CC BY
1АКУШЕРСТВО '^ШЩЯ
УДК618.5-089.888.61
АКУШЕРСКИЙ АУДИТ
РОДОВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ КРАСНОДАРСКОГО КРАЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ
СИСТЕМЫ М. ROBSON
М. В. Галустян, И. И. Куценко, И. О. Боровиков
Аннотация. Актуальность проблемы связана с ростом абдоминального родоразрешения в мире, его ролью в послеродовых осложнениях и материнской смертности, а также с отсутствием единых стандартов мониторинга показаний к операции кесарева сечения. Данное исследование дает оценку региональному годовому аудиту показаний к операции кесарева сечения в родовспомогательных учреждениях Краснодарского края, проведенной по системе M. Robson.
Цель исследования — анализ показаний к абдоминальному родоразрешению в роддомах Краснодарского края, проведенному по классификации M. Robson.
Материалы и методы. Ретроспективное исследование медицинских карт беременной, роженицы и родильницы, получающей медицинскую помощь в стационарных условиях родовспомогательных учреждений Краснодарского края, с анализом количества родов, оперативной активности и показаний к операции кесарева сечения (2022 г.). Дана оценка в 10 группах, входящих в классификацию M. Robson. Рассчитывались показатели: общее количество кесаревых сечений в группе, общее количество родоразрешенных в группе, размер группы (в процентах), частота кесаревых сечений в груп-
пе (в процентах), абсолютный и относительный вклад групп в общую частоту кесаревых сечений (в процентах).
Результаты. Наибольший вклад в общую долю кесаревых сечений внесли пациентки первой, второй (первородящие женщины с одноплодной доношенной беременностью в головном предлежании, прооперированные до начала родовой деятельности или в родах) и пятой групп (женщины с рубцами на матке после операции кесарева сечения).
Заключение. Основными мероприятиями по оптимизации показаний к операции кесарева сечения являются: обоснованный отбор женщин при доношенной беременности в группы преиндукции, индукции родов или планового оперативного родоразрешения; адекватная трактовка результатов мониторинга плода (кардиотокограмма) с возможным применением дополнительных методов оценки состояния плода (лактат-тест, STAN-технологии); расширение возможностей ведения родов через естественные родовые пути после предыдущего кесарева сечения и по причине ягодичного предлежания плода.
Ключевые слова: кесарево сечение, система M. Robson, аудит родовспомогательных учреждений.
Конфликт интересов. Авторы заявили об отсутствии конфликта интересов.
OBSTETRIC AUDIT OF OBSTETRIC INSTITUTIONS IN KRASNODAR REGION USING THE M.ROBSON SYSTEM
M. V. Galustyan, 1.1. Kutsenko, I. O. Borovikov
Annotation. The urgency of the problem is associated with the growth of abdominal delivery in the world, its role in postpartum complications and maternal mortality, as well as the lack of uniform standards for monitoring indications for cesarean section. This study evaluates the regional annual audit of indications for caesarean section in obstetric institutions of the Krasnodar region, carried out according to the M. Robson system.
Objectives. Analysis of indications for abdominal delivery in maternity hospitals of the Krasnodar region, carried out according to the classification of M. Robson.
Materials and methods. A retrospective study of the medical records of a pregnant woman, a woman in labor and a woman in labor receiving medical care in inpatient conditions of obstetric institutions in the Krasnodar Territory with an analysis of the number of births, operative activity and indications for cesarean section (2022). The following indicators were calculated for 10 groups included in the M. Robson classification: the total number of caesarean sections in the group, the total number of deliveries in the group, the size
of the group (%), the rate of caesarean sections in the group (%), the absolute contribution of the group to the total caesarean section rate (%), the relative contribution of the group to the total caesarean section rate (%).
Results. The largest contribution to the total proportion of caesarean sections was made by patients 1, 2 (primiparous women with singleton full-term pregnancies in cephalic presentation, operated on before labor or during labor) and group 5 (women with uterine scars after cesarean section surgery).
Conclusion. The main measures to optimize the indications for caesarean section are as follows: reasonable selection of women with full-term pregnancy into the groups of pre-induction, induction of labor or planned operative delivery; adequate interpretation of the results of fetal monitoring (cardiotocograms) with the possible use of additional methods for assessing the condition of the fetus (lactate test, STAN technologies); increasing the possibility of vaginal delivery after a previous caesarean section and due to breech presentation.
Keywords: œsarean section; M. Robson system; obstetric care audits.
Рекомендованный Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) уровень частоты абдоминальных родоразрешений, т.е. наиболее распространенного в мире хирургического вмешательства — операции кесарева сечения (КС), в идеале должен составлять 10-15 % [1]. Однако в настоящее время как в развитых, так и в развивающихся странах наблюдается рост частоты таких операций. Так, данные за последние годы
показывают, что уровень КС в России уже превышает 25 0%, а в целом в мире он превысил порог 20 %% [2]. Несмотря на то, что абдоминальное родоразре-шение, проведенное только по обоснованным акушерским показаниям, способствует снижению материнской и перинатальной заболеваемости и смертности, неоправданное проведение операции может быть основной причиной осложнений пуэрперия и материнской смертности [3]. Роды,
проведенные с помощью операции кесарева сечения, не только ведут к более длительному пребыванию в стационаре, но и в настоящее время ассоциируются с такими послеродовыми осложнениями, как кровотечение и гнойно-септические заболевания [4, 5]. В то же время оптимальная частота абдоминального родораз-решения — вопрос дискутабельный и зависит в первую очередь от уровня родовспомогательного учреждения
www.akvarel2002.ru
ШВ1ЫШ
»VI
и его направленности, что связано с тенденцией перинатальной направленности в оказании медицинской помощи беременной [6-8].
В сообществе акушеров-гинекологов на сегодняшний день сформировалась задача в определении оптимальных критериев в показаниях к КС, а не пользоваться общепринятым постулатом «все сомнения в пользу операции» [9]. Желание снизить или хотя бы остановить рост абдоминального родоразрешения обосновано прежде всего тем, что данная операция не в состоянии решить всех акушерских проблем, а может создать медицинские и экономические предпосылки к уменьшению прироста населения [10, 11]. Внедрение эффективных стратегий оптимизации операций кесарева сечения, регистрация частоты абдоминальных родоразрешений, а также улучшение мониторинга беременных и рожениц — всё это важные инициативы, которые снижают распространенность кесарева сечения, что способствует обеспечению оптимальной безопасности как матери, так и плода. ВОЗ и Международная федерация гинекологии и акушерства (Fédération Internationale de Gynécologie et d'Obstétrique — FIGO) в 2015-2016 годах начали внедрять систему классификации десяти групп M. Robson в качестве универсального ориентира для оценки, сравнения и мониторинга частоты абдоминальных родоразрешений в учреждениях здравоохранения [12, 13]. В 2019 году рекомендацию по внедрению данной классификации поддержало Министерство здравоохранения России. Согласно этой системе предлагается категоризация показаний к абдоминальному родоразрешению, основанная на пяти основных признаках: паритет, гестационный возраст, предшествующее кесарево сечение (наличие рубца на матке), количество плодов, начало родов и предле-жание плода [14-16]. В данной статье представлен аудит родовспомогательных учреждений Краснодарского края III уровня по предложенной классификации за 2022 год на фоне основных акушерских показателей.
Цель исследования — анализ показаний к абдоминальному родо-разрешению в роддомах Краснодарского края, проведенного по классификации M. Robson.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Дизайн исследования
Проведено ретроспективное (с 01.01.2022 по 31.12.2022 г.) исследование. База проведения — Министерство здравоохранения Краснодарского края, родовспомогательные учреждения Краснодарского края (n = 47), два перинатальных центра г. Краснодара III уровня, кафедра акушерства, гинекологии и перинатологии ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России.
Условия проведения исследования
Женщины, родоразрешенные путем операции кесарева сечения в учреждениях здравоохранения Краснодарского края. Наличие медицинской документации (медицинской карты беременной, роженицы и родильницы, получающей медицинскую помощь в стационарных условиях), паспорта кесарева сечения.
Критерии соответствия
Критерии включения: родораз-решение путем операции кесарева сечения в сроке гестации от 22 недель; данные стационара III уровня — Государственное бюджетное учреждение здравоохранения (ГБУЗ) «Центр охраны материнства и детства г. Сочи» Министерства здравоохранения Краснодарского края — недостоверность представленных данных.
Критерии исключения отсутствуют.
Статистические процедуры
При статистической обработке использовали пакет программ Statistics (StatSoft Inc., USA, версия 7.0). Качественные признаки описывали в процентах и абсолютных значениях (n).
РЕЗУЛЬТАТЫ
В данном исследовании проведен аудит эффективности родовспоможения в регионе (модель — Краснодарский край) с основной направленностью на роды, проведенные путем оперативного родоразрешения. Несмотря на количественное снижение операций кесарева сечения в регионе с 18 301 в 2018 году до 16 429 в 2022-м (за счет общего снижения количества родов), показатель КС за этот промежуток времени вырос с 27,6 % до 30,5 % (табл. 1).
Обращает на себя внимание, что 8 % роддомов имеет превышающий
30 % показатель абдоминальных ро-доразрешений. При этом если в родовспомогательных учреждениях 111А уровня (перинатальные центры ГБУЗ «Детская краевая клиническая больница» — 41,5 ■%, ГБУЗ «Краевая клиническая больница №2» — 38,2 0%) это объясняется концентрацией пациенток с тяжелой экстрагенитальной патологией и осложненной беременностью, то в стационарах II уровня это диктует пересмотр тактики оказания медицинской помощи. В этом плане лидирующие позиции занимают следующие родовспомогательные учреждения края: Белоглининская ЦРБ — 36,0 °% (здесь регистрируется и достаточно высокий рост показателя за 5 лет — на 32,4 0%), Тимашевская ЦРБ — 35,8 0%, и 15 0% учреждений, где процент оперативной активности 30-35: ГБУЗ «ЦОМиД» — 33,3 % (г. Сочи), ГБУЗ г. Анапы — 34,8 %, ГБУЗ «Горячий ключ» — 31,2 %о, Новопо-кровская ЦРБ — 30,5 %, Павловская ЦРБ — 32,1 %.
Несмотря на то, что в настоящее время система М. ЯоЬэоп используется в основном для анализа оперативной активности в роддомах, изначально она включает в себя классификационную систему учета всех родоразре-шенных пациенток вне зависимости от метода родоразрешения. Согласно рекомендациям по ее внедрению и использованию, для правильного анализа полученных данных интерпретация должна включать следующие этапы: оценку качества данных, соотношение основных групп женщин и общих тенденций, частоту кесарева сечения в группах. Классификация М. ЯоЬэоп рекомендует проводить анализ соотношений размера первой группы (первородящие с одноплодной беременностью в головном предлежании, > 37 недель гестации, со спонтанным началом родовой деятельности) ко второй группе (первородящие с одно-плодной беременностью в головном предлежании, > 37 недель гестации, с индукцией родов или родоразреше-нием путем операции КС до начала родовой деятельности) и предлагает считать оптимальным соотношение 2 : 1, т.е. пациенток со спонтанным началом родовой деятельности должно быть больше. Если говорить о краевых показателях, то это соотношение составляет 3 : 1 (табл. 2).
Что касается стационаров 111А группы, то здесь это соотношение составило: в ПЦ ККБ 4/1, ПЦ ДККБ 2/1. Доля
№1 (93) 2024
www.akvarel2002.ru
Прибор для исследования поля зрения «Периграф ПЕРИКОМ»
ПОРОГОВЫЕ И НАД ПОРОГОВЫЕ ТЕСТЫ ПЕРИМЕТРИИ ГЛАЗА
- цвет световых стимулов белый, фон подсветки белый (КТРУ 26.60.12.119 - 00000726)
- цвет стимулов max видности YC, фон подсветки белый (КТРУ 26.60.12.119 - 00000730)
Комплектность поставки
Периграф «ПЕРИКОМ» с компьютером в корпусе «mini» с широкоформатным монитором 19.5" или моноблоком 23.8", лицензионным WINDOWS 10 и установленным прикладным ПО
— поставка с цветным струйным или лазерным принтером
Периграф «ПЕРИКОМ» с полноразмерным ноутбуком 17.3", лицензионным WINDOWS 10 и установленным прикладным ПО
— поставка с цветным струйным или лазерным принтером
Производитель: ООО «СКТБ Офтальмологического приборостроения «ОПТИМЕД» www.optimed-sktb.ru Тел. 8 (495) 741-45-67
e-mail: info@optimed-sktb.ru 8 (495) 786-87-62
ШИРОКИЙ ВЫБОР НАДЕЖНОГО ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОГО ОБОРУДОВАНИЯ
<
с; ^
ш
CL
www.avea.ru
V^JWRiH АКУШЕРСТВО
Таблица 1 / Table 1
Сводные данные по родовспомогательным учреждениям Краснодарского края за 5 лет (n; в процентах) Summary data on obstetric institutions in the Krasnodar Territory for 5 years (n; %)
Показатели/Indicators 2018 г. 2019 г. 2020 г. 2021 г. 2022 г. Среднее
Количество родов/number of births в т.ч. преждевременные роды/including premature birth 66 349 2844 61 231 2663 59 482 2728 59 040 2692 53 851 2364 59 990,6 2658,2
Процент преждевременных родов/% of preterm birth 4,3 4,3 4,6 4,6 4,4 4,44
Количество многоплодных родов/number of multiple births 829 783 772 705 585 734,8
Процент многоплодных родов/% of multiple births 1,25 1,28 1,30 1,19 1,09 1,222
Число кесаревых сечений/number of caesarean sections 18 301 17 208 16 986 17 567 16 429 17 298,2
Процент кесаревых сечений/%of caesarean sections 27,6 28,1 28,6 29,8 30,5 28,92
Число плановых KC*/number of planned CS** 4684 7824 6628 8295 6268 6739,8
Процент к общему числу КС/% of the total number of CS 25,6 45,5 39,0 47,2 38,2 39,1
Число экстренных КС/number of emergency 13 615 9384 10 358 9272 10 161 10 558
Процент к общему числу КС/% of total CS 74,4 54,5 61,0 52,8 61,8 60,9
Соотношение плановых/экстренных КС/ratioofplanned/ emergency CS 1:2,9 1:1,2 1:1,6 1:1,1 1:1,6 1,68
* КС - кесаревых сечений. ** CS - cesarean sections.
Таблица 2 / Table 2
Анализ первой и второй групп по классификации M. Robson (Краснодарский край) Analysis of groups 1 and 2 according to the classification of M. Robson (Krasnodar region)
Группа/ Group Сводка по краю/edge summary
Общее количество КС* в группе/the total number of CS** in the group Общее количество родоразрешенных в группе/total number of births in the group Размер группы (в процентах)/дгоир size (%) Частота КС в группе (в процентах)/ frequency of CS in the group (%) Абсолютный вклад группы в общую частоту КС (в процентах)/ absolute contribution of the group to the total frequency of CS (%) Относительный вклад группы в общую частоту КС (в процентах)/ relative contribution of the group to the total frequency of CS (%)
1 3105 16 093 29,9 19,3 5,8 18,9
2 2037 3529 6,6 57,7 3,8 12,4
2а 875 2367 4,4 37,0 1,6 5,3
2b 1162 1162 2,2 100,0 2,2 7,1
КС - кесаревых сечений. ** CS - cesarean sections.
Таблица 3 / Table 3
Анализ третьей и четвертой групп по классификации M. Robson (Краснодарский край) Analysis of groups 3 and 4 according to the classification of M. Robson (Krasnodar region)
Группа/ Group Сводка по краю/edge summary
Общее количество КС* в группе/the total number of CS** in the group Общее количество родоразрешенных в группе/total number of births in the group Размер группы (в процентах)/group size (%) Частота КС в группе (в процентах)/ frequency of CS in the group (%) Абсолютный вклад группы в общую частоту КС (в процентах)/ absolute contribution of the group to the total frequency of CS (%) Относительный вклад группы в общую частоту КС (в процентах)/ relative contribution of the group to the total frequency of CS (%)
3 1450 20 640 38,3 7,0 2,7 8,8
4 1218 2720 5,1 44,8 2,3 7,4
4а 475 1977 3,7 24,0 0,9 2,9
4b 743 743 1,4 100,0 1,4 4,5
* КС - кесаревых сечений. ** CS - cesarean sections.
www.akvarel2002.ru
АКУШЕРСТВО '^^ЭИКЛД
пациенток в первой и второй группах в целом составила 36,5 % краевых показателей (рекомендованный показатель должен составлять 35-42 0%), однако частота КС в первой группе — 19,3 % (рекомендованный показатель не более 10 %о).
Частота КС во второй группе составила 57,7 °% (при рекомендованной 35 °%). Основный процент оперативной активности составляют пациентки группы 2b — 63 °%, в то время как кесарево сечение за счет индукции родов наблюдалось в 37 0%. Практически такое же соотношение наблюдается и в стационарах группы IIIА: в ККБ №2 показатель КС составил 26,7 % в первой группе, и достаточно высокий во второй группе — 69,9 % (в основном за счет группы 2а). В ДККБ в первой группе абдоминальных ро-доразрешений больше относительно ККБ №2 — 34,1 °%, при этом ниже показатель КС во второй группе — 33,9 0%. По-видимому, это обусловлено спецификой работы перинатального центра ДККБ — отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, пациентки после вспомогательных репродуктивных технологий и т.д. (рис. 1).
Таким образом, при удовлетворительном соотношении показателей первой и второй групп внутригруппо-вой процент кесаревых сечений завышен. Соответственно, в этих группах необходим поиск оптимальных резервов снижения оперативной активности. Инструменты, которые возможно использовать: обоснованный отбор женщин при доношенной беременности в группы преиндукции, индукции родов или планового оперативного родоразрешения (выбор оптимального метода и пересмотр критериев неудачной преиндукции), проведение тщательной трактовки кардиотоко-граммы, применение дополнительных методов оценки состояния плода в родах (лактат-тест, STAN-технологии) и внедрение алгоритма действий медицинского персонала, снижающих выполнение необоснованных операций по причине гипоксии плода.
Анализ 3 (повторнородящие без предыдущего КС, с одноплодной беременностью в головном предлежании, > 37 недель гестации, со спонтанным началом родовой деятельности) и 4 (повторнородящие без предыдущего КС, с одноплодной беременностью в головном предлежании, > 37 недель гестации, с индукцией родов или родо-разрешением путем операции КС до
начала родовой деятельности) групп практически аналогичен предыдущему, при этом рекомендуемое соотношение этих групп должно быть в диапазоне 4 : 1.
При оценке краевых показателей отмечается оптимальный диапазон соотношений — 8/1 (превалирование пациенток со спонтанным началом родовой деятельности и рациональное определение показаний для планового кесарева сечения в группе повторнородящих). Размер данных групп составил 43,4 %, что полностью соответствует рекомендациям в 40-45 %. Частота КС в третьей группе была ниже рекомендованных 10-15 %о и составила 7 0%, что предопределило завышенный показатель в 4-й группе — 44,8 0% (рекомендовано 25-30 %о) (табл. 3).
Показатели двух краевых перинатальных центров — стационарах III уровня (ККБ №2 и ДККБ) в соотношении групп в целом соответствуют стандартам, при этом имеются существенные различия: в ККБ №2 третья группа составила 9,7 0%, а в ДККБ — 20,5 %о, т.е. в 2 раза выше.
В 4-й группе, соответственно, наблюдалась обратная тенденция: в ККБ №2 в 2 раза более высокие показатели по сравнению с ДККБ — 66 0% против 32,2 % (рис. 2).
Таким образом, анализируя показатели 3-й и 4-й групп, можно сделать предварительный вывод, что основной процент оперативной активности в ПЦ ДККБ наблюдается у пациенток со спонтанным началом родовой деятельности, а в ПЦ ККБ №2 больший процент КС наблюдается за счет индукции родов. Из этого следует, что резервы по снижению оперативной активности соответствуют таковым в первой и второй группах, однако следует сделать акцент и пересмотреть показания для КС до начала родовой деятельности и оптимизировать подходы к преиндукции, индукции родов.
Объем пятой группы (все повторнородящие с одним или несколькими КС в анамнезе, с одноплодной беременностью, > 37 недель гестации, в головном предлежании) в крае составил 12 %о (рекомендуемый — не более 10 %о), внутригрупповой процент составил 95 0%; это то количество пациенток с рубцом на матке, которые родоразре-шаются оперативным путем повторно (авторы рекомендуют не более 80 %) (табл. 4). При этом 5-я группа делится на две подгруппы (пациентки с одним
www.akvarel2002.ru
рубцом на матке и двумя и более). Данное деление служит индикатором для выявления и коррекции правильной маршрутизации пациенток. Пациентки 5.2 группы (два и более рубца на матке) должны превалировать в стационарах IIIA-уровня, а концентрация пациенток группы 5.1 возможна при наличии дополнительных показаний для стационаров этого уровня или возможности консервативного родоразрешения.
Если анализировать стационары IIIA-уровня, то мы заметим значительное превалирование пациенток группы 5.1 в ПЦ ККБ №2, однако в данном учреждении внутригрупповой процент КС в группе 5.1 — 88 0% (148), что является удовлетворительным показателем. В ПЦ ДККБ мы видим большую концентрацию пациенток с двумя и более рубцами на матке (группа 5.2), но внутригрупповое количество абдоминальных родоразрешений в группе с одним рубцом на матке (5.1) выше — 92 % (рис. 3)
Из этого следует, что необходим отбор пациенток на консервативное ведение родов на этапе женской консультации и их правильная маршрутизация, а также соблюдение рекомендаций по снижению оперативной активности в первой и второй группах и профилактика первичного КС.
Доля пациенток шестой (все первородящие женщины с одноплодной беременностью в тазовом предлежании) и седьмой групп (все повторнородящие женщины с одноплодной беременностью в тазовом предлежании, включая женщин с одним или несколькими КС в анамнезе) составила 2,5 % от краевых показателей, что соответствует рекомендации — до 3-4 %. Однако внутригрупповой процент КС достаточно высокий: в 6-й группе 88,6 % при рекомендованных менее 80 %, а в 7-й — 83,9 °% при рекомендованных менее 60 % (табл. 5).
В краевых стационарах IIIA-уровня внутригрупповое соотношение КС в 6-й и 7-й группах показало следующее: ККБ №2 в 6-й группе — 78 % КС, что является хорошим показателем, а в 7-й группе — несколько выше рекомендованных — 88 0%. В ПЦ ДККБ в 6-й группе — 92 °% КС, с относительно неплохим показателем в 7-й группе — 79 % КС (рис. 4).
Таким образом, имеются резервы снижения оперативной активности, а именно — обучение мануальным навыкам старшего медицинского персонала по ведению родов per vias
ШВ1ЫШ
»VI
naturales у пациенток с тазовым пред-лежанием плода и внедрение акушерского наружного поворота в стационарах IIIA-уровня.
Исходно наиболее малочисленной группой в классификации M. Robson является восьмая — «все женщины с многоплодной беременностью, включая женщин с одним или несколькими КС в анамнезе». Краевой показатель данной группы составил 1,1 % (авторы классификации предлагают значения в 1,5-2,0 %). Внутригрупповой процент КС для краевых показателей составил 50,4 % (авторы допускают процент оперативной активности в группе 4050 %) (табл. 6).
Резервом снижения количества КС в данной группе является грамотная маршрутизация этой когорты пациенток в стационары IIIA-уровня, внедрение наружно-внутреннего поворота при неправильном положении второго плода и возможности преиндукции и индукции родов.
В данном исследовании мы позволили объединить две последние (9-ю и 10-ю) группы классификации M. Robson, что связано с наименьшим резервом для снижения в них показателей кесарева сечения. Размер 9-й группы (все женщины с одноплод-ной беременностью, поперечным или косым положением плода, включая женщин с одним или несколькими КС в анамнезе) в крае составил 0,5 % от общего количества (рекомендуемое количество — до 1,0 %), и если этот показатель превышен, то предполагается распределение пациенток 6-й или 7-й группы в девятую с целью получения более достоверных показаний к КС). Внутри группы количество КС закономерно составило 100 %. Показатель 10-й группы (все женщины
2b
2a
.û с с
Œ
706
542 343
886
706
1165
ДККБ / CRCH общее количество родоразрешенных / total number of births ККБ №2 / RCH №2 общее количество родоразрешенных / total number of births
ДККБ / CRCH общее количество КС / total number of CS
ККБ №2 / RCH №2 общее количество КС / total number of CS
2625
702
ДККБ — Детская краевая клиническая больница; ККБ №2 — Краевая клиническая больница №2; CRCH — Children's Regional Clinical Hospital; RCH No. 2 — Regional Clinical Hospital No. 2
Рис. 1. Анализ первой и второй групп по классификации M. Robson в стационарах III уровня (Краснодарский край)
Figure 1. Analysis of groups 1 and 2 according to the classification of M. Robson in level III hospitals (Krasnodar region)
4b
4a
-Û с с
Œ
154 154
■ 142
765
255
142
■ 296 336
223
316
1036
ДККБ / CRCH общее количество родоразрешенных / total number of births ККБ №2 / RCH №2 общее количество родоразрешенных / total number of births
ДККБ / CRCH общее количество КС / total number of CS
ККБ №2 / RCH №2 общее количество КС / total number of CS
230
2364
ДККБ — Детская краевая клиническая больница; ККБ №2 — Краевая клиническая больница №2; CRCH — Children's Regional Clinical Hospital; RCH No. 2 — Regional Clinical Hospital No. 2
Рис. 2. Анализ 3-й и 4-й групп по классификации M. Robson в стационарах III уровня (Краснодарский край)
Figure 2. Analysis of groups 3 and 4 according to the classification of M. Robson in level III hospitals (Krasnodar region)
Таблица 4/ Table 4
Анализ пятой группы по классификации M. Robson (Краснодарский край) Analysis of group 5 according to the classification of M. Robson (Krasnodar region)
2
n
4
4
n
Группа/ Group Сводка по краю/edge summary
Общее количество КС* в группе/the total number of CS** in the group Общее количество родоразрешенных в группе/total number of births in the group Размер группы (в процентах)/group size (%) Частота КС в группе (в процентах)/ frequency of CS in the group (%) Абсолютный вклад группы в общую частоту КС (в процентах)/ absolute contribution of the group to the total frequency of CS (%) Относительный вклад группы в общую частоту КС (в процентах)/ relative contribution of the group to the total frequency of CS (%)
5 6152 6478 12,0 95,0 11,4 37,4
5.1 4252 4574 8,5 93,0 7,9 25,9
5.2 1900 1904 3,5 99,8 3,5 11,6
АКУШЕРСТВО
вшниш
mesa
с одноплодной беременностью, головным предлежанием плода, < 37 недель гестации, включая женщин с одним или несколькими КС в анамнезе) для края составил 4,1 % (рекомендованный — до 5 %), внутригрупповое количество КС — 34,6 % (рекомендуемый — 30-40 %) (табл. 7).
Отмечено преобладание пациенток 10-й группы в КПЦ ДККБ — 13,3 %, что связано со спецификой учреждения — маршрутизация большинства преждевременных родов края в данное родовспомогательное учреждение (рис. 6). Частота КС в указанных группах достаточно велика, но при этом доля операций не оказывает существенного влияния на общие показатели, а попытки снижения КС в них могут привести к неблагоприятным перинатальным исходам.
Оптимизация количества абдоминальных родоразрешений в этих группах (в особенности в 10-й группе связана в первую очередь со снижением общей доли преждевременных родов и маршрутизации данных пациенток в стационары 111А-уровня. Поэтому для данных групп не выведены отдельно механизмы по поиску резервов по снижению КС.
5b
73 73
5a
259 259
I 331 305
.û С
с
Œ
■ 1183 1035
590 564
1256
ДККБ / CRCH общее количество родоразрешенных / total number of births ККБ №2 / RCH №2 общее количество родоразрешенных / total number of births
ДККБ / CRCH общее количество КС / total number of CS
ККБ №2 / RCH №2 общее количество КС / total number of CS
1108 n
ДККБ — Детская краевая клиническая больница; ККБ №2 — Краевая клиническая больница №2; CRCH — Children's Regional Clinical Hospital; RCH No. 2 — Regional Clinical Hospital No. 2
Рис. 3. Анализ 5-й группы по классификации M. Robson в стационарах III уровня (Краснодарский край)
Figure 3. Analysis of group 5 according to the classification of M. Robson in level III hospitals (Krasnodar region)
92
7 гр.
73 71
.û с с
Œ
63
97
6 гр.
92
137
ДККБ / CRCH общее количество родоразрешенных / total number of births ККБ №2 / RCH №2 общее количество родоразрешенных / total number of births
ДККБ / CRCH общее количество КС / total number of CS
ККБ №2 / RCH №2 общее количество КС / total number of CS
ДККБ — Детская краевая клиническая больница; ККБ №2 — Краевая клиническая больница №2; CRCH — Children's Regional Clinical Hospital; RCH No. 2 — Regional Clinical Hospital No. 2
Рис. 4. Анализ 6-й и 7-й групп по классификации M. Robson в стационарах III уровня (Краснодарский край)
Figure 4. Analysis of groups 6 and 7 according to the classification of M. Robson in level III hospitals (Krasnodar region)
Таблица 5 / Table 5
Анализ шестой и седьмой групп по классификации M. Robson (Краснодарский край) Analysis of groups 6 and 7 according to the classification of M. Robson (Krasnodar region)
5
n
Группа/ Group Сводка по краю/edge summary
Общее количество КС* в группе/the total number of CS** in the group Общее количество родоразрешенных в группе/total number of births in the group Размер группы (в процентах)/дгоир size (%) Частота КС в группе (в процентах)/ frequency of CS in the group (%) Абсолютный вклад группы в общую частоту КС (в процентах)/ absolute contribution of the group to the total frequency of CS (%) Относительный вклад группы в общую частоту КС (в процентах)/ relative contribution of the group to the total frequency of CS (%)
6 609 687 1,3 88,6 1,1 3,7
7 542 646 1,2 83,9 1,0 3,3
' КС - кесаревых сечений. ** CS - cesarean sections.
Таблица 6 / Table 6
Анализ восьмой группы по классификации M. Robson (Краснодарский край) Analysis of group 8 according to the classification of M. Robson (Krasnodar region
Сводка по краю/edge summary
Группа/ Group Общее количество КС* в группе/the total number of CS** in the group Общее количество родоразрешенных в группе/total number of births in the group Размер группы (в процентах)/group size (%) Частота КС в группе (в процентах)/ frequency of CS in the group (%) Абсолютный вклад группы в общую частоту КС (в процентах)/ absolute contribution of the group to the total frequency of CS (%) Относительный вклад группы в общую частоту КС (в процентах)/ relative contribution of the group to the total frequency of CS (%)
8 295 585 1,1 50,4 0,5 1,8
* КС - кесаревых сечений. ** CS - cesarean sections.
ШВ1ЫШ
ttVI
-Û
С 8 гр. Œ
n
ДККБ / CRCH общее количество родоразрешенных / 287 total number of births
■ ККБ №2 / RCH №2 общее количество родоразрешенных / total number of births
■ ДККБ / CRCH общее количество КС / total number of CS
■ ККБ №2 / RCH №2 общее количество КС / total number of CS
ДККБ — Детская краевая клиническая больница;
ККБ №2 — Краевая клиническая больница №2;
CRCH — Children's Regional Clinical Hospital;
RCH No. 2 — Regional Clinical Hospital No. 2
Рис. 5. Анализ 8-й группы по классификации M. Robson в стационарах III уровня (Краснодарский край)
Figure 5. Analysis of group 8 according to the classification of M. Robson in level III hospitals (Krasnodar region)
10 гр.
_o с с
Œ
231
16
9 гр.
33 33
602
788
ДККБ / CRCH общее количество родоразрешенных / total number of births ККБ №2 / RCH №2 общее количество родоразрешенных / total number of births
ДККБ / CRCH общее количество КС / total number of CS
ККБ №2 / RCH №2 общее количество КС / total number of CS
ДККБ — Детская краевая клиническая больница; ККБ №2 — Краевая клиническая больница №2; CRCH — Children's Regional Clinical Hospital; RCH No. 2 — Regional Clinical Hospital No. 2
Рис. 6. Анализ 9-й и 10-й групп по классификации M. Robson в стационарах III уровня (Краснодарский край)
Figure 6. Analysis of groups 9 and 10 according to the classification of M. Robson in level III hospitals (Krasnodar region)
ОБСУЖДЕНИЕ
В итоге становится очевидно, что наибольший вклад в общую долю КС внесли пациентки первой, второй и пя-
той групп. В связи с вышеперечисленным, по нашему мнению, основными мероприятиями по оптимизации показаний к абдоминальному родоразре-
шению являются: обоснованный отбор женщин при доношенной беременности в группы преиндукции, индукции родов или планового оперативного ро-доразрешения; проведение тщательной трактовки кардиотокограммы, применение дополнительных методов оценки состояния плода (лактат-тест, STAN-технологии) и внедрение алгоритма действий медперсонала, снижающий выполнение необоснованных операций по причине гипоксии плода; расширение возможностей ведения родов через естественные родовые пути после предыдущего кесарева сечения и по причине непосредственно ягодичного предлежания плода.
ВЫВОДЫ
Классификация M. Robson позволяет оценить эффективность внедрения современных перинатальных технологий в учреждении родовспоможения любого уровня, однако бессмысленно каждый год тратить время только на заполнение ее граф, если в этом самом году ничего не сделано для улучшения клинической практики.
Источник финансирования Авторы заявляют об отсутствии спонсорской поддержки при проведении исследования.
Source of funding The authors declare that no funding was received for this study.
Таблица 7/ Table 7
Анализ 9-й и 10-й групп по классификации M. Robson (Краснодарский край) Analysis of groups 9 and 10 according to the classification of M. Robson (Krasnodar region)
n
Группа/ Group Сводка по краю/edge summary
Общее количество КС* в группе/the total number of CS** in the group Общее количество родоразрешенных в группе/total number of births in the group Размер группы (в процентах)/group size (%) Частота КС в группе (в процентах)/ frequency of CS in the group (%) Абсолютный вклад группы в общую частоту КС (в процентах)/ absolute contribution of the group to the total frequency of CS (%) Относительный вклад группы в общую частоту КС (в процентах)/ relative contribution of the group to the total frequency of CS (%)
9 252 252 0,5 100,0 0,5 1,5
10 769 2221 4,1 34,6 1,4 4,7
* КС - кесаревых сечений. ** CS - cesarean sections.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Анализ мировых трендов уровня кесарева сечения с использованием классификации Робсона. / Е.Ю. Лебеденко, А.В. Беспалая, Т.Е. Феоктистова, М.А. Рымашевский // Медицинский вестник Юга России. 2021. №12 (2). С. 16-21. DOI: 10.21886/2219-8075-202112-2-16-21.
2. Жаркин Н.А., Логутова Л.С., Селихова Т.Г. Кесарево сечение: медицинские, социальные и морально-этические проблемы // Российский вестник акушера-гинеколога. 2019. №19 (4). С. 5-10. DOI: 10.17116/rosakush201919041.
3. Радзинский В.Е., Логутова Л.С., Буянова С.Н. и др. Кесарево сечение. Проблемы абдоминального акушерства. Руководство для врачей / Под ред. академика РАН В.И. Краснопольского. 3-е изд., перераб. и доп. М.: Специальное издательство медицинских книг (СИМК), 2018. 224 с.: ил. (Школа академика РАН Краснопольского В.И.).
4. Begum T., Nababan H., Rahman A., et al. Monitoring caesarean births using the Robson ten group classification system: a cross-sectional survey of private for-profit facilities in urban Bangladesh // PLoS One. 2019. V. 14. e0220693. DOI: 10.1371/journal.pone.0220693.
5. Pravina P, Ranjana R, Goel N. Cesarean audit using Robson classification at a tertiary care center in Bihar: a retrospective study // Cureus. 2022. V. 14. e23133. DOI: 10.7759/cureus.23133.
АКУШЕРСТВО '^^ЭИКЛД
6. Simmons E., Lane K., Rao S.R., et al. Trends in cesarean section rates in private and public facilities in rural eastern Maharashtra, India from 2010-2017 // PLoS One. 2021. V. 16. e.0256096. DOI: 10.1371/journal.pone.0256096.
7. Robson M.S. Can we reduce the caesarean section rate? // Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2000. V. 15. P. 179-194. DOI: 10.1053/ beog.2000.0156.
8. FIGO Working Group On Challenges In Care Of Mothers And Infants During Labour And Delivery. Best practice advice on the 10-group classification system for cesarean deliveries // Int J. Gynaecol Obstet. 2016. V. 135. P. 232-233. DOI: 10.1016/j.ijgo.2016.08.001.
9. Parveen R., Khakwani M., Naz A., Bhatti R. Analysis of cesarean sections using Robson's ten group classification system // Pak J. Med Sci. 2021. V. 37. P.567-571. DOI: 10.12669/pjms.37.2.3823.
10. Серикболова Д.Е., Каипова А.С., Акылжанова Ж.Е. и др. Применение классификации Робсона для анализа работы КГП на ПХВ «Павлодарского областного перинатального центра №1» и поиска путей снижения частоты оперативного вмешательства // Наука и здравоохранение. 2019. №.3 (21). С. 135-141.
11. Tontus H.O., Nebioglu S. Improving the caesarean decision by Robson classification: a population-based study by 5,323,500 livebirthdata // Ann Glob Health. 2020. V. 86. С.101. DOI: 10.5334/aogh.2615.
12. Gu J., Karmakar-Hore S., Hogan M.E. Examining cesarean section rates in Canada using the modified Robson classification // J. Obstet Gynaecol Can. 2020. V. 42. P. 757-765. DOI: 10.1016/j.jogc.2019.09.009.
13. Crosby D.A., Murphy M.M., Segurado R, et al. Cesarean delivery rates using Robson classification system in Ireland: what can we learn? // Eur J. Obstet Gynecol Reprod Biol. 2019. V. 236. P. 121-126. DOI: 10.1016/j.ejogrb.2019.03.011.
14. Шоонаева Н.Дж., Выборных В.А. Внедрение классификации Робсона в Киргизстане: первые шаги // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2020. №4. С. 17-21. URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=13048.
15. Zimmo M.W., Laine K., Hassan S. Caesarean section in Palestine using the Robson ten group classification system: a population-based birth cohort study // BMJ Open. 2018. V. 8. e022875. DOI: 10.1136/bmjopen-2018-022875.
16. Zeitlin J., Durox M., Macfarlane A. Using Robson's ten-group classification system for comparing caesarean section rates in Europe: an analysis of routine data from the Euro-Peristat study // BJOG. 2021. V. 128. P. 1444-1453. DOI: 10.1111/1471-0528.16634.
17. Bracic T., Pfni I., Taumberger N,, et al. A 10 year comparative study of caesarean deliveries using the Robson 10 group classification system in a university hospital in Austria // PLoSOne. 2020. V. 15. e0240475. DOI: 10.1371/journal.pone.0240475.
18. Karalasingam S.D., Jeganathan R., Jegasothy R., Reidpath D.D. Caesarean section rates from Malaysian tertiary hospitals using Robson's 10-group classification // BMC Pregnancy Childbirth. 2020. V. 20. P. 64. DOI: 10.1186/s12884-020-2760-2.
19. Matei A., Dimitriu M.C., Ro u G.A., et al. Investigating caesarean section practice among teenage Romanian mothers using modified Robson ten group classification system // Int J. Environ Res Public Health. 2021. V. 18. P. 10727. DOI: 10.3390/ijerph182010727.
20. Abubeker F.A., Gashawbeza B., Gebre T.M,, et al. Analysis of cesarean section rates using Robson ten group classification system in a tertiary teaching hospital, Addis Ababa, Ethiopia: a cross-sectional study // BMC Pregnancy Childbirth. 2020. V. 20. P.767. DOI: 10.1186/s12884-020-03474-x.
21. Ming Y., Li M., Dai F.. Dissecting the current caesarean section rate in Shanghai // China. Sci Rep. 2019. V. 9. P. 2080. DOI: 10.1038/s41598-019-38606-7.
22. Quibel T., Chesnais M., Bouyer C., et al. Cesarean section rate changes after audit and feedback with the ten group classification system in a French perinatal network: a retrospective pre-post study.// Acta Obstet Gynecol Scand. 2022. V. 101. P. 388-395. DOI: 10.1111/aogs.14327.
23. Laine K., Pay A.D., Yli B.M. Time trends in caesarean section rates and associations with perinatal and neonatal health: a population-based cohort study of 1 153 789 births in Norway // BMJ Open. 2023. V. 13. e069562. DOI: 10.1136/bmjopen-2022-069562.
24. Sugianto, Kusuma A.A., Suwardewa T.G., et al. Caesarean section characteristics based on Robson classification at Sanglahhospital // Eur J. Med Sci. 2022. V. 4. P. 97-102. DOI: 10.24018/ejmed.2022.4.1.1171.
25. Charoonwatana T., Suwanbamrung C., Saengow U. Cesarean section according to Robson classification in a tertiary hospital, Southern Thailand // J. Obstet Gynecol Cancer Res. 2022. V. 7. P. 213-220. DOI: 10.30699/jogcr.7.3.213.
26. Sinha M., Dua T. Assessing cesarean section trends in a tertiary care teaching hospital using Robson's ten group classification // Int J Reprod Contracept Obstet Gynecol. 2022. V. 11. DOI: 10.18203/2320-1770.ijrcog20221443.
27. Hota B.M., Movva N., Bakshi K., Lokam G. Analysis of cesarean section by Robson's ten-group classification system: a step toward reduction in rate of the surgery // South Asian Feder Obst Gynae. 2023 V. 15. P.43-46. DOI: 10.5005/jp-journals-10006-2189.
28. Kore S.S., Shams F., Chilkund J., Kore G. A retrospective study to analyse the rate of caesarean section according to Robson's 10 group classification in a peripheral hospital in a metropolitan city // Int J. Res Med Sci. 2021. V. 9. P. 2389-2392. DOI: 10.18203/2320-6012.ijrms20213086.
29. Konar H., Sarkar M., Chowdhury S.K. Analysis of caesarean section rates using the Robson ten-group classification at a tertiary care teaching hospital in Eastern India: a cross-sectional study // J. Clin Diagnostic Res. 2021. V. 15. QC24-28. DOI: 10.7860/JCDR/2021/46668.14676.
30. Robson M., Murphy M., Byrne F.. Quality assurance: the 10-group classification system (Robson classification), induction of labor, and cesarean delivery // Int J. Gynaecol Obstet. 2015. V. 131. Suppl1:S23-27. DOI: 10.1016/j.ijgo.2015.04.026.
ВКЛАД АВТОРОВ
Галустян М.В. Разработка концепции — формирование идеи, формулировка и развитие ключевых целей и задач. Проведение исследования — анализ и интерпретация полученных данных.
Подготовка и редактирование текста — составление черновика рукописи, его критический пересмотр с внесением ценных замечаний интеллектуального содержания, участие в научном дизайне.
Утверждение окончательного варианта статьи — принятие ответственности за все виды работ, целостность всех частей статьи и ее окончательный вариант.
Куценко И.И. Разработка концепции - формирование идеи, формулировка и развитие ключевых целей и задач. Проведение исследования - сбор, анализ и интерпретация полученных данных.
Подготовка и редактирование текста - составление черновика рукописи, его критический пересмотр с внесением ценных замечаний интеллектуального содержания, участие в научном дизайне.
Утверждение окончательного варианта статьи - принятие ответственности за все виды работ, целостность всех частей статьи и ее окончательный вариант.
Ресурсное обеспечение исследования - предоставление литературных источников для анализа. Боровиков И.О. Разработка концепции — развитие ключевых целей и задач. Проведение исследования - анализ и интерпретация полученных данных.
Подготовка и редактирование текста - составление черновика рукописи, его критический пересмотр с внесением ценных замечаний интеллектуального содержания, участие в научном дизайне.
Утверждение окончательного варианта статьи — принятие ответственности за все виды работ, целостность всех частей статьи и ее окончательный вариант.
Ресурсное обеспечение исследования - предоставление литературных источников для анализа. Визуализация - подготовка, создание опубликованной работы в части визуализации и отображении данных.
АВТОРСКАЯ СПРАВКА
Галустян Марина Вадимовна — кандидат медицинских наук, врач — акушер-гинеколог Краевого перинатального центра ГБУЗ «Детская краевая клиническая больница» Министерства здравоохранения Краснодарского края. Краснодар; e-mail: doctor.mar@mail.ru. https:// orcid.org/0000-0002-0448-7923.
Куценко Ирина Игоревна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства, гинекологии и перинатологии ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации; https:// orcid.org/0000-0003-0938-8286.
Боровиков Игорь Олегович - доктор медицинских наук, доцент, профессор кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации; https://orcid. org/0000-0001-8576-1359.
