CC BY
66
М.И. УСИПБЕКОВА, Х.С. ОМАРОВА, Д.К. САЙЛАНОВА
КОРОНАРЛЬЩ СТЕНТТЕУДЕН КЕЙ1НГ1 КЫСКД МЕРЗ1МД1 ЖЭНЕ ¥ЗАЦ МЕРЗ1МД1 КЕЗЕЦДЕ ЦАНДА ЛЕЙКОЦИТТЕРДЩ КОНЦЕНТРАЦИЯСЫНЬЩ 0ЗГЕРУ1
ТYЙiн: Бул макалада коронарлык стенттеуден кешнгщыска жэне узак мерзiмдi кезецде кан анализиндегiлейкоциттер санынын, езгерганщ зертханалык нэтижелерi усынылган. ТYЙiндi сездер: коронарлык стенттеу, лейкоциттер
M.I. USIPBEKOVA, H.S. OMAROVA, D.K. SAYLANOVA
Asfendiyarov Kazakh National medical university
CHANGING THE CONCENTRATION OF LEUKOCYTES IN THE BLOOD IN THE SHORT AND LONG-TERM PERIOD AFTER
CORONARY STENTING
Resume: This article presents the results of laboratory research c hanges in blood levels of white blood cells in the immediate and long-term period after coronary stenting. Keywords: coronarystenting, leukocytes
УДК 616-00:612.084.
Б.С. ИСКАКОВ, Г.Ж. УМЕНОВА, Ю.В. ШЕПШЕЛЕВИЧ, Ш.А. ШЕКЕРБЕКОВ, И.М. КАДЫРОВА, Р.К. АБДИЛДАЕВА
Казахский Национальный медицинский университет им.С.Д.Асфендиярова Городской кардиологический центр, гАлматы
АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
У 62,0% больных ишемической болезнью сердца получающих в качестве антиагрегантной терапии препараты ацетилсалициловой кислоты клинические симптомы гастродуоденальной патологии отсутствуют. У этой категории больных при эндоскопическом исследовании более чем в 60% выявляются острые и хронические эрозии, у 30% - хронический гастрит. Желудочно-кишечные кровотечения отмечаются в 12% случаев.У 72,0% больных диагностируется Helicobacterpylori, что указывает на синергическое действие препаратов ацетилсалициловой кислоты и инфекции в патогенезе данной патологии.
Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, ацетилсалициловая кислота, эрозии гастродуоденальной зоны, Helicobacterpylori
В профилактике тромбообразования у больных ишемической болезнью сердца(ИБС), при инфаркте миокарда (ИМ), при хирургических методах реваскуляризации миокарда важное место занимают препараты ацетилсалициловой кислоты
(АСК)[1,2]. Вместе с тем, актуальной проблемой антиагрегантной терапии (ААТ) у данного контингента больных являются эрозивно-язвенные повреждения (ЭЯП) слизистой оболочки гастродуоденальной области (СОГДО), которая обозначается термином «НПВП индуцированная гастропатия» [3].
ЭЯП СО ГДО у больных, принимающих препараты АСК протекают бессимптомно и,зачастую со склонностью к желудочно-кишечному кровотечению (ЖКК)[4]. АСК-вызванное эпителиальное повреждение желудка - это последствие ослабления главных линий защиты СО ГДО, которая включает уменьшение слизи, бикарбонатов, повышения факторов агрессии, сопровождающеесяувеличением секреции
желудочного сока и выработки провоспалительных цитокинов, TNF-a, повышениемактивных радикалов ипоследующим нарушением перекисного окисления липидов [5].
Другой важной проблемой при НПВП-индуцированных поражениях СО ГДЗ является инфекцияHelicobacterpylori (H.pylori). Проведенные Мета-анализы показали, что НПВП и H.pylori имеют синергический риск развития ЭЯП СО ГДО. Инфицирование Н^Ьп повышает вероятность развития НПВП-индуцированных язв, эрозий и ЖКК. Однако НПВП-гастропатия может возникать и у пациентов, не инфицированных Н.pylori[6]. Высокая распространенность патологии ГДОсреди пациентов ИБС, принимающих в качестве ААТ препараты АСК, предопределяют необходимость проведения ранней диагностики,
этиопатогенетической терапии и рациональной профилактики НПВП-индуцированных гастропатий. Цель исследования - разработка алгоритма диагностики у больных ишемической болезнью сердца поврежденийслизистой оболочки
гастродуоденальнойобласти,
индуцированныхприемом препаратов
ацетилсалициловой кислоты.
Материал и методы исследования.Исследования
проводились на клинической базе кафедры внутренних болезней №2 Казахского Национального
медицинского университета им. С.Д. Асфендиярована - в городском кардиологическом центре (ГКЦ) г. Алматы.
На 1-ом (эпидемиологическом) этапе для решения поставленных задач нами был проведен ретроспективный анализ частоты и структуры поражения ГДО у госпитализированных в ГКЦ больных ИБС по сводным данным годовых отчетов эндоскопического кабинета в разрезе 3-х лет (2013, 2014 и 2015 гг). В сравнительном аспекте были изучены основные статистические показатели структуры и частоты патологии ГДО у больных ИБС. Контингент обследованных больных Из числа больных с острым коронарным синдромом (ОКС), поступивших в ГКЦ, которым были показаны интервенционные методы реваскуляризации миокарда, методом случайной выборки были отобраны 50 больных - у 36 была диагностировананестабильная стенокардия и у 14 -острый инфаркт миокарда.Среди них мужчин было 31 (62,0%) и женщин 19 (38,0%), Средний возраст больных составил 65,5±3,2 года. Клинические методы обследования При сборе анамнеза уделяли внимание на жалобы, характер и особенности питания пациентов, употребление алкогольных напитков, курения. Основное внимание обращали на прием препаратов АСК, наличие «язвенного» анамнеза. Лабораторные исследования включали:
• Общие клинические анализы крови и мочи;
• Копрограмма и тест на скрытую кровь;
• Биохимические тесты. Инструментальные исследования
Всем больным проводились эндоскопические исследования с помощью гибкого
фиброгастродуоденоскопа (ФГДС) фирмы "Olympus".
Оценку визуальных изменений СОГДЗ проводили в соответствии с критериями модифицированной "Сиднейской системы" классификации гастритов, предложенной на Международном конгрессе гастроэнтерологов в 1996 г [7].
Биопсия и гистологическое изучение СО ГДО у обследованных нами больных ИБС ни в одном случае не была выполнена из-за высокого риска кровотечения, обусловленной коагулопатиями на фоне проводимой ААТ.
По показаниям, пациентам назначались ультразвуковое исследование органов брюшной полости - печени, желчного пузыря, поджелудочной железы.
У всех пациентов, включенных в исследование, проводились неинвазивные методы диагностики инфекции Н.ру1оп, в том числе:
□ Иммунохроматографический методкачественного определения антител апй-Н.ру1оп всех изотопов ^М, ^А и т.д.) в крови.
□ Тест-система ХЕЛИК ® - определения инфицированности бактерией Н.ру1оп по ее уреазной активности в выдыхаемом воздухе больного. Методы статистической обработки Статистическая обработка результатов исследования проведена с применением пакета прикладных программ MicrosoftExcеl 2010, с определением средних значений (М), квадратичного отклонения (±а), средней квадратичной ошибки достоверности различий ^-критерийСтъюдента). Результаты исследования и их обсуждение Проведенный ретроспективный анализ данных эндоскопического кабинета ГКЦ позволил выявить высокую распространенность патологии ГДО у больных ИБС, поступающих в экстренном порядке в ГКЦ (таблица 1).
Таблица 1- Структура и частота повреждений СО ГДО у больных ИБС
Патология 2013 2014 2015
абс % абс % абс %
ЖКК 138 18% 101 15% 31 3%
ЭЯП СО ГДО 433 55% 531 79% 364 40%
ХГ 216 27% 43 6% 520 57%
ИТОГО 787 100% 675 100% 915 100%
ЭЯП СО ГДО в среднем составили 61,3%, хронический гастрит (30,0%).Частота ЖКК в среднем составила 12,0%.
Анализ данных анамнеза позволил установить, что все больные длительное время принимали различные препараты АСК. Из них 70% больных принимали буферные «гастропротективные» формы - Кардиомагнил (с гидроксидом Mg), и остальные
30% получали в качестве ААТ кишечнорастворимые форм АСК (ТромбоАс или АспиринКардио). Так, длительность приема препаратов АСК от 1 до 5 лет была выявлена у 16,0%, от 5 до 10 лет - у 30,0% и свыше 10 лет - у 54,0% больных. По мере длительности применения препаратов АСК, отмечалось прямо-пропорциональная зависимость повышения частоты гастропатии (рисунок1).
1-5 лет
5-10 лет
>10 лет
Рисунок1 - Зависимость частоты повреждения СО ГДО и длительности приема АСК
Результаты наших исследований и данные У 31 (62,0%) из 50 больных, отмечалось
литературы показывают, что ни длительность, ни отсутствиекаких-либо клинических симптомов,
дозы АСК не имеют существенного значения в указывающих на патологию ГДО (рисунок 2). развитии патологии ГДО у больных ИБС [8].
Рисунок 2 - Частота клини
У 15 (30,0%) больных наблюдались диспепсические симптомы, которые имели четкую связь возникновения с приемом препаратов АСК. Больные предъявляли жалобы на ощущение жжения, тяжесть в эпигастральной области.
Болевой симптом, у 4 (8%) больных, характеризовался в основном невыраженным чувством давления в эпигастрии или пилородуоденальной области, не имеющей четкой связи с характером и ритмом питания
синдромов у больных ИБС
У 30% больных отмечалась изжога, появляющаяся после приема препаратов АСК, особенно кишечнорастворимой формы, которые увеличивают время экспозиции препарата наСО, замедляют моторику ЖКТ, вызывая застой и тем самым провоцируютгастроэзофагальный рефлюкс (ГЭР). При ФЭГДС у больных ИБС выявлялись различные изменения (таблица 2).
Таблица 2- Частота визуальных изменений СО ГДО у больных(М±т)
№ Визуальные изменения СО ГДО (%)
1 Острые эрозии СОЖ 23,3±1,9
2 Острые эрозии СО ДПК 10,4±1,3
3 Хронические эрозии СОЖ 50,7±2,1
4 Хронические эрозии ДПК 16,6±1,9
Из представленных в таблице 2 данных следует, что острые эрозии в 23,3±1,9% случаях локализовались в СОЖ и лишь в 10,4±1,3 случаях - в СО ДПК. Острые эрозии характеризовались как поверхностные дефекты СО, не выходящие за пределы эпителия и не проникающие за пределы мышечной пластинки и, могли быть поверхностными или глубокими. У больных с повторным ИМ в СО ГДОв основном выявлялисьхронические эрозии, представляющие собой глубокие разрушения собственной пластинкии не захватывающие мышечной пластинки.
У больных ИБС, принимающих АСК,проведен анализ степени тяжести повреждений СО ГДОв соответствии шкалой Ьамазсоге [9]. Так, 1 степень (единичные эрозии и геморрагии)тяжести наблюдалась у 6 (15,0%), 2 степень (от 2 до 10 эрозий ) - у 13 (32,5%) и 3 степень (более 10 эрозий) - у 21 (52,5.%) больных, т.е у большинства была тяжелая степень повреждения СО.
Результаты определения Я.ру/ог/уреазным и иммунохроматографическим методами у больных ИБС с эрозиями ГДЗ представлены в таблице 3.
Таблица 3 - Результаты диагностики инфекции Н. pylori у больных ИБС
Методы диагностикиинфекции Epylori Всего больных (n) Группа больных
Н.ру!оппозитивные (+) H.pylori-негативные (-)
abs % abs %
BiotestDiagnostics 50 36 72,0 14 28,0
Тест-система ХЕЛИК ® 50 39 78,0 11 22,0
С помощью иммунохроматографического теста инфекция Н.pylori диагностирована у 72,0% больных, отрицательные результаты выявлены у 28,0%. По данным дыхательного теста Н.pylori-позитивных больных оказалось 78,0% и Н.pylori-негативных -22,0%. Эти различия составилилишь 6%, что указывает на сопоставимость сравниваемых методов. Выводы.
1. У 62,0% больных ИБС, получающих в качестве ААТ препараты АСК, клинические симптомы патологии ГДО отсутствуют. Лишь у 30,0% больных наблюдаются диспепсические симптомы, у 8,0% -абдоминальные боли.
2.При эндоскопическом исследовании у 34,0% обследованных выявляются острые эрозии и у 56,0% - хронические эрозии, с локализацией в большинстве случаев (65,0%) в антральном отделе желудка.
3.Применение буферных и кишечно-растворимых форм аспирина не оказывают влияния на цитопротекцию и приводят к повреждениям СО ГДО.
4.Высокая частота выявленияН.ру1оп(72,0%) указывают на синергический характер 2-х патогенетических факторов повреждения СО ГДО -инфекций и препаратов АСК.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Глазова А.В.,Потешкина Н.Г.Гастропротекция у пациентов, получающих нестероидные противовоспалительные препараты и антитромботическую терапию // Росс.мед.ж. - 2012. - № 1. - С.46-50.
2 Iwamoto J., Saito Y., Honda A., Matsuzaki Y. Clinical features of gastroduodenal injury associated with long-term low-dose aspirin therapy //World J Gastroenterol. -2013. -№19(11). - Р.1673-1682.
3 Вёрткин А.Л., Аристархова О.Ю., Адонина Е.В. и др. Безопасность и фармакоэкономическая эффективность применения различных препаратов ацетилсалициловой кислоты у пациентов с ИБС // Русс.мед.ж. -2009. - №8. -С.15-19.
4 Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Маев И.В. и др. «Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, вызванных нестероидными противовоспалительными препаратами». // Росс.ж.гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2014. -№19(6). - С. 89-94.
5 Wallace J.L. Prostaglandins, NSAIDs, and gastric mucosal protection: why doesn't the stomach digest itself? // Physiol Rev. -2008. - № 88. - Р.1547-1565.
6 Malfertheiner P.,Megraud F., O'Morain C.A., et al. Management of Helicobacter pylori infection-the Maastricht V/ Florence Consensus Report. Gut. - 2016. -№10:1 - 24 р.
7 Classification and grading of gastritis /Dixon М., Genta R., Yardley J. et al. //Am. J. Surg .Pathol. - 1996. - №20. - Р.1161-1181.
8 Uemura N, Sugano K, Hiraishi H, Shimada K, Goto S, Uchiyama S, et al. Risk factor profiles, drug usage, and prevalence of aspirin-associated gastroduodenal injuries among high-risk cardiovascular Japanese patients: The results from the MAGIC study. J Gastroenterol. - 2014. - №49. - Р.14-24.
9 Lanza F.L. Endoscopic studies of gastric and duodenal injury after the use of ibuprofen, aspirin and other NSAIDs // Am. J. Med. -1984. -№7:19 - 24 р.
Б.С.ИСКАКОВ, Г.Ж.УМЕНОВА, Ю.В.ШЕПШЕЛЕВИЧ, Ш.А.ШЕКЕРБЕКОВ, И.М.КАДЫРОВА, Р.К.АБДИЛДАЕВА
С.ЖАсфендияров атындагы К,азац ¥лттыцмедицинаyrneepcumemi
ЖУРЕКТЩИШЕМИЯЛЬЩ АУРУЫ БАР НАУK;АСТАРДАFЫ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬД1 АЙМАКТЬЩПАТОЛОГИЯСЫНЫН, ДИАГНОСТИКАЛЬЩ АЛГОРИТМ1
Тушн: Антиагрегантты ем ретшде ацетилсалицил к;ышк;ылынын, препараттарын ;;абылдайтын журектщ ишемиялы; ауруы бар62.0% нау;астарда гастродуоденальдi патологиянын, клиникалы; белгiлерi бай;алмайды. Бул наукастардын, 60% астамында эндоскопиялы; зерттеулердщ нэтижесiнде эрозиялардын, жеделжэне созылмалы TYрлерi аны;талады, ал 30% - созылмалы гастрит. Ас;азан iшек жолдарынан ;ан кету 12% наукастарда бай;алады. Наукастардын, 72%Helicobacter pylori аны;талады, бул эрекет осы патологияныцдамуында ацетилсалицил ;ыш;ылыпрепараттары мен инфекциянын, косарланганыц кeрсетедi.
ТYЙiндi сездер: ЖYректiн, ишемиялы; ауруы, ацетилсалицил ;ышк;ылы, гастродуоденальдi айма;тын эрозиялары, Helicobacter pylori
B. ISKAKOV, G. UMENOVA, YU. SHEPSHELEVICH, SH. SHEKERBEKOV, I. KADYROVA, R. ABDILDAYEVA
Asfendiyarov Kazakh National Medical University
ALGORITHM DIAGNOSTICS OF GASTRODUODENAL PATHOLOGY AT PATIENTS WITH CORONARY HEART DISEASE
Resume: At 62,0% of the patients with coronary heart disease receiving as antiagregantny therapy drugs of acetylsalicylic acid clinical symptoms of gastroduodenal pathology are absent. At this category of patients at an endoscopic research more than in 60% acute and chronic erosions, at 30% - chronic gastritis are taped. Gastrointestinal bleedings become perceptible in 12% of cases. Helicobacter pylori is diagnosed for 72,0% of patients that indicates synergetic effect of drugs of acetylsalicylic acid and an infection in pathogenesis of this pathology.
Keywords: ischemic heart disease, acetylsalicylic acid, erosions of a gastroduodenal zone, Helicobacter pylori
