CC BY-ND
38
28
ЗНиСО НОЯБРЬ №11 (212)
АЛГОРИТМ И МЕТОДЫ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО РАССЛЕДОВАНИЯ НАРУШЕНИЙ ПРАВ ГРАЖДАН НА БЛАГОПРИЯТНУЮ ОКРУЖАЮЩУЮ СРЕДУ ОБИТАНИЯ С ЭТАПОМ ОЦЕНКИ РИСКА ДЛЯ ЗДОРОВЬЯ
И.В. Май1, В.А. Хорошавин2, В.С. Евдошенко2
ALGORITHMS AND METHODS OF SANITARY-EPIDEMIOLOGICAL INVESTIGATION OF CIVIL RIGHTS VIOLATIONS ON A FAVORABLE HABITATS WITH STEP OF HEALTH RISK ASSESSMENT
I.V. May, V.A. Khoroshavin, V.S. Evdoshenko 'ФГУН «Федеральный научный центр медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения» Роспотребнадзора, г. Пермь, 2Управление Роспотребнадзора по Пермскому краю
В статье изложен апробированный алгоритм комплексного санитарно-эпидемиологического расследования ситуаций, связаных с загрязнением среды обитания населения. На конкретных примерах рассмотрены современные методы формирования доказательной базы негативного воздействия.
Ключевые слова: санитарно-эпидемиологическое расследование, негативное воздействие, доказательная база. The article describes the time-tested algorithm of complex sanitary-epidemiological investigation of situations that are associated with pollution of the habitat of the population. With specific examples are considered modern methods of forming the evidence base negative impact.
Keywords: sanitary-epidemiological investigation, the negative impact, the evidence base.
Санитарно-эпидемиологическое расследование как инструмент системы государственного регулирования продолжает оставаться востребованным при возникновении чрезвычайных ситуаций, опасных инфекционных и массовых неинфекционных заболеваний или отравлений, несчастных случаев на производстве и пр. Однако, если обеспечение расследований на производстве случаев профессиональных заболеваний и пищевых отравлений разработано [1; 2; 3], то методическая поддержка расследования жалоб населения на неблагоприятную среду обитания крайне недостаточна.
В ходе совместного выполнения управлением Роспотребнадзора по Пермскому краю, ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Пермском крае» и ФГУН «Федеральный научный центр медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения» ряда пилотных проектов отработан алгоритм проведения санэпидрасследования случаев нарушений прав граждан на благоприятную среду обитания. Был использован апробированный многолетний опыт службы и новые методы измерений, исследований и наукоемкой обработки данных (табл.1).
В систему проведения расследования были включены методы оценки риска для здоровья. Риски как вероятность возникновения события (нарушения здоровья), в соответствии с текущим
законодательством не могут быть приняты во внимание при оценке реального вреда здоровью и, соответственно, при определении вины и степени ответственности лица, допустившего загрязнение среды обитания. Однако возможности методологии в части определения приоритетных факторов и источников опасности, наиболее вероятных эффектов, оценки интенсивности воздействия и пр. делают этап оценки риска важным элементом общей системы сбора доказательной базы влияния качества среды обитания на нарушения здоровья населения. В целом алгоритм расследования фактов нарушения норм безопасности среды обитания рассматривали как динамичную систему получения доказательственного знания, единой системы, адекватно увязанной со структурой, логикой и технологией накопления знаний о ситуации, содержащей доказательные данные на каждом шаге расследования.
Так, при расследовании жалоб граждан г. Краснокамск на неудовлетворительное качество питьевой воды было выявлено, что питьевое водоснабжение осуществляется из поверхностного водоисточника, относимого к классу качества 3Б (очень загрязненная), интенсивное обеззараживание воды хлором является обязательной и постоянной процедурой, а в условиях дополнительных сбросов сточных вод в питьевой воде могут образовываться хлорорганические соединения.
НОЯБРЬ №11 (212) ЗНиСО
29
Таблица 1. Этапы, методы и критерии санитарно-эпидемиологического расследования фактов нарушения прав граждан на благоприятную среду обитания
Этап расследования Методы анализа Критерии
Установление обстоятельств жалоб или возникновения массовых неинфекционных заболеваний Аналитическая обработка документов Статистический анализ Социологический анализ Нормы и требованиям в части датирования, авторизации, адресности документов и пр. Эпидемиологический порог для перевода неинфекционного заболевания в категорию «массовое». Показатели групп сравнения
Анализ механизм возникновения и развития ситуации Анализ технической документации на вероятных источниках загрязнения Инструментальные обследования источников воздействия. Нормы, действующие в отношении источников выделения, выбросов сбросов, сырья, технологий и пр.
Получение знаний о качестве среды обитания и особенностях потенциального воздействия на организм Математическое моделирование распространения факторов риска Инструментальные исследования качества среды обитания. Линейная и нелинейная интер-экстраполяция данных, пространственная аппроксимация Пространственно-временной анализ ситуации на базе ГИС. Факторный и кластерный анализ. Оценка риска для здоровья. Построение вероятностных логистических моделей. Однофакторный дисперсионный анализ, линейный и нелинейный регрессионный анализ, расчет отношения шансов ПДК в воде, воздухе, почвах Референтные концентрации Референтные дозы Критерии приемлемого риска Критерии достоверности моделей (Фишера, Стьюдента)
Установление характера и степени фактического нарушения индивидуального и популяционного здоровья Специализированное клинико-лабораторное обследование, в т. ч.: — химико-аналитические (идентификация веществ в биосредах) — адекватные нагрузке клинические и лабораторные исследования состояния здоровья (общеклинические, биохимические, иммунологические, иммуноферментные, и пр. показатели) — пространственно-временно анализ заболеваемости по данным медицинской статистики, в то числе фонда обязательного медицинского с адресной привязкой к территории Референсные и фоновые региональные уровни содержания химических веществ в биосредах Физиологические нормы Показатели группы сравнения Эпидемиологический порог массового неинфекционного заболевания
Формирование единой системы доказательств Математическое моделирование. Дисперсионный анализ, линейный и нелинейный регрессионный анализ. Расчет отношения шансов. Вся система критериев
Оценка риска свидетельствовала о потенциальной угрозе для здоровья со стороны системы крови (индекс опасности Н1 — до 1,8), печени (Н1 — до 1,45), центральной нервной системы (Н1 — до 1,33) и т. п. В результате были сформированы программы клинических и лабораторных исследований, ориентированные на выявление и оценку именно данных видов нарушений здоровья.
Инструментальные исследования подтвердили факт присутствия в питьевой воде разво-
дящей сет хлороформа, тетрахлорметана, дихлорэтана, дихлорбромметана и дибромхлорметана. В крови всех обследованных детей (243 ребенка) были идентифицированы те же токсичные соединения: четыреххлористый углерод зарегистрирован в крови у всех детей, хлороформ — у 98,8 %, дихлорбромметан — у 97,9 %, дибромхлорме-тан — у 59,6 % и т. п. У детей группы сравнения с территорий края, где питьевые воды не проходят стадию хлорирования, данные примеси не были обнаружены.
30
ЗНиСО НОЯБРЬ №11 (212)
Доказана статистически достоверная взаимосвязь между повышенным содержанием в крови хлорорганических соединений и биохимически -ми показателями клеточного и функционального повреждения печени, с маркерами активизации окислительных процессов (как следствие повреждения клеточных мембран печени), нарушением интенсивности детоксикационных процессов в организме и т. п.
Пространственно-временной анализ ежедневной обращаемости детей г. Краснокамск за медицинской помощью по деперсонифициро-ванным данным фонда обязательного медицинского страхования, которые в среде геоинформационной системы имели картографическую привязку, позволил установить, что в городе зарегистрированы обращения жителей к врачам-специалистам по причине желчнокаменной болезни, других болезней желчного пузыря, поражений желчевыводящих путей и поджелудочной железы (рубрики К80-87 по МКБ-10) в 4,64 раза выше, чем на контрольных территориях. Также было выявлено повышение заболеваемости (в 4,01 раза) детей по таким нозоформам, как имму-нодефициты и другие нарушения с вовлечением иммунного механизма; конъюнктивиты — в 8,58 раза (Н10—13) и т. п.
Материалы расследования легли в основу экспертного заключения и были использованы в судебном процессе по иску управления Роспотребнадзора в Пермском крае к виновникам нарушения прав граждан на благоприятную среду обитания.
В рамках пилотного проекта «Русское поле» (г. Кунгур Пермского края, промрайон, где размещено более десятка производств, в т. ч. несколько объектов по хранению и перегрузке нефти) при расследовании жалоб населения поселков Кирова и Кирпичный на загрязнение атмосферного воздуха, перечисленные элементы расследования и формирования доказательной базы были реализованы в полной мере с учетом специфики загрязнения. Кроме того, в силу отсутствия четкого знания об источнике угрозы для здоровья, расследование было дополнено элементами социологического исследования и экспертизой используемого продукта — сырой нефти.
Социологическое исследование (анкетирование 157 человек, проживающих в поселках Кирова и Кирпичный) позволило доказать массовый и постоянный дискомфорт условий проживания населения. Хроматомас-спектрометрический анализ используемой хозяйствующими субъектами нефти позволил выявить основную причину загрязнения среды обитания — несоответствие продукта требованиям к товарной нефти, которая не проходила
должной первичной подготовки на месторождении и при перегрузке являлась источником выделения в атмосферный воздух смеси меркаптанов, пиридинов, ароматических углеводородов.
Апробация предлагаемого алгоритма и методов расследования показала достаточность собираемой доказательной базы для судебного разбирательства и обоснования управленческих решений.
Вместе с тем представляет интерес дальнейшее развитие научных направлений, которые в перспективе позволят повысить общую результативность мероприятий по расследованию фактов нарушений прав граждан на благоприятную среду обитания:
— совершенствование аналитической базы инструментальных измерений объектов окружающей среды с чувствительностью методов на уровне референтных концентраций;
— развитие методического и критериального обеспечения химико-аналитических исследований содержания вредных веществ в биологических средах населения;
— внедрение новых методов лабораторной диагностики нарушений здоровья, в т. ч. на базе современных геномных и клеточных технологий;
— создание единого межведомственного информационного пространства по параметрам качества среды обитания и состояния здоровья как основы многомерного анализа ситуации;
— совершенствование математического обеспечения и программной поддержки комплексного санитарно-гигиенического анализа и прогноза, в том числе на базе экспертно-аналитических и геоинформационных систем.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Инструкция о порядке расследования, учета и проведения лабораторных исследований в учреждениях санитарно-эпидемиологической службы при пищевых отравлениях / Утв. Зам. Министра здравоохранения СССР, Гл. гос. сан. врачом СССР. 20 дек. 1973 г. № 1135-73.
2. Положение об особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях. 2003. № 2.
3. Положение о расследовании и учете профессиональных заболеваний / Утв. постановлением Правительства РФ № 967 от 15 декабря 2000 года // Российская газета. 2001. № 6.
Контактная информация.
Май Ирина Владиславовна, тел: 8(342)237-25-47; 237-25-34, e-mail: may@fcrisk.ru.
Contact information.
May Irina Vladislavovna,
phone: 8(342)237-25-47; 237-25-34,
e-mail: may@fcrisk.ru.
