CC BY
60
Егорова Э.В., Файзиева У.С.*
ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова Росмедтехнологии» Клиническая офтальмологическая больница Минздрава Республики Узбекистан*
E-mail: [email protected]
АКУСТИЧЕСКАЯ МОРФОЛОГИЯ БЛОКАДЫ УГЛА ПЕРЕДНЕЙ КАМЕРЫ В ВЫБОРЕ ТАКТИКИ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИ ОРИЕНТИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ПЕРВИЧНОЙ ЗАКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЕ
Проведена диагностика внутриглазных блоков при первичной закрытоугольной глаукоме с применением ультразвуковых методов исследования, учитывая специфику анатомо-топогра-фических соотношений структур глаза.
Ключевые слова: глаукома, структура глаза, внутриглазной блок, ультразвуковой метод.
Актуальность. Наличие короткой оптической оси глаза, мелкой передней камеры, относительно толстого хрусталика и узкого угла передней камеры (УПК) рассматривается как совокупность неблагоприятных генетически обусловленных факторов, приводящих к блокаде УПК и развитию первичной закрытоугольной глаукомы (ЗУГ)[3-5, 7, 10, 11]. Однако ири-доцилиарная зона, являющаяся основной ареной, где разыгрываются патологические процессы при блокаде УПК, остаётся недоступной клиническим методам исследования, что затрудняет дифференциальную диагностику разновидностей первичной ЗУГ.
В своевременной диагностике ЗУГ несомненными преимуществами перед другими клинико-функциональными методами исследования обладает ультразвуковая биомикроскопия (УБМ), позволяющая оценить особенности ана-томо-топографических соотношений структур иридоцилиарной зоны, непосредственно участвующих в механизмах того или иного блока, и дифференцированно подойти к тактике лечения с учётом ведущего патогенетического механизма блокады УПК [5, 9]. Подобных исследований при первичной ЗУГ ранее не проводилось, что легло в основу настоящей работы.
Цель: дифференциальная диагностика внутриглазных блоков при первичной ЗУГ на базе ультразвуковых методов исследования с учетом специфики анатомо-топографических соотношений структур глаза.
Материал и методы. Учитывая предрасположенность глаз с укороченной оптической осью к развитию ЗУГ, отбор пациентов был лимитирован гиперметропическим типом строения глаз-
ного яблока (ПЗО менее 23 мм). Исследования базируются на анализе комплексного обследования 129 пациентов (176 глаз) узбекской национальности с первичной ЗУГ. На 92 глаз имели место различные по локализации и интенсивности катарактальные помутнения хрусталика, на остальных 84 глазах прозрачность хрусталика сохранялась. Средний возраст пациентов составил 53,4 ± 1,2 года (46-61).
В объём обследования были включены современные клинико-функциональные методы исследования. Базовыми методами настоящих исследований явились: УБМ, ультразвуковое В-скани-рование и ультразвуковая биометрия (А-скан). УБМ проводилась при помощи ультразвукового биомикроскопа фирмы «Humphrey», модель 840. Линейные и угловые параметры иридоцилиар-ной зоны измерялись по методике С. Pavlin [9]. Дополнительно определяли параметры, отражающие специфику анатомического строения ири-доцилиарной зоны при ЗУГ, положение цилиарного тела относительно склеральной шпоры и дистанцию «радужка - хрусталик» [2, 6]. Ультразвуковые А и В-сканирование выполнялись на аппарате эхоскан «US-4000» фирмы «Nidek». Положение центра хрусталика относительно оптической оси глаза оценивали по значению суммы глубины передней камеры и половины толщины хрусталика [5].
Для измерения площади сечения задней камеры был применен метод аппроксимации полиномов заданных точек сторон криволинейного треугольника, что повышало точность расчётов в случаях утраты задней камерой исходной конфигурации [1].
Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием стандартных прикладных компьютерных программ.
Результаты. При гониоскопии у всех пациентов визуализировался закрытый УПК, опознавательные зоны которого просматривались сегментарно при корнеокомпрессии до уровня склеральной шпоры или шлеммова канала. Однако дифференцировать механизм блокады УПК и определить тактику хирургического вмешательства не представилось возможным.
При обследовании методом УБМ на глаукомных глазах наблюдалось переднее положение цилиарного тела и мелкая передняя камера с глубиной 2,29 ± 0,04 мм (от эпителия) по сравнению с ранее рассчитанной нормой. Во всех случаях отмечалось закрытие УПК с прилега-
нием прикорневой зоны радужки к эндотелию роговицы. Дистанция «трабекула - радужка», характеризующая вход в бухту УПК, резко сокращалась или исчезала. Однако анатомо-то-пографические соотношения основных структур иридоцилиарной зоны, участвующих в блокаде УПК, были различны между глаукомными глазами, что позволило дифференцировать различные механизмы внутриглазных блоков. Основные отличия проявлялись, прежде всего, в изменении параметров и конфигурации задней камеры, что отражало различные пространственные и объёмные соотношения структур её составляющих.
а) б)
а) УБМ изображение относительного зрачкового блока. УПК закрыт. Задняя камера треугольной формы с глубиной 0,71 мм и площадью сечения 1,54 мм2. Волокна цинновой связки 0,67 мм. б) В-сканирование стекловидного тела при относительном зрачковом блоке.
Частичная отслойка задней гиалоидной мембраны с высотой 1,56 мм.
Рисунок 1. Относительный зрачковый блок
а) б) а) УБМ изображение блока, индуцированного хрусталика. УПК 5 градусов. Задняя камера неправильной треугольной формы с площадью сечения 0,78 мм2. Дистанция «радужка хрусталик» 0,15 мм. Волокна цинновой
связки 0,09 мм.
б) В-сканирование стекловидного тела при хрусталиковом блоке. Полная отслойка задней гиалоидной мембраны с высотой 4,69 мм и формированием ретровитреального пространства.
Рисунок 2. Блок, индуцированный хрусталиком
Таблица 1. Линейные и угловые параметры при первичной ЗУГ
Здоровые лица п = 36 (1) Относительный зрачковый блок п = 58 (2) Хрусталиковый блок п = 69 (3)
4,65 ± 0,07 4,86 ± 0,05 4,97 ± 0,04
Толщина хрусталика (мм) (4,05 - 5,55) (4,45 - 5,42) (4,48 - 5,63)
Р>0,1
5,25 ± 0,08 4,81 ± 0,05 4,63 ± 0,04
Положение центра хрусталика (мм) (4,92 - 5,72) (4,49 - 5,02) (4,32 - 4,82)
рП),01
15,76 ± 0,68 закрыт 7,07 ± 0,69
УПК (градусы) (7,26 - 31,1) (0 - 12,4)
Р>0,1
0,15 ± 0,01 0 0,06 ± 0,01
Дистанция «трабекула радужка» (мм) (0,09 - 0,28) (0 - 0,09)
р>0,1
0,33 ± 0,01 0,39 ± 0,01 0,19 ± 0,01
Дистанция «радужка-хрусталик» (мм) (0,29 - 0,38) (0,35 - 0,56) (0,16 - 0,29)
рП),001
1,08 ± 0,02 1,42 ± 0,02 0,81 ± 0,01
Площадь сечения задней камеры (мм) (0,85 - 1,21) (1,26 - 1,73) (0,63 - 1,03)
рП),001
0,38 ± 0,01 0,64 ± 0,02 0,26 ± 0,01
Волокна цинновой связки (мм) (0,30 - 0,42) (0,53 - 1,21) (0,11 - 0,34)
рП),001
1,48 ± 0,09 3,36 ± 0,18 1,57 ± 0,15
Высота ЗОСТ (мм) (0,96 - 2,05) (2,73 - 5,61) (1,14 - 2,05)
рП),001
На 63 глазах визуализировалась УБМ симптоматика относительного зрачкового блока, которая характеризовалась выраженной про-миненцией преимущественно прикорневой зоны радужки на фоне достоверного (р<0,001) растяжения волокон цинновой связки до 0,68 ± 0,02 мм (Рис. 1а). Дистанция «трабекула-радужка» во всех случаях отсутствовала. Задняя камера сохраняла треугольную форму, глубина которой была достоверно (р<0,001) больше рассчитанной нормы, составляя в среднем 0,69 ± 0,01 мм, без изменения её протяженности (2,94 ± 0,03 мм). В то же время проведенные расчёты площади сечения задней камеры указывали на её увеличение (1,42 ± 0,02 мм2) по сравнению с нормой в 1,3 раза (табл. 1).
Характер изменений структур иридоцили-арной зоны на 113 глазах позволил диагностировать блок УПК, индуцированный хрусталиком. Специфичным явилась равномерная про-миненция всей поверхности радужки в виде купола, которая как бы повторяла контур проминирующего вперед хрусталика (рис. 2а). При этом в большинстве случаев просматривался открытый клювовидный формы УПК, значения которого не превышали 5-8 градусов со средними параметрами открытия дистанции «трабе-
кула-радужка» 0,06 ± 0,01 мм. Задняя камера теряла правильную треугольную конфигурацию и принимала форму неправильного овала, две стороны которого, представленные радужкой и передней поверхностью хрусталика, были параллельны друг другу и проминировали вперед. Параметры задней камеры по глубине (0,54 ± 0,01 мм) и протяженности (2,91 ± 0,03 мм), рассчитанные по методике С. РауНп [9] не имели достоверных отличий от нормы. При этом особую значимость приобретала дистанция «радужка - хрусталик», которая резко сокращалась до 0,19 ± 0,01 мм и менее, достоверно (р<0,001) отличаясь от здоровых лиц и пациентов группы со зрачковым блоком. Резко деформированная задняя камера по своей площади, что составило 0,81 ± 0,01 мм2, была в 1,3 раза меньше нормы и 1,8 раз меньше группы зрачкового блока. Изменение конфигурации задней камеры сопровождалось достоверным (р<0,001) сокращением расстояния между экватором хрусталика и цилиарными отростками (0,26 ± 0,01 мм) вплоть до полного контакта в некоторых сегментах (табл. 1).
При оптической биомикроскопии для пациентов с УБМ симптоматикой относительного зрачкового блока характерным явилось наличие
прозрачного хрусталика (73,1%) или начальных кортикальных помутнений (26,9%). При блоке, индуцированном хрусталиком, в 66,4% случаях имели место катарактальные помутнения различной интенсивности, локализованные в области ядра и заднего капсулярного слоя хрусталика. В остальных 33,6% случаях отмечалась сохранность прозрачности хрусталика.
По результатам ультразвуковой биометрии не выявлено достоверных отличий в толщине хрусталика при различных патогенетических механизмах блокады УПК, как по максимальным значениям, так и средним показателям, что составило 4,86 ± 0,05 мм при зрачковом блоке и 4,97 ± 0,04 мм при блоке, индуцированном хрусталиком (Табл. 1). Однако достоверными (р<0,01) оказались отличия положения центра хрусталика относительно оптической оси глаза, составив 4,81 ± 0,03 при относительном зрачковом блоке против 4,63 ± 0,04 при хрусталико-вом блоке, что указывало на возможную роль патологии стекловидного тела.
По данным В-сканирования для подавляющего большинства глаз (92,9%) с блоком, индуцированным хрусталиком, характерным явилось наличие отслойки задней гиалоидной мембраны стекловидного тела с формированием ретровитреального пространства (рис. 1а). На сканограммах ЗОСТ визуализировалась во всех сегментах и была полной с высотой в среднем 3,36 ± 0,18 мм при потере связи задней гиалоидной мембраны с ДЗН в точке фиксации. У пациентов с относительным зрачковым блоком ЗОСТ обнаружена в 66,7% случаях. Следует отметить, что отслойка задней гиалоидной мембраны стекловидного тела была частичной, занимая по протяженности не более 2-х сегментов с высотой 1,57 ± 0,15 мм.
Обсуждение. Структуры иридоцилиарной зоны, участвующие в формировании различных внутриглазных блоков, остаются недоступными при гониоскопических и биометрических исследованиях, не позволяя определить ведущий патогенетический механизм блокады УПК. Уникальные возможности УБМ позволили впервые выявить достоверные (р<0,001-0,01) отличия в параметрах топографии структур иридоцили-арной зоны при блоке, индуцированном хрусталиком и относительном зрачковом блоке, что требует дифференцированного подхода к тактике хирургического и лазерного лечения.
Характерным для относительного зрачкового блока явилась выраженная проминенция преимущественно прикорневой зоны радужки. При этом задняя камера сохраняла треугольную форму, глубина которой была достоверно (р<0,001) выше рассчитанной нормы. Проведенные расчёты площади сечения задней камеры указывали на её увеличение по сравнению с нормой в 1,3 раза, что отражало изменение объёмных соотношений передней и задней камер, отмеченных ранее при зрачковом блоке другими авторами [3, 7, 10]. В этих ситуациях ЛИ является патогентически обоснованной тактикой лечения в ликвидации относительного зрачкового блока путём устранения дисбаланса давлений и объёмов передней и задней камер глазного яблока [3, 7, 10].
Характер анатомо-топографических соотношений структур иридоцилиарной зоны при хрусталиковом блоке отражал резкое смещение иридохрусталиковой диафрагмы кпереди и складывался из нарушения конфигурации задней камеры с выраженной проминенцией всей поверхности радужки, повторяющей контур смещенного вперед и приближенного к ней хрусталика с сокращением расстояния между ними. При этом в большинстве случаев просматривался открытый УПК, хотя уменьшенный в размерах, в отличие от зрачкового блока, где угол закрывался с вершины. Резко деформированная задняя камера по своей площади была в 1,3 раза меньше нормы и в 1,8 раз меньше группы зрачкового блока, что свидетельствовало об уменьшении её объема. В то же время сокращение расстояния между экватором хрусталика и цилиарными отростками вплоть до полного контакта в некоторых сегментах, демонстрировало готовность глаза к циклохрусталиковому блоку. Закономерным для блока, индуцированного хрусталиком, явилось наличие полной ЗОСТ с высотой в среднем до 3,36 ± 0,18 мм и формированием ретровитреаль-ного пространства, что в совокупности с вышеперечисленными симптомами свидетельствует о предрасположенности или возможной комбинации с витреохрусталиковым блоком. Данный факт подтверждает предположения L. Christensen и A. Irvine о наличии витреального компонента в развитии первичной ЗУГ [8].
В подобных ситуациях удаление хрусталика может быть операцией выбора в устранении цикловитреохрусталикового блока, что доказа-
но работами отечественных и зарубежных авторов [2, 4, 10-12]. При этом толщина хрусталика, наличие и интенсивность катарактальных помутнений не имеют значения в выборе тактики лечения.
Вывод.
Впервые на базе ультразвуковых методов исследования с учётом анатомо-топографичес-
ких соотношений структур иридоцилиарной зоны глаза выявлены качественные и количественные отличительные признаки относительного зрачкового блока и блока, индуцированного хрусталиком. Представленные особенности морфологических признаков внутриглазных блоков позволят обоснованно подойти к выбору тактики патогенетически ориентированного лечения.
Список использованной литературы:
1. Гутер Р.С., Овчинский Б.В. Элементы числительного анализа и математической обработки результатов опыта. - М. 1970. -С.432.
2. Егорова Э.В., Файзиева У.С. Факоэмульсификация хрусталика при остаточном закрытии угла передней камеры после лазерной иридэктомии у пациентов Узбекистана с первичной закрытоугольной глаукомой// Бюллетень СО РАМН. -2009. - №4 (138). - P. 16-21.
3. Нестеров А.П. Глаукома - М.: Медицинское информационное агентство, 2008. - 307 с.
4. Першин К.Б. Реконструктивная хирургия переднего отрезка глаза с короткой переднее-задней осью у больных с начальной закрытоугольной глаукомой. // Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1996.
5. Тахчиди Х.П., Егорова Э.В., Узунян Д.Г. Ультразвуковая биомикроскопия в диагностике патологии переднего сегмента глаза. - М.: Микрохирургия глаза, 2008. - 41-60 с.
6. Тахчиди Х.П., Егорова Э.В., Файзиева У.С. Особенности анатомо-топографических соотношений структур иридоцили-арной зоны по результатам ультразвуковой биомикроскопии при первичной закрытоугольной глаукоме у лиц узбекской национальности.// Офтальмохирургия. - 2008. - № 4. - С. 10-14.
7. Шилкин Г.А. Закрытоугольная глаукома: патогенез, клиника, диагностика, лечение и хирургическая профилактика. Дис. ... д-ра мед. наук. - М., 1982. - 50 с.
8. Christensen L., Irvin A.R. Pathogenesis of primary shallow chamber angle closure glaucoma // Arch. Ophthalmol. - 1966. - Vol. 75. - P. 490-495.
9. Pavlin C.J., Harasiewicz K., Foster F. Ultrasound biomicroscopy of anterior segment structures in normal and glaucomatous eyes.// Am. J. Ophthalmology. - 1992. - Vol. 113. - P. 381-389.
10. Ritch R., Shields M.B., Krupin T. The Glaucoma. Second edition. - Mosby, 1996 - Vol. III - Part six - Laser Iridotomy and Peripheral Iridoplasty. - P. 1549- 1552.
11. Obstbaum S.A. The lens and angle-closure glaucoma// J. Cataract Refract. Surg. - 2000. - Vol. 26. - №7. - P. 941.
12. Wang J.K., Lai P. Unusual presentation of angle-closure glaucoma treated by phacoemulsification // J. Cataract Refract. Surg. -2004. - Vol. 30. - P.1371-1373.
