CC BY
258
© Группа авторов, 2009 УДК 616.728.3-002-009.7
Альго-функциональный индекс РНЦ «ВТО» и его клиническое значение
В.Д. Макушин, О.К. Чегуров, М.Ю. Бирюкова
The RISC "RTO" algo-functional index and its clinical significance
V.D. Makushin, O.K. Chegurov, M.Yu. Biryukova
Федеральное государственное учреждение «Российский научный центр "Восстановительная травматология и ортопедия" им. академика Г. А. Илизарова Росмедтехнологий», г. Курган (генеральный директор — заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН, д.м.н., профессор В.И. Шевцов)
Проведена оценка эффективности реабилитации по альго-функциональному индексу (АФИ) у 40 больных гонартрозом всех стадий в возрасте от 53 до 73 лет, которые лечились с помощью методики субхондральной декомпрессионно-дренирующей туннализации суставных отделов. Результаты лечения изучены у всех больных в сроки до двух лет после операции. Хорошие исходы реабилитации получены у 34 пациентов, удовлетворительные - у 6 больных. Анализ полученных данных подтвердил высокую достоверность оценки результатов лечения гонартроза по АФИ РНЦ «ВТО». Ключевые слова: остеоартроз, оценка тяжести патологии и результатов лечения.
The efficiency of rehabilitation was evaluated by the algo-functional index (AFI) in 40 patients with gonarthrosis of all stages at the age of 53-73 years, who underwent treatment using the techniques of subchondral decompression-draining tunneling of articular parts. The results of treatment have been studied in all the patients with follow-up periods up to 2 years after surgery. Good rehabilitation outcomes were obtained in 34 cases, and satisfactory ones - in 6 patients. The analysis of the data obtained confirmed the high reliability of evaluating gonarthrosis treatment results evaluation according to RISC "RTO" AFI. Keywords: osteoarthrosis, evaluation of pathology severity and treatment results.
ВВЕДЕНИЕ
В зарубежной и отечественной литературе в последние годы предложены различные оценки эффективности лечения суставной ортопедической патологии [1].
Одной из известных систем оценки является альго-функциональный индекс (АФИ) университетов Western Ontario и MC Master (WOMAC), версии 2005 года, где изменения в суставе оцениваются с помощью визуально-аналоговой 100-миллиметровой шкалы [2]. Однако вычисления индекса по «WOMAC» предусматривает излишнюю детализацию множества признаков и сложность окончательных суммарных расчетов тяжести гонартроза. Аналогичные недостатки выявляются также и при расчете индекса Лекена [3]. Кроме этого, индекс оценки Лекена не предусматривает измерения нарушений жизнедеятельности и социальных ограничений у пациентов.
В 1998 году Е.М. Roos et al. [4] предложили специальную шкалу для изучения исходов лечения остеоартроза коленного сустава. Данная шкала наиболее полно отвечает требованиям клиники. Однако многообразие признаков и их детализация,
В.Д. Макушин - главный научный сотрудник лаборатории патологии суставов, д.м.н., профессор; О.К. Чегуров - ведущий научный сотрудник лаборатории новых технологий в ортопедии, к.м.н.;
М.Ю. Бирюкова - младший научный сотрудник лаборатории патологии суставов.
а также интервалы оценок имеют значительную долю субъективизма. Затрачивается значительное время на расчеты индексов, что ограничивает их применение в практических условиях. Субъективная оценка пациентом эффективности лечения заболевания зачастую остается за пределами интересов клиницистов. Вместе с тем, данное тестирование имеет большое медицинское и социальное значение [5, 6, 7, 8, 9].
Информационный анализ литературы показал отсутствие научных статей в отечественной ортопедии, посвященных сравнительной оценке состояния пациентов при лечении гонартроза методом субхондральной туннелизации суставных отделов костей с помощью АФИ. Данный факт явился определяющим для разработки адаптированного АФИ для оценки результатов лечения больных остеоартрозом.
Для выявления остеоартрозных изменений в суставе по оценке пациентом боли, дискомфорта (скованности) и выполнения повседневной деятельности был разработан АФИ РНЦ «ВТО».
Это показатель состояния больного, оцениваемый в баллах по специальному опроснику с включением критериев уровней боли, дискомфорта и выполнения повседневной деятельности, рассчитываемый по 19 критериям. В предложенном опроснике в 3 раза сокращены тесты по указанным группам оценки в сравнении с существующими
опросниками ^ОМАС, Лекена и т.д.). Несмотря на это он понятен пациентам для заполнения и обеспечивает достаточно высокую валидность оценки результатов лечения больных.
Целью работы явилось изучение клинической оценки эффективности метода субхондральной туннелизации суставных отделов костей при лечении гонартроза с помощью АФИ РНЦ «ВТО».
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Шкала оценки в опроснике основана на балльной системе и имеет уровни от легкого проявления или отсутствия признака до тяжелых его проявлений. Отсутствие нарушений оценивается в 3 балла, умеренные изменения - в 2 и тяжелые - в один балл. Структура опросника по альго-функциональному индексу представлена в таблице 1.
Расчет АФИ ФГУ РНЦ «ВТО» по остеоарт-розу проводится по следующему принципу: ИБ (индекс боли):
7-9 баллов - хороший результат; 4-6 баллов - удовлетворительный; до 3 баллов - неудовлетворительный. СИБ - средний индекс боли. ИД (индекс дискомфорта):
7-9 баллов - хороший результат;
4-6 баллов - удовлетворительный; до 3 баллов - неудовлетворительный. СИД - средний индекс дискомфорта. ИФ (индекс функции):
27-39 баллов - хороший результат; 14-26 баллов - удовлетворительный; до 13 баллов - неудовлетворительный. СИФ - средний индекс функции. АФИ:
39-57 баллов - высокий результат; 20-38 баллов - удовлетворительный; 19 баллов - неудовлетворительный. САФИ - средний альго-функциональный индекс, рассчитывается по формуле:
САФИ = (ИБ+ИД+ИФ):19 (1).
Таблица 1
Альго-функциональный индекс ФГУ РНЦ «ВТО» по остеоартрозу
А. Боль. Оценивается уровень боли в коленном суставе, которые испытывает пациент в настоящее время.
Правый сустав (баллы) Левый сустав (баллы)
Отсутствие Легкая, Сильная, Отсутствие Легкая, Сильная,
боли непостоянная мучительная боли непостоянная мучительная
Боль дневная в покое 3 2 1 3 2 1
Боль ночная в постели 3 2 1 3 2 1
Боль при ходьбе 3 2 1 3 2 1
ИБ - индекс боли (баллы).
Б. Дискомфорт (скованность). Оценивается уровень дискомфортности (не боли!) в коленном суставе, которые испытывает пациент в настоящее время.
Правый сустав (баллы) Левый сустав (баллы)
Отсутствие Умеренная Сильная Отсутствие Умеренная Сильная
скованности скованность скованность скованности скованность скованность
Скованность сразу после ночного сна 3 2 1 3 2 1
Скованность после сидения 3 2 1 3 2 1
Скованность после лежания или отды- 3 2 1 3 2 1
ха в течение дня
ИД - индекс дискомфорта (баллы).
В. Функция. Оценивается повседневная деятельность пациента и самообслуживание в настоящее время.
Правый сустав (баллы) Левый сустав (баллы)
Отсутствие Умеренные Сильные Отсутствие Умеренные Сильные
затруднений затруднения затруднения затруднений затруднения затруднения
Спуск по лестнице 3 2 1 3 2 1
Подъем по лестнице 3 2 1 3 2 1
Вставание после сидения 3 2 1 3 2 1
Вставание с постели 3 2 1 3 2 1
Надевание/ снимание носков/ чулок 3 2 1 3 2 1
Вхождение/ выход из ванны 3 2 1 3 2 1
Усаживание/ вставание с унитаза 3 2 1 3 2 1
Ходьба/ прогулка 3 2 1 3 2 1
Поход за покупками 3 2 1 3 2 1
Наклон к земле 3 2 1 3 2 1
Посадка / выход из транспорта 3 2 1 3 2 1
Уборка квартиры и прочее 3 2 1 3 2 1
Огородно-садовые работы 3 2 1 3 2 1
ИФ - индекс функции (баллы).
Высоким потенциалом реабилитации считается, когда САФИ находится в диапазоне от 2,2 до 3 баллов, удовлетворительным - от 1,2 до 2,1 балла, неудовлетворительным - САФИ менее 1,2 балла.
В опросник включаются и дополнительные вопросы, на которые пациент дает ответы:
1) прием противоболевых и гипотензивных препаратов;
2) оценка самочувствия;
3) о санаторно-курортном лечении;
4) о качестве жизни с социальной точки зрения;
5) о необходимости повторного лечения в Центре.
Альго-функциональный индекс изучен у 40 больных с гетерогенным гонартрозом, которые лечились комплексно, где основной частью лечения была тотальная туннелизация суставных отделов коленного сустава. При выполнении туннелизации использовались приемы и инструменты, патентообладателем которых является наш Центр (патент РФ №2193363 Способ лечения деформирующего артроза коленного сустава; патент РФ №50101 Костный перфоратор; патент РФ №53138 Направитель для спиц).
Возраст пациентов составлял от 53 до 73 лет (62±1 год). В выборке мужчин было 27,5 % и женщин - 72,5 %. Пациенты имели разнообразную сопутствующую патологию: артериальную гипертензию в 100 % случаев, ишемическую болезнь сердца - в 15 %. Возникновение заболеваний (37,5 % случаев) пищеварительной системы больные связывали с систематическим приемом диклофенака.
Тестирование пациентов с гонартрозом после туннелизации субхондральных зон проводили в сроки наблюдений до двух лет. Пациенты по тяжести имели артериальную гипертензию: I ст. - 5 чел., II ст. - 29 и III - 6 пациентов.
Сопутствующие заболевания лечили индивидуально согласно рекомендациям терапевта (по жалобам или курсовым назначением фармпрепаратов).
Пациенты являлись жителями г. Кургана и области. Давность патологического процесса в суставе составляла в среднем 6±0,5 лет. Компенсированную (А) форму патологического процесса в суставе имели 6 пациентов. Субком-пенсированная (В) стадия отмечена у 27 больных и декомпенсированная (С) - у 7 пациентов. Таким образом, субкомпенсированые и деком-пенсированые стадии болезни составляли 85 %.
У 18 пациентов одновременно с выполнением декомпрессионно-дренирующей туннелиза-ции суставных отделов была произведена экстирпация кисты Бейкера.
Артериальное давление измеряли по методу Короткова. Его динамику отмечали после декомпрессионно-дренирующих операций ежедневно в течение послеоперационного периода до выписки больного из клиники.
В послеоперационном периоде больным не назначали диклофенак и ортофен, т.к. по данным литературы, эти препараты приводят к достоверному повышению уровня артериального давления (АД) на фоне лечения эналаприлом. В необходимых случаях в качестве обезболивающего средства назначался трамадол в первые-вторые сутки после операции, т.к. согласно литературным данным, он не влияет на уровень АД и рекомендован к применению у больных пожилого и старческого возраста с остеоартро-зом и артериальной гипертензией (АГ).
Статическую обработку данных проводили по общепринятым для медико-биологических исследований методам статистики. Достоверности различий оценивали с помощью «Attestat» (И.П. Гайдышев, 2003).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЯ
Послеоперационный период у больных, которым производилась декомпрессионно-дренирующая туннелизация суставных концов и надколенника, протекал гладко. В течение заболевания не отмечалось существенных изменений со стороны общего самочувствия, и наблюдался выраженный анальгетический эффект.
У всех больных гонартрозом, имеющих артериальную гипертензию, до операции среднее систолическое давление (СД) составляло 163,5±2,8 мм рт. ст., среднее диастолическое давление (ДД) - 94,1±1,6 мм рт. ст. В течение последующих 5 суток после операции отмечали снижение АД на фоне поддерживающей терапии. Его наименьшее значение определялось на 5-е сутки ближайшего послеоперационного периода и составило (СД) 129,7±2,6 мм рт. ст. (79 % от исходного уровня), (ДД) 80,0±1,7 мм рт. ст. (85 % от исходного уровня). Наибольшая величина сниже-
ния артериального давления (на 16 % от исходного уровня), в сравнении с дооперационным, отмечена непосредственно после операции.
Проведенные исследования свидетельствовали о малоинвазивности методик декомпресси-онно-дренирующих операций, что благоприятно сказывалось на общем самочувствии пациентов. Гипертоническая болезнь в послеоперационном периоде протекала мягко, без симптомов повышения давления. Средний срок стационарного лечения составил 36±1,8 дней.
Пациенты выделяли следующие превалирующие субъективные признаки. На диаграммах (рис. 1) представлены индексы боли, которые пациенты расценивали в покое, ночью и при ходьбе в сравнительном плане до лечения и после лечения.
Под влиянием лечения произошло значительное уменьшение интенсивности болевого
синдрома вплоть до его исчезновения. Так, сильная боль в покое днем, уменьшилась в 10 раз после туннелизации суставных отделов. И если до туннелизации суставных отделов только в 7,5 % случаев пациенты не отмечали в покое боли, то после лечения боль в покое отсутствовала уже у 45% пациентов, т.е. почти в половине случаев. Мучительная ночная боль исчезла полностью в 62,5 % случаев и осталась в 37,5 % в виде непостоянных, легких болей. Ликвидированы в 95 % случаев мучительные сильные боли при ходьбе и, как свидетельствуют пациенты, они представлены непостоянными, легкими болями в конце дня после длительной ходьбы.
Если средний индекс боли (СИБ) до лечения составлял 1,40±0,03, то после лечения он представлен значением 2,32±0,03 при Р<0,001. Это свидетельствует о позитивном альго-функциональном эффекте лечения.
До лечения
Характеризуя тяжесть утреннего дискомфорта после сна (рис. 2), который выражался в скованности движений в коленном суставе, обращает внимание факт улучшения реологических свойств тканей сустава после проведенного лечения го-нартроза (см. диаграммы). В 35 % наблюдений пациенты отмечали исчезновение утренней скованности движений в суставе. Из 97 % жалующихся пациентов на сильную позиционную скованность (после длительного сидения или стояния) в 95,5 % случаев наблюдалось исчезновение скованности в суставе и если она появлялась, то характеризовалась легким, непостоянным ее чувством.
После лечения 50 % пациентов отметили исчезновение сильной скованности после дневного отдыха. Наблюдалось уменьшение на 10 % дискомфорта в группе больных, имеющих невыраженный его характер.
После лечения
Боль в покое, дневная
Ночная боль
Боль при функции
СИБ - 1,40±0,3
ИБ - 1,80±0,07
ИБ - 1,40+0,08
ИБ - 1,03±0,01
ИБ - 2,43±0,08
ИБ - 2,63+0,07
ИБ - 1,95±0,02
-легкая | | - отсутствие боли СИБ - 2,32+0,03
Рис. 1. Сравнительное распределение выраженности болевого синдрома у больных гонартрозом до и после лечения (п=40, частота признака относительно 100, р<0,001)
До лечения
После лечения
Скованность после сна
Позиционная скованность
Скованность после отдыха
СИД - 1,26±0,03
ИД - 1,13±0,03
ИД - 1,03+0,01
ИД - 1,63+0,01
ИД - 2,30±0,08
ИД - 2,00+0,01
ИД - 2,70+0,07
отсутствие боли СИД - 2,33±0,03
Рис. 2. Сравнительное распределение по тяжести дискомфорта у больных гонартрозом до и после лечения (п=40, частота признака относительно 100, p<0,001)
Имея полученные факты, можно констатировать, что позитивные структурные и функциональные изменения свидетельствовали об улучшении реологических свойств мягких тканей коленного сустава.
Средний индекс дискомфорта (СИД) в группе изучения данного показателя был выражен в следующих цифрах. До лечения СИД составлял 1,26±0,03, а после лечения СИД был 2,33±0,03. Таким образом, почти в 2 раза после туннелиза-ции суставных отделов коленного сустава уменьшилась степень выраженности суставного дискомфорта.
Характеризуя уровень физической деятельности (рис. 3) в повседневной жизни и самообслуживании, пациенты отметили следующие затруднения при выполнении бытовых движений из-за возникающих болей в суставе и ограничения функции.
Для удобства анализа тестов пациенты были сгруппированы по сходным видам функциональной недостаточности.
В результате анализа субъективных оценок пациентов получены следующие данные.
величина индекса 3
СИФ До лечения 1,25 ±0,06 1,33±0,07 1,10±0,03 1,33±0,07 1,65±0,07
После лечения 1,88±0,03 2,03 ±0,02 2,53±0,08 2,23±0,06 2,55±0,08
Рис. 3. Сравнительное распределение выраженности функциональных затруднений в повседневной жизни у больных гонартрозом до и после лечения (п=40, р<0,001)
Согласно данным, приведенным на рисунке 3, все пациенты отмечали улучшение физической деятельности в сфере повышенных нагрузок коленного сустава по толерантности. Увеличились функциональные возможности преодоления лестничных маршей и пользования транспортом. Значительно облегчена ходьба по магазинам и совершаемые прогулки на свежем воздухе. Отмечали повышение возможностей при выполнении работ, связанных с уборкой квартиры.
Данные, приведенные на рисунке 4, свидетельствуют о значительном облегчении самообслуживания, особенно при надевании и снимании чулок, ботинок, пользовании туалетом, ванной. Улучшилось выполнение позиционной домашней работы. Особенно радовал пациентов факт возможной помощи себе и родственникам в садово-огородной деятельности, что имеет немаловажное социальное значение в обществе, микросоциуме пациента.
В подтверждение сказанного приводим углубленную балльную оценку по садово-огородной деятельности. Так, до лечения сильные затруднения, вплоть до отказа от работы в саду или огороде имели 36 больных из 40 лечившихся. После лечения возникли сильные затруднения по садово-огородной деятельности только у 4 человек, а 36 пациентов ответили, что могли выполнять садово-огородные работы в облегченных условиях, исключая такие виды работ, как прополка грядок, ношение удобрений. В половине наблюдений пациенты отмечали, что могли участвовать в посадке картофеля.
Средний альго-функциональный индекс -САФИ = (ИБ+ИД+ИФ) :19 по реабилитационному потенциалу был признан хорошим у 34 пациентов и удовлетворительным - у 6 больных. Неудовлетворительного реабилитационного результата не отмечено.
величина индекса
СИФ До лечения 1,93±0,07 1,65±0,07 1,10±0,03
После лечения 2,40±0,08 2,30±0,07 1,93±0,03
Рис. 4. Сравнительное распределение выраженности функциональных затруднений в самообслуживании, позиционных работах и садово-огородной деятельности у больных гонартрозом до и после лечения (п=40, р<0,001)
Полностью удовлетворены лечением 30 пациентов, удовлетворены частично - 9 человек. Неудовлетворительным считал лечение один пациент. В течение реабилитационного срока наблюдения обострений сопутствующей патологии не наблюдали.
1. Сравнительная альго-функциональная субъективная оценка пациентом проведенного реабилитационного лечения по поводу гонар-троза по методике туннелизации суставных отделов коленного сустава является социальным подтверждением, дополняющим объективные
показатели эффективности реабилитации, проводимые врачом.
2. Альго-функциональный индекс по критериям тяжести ориентирует лечащего врача-хирурга на «слабые» звенья в хирургической работе по восстановлению функции и структу-
ры тканей сустава при гонартрозе.
3. Лечение по патентам РФ № 2193363; № 50101; № 53138 является, по мнению пациентов, эффективным. Метод необходимо шире внедрять в практическое здравоохранение.
4. Целесообразно дальнейшее изучение реабилитационного потенциала декомпрессионно-дренирующих операций при лечения гонартроза
со сравнительной оценкой как врачебной, так и пациентов. Это позволит избежать возможных ошибочных интерпретаций высокотехнологичных методов лечения больных по их эффективности.
5. Знание мнения пациентов о состоянии в короткие или длительные промежутки времени после лечения поможет врачу уточнить принципы этиопатогенетического лечения болезни.
ЛИТЕРАТУРА
1. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации : рук. для врачей и науч. работников / под ред. А. Н. Беловой, О. Н. Щепетовой. - М. : Антидор, 2002. - 440 с.
2. Validation study of WOMAC : a health status instrument for measuring clinically important patient relevant outcomes to antirheumatic drug therapy in patients with osteoarthritis of the Knee / N. Bellami [et al.] // Rhem. - 1988. - Vol. 15, No 12. - P. 1833-1840.
3. Заболотных, И. И. Болезни суставов / И. И. Заболотных. - СПб. : Спец. литература, 2005. - 220 с.
4. Knee injure and osteoarthritis outcomes score (KOOS) - Validation of a Swedish Version / E. M. Roos [et al.] // Scand. J. Med. Sci. Sport. - 1998. - No 8. - Р. 439-448.
5. Оценка качества жизни в медицине / А. А. Новик [и др.] // Клин. медицина. - 2000. - №2. - С.10-13.
6. Максимова, С. Г. Социально-психологические аспекты формирования одиночества лиц пожилого и старческого возраста / С. Г. Максимова // Клин. геронтология. - 2001. - N° 1-2. - С. 52-56.
7. Куценко, С. Н. Качество жизни как критерий эффективности лечения ортопедических больных (на примере удлинения конечностей) / С. Н. Куценко, С. И. Сейдаметова, Ю. С. Куценко // Травма. - 2007. - № 3. - С. 272-277.
8. Качество жизни больных остеоартрозом / К. А. Лыткина [и др.] // Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 2007. - № 5. - С. 54-58.
9. Макушин, В. Д. Субхондральная туннелизация : вопросы технологии и эффективности лечения при гонартрозе (обзор литературы и собственные данные) / В. Д. Макушин, О. К. Чегуров // Гений ортопедии. - 2006. - № 4. - С.99-104.
Рукопись поступила 12.03.08.
Предлагаем вашему вниманию
А.П. Шеин, М.С. Сайфутдинов, Г.А. Криворучко
ЛОКАЛЬНЫЕ И СИСТЕМНЫЕ РЕАКЦИИ СЕНСОМОТОРНЫХ СТРУКТУР НА УДЛИНЕНИЕ И ИШЕМИЮ КОНЕЧНОСТЕЙ
Курган : ДАММИ, 2006. - 284 с.
Книга вышла при поддержке Российского фонда фундаментальных исследований (РФФИ), проект № 06-04-62019.
В книге отражены результаты многоплановых нейрофизиологических исследований реактивности и адаптации нервов и мышц при удлинении конечностей методом дистракционного остеосинтеза по Или-зарову, а также анализа характеристик вызванной биоэлектрической активности соматосенсорной коры головного мозга и локальных изометрических моторных тестов, построенных на принципах непрерывного и дискретного зрительно-моторного слежения. Сформулированы и обоснованы концептуальные представления о развитии и фиксации парциальных нарушений в системе взаимодействия периферических сенсомоторных структур с системой "схема тела". Проанализированы механизмы формирования постди-стракционной сенсомоторной недостаточности, связанной с глубокими перестройками в периферической части двигательных единиц, т.е. возникновением и развитием несоответствия генетически предопределенных и сформированных в онтогенезе центральных моторных программ исполнительным возможностям эффекторов, а также формирования дефицита адекватного сенсорного обеспечения движений с участием удлиненной конечности. Предложены методы диагностики и коррекции постдистракционных двигательных расстройств, основанные на технологиях электронейромиографии, регистрации и анализа вызванной биоэлектрической активности соматосенсорной коры головного мозга, электромиостимуляции, функционального биоуправления и гипербарической оксигенации.
Книга рассчитана на нейрофизиологов, психофизиологов, ортопедов-травматологов, невропатологов, реа-билитологов.
