CC BY
158
29. Fung M. C., Weintraub M., Bowen D. L. Colloidal silver proteins marketed as health sup-plements [letter] // JAMA,1995, Oct 18. № 274 (15) P. 1196-1197.
30. Hollinger M. A. Toxicological aspects of topical silver pharmaceuticals // Critical Reviews in Toxicology, 1996, May, № 26 (3). P. 255-260.
31. Bach A., Bohrer H., Motsch J., Martin E., Geiss H. K., Sonntag
H. G. Prevention of bacterial colonization of intravenous catheters by antiseptic impregnation of polyurethane polymers // Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 1994, May, № 33 (5) P. 969-978.
32. Becker, Robert O., M. D. (1990), Cross Currents, Jeremy P. Tarcher, Inc., Los Angeles.
33. Becker, Robert O., M. D., and Spardaro, Joseph A., Ph. D. (1978). Treatment of Orthopaedic Infections with Electrically Generated Silver Ions, The Journal of Bone and Joint Surgery, Vol. 60-A, №.7 Oct. P. 871-881.
34. Butts A. and Cox C. D. (1960). Silver Economics, Metallurgy, and Use D. Van Nostrand Co., Inc., Princeton, New Jersey.
35. Fox, Charles L. and Modar, Shanta M. (1974). Mechanism of Silver Sulfadiazine Action On Burn Wound Infections, Antimicrobial Agents and Chemotherapy, American Society For Microbiology. Vol. 5. №. 6. P. 582-588.
36. Grier N. (1977), Silver And Its Compounds, in Block, S. (edit.) Disinfection, Sterilization and Preservation, Lea and Febiger, Philadelphia, 2 nd edition.
37. Jackson W. R., Ph. D. (1993). Humic, Fulvic and Microbial Balance: Organic Soil Conditioning, Jackson Research Center, Evergreen, Colorado.
38. Powell J. (1978). Silver—New Magic In Medicine, Science Digest, March.
39. Reddish George F. (1957). Antiseptics, Disinfectants, Fungicides, and Chemical and Physical Sterilization, Lea & Febiger, Philadelphia.
40. Sykes G. (1965). Disinfection and Sterilization, J. B. Lippincott Co., Philadelphia.
E. G. AKOPOVA, A. H. KADE, E. F. KURNOSENKOVA, N. G. EGOROVA, E. A. GUBAREVA
THE SILVER $ ADVANTAGE AND HARM
Humans have been exposed to silver and its compounds for centuries via the natural environment, industry, and through the use of silver-containing medication. Over the last few decades, there have been several reported problems associated with silver ingestion, including intestinal ulcers and argyria. Argyria is a rare condition associated with chronic exposure to silver-containing products; it involves the deposition of silver granules in the skin, mucous membranes, and internal organs including the central nervous system. In skin, silver is mostly deposited around adnexal structures in the dermis; it is associated with a bluish-gray to slate-gray hue. This discoloration is thought to result from the presence of silver and a silver-induced increase in melanin concentration. The effect is most pronounced in sun-exposed areas such as the face, neck, arms, and dorsum of the hands, but it can also be seen in fingernails (azure lunulae), conjunctival membranes, and oral mucosa. We report describes a patient with generalized argyria caused by ingestion of homemade colloidal silver solution. The patient learned about the uses of the silver solution and its preparation at a convention for «natural medicine».
Key words: silver, argyria, skin, splenomegaly.
О. А. АЛУХАНЯН, Ю. А. АБРАМОВ, С. П. КОРОЧАНСКАЯ
АЛГОРИТМ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ОБЛИТЕРИРУЮЩЕГО АТЕРОСКЛЕРОЗА И ОБЛИТЕРИРУЮЩЕГО ТРОМБАНГИИТА
Кубанский государственный медицинский университет
Одной из важнейших задач современной ангиологии является дифференциальная диагностика облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей: облитерирующего атеросклероза (ОА) и облитерирующего тромбангиита (ОТ). Несмотря на большое количество научных исследований в этой области [1, 2], процент диагностических ошибок, по данным разных авторов, колеблется в пределах 20-30%, что приводит к неправильной тактике лечения больных, а следовательно, к неудовлетворительным результатам.
Целью данного исследования была разработка алгоритма дифференциальной диагностики облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей с использованием помимо традиционных ангиологических методов показателей антиоксидантной системы крови (АОС) для определения рациональной тактики лечения пациентов.
Материалы и методы исследования
Под наблюдением находилось 113 пациентов мужского пола, страдающих облитерирующим атеросклерозом (53 человека) и тромбангиитом (60 пациентов) нижних конечностей в возрасте 30-45 лет, госпитализированных в отделение хирургии сосудов городской клинической больницы № 3 г. Краснодара в период 2001-2004 гг. Контрольную группу составили 30 практически здоровых мужчин такого же возраста.
Тяжесть хронической артериальной недостаточности (ХАН) определяли по классификации Фонтена -Покровского (1979), согласно которой пациенты были распределены на 4 группы (рисунок).
Установлено, что при ОА в данной возрастной группе преобладала II Б стадия ишемии, а при ОТ у 50% пациентов была IV стадия ишемических расстройств. Уровень окклюзии у наблюдаемых больных был различным: от аорто-подвздошной зоны до берцового сегмента.
УДК 617.58: 616.13-002.18 - 074:546. 172.6-31
атеросклероз тромбангиит
Распределение больных по стадиям ХАН
Все пациенты клинически обследованы. Для определения этиологии заболевания и оценки состояния артериальной системы нижних конечностей были использованы инструментальные методы исследования, широко применяемые в ангиологической практике: реовазогра-фия, ультразвуковая допплерография со спектральным анализом, дуплексное сканирование с цветным картированием, рентгеноконтрастная ангиография.
О состоянии антиоксидантной системы судили по активности каталазы (КА), супероксиддисмутазы (СОД) цельной крови, содержанию церулоплазмина, тиоло-вых групп и нитратов (как конечного продукта деградации оксида азота) в плазме крови [3, 4, 5, 6, 7].
Результаты исследования обработаны методами вариационной статистики.
Результаты исследования и их обсуждение
Первичный ангиологический осмотр больных позволял выявить наличие хронической артериальной недостаточности различной стадии. Судить же о нозологии заболевания можно было только после проведения инструментальных методов обследования.
Метод реовазографии использовали для установления функциональных резервов коллатерального сосудистого русла и определения показаний к поясничной симпатэктомии. Данные об изменении реографическо-го индекса представлены в таблице 1.
Нитроглицериновая проба у обследованных пациентов была наиболее выражена при невысокой степени ишемии как при ОА, так и при ОТ. У 7 больных (12,1%), в основном с тяжелой ишемией, она была парадоксальна.
Ультразвуковая допплерография со спектральным анализом (УЗДГ с СА) позволяла судить о характере кровотока в конечности и определять степень циркуляторных расстройств. При гемодинамически значимом стенозе или окклюзии наблюдалось изменение характера кровотока ниже поражения. Лодыжечный индекс давления (ЛИД) рассчитывали у всех пациентов.
Установлено, что снижение ЛИД при ОА носило в значительной мере линейный характер, прослеживалась четкая зависимость этого показателя от стадии ишемии конечности. При ОТ ЛИД был выше в каждой группе пациентов (на 27,3%, 26,4%, 31,3% и 82,2% соответственно стадии ХАН, р<0,01). При ОТ с хронической артериальной недостаточностью IV стадии наблюдалось увеличение ЛИД по сравнению с ХАН III, что можно объяснить наличием в этой группе пациентов с акральными поражениями. Использование данного метода позволяло устанавливать уровень окклюзии, возможности коллатерального кровообращения, степень выраженности ишемии тканей, особенно при ОА, а значит, решать вопросы выбора тактики хирургического лечения.
Дуплексное сканирование с цветным картированием применялось при неясной ангиографической картине у 3 пациентов с ОА и у 6 с ОТ - для уточнения диагноза, выяснения состояния дистального артериального русла конечности, проходимости глубокой артерии бедра.
Рентгеноконтрастная ангиография играла основную роль в плане дифференциальной диагностики ОА и ОТ и в выборе тактики лечения.
Таблица 1
Значение реографического индекса при ОА и ОТ в зависимости от стадии ХАН
Показатель Стадии хронической артериальной недостаточности
II Д II Б III IV
Реографический индекс при ОА 0,50±0,04 0,42±0,05 0,21±0,06 0,12±0,03
Реографический индекс при ОТ 0,58±0,09 0,50±0,06 0,35±0,05 0,42±0,04
Реографический индекс при ОА при нитропробе 0,70±0,08 0,51±0,07 0,25±0,03 0,15±0,04
Реографический индекс при ОТ при нитропробе 0,75±0,05 0,68±0,07 0,32±0,09 0,48±0,06
Однако сложность инструментальных методов исследования, инвазивность некоторых из них, невозможность выполнения в условиях неспециализированных лечебных учреждений, высокий процент диагностических ошибок - все это ставит задачу внедрения в практику диагностики ОА и ОТ более простых и достаточно информативных биохимических методов исследования. Для повышения достоверности диагностических данных, выбора тактики и метода лечения, уточнения показаний и противопоказаний к хирургическому лечению наряду с инструментальными были использованы биохимические методы исследования, характеризующие состояние антиоксидантной системы крови (АОС) (табл. 2).
Из таблицы следует, что при обоих заболеваниях имели место глубокие нарушения метаболических процессов в тканях, что сопровождалось снижением защитной мощи антиоксидантной системы. При обоих заболеваниях обнаружено уменьшение активности супероксиддисмутазы. При ОТ по мере нарастания ишемии конечности падение активности СОД увеличивалось. При ОА активность фермента значительно снижалась уже при ХАН II А стадии, что, видимо, обусловлено недостаточной адаптацией защитных систем на ранних этапах возникновения патологического процесса.
Активность каталазы при ОА и ОТ изменялась по-разному. Так, при ОА при ХАН II А стадии имело место увеличение активности. У этой же группы пациентов обнаружена наиболее низкая активность СОД. Разнонаправленные изменения активностей
СОД и каталазы свидетельствуют о разбаланси-рованности процессов образования и утилизации АФК [8, 9]. Нарастание метаболических расстройств вследствие растущей гипоксии при ХАН II Б, видимо, включало адаптационные механизмы, активность каталазы при этой стадии ишемии оставалась на уровне величин контрольной группы. У больных с ХАН IV ст. имело место резкое падение активности фермента, что является неблагоприятным признаком течения заболевания. ОТ характеризовался иным типом изменений каталазной активности. При всех стадиях ХАН она снижалась, причем тем сильнее, чем более выражена была ишемия (на 4,8%, 8,8%, 11,6% и 15,5% соответственно стадии ХАН).
Для более адекватной оценки сбалансированности работы антиоксидантных ферментов СОД и каталазы был рассчитан коэффициент отношения их активностей К=СОД/КА. КСОД / КА при ОА резко снижался у пациентов с ХАН II A и при усилении явлений ишемии прогрессивно возрастал. При ХАН II A он составил 0,22, при ХАН II Б - 0,32, ХАН III - 0,47 и при ХАН IV - 0,51. При ОТ коэффициент СОД/КА всегда выше 0,45, независимо от степени ишемических расстройств. Вероятно, этот коэффициент следует использовать как дифференциально-диагностический критерий при диагностике облитерирующего атеросклероза и тро-мбангиита, особенно на ранних этапах заболевания, когда степень развивающейся артериальной недостаточности не достигает критических величин.
Таблица 2
Показатели ферментативного и неферментативного компонентов АОС и содержание нитритов в крови больных ОА и ОТ в зависимости от степени ишемии конечности
Показатель** Контроль Мі m Степень ХАН
II A Мі m II Б Мі m III Мі m IV Мі m
Каталазная активность, ммоль/мл/мин 146±4,4 191±3,7* 155±3,6 136±2,9* 92,5±2,1*
139,1±12 134,8±5,5 129,1±4,3* 123,3±2,1*
Активность СОД, ед./мл 87,7±1,7 42,1±1,2* 50,1±1,2* 64,3±1,2* 47,2±1,6*
69,9±3,1* 60,2±2,7* 58,8±1,6* 58,1±5,5*
Тиоловые группы, ммоль/л 27,9±2,2 24,5±2,9* 19,9±2,3* 19,1±0,9* 18,8±0,6*
24,1±0,77 22,2±0,5* 20,9±0,5* 20,5±1,1*
Церулоплазмин, мг/л 309±2,6 335±9,8 363±3,3* 396±6,2* 417±8,3*
313±1,27 381±9,6* 383±17,4* 425±15,6*
Содержание нитритов, мкг/л 32,5±1,1 44,6±2,9* 58,1±1,4* 68,6±1,8* 70,4±2,6*
62,5±4,4* 66,3±1,3* 65,5±3,9* 71,7±2,4*
Количество обследованных 30 6 25 13 9
6 13 11 30
Примечание: * - достоверность показателей при сравнении с контрольной группой (р < 0,05);
** - облитерирующий атеросклероз - верхняя строка каждого показателя, облитерирующий тромбангиит - нижняя.
Чувствительным и закономерно изменяющимся звеном АОС являются сульфгидрильные группы. У всех групп обследованных пациентов имело место закономерное, статистически достоверное снижение количества БИ -групп. При ОТ это падение было менее выражено, но четко прослеживалась связь между стадией развивающейся ишемии и содержанием БИ-групп. При ОА снижение концентрации ти-оловых групп было более выраженным при далеко зашедших стадиях ишемических нарушений. Следовательно, контроль за содержанием БИ-групп крови позволяет объективно оценивать состояние АОС.
Церулоплазмин (ЦП) выполняет в организме ряд важных и взаимосвязанных функций, главной из которых является антиоксидантная. По мере нарастания тяжести патологического процесса нарастала концентрации ЦП в плазме крови. Этот тест можно использовать как показатель, характеризующий тяжесть метаболических нарушений и определяющий прогноз заболевания.
В регуляции тонуса кровеносных сосудов определенную роль играют оксид азота и его метаболиты [10, 11]. В наших исследованиях концентрация продуктов деградации оксида азота увеличивалась как при ОА, так и при ОТ, что, вероятно, обусловлено компенсаторной реакцией, направленной на поддержание сосудистого тонуса в пораженной конечности. При ОТ,особенно на ранних этапах заболевания, когда стадия ишемии невысока (ХАН II А и ХАН II Б), уровень продуктов деградации N0 в плазме крови был значительно выше, чем при такой же степени ишемических расстройств, обусловленных ОА. При тяжелых же метаболических расстройствах в тканях наступает срыв адаптационных защитных реакций, и концентрация продуктов разрушения N0 у пациентов с ОА и ОТ при ХАН III и ХАН IV оказывается практически одинаковой. Проведенные клинико-лабораторные, инструментальные и биохимические исследования позволили разработать алгоритм дифференциальной диагностики ОА и ОТ.
Алгоритм дифференциальной диагностики ОА и ОТ
На основании жалоб, анамнеза, физикального осмотра, лабораторных исследований крови (особое внимание обращалось на острофазные показатели) и инструментальных методов исследования (РВГ, УЗДГ с СА) устанавливался предварительный диагноз и выделялась группа пациентов с ХАН II А для консервативной терапии, на этой стадии оперативное лечение не показано. Также выделялась группа больных с ХАН II Б - IV ст. с выраженными воспалительными явлениями. Вопрос об оперативном лечении у этой категории пациентов решался при повторном осмотре после курса противовоспалительной терапии.
Вторым этапом определяли показатели АОС крови. Об ОА при ХАН II А и ХАН II Б ст. говорили низкий коэффициент СОД/КА (меньше 0,45). Это было свидетельством компенсации метаболических нарушений в пораженной конечности. При тяжелых ишемических нарушениях этот коэффициент при ОА и ОТ всегда был выше 0,45. Увеличение концентрации нитритов, церулоплазмина на фоне падения содержания тиоло-вых групп, снижения активности каталазы и СОД пропорционально тяжести ишемии было характерно для обоих заболеваний. На основании данных о состоянии
АОС мы устанавливали клинический диагноз и определяли дальнейшую тактику лечения.
Для ОТ и ОА с необратимой ишемией были характерны высокие цифры ЦП (выше 500 мг/л), оксида азота (выше 85 мкг/л) или при высоком ЦП резкое снижение содержания NO (ниже 40 мкг/л). У большинства пациентов с указанными нарушениями в АОС крови и необратимой ишемией выполняли первичную ампутацию конечности.
Третьим этапом проводилась рентгеноконтрастная артериография, в неясных случаях использовали дуплексное сканирование с цветным картированием. Артериографию проводили в основном пациентам с ОА для определения способа хирургического лечения.
На основании полученных данных у большинства больных ОА выполнялись реконструктивно-восстановительные операции. При несостоятельности дистального артериального русла выполнялись нереконструктивные оперативные вмешательства. Если указанное поражение сопровождалось критической ишемией конечности - выполнялась ампутация. Пациентам с ОТ при таких нарушениях выполнялись нереконструктивные операции.
Предложенный алгоритм позволяет наиболее эффективно проводить диагностику и лечение пациентов с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей.
Поступила 08.08.2006
ЛИТЕРАТУРА
1. Покровский А. В. Ангиология и ангиохирургия: возможности и проблемы // Мед. вестник. 1997. № 18 (85). С. 10.
2. Кохан Е. П., Заварзина И. К. Избранные лекции по ангиологии. М.: Наука. 2000.
3. Сторожук П. Г., Корочанская С. П. Клиническое значение и методика определения активности каталазы в эритроцитах // Тез. Рос. конф. «Органосохраняющие принципы в хирургии неотложных состояний». Ейск, 2001. С. 121-122.
4. Сторожук П. Г., Сторожук А. П. Клиническое значение определения активности супероксиддисмутазы в эритроцитах при анестезиологическом обеспечении хирургических гастроэнтерологических больных // Вестн. интенсивн. терапии. 1998. № 4. С. 15-17.
5. Справочник по клинико-биохимической лабораторной диагностике. Минск. Т. 2. С. 74-75.
6. Корочанская С. П. Сравнительная характеристика методов определения сульфгидрильных групп // Лаб. дело. 1966. № 12. С. 755-756.
7. Голиков П. П., Матвеев С. Б., Пахомова Г. В., Николаева Н. Ю., Мусселиус С. Г. Динамика экскреции конечного продукта оксида азота нитрита с мочой при перитоните // Клин. лаб. диагностика. 1999. № 9. С. 17-18.
8. Fridovich I. Oxygen Toxicity: A Radical explanation // J. Ex-perim. Biology. 1998. Vol. 201. P. 1203-1209. Jenkinson S. C. Free radical effects on lung metabolism // Clin. Chest. Med. 1989. Vol. 10, № 1. P. 37-47.
9. McCord G. M., Roy R. S. Pathophysiology of superoxide roles in inflammation and is chemia // Can. J. Physiol. Pharmacol. 1992. Vol. 60. P. 1382-1389.
10. Стокле Ж. К., Мюлле Б., Андрианцитохайна Р., Кле-щев А. Гиперпродукция оксида азота в патофизиологии кровеносных сосудов // Биохимия. 1998. Т. 63, вып. 7. С. 976-983.
11. Tisi P. V., Shtarman C. P. Biochemical and inflammatory changes in the exercising claudicant // Vasc. Med. 1998. Vol. 3, № 3. P.189-198.
O. A. ALUKHANYAN, YU. A. ABRAMOV, S. P. KOROCHANSKAYA
ALGORITHM FOR DIFFERENTIAL DIAGNOSTICS OF OBLITERATING ATHEROSCLEROSIS AND THROMBOANGIITIS OBLITERANS
This work is devoted to algorithm development for differential diagnostics of obliterating diseases of
lower extremities arteries (obliterating atherosclerosis and thromboangiitis). Apart form other special instrument methods widely used in angiology practice for examination of patients, biochemical indexes are also used, they indicate status of antioxidant system. Engaging of indexes of antioxidant system in the algorithm of diagnostics makes possible to make all diagnostics measures more accurate and to develop the optimal tactic for treatment and its efficiency.
Л. С. АРЖАНЕНКОВА, Г. А. СИДОРОВ, М. Д. СЫЧОВ
СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ ПОРТРЕТ ОНКОГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
Кафедра «Общественное здоровье и здравоохранение» Курского государственного медицинского университета
Онкологическое заболевание приводит к сильнейшей душевной травме, вызванной сложившимися у людей установками в отношении этой болезни. Диагноз онкологического заболевания воспринимается пациентами как удар судьбы, сопровождается чувством безысходности и вселяет в них страх. Высокая смертность от злокачественных новообразований, расстройство основных функций организма вследствие болезни, косметические дефекты после оперативного вмешательства в сознании людей вызывают страх утраты устойчивого социального положения, ощущение беспомощности, боязнь вызвать физическое отвращение, быть в тягость близким. Обнаружение болезни резко меняет жизнь пациента и его семьи. Боязнь повторения или дальнейшего развития злокачественной опухоли вызывает тяжелые психические переживания, препятствующие реадаптации больного в семье и обществе [1, 2, 4, 10].
Целью проведенной работы явилось выявление особенностей психологического состояния больных раком молочной железы и органов женской репродуктивной системы на этапах ранней и поздней реабилитации.
Материалы и методы исследовани
Нами разработана анкета, позволяющая определить социально-гигиенические и психологические характеристики онкогинекологических больных на этапах ранней и поздней реабилитации в медико-социальной экспертизе. Вопросы анкеты включают в себя сбор следующей информации: биографические данные; предположения женщин о причинах возникновения у них рака; их эмоциональная адаптация к онкологическому заболеванию; их мнение о том, контролируют ли они свою болезнь; отвергают ли члены семьи и друзья этих женщин и попадают ли они в изоляцию из-за угрозы рака. А также желание больной бороться с болезнью и в том числе согласие выполнять предписания врача.
Проанкетировано 290 женщин с онкогинекологи-ческой патологией, освидетельствуемых на группу инвалидности в онкобюро МСЭ. Из них 51,7% женщин с заболеванием молочной железы, билатеральный рак
молочных желез - у 1,3% больных, 14% с раком шейки матки, 12,7% с заболеванием тела матки, 14% с заболеванием яичников и 1,3% женщин с заболеванием гениталий редкой локализации (вульвы, влагалища, маточных труб). Первично-множественный рак выявлен у 4,4% больных.
Результаты и обсуждение
Нашим исследованием охвачены женщины в возрасте от 27 до 82 лет. По возрастному составу преобладающее большинство анкетированных женщин (80%) находится в возрасте 30-54 года. Их средний возраст составляет 49 лет. Почти половина опрошенных женщин замужем и имеют детей, 30% женщин воспитывают детей одни и 10% бездетных женщин. Хотя большая часть женщин - 67% написали, что их семейная жизнь после лечения осталась без изменений (сюда вошли и одинокие женщины, и семейные), 9% женщин отметили ухудшение семейных отношений, появление отчуждения, а 11% опрошенных пережили помимо стресса от онкологического заболевания еще и развод из-за их болезни. При этом 6% больных отметили, что отношение к ним в семье стало более внимательным.
Больше половины респондентов (70%) испытывают чувство одиночества. Многие женщины стараются скрыть свою болезнь, боятся, что, если окружающие люди узнают об их заболевании, их отвергнут, не примут, бросят, они замыкаются в себе, не позволяя окружающим проявить к ним сочувствие и поддержку, оставаясь одинокими в своей болезни из страха. Однако 64% женщин ощущают сочувствие и поддержку со стороны знакомых и родственников.
Нередко информация о диагнозе и является пусковым механизмом психологического кризиса у больного. На поставленный врачом онкологический диагноз реакция женщин была: шок - 55%, страх за свою жизнь - 49%, безысходность - 16%, обида («почему я?») - 15%. Некоторые женщины не поверили в диагноз, считая это ошибкой, - 10%. А само онкологическое заболевание для них ассоциируется как: крушение жизненных планов - 34%, смерть - 30%, боль - 31%, упорное лечение
УДК 618.1 - 006:[614.2:616 - 036.86
