CC BY
20
Александр ТИХОМИРОВ:
«Нужно начинать лечение как можно раньше, чтобы потом не «догонять» тяжелую восходящую инфекцию»
Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) лидируют в структуре гинекологической заболеваемости, более того, их распространенность продолжает расти1.
Насколько опасны эти заболевания, кто находится в группе риска и каковы современные подходы к профилактике и лечению ВЗОМТ, мы попросили рассказать Александра ТИХОМИРОВА, д.м.н., профессора кафедры «Акушерство и гинекология» МГМСУ им. А.И. Евдокимова.
Александр Леонидович,
• на этапе планирования беременности женщинам в обязательном порядке проводится преграви-дарная подготовка. А какое место в ней занимают профилактика
и лечение ВЗОМТ?
- Как отметил академик РАН Владимир Николаевич Серов, каждой современной женщине, планирующей беременность, необходимо пройти так называемую деконтами-нацию, чтобы предотвратить развитие воспалительных заболеваний. Следует отметить, что в России доля женщин с воспалительными заболеваниями именно органов малого таза составляет 60-65% от амбулаторных гинекологических больных и может достигать 30% от находящихся на стационарном лечении.
Кто находится в группе
• риска? Какие факторы прежде всего приводят к развитию заболевания?
- Наиболее подвержены риску ВЗОМТ сексуально активные женщины, находящиеся в самом расцвете детородного возраста (до 25 лет). За последние годы, по данным ВОЗ, число женщин в возрасте 22-24 лет с данным диагнозом увеличилось в 1,5-2 раза. Среди факторов, ассоциированных с развитием
Александр ТИХОМИРОВ
ВЗОМТ, - раннее начало сексуально активной жизни, наличие нескольких половых партнеров, недавно появившийся половой партнер, а также инфекции, передающиеся половым путем (ИППП), у партнера в анамнезе.
Какое влияние ВЗОМТ оказы-• вают на способность женщины к зачатию? В какой степени снижают вероятность своевременного рождения здорового ребенка?
- В случае ВЗОМТ снижается вероятность того, что женщина вообще
сможет забеременеть и выносить ребенка. Это может быть связано с поражением маточных труб и слизистой оболочки матки, развитием спаечного процесса. Как следствие, не происходит нидация оплодотворенной яйцеклетки. После перенесенного заболевания ВЗОМТ в 6 раз повышается риск внематочной беременности и в 14 раз - представьте! - увеличивается риск развития бесплодия. Так, вероятность бесплодия увеличивается при повторных случаях, рецидивах ВЗОМТ. Если брать мировую статистику, то бесплодие развивается у женщин в 8% случаев после первого эпизода ВЗОМТ, а каждый последующий рецидив удваивает или даже утраивает этот риск. Так, второй эпизод увеличивает риск бесплодия до 20%, а третий - до 40%. Другой аспект данной проблемы касается состояния здоровья детей, рожденных от матерей, страдающих ВЗОМТ. Зачастую ВЗОМТ инициируются ассоциацией инфекций. Во многих случаях причиной заболевания становятся инфекции, передаваемые половым путем, в частности, СЫату^а trachomatis. Последствия для ребенка в этом случае могут быть очень серьезными и даже фатальными. Так, например, наличие у женщины хламидиоза на протяжении беременности повышает риск внутриутробной гибели плода. В случае рождения живого ребенка не исключена пневмония, которая очень быстро может привести к его смерти. Среди других последствий - конъюнктивиты и ряд хронических респираторных заболеваний, поражающих дыхательные пути новорожденных.
' Путинцева О.Г., Веревкина Е.В. Воспалительные заболевания органов малого таза. Учебное пособие, Благовещенск, 2017; Медицинский форум. Рецидивирующие воспалительные заболевания органов малого таза: причины, следствия и последствия. Эффективная фармакотерапия, 25/2015.
ФАРМРЫНОК
48
Не могли бы Вы подробнее
• рассказать о возбудителях, которые приводят к развитию ВЗОМТ?
- Теоретически их можно разделить на 4 группы. Во-первых, это возбудители инфекций, передаваемых половым путем: ^lamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, микоплазма генитальная. Вторая группа включает представителей эндогенной микрофлоры -Mycoplasma hominis, уреаплазмы, которые в небольшом количестве могут присутствовать в половых путях здоровой женщины. В норме их присутствие ничтожно, но возможна колонизация. В следующую группу входят анаэробные бактерии - бактероиды, пепто-стрептококки, Prevotella, Gardnerella vaginalis. И наконец, ВЗОМТ способны вызвать так называемые факультативные аэробные бактерии (попадающие из кишечника и других отделов организма) -E. coli, гемофилюсы, стрептококки, стафилококки. Однако еще раз подчеркну: в большинстве наблюдений ВЗОМТ ассоциированы более чем с одним возбудителем, то есть речь идет о полимикробном состоянии.
Как себя проявляют эти
• заболевания ? На что жалуются пациенты?
- При остром ВЗОМТ характерные жалобы - это боль в нижней части живота (билатеральная) и боль, возникающая при половых контактах. Также возможно появление межменструальной кровоточивости, посткоитальных выделений из влагалища. Может добавляться и более специфическая клиническая картина - патологические выделения из шейки матки, которые врач увидит при осмотре. Кроме этого, о наличии ВЗОМТ может свидетельствовать температура выше 38 °С, лейкоцитоз и повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Согласно международному подходу, критерии ВЗОМТ подразделяются на 3 группы. В первую
из них входят первичные симптомы, с появления которых следует начинать лечение: болезненность при наружной пальпации в нижних отделах живота, болезненность в области придатков при гинекологическом исследовании и болезненность при смещении шейки матки. В этих случаях врач уже может заподозрить ВЗОМТ. Дополнительно потребуется измерить температуру тела, определить уровень лейкоцитов, СОЭ. Следует обратить внимание и на наличие патологических выделений из влагалища или шейки матки и взять мазки для лабораторного подтверждения вагинальной и цервикальной инфекции. На фоне воспалительного процесса в маточной трубе может развиться гидросальпинкс -мешотчатое расширение, заполненное транссудатом. Скопление жидкости в маточной трубе выявляют с помощью УЗИ.
Насколько в целом сложна • диагностика ВЗОМТ и к каким последствиям может привести поздно начатое лечение?
- Конечно, проблемы диагностики ВЗОМТ существуют. Вызывающие эти заболевания патогенные микроорганизмы примерно в 30% случаев не удается выделить ни из канала шейки матки, ни из влагалища, поскольку они уже проникли в верхние отделы половых путей. Как результат, субклиническое течение ВЗОМТ отмечается у 60% пациенток, то есть у них отсутствуют яркие клинические проявления заболевания. И такая бессимптомная нелеченая инфекция и приводит к поражению верхних отделов генитально-го тракта, к развитию ВЗОМТ и, как следствие, к фиброзу, образованию рубцов, нарушению проходимости маточных труб. А в результате возникают серьезные нарушения репродуктивной функции, такие как бесплодие, внематочная беременность (риск повышается в 7-10 раз), а также синдром хронической
тазовой боли, который не дает возможности вести нормальную половую жизнь. При тяжелом течении могут возникать овариальные абсцессы: в яичнике образуется гнойник, который может занимать полностью придатки матки, формируя тубоовариальное образование. Иногда такой гнойник приходится удалять, причем вместе с частью репродуктивной системы. Также известно, что, например, при хламидийной инфекции может развиться перигепатит - синдром Фитца - Хью - Куртиса. Наиболее тяжелое течение заболевания, вплоть до потери репродуктивной функции, наблюдается, когда к ИППП присоединяется колонизирующая эндогенная флора (анаэробная из влагалища, аэробная из кишечника), что приводит еще и к полимикробному синергизму. Предрасполагающими факторами являются, как уже говорилось, сексуальное поведение женщины, а также некоторые лечебные воздействия, такие как прерывание беременности, введение вну-триматочного контрацептива в течение предшествующих 6 недель, проведение гистеросальпингогра-фии (исследование проходимости маточных труб) и даже процедура переноса эмбриона при проведении ЭКО. Все это может способствовать попаданию патогенных микроорганизмов из нижнего отдела половой системы (влагалища, канала шейки матки) в верхний отдел, в полость матки, в маточные трубы и в брюшную полость.
Насколько важна ранняя • терапия? Каковы основные подходы к лечению ВЗОМТ?
- Конечно, следует как можно быстрее начинать лечение. Как и ранняя диагностика, своевременная терапия имеет огромное значение для профилактики бесплодия. Лечение ВЗОМТ должно быть комплексным, что позволит заметно улучшить его прогноз. Основное место в нем традиционно занимают антимикробные препараты, которые бактерицидно действуют
РЕМЕДИУМ | 2020;(7-8)
на гонококки, хламидии, анаэробные бактерии, на грамотрицатель-ную аэробную, условно-патогенную микрофлору, а также на стрептококки и на стафилококки. Длительность лечения, как правило, составляет 14 дней. Дополнительно назначается иммуномодулирующая терапия для предупреждения рецидивов и повышения эффективности лечения.
При нетяжелых формах ВЗОМТ (когда нет гнойных образований) возможно амбулаторное лечение. Через 2-3 суток после его начала женщина должна пройти повторное обследование. Если динамика будет положительной, курс лечения составит не менее 14 суток. В ином случае пациентку следует госпитализировать, это мировая практика.
Насколько, по Вашему мне-• нию, значительна роль имму-номодулирующей терапии при ВЗОМТ?
- Это дополнительный вид лечения, который применяется при нетяжелом и тяжелом течении ВЗОМТ. Современные иммуно-модулирующие, я бы даже сказал, иммуностимулирующие препараты демонстрируют дополнительный противовоспалительный эффект, а также потенцируют действие антибактериальных препаратов. Они обладают антипролифера-тивными свойствами, чем препятствуют развитию непроходимости маточных труб, а также регенерирующим действием, благодаря которому происходит восстановление слизистой полости матки. Применение иммуномодуляторов также усиливает биологическую активность эндогенных интерфе-ронов и увеличивает терапевтический эффект. Считается, что современные сертифицированные иммуномодулирующие препараты не менее чем на 20% повышают эффективность стандартной терапии ВЗОМТ, основанной на применении антибиотиков, и снижают количество рецидивов. Это подтверждено исследованиями.
Одним из иммуномодулято-
• ров, доказавших свою эффективность, является аминодиги-дрофталазиндион натрия,
или Галавит. Какими свойствами этого препарата объясняется его эффективность в лечении данной патологии?
- Он демонстрирует выраженный иммуномодулирующий эффект, который особенно важен для молодых женщин с диагностированными ВЗОМТ. Этот препарат назначают для повышения эффективности антибактериальной терапии и достижения эрадикации возбудителей. Вообще, когда мы говорим о применении иммуномодуляторов в гинекологии, то речь, как правило, идет об их использовании при воспалительных процессах (бактериальный вагиноз, трихомониаз, уретрит, цервицит, вульвовагинит, бартоли-нит, хламидийная и микоплазмен-ная инфекция, аднексит, оофорит), а также вирусных и грибковых гени-тальных инфекциях. В ряде исследований с применением Галавита в комплексной терапии ВЗОМТ, особенно при эндометрите, была показана способность препарата улучшать структурно-функциональное состояние эндометрия, что важно для последующего наступления беременности.
Позволяет ли назначение
• этого иммуномодулятора снизить курсовые дозы антибиотиков?
- Правильнее сказать, что применение иммуномодулятора может повысить восприимчивость организма к антибактериальным средствам и ограничить их применение одним курсом 10-14 дней, снижает потребность в дополнительных курсах антибиотиков. Это обусловлено активацией выработки антигенпре-зентирующих клеток и натуральных киллеров, активацией фагоцитоза, которые усиливают борьбу с антигенами. Но сокращать установленный курс (10-14 дней) или дозировку антибиотиков нельзя. Это приведет к антибиотикорезистентности.
Какова длительность лече-
• ния ВЗОМТ при прегравидар-ной подготовке? Через какое время после окончания лечения можно начинать планировать беременность?
Если это был нетяжелый случай ВЗОМТ, то спустя 1-2 менструальных цикла уже можно думать о беременности. Если же течение заболевания среднетяжелое или тяжелое, то таким женщинам сначала нужно убедиться в проходимости маточных труб с помощью процедуры гистеросальпингогра-фии, которую назначит врач. Это может занять 3-6 мес. от окончания лечения до планирования беременности. Рекомендуется провести гистеросальпингографию перед плановой беременностью через 2-3 менструальных цикла после окончания лечения.
Каковы Ваши рекомендации
• по профилактике ВЗОМТ?
- Если речь не идет о планировании беременности, а женщины в нашей стране откладывают рождение ребенка до 30+ лет, то сексуальные отношения должны быть защищенными. При этом лучшее средство защиты при половых контактах -надежный презерватив. Также может быть применен антисептик широкого спектра действия в виде вагинальных свечей. И конечно, очень важна ранняя диагностика, позволяющая предотвратить развитие бессимптомной нелеченой инфекции. При появлении болей или выделений женщине следует сразу обратиться к гинекологу, который возьмет мазок и поставит диагноз. В 99% случаев ВЗОМТ - это восходящая инфекция, а входные ворота - влагалище и цервикаль-ный канал. Опытный врач может даже до результатов взятых мазков назначить эмпирическое лечение. Нужно начинать лечение как можно раньше, чтобы потом не «догонять» тяжелую восходящую инфекцию.
Беседовала Ирина Широкова,
«Ремедиум»
