 с.
3. Бельченко В.А. Черепно-лицевая хирургия: Руководство для врачей. М.: Медицинское информационное агенство,2006, 340 с.
4. Ипполитов В.П., Рабухина Н.А., Колескина С.С. Сравнительная клинико-рентгенологическая оценка методов остеосинте-за при лечении больных с посттравматическими дефектами и деформациями костей верхней и средней зон лица // Стоматология, 2003, № 1, с.23-26
5. Пластическая и реконструктивная хирургия лица /Под ред. Пейпла А.Д. М.: 2007, с.781-790
6. Филатов А.В. Способ лечения переломов скуловой кости и дуги // Институт стоматологии, 2003, № 4, с.44-46
7. Ellis IIIE. Systematic treatment of zygomatico-orbital fractures / Abstracts of the 18 th International Conference on Oral and Maxillofacial Surgery 14-18 th November, 2007, Bangalore, India, 1072 p.
8. Salman S., Iqbal N., Shafique S. et al. Reconstruction of facial buttresses in the management of midface fractures /Abstracts of the 18 th International Conference on Oral and Maxillofacial Surgery 1418 th November, 2007, Bangalore, India, 1112 p.
9. Tripathi N., Goyal M., Marya K. Zygomatic complex fracture : a comparative evaluation of stability using titanium and biodegradadle plates as one point fixation /Abstracts of the 18 th International Conference on Oral and Maxillofacial Surgery 14-18 th November, 2007, Bangalore, India, 1111 p.
10. Ventorre D., Corrocher G., Trevisiol L. et al. The role of zygomatic implants in preprosthetic surgery // J. Craniomax.-fac. Surg., 2008, V.36, Supplement 1, 147 p.
