CC BY
114
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
УДК: ГБ18.2/.7:Б1Б.941-07 Код специальности ВАК: 14.01.01
АКУШЕРСКИЙ СЕПСИС - МНОГООБРАЗИЕ СИМПТОМОВ, ТРУДНОСТИ ДИАГНОСТИКИ (КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ)
А.С. Грунская1, И.А. Кузнецова2, Т.С. Качалина1, Л.В. Боровкова1, ЕЮ. Конторшикова2, М.С. Зиновьева1, О.С. Зиновьева1,
1ФГБОУ ВО «Нижегородская государственная медицинская академия», 2ГБУЗ НО «Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко»
Грунская Альбина Сергеевна - e-mail: [email protected]
Дата поступления 01.09.2017
Представлен клинический случай атипичного течения акушерского сепсиса. У пациентки отсутствовали признаки полиорганной недостаточности, преобладали симптомы эндометрита и псоита. Авторы подробно изложили динамику развития симптомов заболевания, результатов обследования. Проанализированы причины трудностей диагностики, обсуждена лечебная тактика. Представленный клинический случай является важной информацией для врачей акушеров-гинекологов, занимающихся лечением тяжелых послеродовых осложнений.
Ключевые слова: роды, псоит, сепсис.
A clinical case of atypical course of obstetric sepsis is presented. The patient had no signs of multiple organ dysfunction, the symptoms of endometritis and psoitis predominated. The authors detailed the dynamics of the development of the disease symptoms, the results of the survey. The causes of difficulties in diagnosis are analyzed, and the treatment tactic is discussed. The presented clinical case is an important information for obstetrician-gynecologists who deal with the treatment of severe postpartum complications.
Key words: parturition, psoitis, sepsis.
Введение
За прошедшие пять лет отмечается значительное снижение случаев материнской смертности на территории Российской Федерации (РФ). Так, по данным Минздрава РФ, в 2016 г. этот показатель составил 8,3 на 100 тысяч родившихся живыми, в то время как в 2011 г. произошло 16,2 случая на 100 тысяч родившихся живыми [1]. Септические осложнения во время беременности и в послеродовом периоде составляют 3,6% и занимают пятое место в структуре причин материнской смертности, при развитии полиорганной недостаточности летальность достигает 20-40% [2, 3].
Сепсис - это генерализация инфекционного процесса, характеризующегося системным ответом на воспаление, возникшим в условиях постоянного или периодического поступления из очага инфекции в циркулирующую кровь микроорганизмов и их токсинов и приводящим к развитию полиорганной недостаточности вследствие неспособности иммунной системы организма к локализации инфекции [4, 5, 6]. В 2016 году Третьим международным консенсусом пересмотрены критерии диагностики сепсиса: обязательным условием должно являться сочетание инфекционного очага и признаков полиорганной недостаточности, вне зависимости от наличия или отсутствия признаков системной воспалительной реакции [4, 7, 8].
Сепсис - многогранный патологический процесс. Клиническая картина сепсиса чрезвычайно разнообразна по характеру симптомов и их интенсивности, что определяется резистентностью организма, выраженностью ответной реакции на внедрение и распространение микроорганизмов, количеством и вирулентностью инфекционных агентов [9]. Зачастую септические осложнения после родов имеют стертое течение, проходя «под маской» заболеваний, являющихся прерогативой врачей смежных специальностей [10].
Ярким клиническим примером, иллюстрирующим трудности диагностики и лечения послеродовых септических осложнений, является клинический случай, представленный в данной публикации.
Клиническое наблюдение
Пациентка И., 31 год, поступила в родильное отделение Центральной районной больницы (ЦРБ) с жалобами на выраженные боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника: невозможность встать на ноги (доставлена на носилках), боли при сведении нижних конечностей при беременности 38 недель. Указанные жалобы появились три дня назад на фоне полного здоровья.
Из анамнеза известно, что данная беременность у женщины седьмая: четверо самостоятельных родов, два медицинских аборта и одна внематочная беременность.
На учете по беременности пациентка не состояла, во время беременности было несколько эпизодов обострения хронического бронхита. Пациентка имеет сопутствующие заболевания: варикозная болезнь вен нижних конечностей, хронический бронхит, хронический пиелонефрит, хронический гепатит С.
При осмотре в родильном доме диагностировано преждевременное излитие околоплодных вод с примесью мекония, явления острой гипоксии плода (брадикардия) при «незрелой шейке матки» и отсутствии родовой деятельности. Врачами родильного дома принято решение об экстренном родоразрешении, произведена операция кесарево сечение в нижнем сегменте. Согласно данным протокола операция прошла без осложнений, кровопоте-ря составила 700 мл.
Ребенок при рождении оценен на 7-8 баллов по шкале Апгар. Через несколько часов после рождения при нарастании явлений дыхательной недостаточности ребенок был переведен на лечение в Детскую областную больницу
▲1
5щ
с диагнозом: внутриутробная инфекция, врожденная пневмония. Сепсис. Тяжелая анемия.
В послеоперационном периоде у пациентки сохранялся выраженный болевой синдром в пояснице, крестце и нижних конечностях. С целью дообследования пациентки была выполнена компьютерная томография (КТ) грудного и поясничного отделов позвоночника: КТ-признаки дегенеративно-дистрофических изменений по типу остеохондроза, осложненного протрузиями межпозвоночных дисков с деформацией дурального мешка. Осмотрена неврологом, выставлен диагноз: грыжа диска L4-5. В связи с неясной клинической симптоматикой, выраженным болевым синдромом пациентка на третьи сутки после операции кесарево сечение переведена для дальнейшего лечения в лечебное учреждение 3-го уровня с диагнозом: своевременные оперативные роды в 38 недель беременности. Кесарево сечение в нижнем сегменте. Хирургическая стерилизация. Начавшаяся внутриутробная гипоксия плода. Преждевременное излитие околоплодных вод. Хориоамнионит? Анемия 2-й стадии. Варикозная болезнь вен нижних конечностей. Хронический бронхит. Хрониче-
ский пиелонефрит. Хронический гепатит С. Грыжа диска L4-L5.
При поступлении в лечебное учреждение 3-го уровня пациентка предъявляла жалобы на выраженные боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, невозможность встать на ноги, боли при сведении нижних конечностей. Общее состояние женщины оценено как тяжелое: сознание ясное, адекватна, кожные покровы бледные, чистые, геморрагических высыпаний нет. Гемодинамика стабильная, температура тела в норме. Живот мягкий, болезненный в области послеоперационной раны, повязка сухая, послеоперационная рана без отека и гиперемии. Перистальтика выслушивается, газы отходят. Нижние конечности без отека и гиперемии кожи, резкая болезненность при попытке отведения ног в тазобедренных суставах, при пальпации кожные покровы теплые. По данным бимануального исследования шейка матки размягчена, длиной около 2 см, цервикальный канал свободно пропускает 2-й поперечный палец, тело матки увеличено до 12 недель, размягчено, безболезненное, объемные образования в области малого таза не определялись.
ТАБЛИЦА.
Сравнительная характеристика групп беременных с железодефицитной анемией первого триместра беременности по уровню метаболитов окислительной модификации белков (М±m)
Данные лабораторных исследований пациентки И.
Наименование При поступлении Перед операцией На 5-е сутки после операции Норма
Общий анализ крови Le 11,71x103/1 Le 10,98х109/л 5,71/л 4-10х109/л
Ne 88,1% 88% 56,2% 50-70%
Lym 7,7% 7,4% 36,1% 20-40%
Mon 3,4% 2,4% 5,4% 3-12%
Eos 0,6% 1,8% 1,57% 0,5-5%
Baz 0,2% 0,4% 0,7% 0-1%
Er 3,12 х1012/л 3,25 х1012/л 3,4 х1012/л 3,5-5,5х1012/л
Hb 70 г/л 80 г/л 83 г/л 110-160 г/л
Tr 187х109/л 430х109/л 356х109/л 100-300х109/л
Биохимический анализ крови АлАТ 30 Е/л 10 Е/л 10 Е/л 0-31Е/л
АсАТ 30 Е/л 17 Е/л 19 Е/л 0-31 Е/л
Билирубин общ. 13,6 мкмоль/л 17 мкмоль/л 5,64 мкмоль/л 5-21 мкмоль/л
Альбумин 26 г/л 25 г/л 30 г/л 33-55 г/л
Общий белок 49,3 г/л 61,7 г/л 65,8 г/л 65-85 г/л
Мочевина 3,0 ммоль/л 2,0 ммоль/л 1,7 ммоль/л 1,7-8,3 ммоль/л
Креатинин крови 77,5 мкмоль/л 61,0 мкмоль/л 73,6 мкмоль/л 45-110 мкмоль/л
CРБ — 88,6 мг/л 39,4 мг/л 0-10 мг/л
Прокальцитонин — 119 нг/мл (0-500) — —
Лактат — — 2,20 ммоль/л 0-20 ммоль/л
Коагулология Протромбиновое время 17,5 сек. 11,9 сек. — 9,4-12,5 сек.
Протромбиновый показатель 51,0 сек. 97 сек. — 70-130 сек.
Протромбиновый индекс — — 112 % —
МНО 1,51% 1,09% 1,01% 0,85-1,15%
АЧТВ 28,4 сек. — — 25,4-36,9 сек.
Фибриноген — 4,64 г/л 3,21 г/л 2-4 г/л
Гистологическое исследование после экстирпации матки В гистологических препаратах матка, на значительном протяжении структура эндометрия отсутствует, на месте эндометрия бесструктурные массы, густо пропитанные клеточным инфильтратом с клетками воспалительной природы с содержанием сегментоядерных нейтро-фильных лейкоцитов. Имеются участки сохранившегося эндометрия с картиной обратного развития после беременности, имеются выраженные воспалительные клеточные инфильтраты. В толще миометрия воспалительные клеточные инфильтраты, в составе инфильтратов нейтрофильные лейкоциты, полнокровие, отек, кровоизлияния, местами кровеносные сосуды со свежими смешанными и красными тромбами, в стенках кровеносных сосудов фибриноидный некроз, воспалительные клеточные инфильтраты. Шейка матки - воспалительные клеточные инфильтраты с большим количеством сегментоядерных нейтрофильных лейкоцитов в слизистой оболочке эндо- и экзоцер-викса. Мат. трубы - очаговые круглоклеточные воспалительные инфильтраты во всех слоях. Заключение: послеродовый гнойно-некротический эндометрит, гнойный миометрит. Гнойный цервицит. Двухсторонний сальпингит.
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
При поступлении пациентка была осмотрена хирургом: данных по хирургической патологии не выявлено, осмотрена неврологом, выставлен диагноз: дискогенная ради-кулопатия S1 корешков.
Сделано заключение, что жалобы женщины на боли в ногах, невозможность подняться обусловлены неврологической патологией.
Произведено ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и почек: выявлена спленомегалия органов малого таза - эхо-признаки остатков плацентарной ткани. По данным лабораторных анализов при поступлении (таблица) выявлено снижение уровня гемоглобина до 70 г/л, уровень лейкоцитов 11х109/л, биохимические анализы крови в норме, по данным коагулограммы признаки гиперкоагуляции.
Учитывая данные УЗИ, больной была произведена гистероскопия и выскабливание полости матки. По результату гистероскопии сделано заключение о признаках послеродового эндометрита на фоне остатков, подозрительных на плацентарную ткань, несостоятельности послеоперационного рубца не выявлено. Пациентке выставлен диагноз: послеродовый эндометрит после операции кесарево сечение при беременности 38 недель. Результаты гистологического исследования соскоба из полости матки подтвердили данные гистероскопии и выставленный диагноз: множественные фрагменты децидуальной ткани с очагами острого гнойного и гнойно-некротического деци-дуита. Фрагменты эндометрия с признаками обратного развития, явлениями острого эндометрита.
С момента поступления пациентке проводилось массивное посиндромное лечение: противовоспалительная терапия (цефтриаксон, метрогил), антианемическая терапия (переливание эритроцитарной массы, прием препаратов железа), дезинтоксикационная терапия, мексидол, нестероидные противовоспалительные средства.
Однако после эвакуации остатков плацентарной ткани из полости матки на фоне проводимого лечения состояние больной не улучшалось, сохранялись жалобы на слабость, боли в тазобедренных суставах, невозможность самостоятельно передвигаться, сохранялась субфебриль-ная температура тела.
На 8-е сутки с момента поступления в учреждение 3-го уровня (11-е сутки после операции кесарево сечение) состояние пациентки ухудшилось: повысилась температуры тела до 39 градусов, нарастала слабость. В контрольных анализах крови: уровень гемоглобина 80 г/л, уровень лейкоцитов 10,9х109/л, биохимические показатели крови в пределах нормы, в посеве крови был высеян золотистый стафилококк (таблица).
Пациентке был выставлен диагноз: послеродовый некротический эндомиометрит, сепсис (септикоемия).
Принято решение о проведении хирургического лечения в объеме экстирпации матки с маточными трубами. При макроскопической оценке в ходе операции тело матки не имело значимых изменений: увеличено до 11 недель, равномерной розовой окраски, послеоперационные швы состоятельны. Однако данные гистологии удаленной матки (таблица) полностью подтвердили клинический диагноз: послеродовый гнойно-некротический эндометрит, гнойный миометрит, гнойный цервицит.
В послеоперационном периоде после удаления очага инфекции (матки) на фоне массивной противовоспалительной терапии общее самочувствие больной улучшилось, однако сохранялись жалобы на боли в тазобедренных суставах, не имела возможности ходить, разогнуть ноги, кроме того, сохранялся стойкий субфебрилитет. По данным лабораторных анализов (таблица): лейкоциты в общем анализе крови 5,7х109/л, гемоглобин 83 г/л, биохимические показатели крови в пределах нормы.
Решено было выполнить магнито-резонансную томографию (МРТ) малого таза: МРТ-картина соответствует воспалительному процессу в мышцах задней стенки живота и глубоких мышцах спины справа с формированием двухкамерного и однокамерного абсцессов, также с воспалительной инфильтрацией правых отделов эпидураль-ной жировой клетчатки на уровне сегментов L4-L5.
Осмотрена хирургом, выставлен диагноз: правосторонний псоит.
Под контролем УЗИ пациентке сначала была проведена пункция гнойной полости в правой подвздошной ямке, в результате которой было эвакуировано 30 мл серого гноя, а затем оперативное вмешательство в объеме вскрытия псои-та справа. В послеоперационном периоде пациентка сразу стала отмечать улучшение своего состояния, стихание болей, увеличение объема движений в правом тазобедренном суставе, возможность разгибания правой ноги полностью. Однако через двое суток вновь повышение температуры тела до 39 градусов. Выполнено повторное МРТ малого таза, заключение: МРТ-картина воспалительной инфильтрации правых отделов эпидуральной жировой клетчатки на уровне сегмента Ь5-Б1. Двухсторонний саркоилеит с наличием двухкамерного абсцесса левой подвздошной мышцы, не исключено наличие жидкостного затека вдоль левой грушевидной мыщцы. Произведено повторное хирургическое вмешательство: вскрытие псоита слева.
В посеве содержимого абсцессов в результате микробиологического исследования выявлено наличие золотистого стафилококка. Выставлен окончательный клинический хирургический диагноз: двухсторонний гнойный псоит.
После вскрытия двухсторонних псоитов состояние больной постепенно улучшалось: уменьшилась интенсивность болей в суставах, прошли боли над лоном, появилась возможность совершать разгибание в тазобедренных суставах, пациентка начала вставать, самостоятельно передвигаться по палате в ходунках, перестала лихорадить.
Пациентка выписана из стационара на 31-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии.
Обсуждение и заключение
Согласно рекомендациям международного консенсуса (2016 г.) обязательными критериями диагностики сепсиса должно являться наличие сочетания инфекционного очага и признаков полиорганной недостаточности, вне зависимости от наличия или отсутствия признаков системной воспалительной реакции [4, 7].
Однако в реальной клинической практике мы столкнулись со случаем не послеродового сепсиса без полиорганной недостаточности, а с наличием нескольких гнойных очагов на фоне септикоемии.
Анализируя анамнез заболевания, очевидно, что развитие генерализованного воспалительного процесса
▲1
SSM
началось до родоразрешения, на 37-й неделе беременности, на фоне имеющегося хориоамнионита, о чем свидетельствует появление основной симптоматики до родов и наличие сепсиса у ребенка. Следует отметить, что у ребенка также был высеян в крови золотистый стафилококк, после массивного лечения ребенок выздоровел и был выписан из стационара.
К основным ошибкам при ведении данной пациентки относится поздняя диагностика псоита. Между тем, имеющаяся клиническая симптоматика, а именно жалобы на боли в тазобедренных суставах, резкие боли при вставании и отведении ног, является абсолютно типичной для данного заболевания. Выставленный неврологами диагноз - грыжа диска L4-L5, не объяснял имеющуюся симптоматику со стороны нижних конечностей.
Врачи-гинекологи доверились мнению врачей-хирургов и неврологов, не настаивали на повторных консультациях и дополнительном обследовании, в результате диагноз псоита был выставлен через 20 дней с момента госпитализации женщины.
В данном клиническом случае диагностика септического состояния была лабораторной: выявление микроорганизма в посеве крови.
По нашему мнению, представленный клинический случай является чрезвычайно поучительным для клинического опыта врачей, занимающихся лечением тяжелых послеродовых осложнений. Послеродовый сепсис многолик и коварен, может протекать с самой разнообразной клинической симптоматикой и требует командного ведения пациентки высокопрофессиональными врачами различных специальностей.
Мы надеемся, что наш опыт будет полезен и поможет врачам акушерам-гинекологам более эффективно лечить послеродовые осложнения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Interfax.ru [Электронный ресурс] URL: http://www.interfax.ru/ russia/552918 (дата обращения к источнику 14.08.2017)
Interfax.ru [Electronniy resurs] URL: http://www.interfax.ru/russia/552918 (data obrasheniya k istochniku 14.08.2017).
2. Смертность населения по причинам смерти 2016г [Электронный ресурс] URL: www.gks.ru/free_doc/new_site/population/demo/demo24-2.xls(дата обращения к источнику 16.07.2017).
Smertnost' naseleniya po prichinam smerti 2016 g [ Electronniy resurs] (data obrasheniya kistochniku 16.07.2017).
3. Материнская смертность в Российской федерации (методическое письмо) / под ред. Е.Н. Байбариной. М. 2015. 73 с.
Materinskaya smertnost' v Rossiyskoy Federacii (metodicheskoe pis'mo) / pod red. E.N. Baybarinoy. М. 2015. 73 s.
4. Септические осложнения в акушерстве. Клинические рекомендации (протокол лечения). 2017. 12 с.
Septicheskie oslozhneniya v akusherstve. Klinicheskie rekomendacii (proto-kol Itcheniya). 2017. 12 s.
5. Dellinger R.P., Levy M.M., Rhodes A., Annane D., Gerlach H. et al. Surviving Sepsis Campaing Guidelines Committee including. The Pediatric Subgroup Surviving Sepsis Campaing: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock. 2012. Intensive Care Med. 2013. Feb. № 39 (2). Р. 165-228.
6. Макаров И.О., Боровкова Е.И. Бактериальные и вирусные инфекции в акушерстве и гинекологии: учебн. пособие. 3-е изд. М.: МЕД-пресс-информ, 2014. 213-222 с.
Makarov I.O., Borovkova E.I. Bakterial'nye i virusnye infekcii v akusherstve i ginekologii: uchebn. posobie. 3 izd.: MED-press-inform, 2014.213-222 s.
7. Singer M., Deutschman C.S., Seymour C.W., Shankar-Hari M., Annane D. et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016. Feb. 23. № 315 (8). Р. 801-810.
8. Айламазян Э.К. и др. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике: руководство. 4-е изд., перераб. и доп. СПб.: СпейЛит, 2007. С. 198-226.
Aylamazyan E.K. idrNeotlozhnayapomosh'priextremal'nyhsostoyaniyah vakush-erskoy practike: rukovodstvo. 4 izd., pererab. i dop. Spb.: SpeyLit, 2007. S. 198-226.
9. Гнойно-воспалительные заболевания и сепсис в акушерстве. Клинические рекомендации (протокол лечения). 2015. 14 с.
Gnoyno-vospalitel'nye zabolevaniya i sepsis v akusherstve/Klinicheskie rekomendacii (protokol Itcheniya). 2015. 14 s.
10. Федеральная служба государственной статистики. Российский статистический ежегодник 2015 [Электронный ресурс] URL: http://www.gks.ru/bgd/ regl/b15_13/Main.htm (дата обращения к источнику 15.07.2017).
Federal'naya sluzhba gosudarstvennoy statistiki. Rossiyskyi statistichtskiy ezhegodnic 2015 [Electronniy resurs] URL: http://www.gks.ru/bgd/regl/b15_13/ Main.htm (data obrasheniya k istochniku 16.07.2017).
03
