CC BY
39
УДК 618.4-72:615.472.4
Ю.В. ОРЛОВ
Казанский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Казань
Акушерские «прямые» щипцы Килланда, их создание, устройство, особенности применения
Контактная информация:
Орлов Юрий Валерьевич - кандидат медицинских наук, доцент, руководитель аккредитационно-симуляционного центра кафедры акушерства и гинекологии им. проф. В.С. Груздева
Адрес: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49, тел. (843) 236-08-73, e-mail: scenter@kazangmu.ru
Современное акушерство отличается своей универсальностью и гибкостью. Внедрение новейших технологий не исключает использование классических методик и академических подходов к решению традиционных проблем родоразреше-ния. Норвежский акушер Кристиан Килланд опубликовал описание своих прямых щипцов в 1916 году. Несмотря на то, что его щипцы на международном уровне признаны как наиболее ценный инструмент для поворота головки плода в родах, в течение многих лет его прямые щипцы мало ценились практиками в его собственной стране. Его методика и оригинальный инструмент уже перешагнули одно столетие и готовы при необходимости быть полезными при родоразрешении в сложных и экстренных акушерских ситуациях.
Ключевые слова: оперативное акушерство, акушерские щипцы, Кристиан Килланд, история медицины.
(Для цитирования: Орлов Ю.В. Акушерские «прямые» щипцы Килланда, их создание, устройство, особенности применения. Практическая медицина. 2019. Том 17, № 4, С. 24-31) DOI: 10.32000/2072-1757-2019-4-24-31
Yu.V. ORLOV
Kazan State Medical University, Kazan
Obstetric «straight» forceps of Kielland, their creation, construction and features of using
Oontact details:
Orlov Yu.V. - PhD (medicine), Associate Professor, Head of the Accreditation and Simulation Center of the Department of Obstetrics and Gynecology named after Prof. V.S. Gruzdev
Address: 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012, tel. (843) 236-08-73, e-mail: scenter@kazangmu.ru
Modern obstetrics is distinguished by its versatility and flexibility. New technology implementation does not preclude the use of classical techniques and academic approaches to solving traditional problems of delivery. Christian Kielland, a Norwegian obstetrician, published the description of his straight forceps in 1916. Despite the fact that his forceps are recognized internationally as the most valuable tool for turning the head of the fetus during childbirth, for many years they were little appreciated in his own country. His technique and original instrument have already stepped over one century and may, if necessary, be useful for delivery in difficult and emergency obstetric situations.
Key words: operative obstetrics, obstetric forceps, Christian Kielland, history of medicine.
(For citation: Orlov Yu.V. Obstetric «straight» forceps of Kielland, their creation, construction and features of using. Practical medicine. 2019. Vol. 17, № 4, P. 24-31)
В клинических рекомендациях (протоколе) 2017 года «Оказание специализированной медицинской помощи при оперативных влагалищных родах при наличии живого плода (с помощью акушерских щипцов или с применением вакуум-экстрактора или родоразрешение с использованием другого акушерского пособия)» отмечается, что: «В настоящее время в Российской Федерации наиболее
распространены: (наряду с акушерскими щипцами Симпсона — Феноменова — от авт.) ... щипцы средних размеров Килланда, которые имеют маленькую тазовую кривизну, подвижный замок на левой ложке и перекрещивающиеся рукоятки» [1]. Это означает, что любой акушер-гинеколог в нашей стране должен знать устройство данного инструмента, особенности его применения и при необходимости
уверенно использовать его для родоразрешения, основываясь на опыте и знаниях предыдущих поколений талантливых акушеров-гинекологов.
История вопроса
Кристиан Каспар Габриэль Килланд родился 10 ноября 1871 года в Зулуланде, Южная Африка, где его отец, преподобный Ян Олаус Килланд (1833-1898), был миссионером. Его матерью была Ханна Олсен (1842-1913). Семья происходила из династии судовладельцев живших в районе Ста-вангера в Западной Норвегии. В 1874 году, когда Кристиану было три года, за пять лет до зулусской войны 1879 года, семья вернулась в Норвегию. После начального обучения в приходе своего отца в Бреннёйсунде, Северная Норвегия, Кристиан получил образование в Катедерсколе в Осло, сдав в 1891 году «Экзамен-атриум» («начальный экзамен» — от авт.), эквивалентный британскому уровню А. Затем он изучал медицину в Кристиании, ныне Университет Осло (от авт.), который окончил в 1899 году в возрасте 28 лет. После назначения в больницу Гравдал на Лофотенских островах и небольшой лечебной практики в Нурланде в 1901 году он вернулся в Осло для работы в хирургическом отделении Национальной больницы. В 1902 году он провел два года в родильном доме «F0dsels-stithelsen». В то же время он был личным помощником профессора Кристиана Брандта (1859-1932) — главного акушера в университетской клинике, занимая эту должность в течение последующих семи с половиной лет. С 1911 по 1914 гг. Килланд был «senior registrar» в роддоме «F0dsels-stithelsen» в Осло. В течение этого периода он также четыре раза работал за границей, в основном в Копенгагене, и несколько лет был частным помощником Ливмедикуса (королевского врача) Эгебурга. После такого обучения и практики Килланд больше не проводил официальных приемов пациентов в госпитале, хотя и продолжал делать гинекологические операции в католической больнице в Осло. В 1903 году он открыл свою собственную частную хирургическую клинику и продолжал руководить ею, принимая роды в течение 40 лет до конца своей жизни [2-5].
Кристиан Килланд (рис. 1) был членом Норвежского медицинского общества и Медицинского общества Кристиании. Хотя он и предложил новый способ вправления выпавшей матки, который получил заслуженную оценку за рубежом, международную репутацию и известность Килланду принесло создание акушерских щипцов, ныне носящих его имя. В 1908 году он прочитал лекцию Хирургическому обществу Кристиании под названием «Механизм и техника наложения щипцов в родах». Два года спустя, в 1910 году, он продемонстрировал свои щипцы в Копенгагене и в различных клиниках Германии. Но только в 1915 году во время посещения Мюнхенского гинекологического общества по приглашению профессора Додерлейна его щипцы получили признание, которого они заслужили. В 1916 году Килланд опубликовал полное описание своих щипцов (рис. 2) с указанием их использования и своего собственного нового метода применения. Его статья была основана на личном опыте в ходе 352 родов, проведенных в течение предыдущих семи лет [2-5].
Оригинальные прямые щипцы Чемберлена 17-го века были вытеснены в последующем веке щипцами, имеющими тазовую кривизну. Когда длинные
Рисунок 1. Кристиан Каспар Габриэль Килланд (1871-1941)
Figure 1. Christian Caspar Gabriel Kielland (1871-1941)
изогнутые щипцы, снабженные тазовой кривизной, стали популярными, вращение головки плода в щипцах стало считаться опасным и редко осуществлялось из-за риска разрывов влагалища и повреждения головки плода.
Как писал Килланд во введении к своей статье [7]: «Каждый акушер знает, что рождение щипцами головки плода, которая находится в малом тазу и более-менее или полностью повернута, является операцией, которую обычно можно легко выполнить. Щипцы сконструированы так, чтобы не причинять вреда ни матери, ни ребенку, и прекрасно с этим справляются. Однако, когда головка находится высоко в полости таза или на входе, действуют множество других факторов, которые сильно отличают проведение такой операции от типичных выходных щипцов... Когда головка расположена высоко, ее необходимо провести через большую длину родового канала, который не полностью подготовлен. Головка ребенка находится в таком положении, что ее невозможно захватить ложками щипцов так, как это возможно, когда головка низко расположена и полностью повернута. Щипцы удерживают головку не в бипариетальном размере, а в затылочной и лобной областях, которые не выдерживают большого давления. Эти факторы ответственны за трудности, возникающие при таких родах, но они не полностью объясняют причину необходимости увеличения требуемой силы или сопротивление тканей, с которым обычно сталкиваются при операции.
Рисунок 2. Щипцы Килланда и их размеры Figure 2. Kielland forceps and their dimensions
В поисках объяснения главной причины прикладывания значительных усилий, которые должны были использоваться при операции, считалось, что трак-ции могут осуществляться в неправильном направлении, потому что ложки обычных щипцов изогнуты для соответствия родовому каналу. Ложки этого типа щипцов не могут быть достаточно прижаты к промежности без риска повредить ее или утратить хорошее положение на головке плода, во время попыток тракций по тазовой оси... Несмотря на то, что было сделано много вариантов щипцов с целью получения точного направления тракций, есть только несколько из них, которые отвечают этой цели, делая их применение действительно простым и правильным (как известно, это часто затруднительно, если головка плода расположена высоко). В этой статье предлагается, во-первых, описать специальный метод наложения щипцов, который приводит к удовлетворительному удерживанию головки плода,
и, во-вторых, обсудить, оказывает ли точное положение ложек на головке плода какое-либо особое влияние на роды».
Статья Килланда (1916) имела название «Применение щипцов для неповернувшейся головы. Описание нового типа щипцов и нового метода введения» [2-5, 7]. Щипцы, как теперь и современные модели (рис. 3), были прямыми и имели байонетную форму с небольшой и смещенной тазовой кривизной, так что ось кривой была параллельна оси ручки. Еще одной уникальной особенностью был скользящий замок, связанный с плоскими хвостовиками, который способствовал хорошему цефальному применению даже при большой степени асинклитизма.
Использование и ценность щипцов Килланда были обобщены Хиббардом [9] следующим образом: «Основной целью его щипцов было извлечение не полностью повернутой головы из верхних этажей таза, но впоследствии они (щипцы — от авт.) стали использоваться при низком поперечном стоянии головки (самый распространенный симптом в последнее время) для поворота плода при заднем виде затылочного предлежания, при лицевом предлежании, а также для извлечения последующей головки при тазовом предлежании. Килланд в своем труде подтвердил проблемы правильного наложения щипцов и выведения головки, описанные ранее Тарнье и Милном Мюрреем. Он пришел к выводу, что большинство проблем, когда голова располагалась высоко, были связаны с ее поперечным положением, а не с серьезной степенью диспропорции. Ранее решением было наложить щипцы на лицо и затылок. Щипцы Килланда спроектированы таким образом, чтобы их можно было применять в правильном соотношении с головкой, и для этого потребовалась конструкция щипцов, которая позволяла бы безопасно накладывать переднюю ложку. В его описании классического метода передняя ложка вставляется вверх дном, а затем поворачивается на 180°. Для этого область соединения ложки с хвостовиком уже имеет скошенные края. Однако большинство акушеров в настоящее время используют прямой или блуждающий метод применения, а не классический метод».
Его метод применения передней ложки стал возможен благодаря отсутствию тазовой кривизны на ветви. Хотя в то время такая методика была новой, она фактически представляла собой возрождение техники, использовавшейся голландскими акушерами в 18 веке для введения щипцов и применения рычага или вектиса , как описано Бокельман-ном в 1750 году [3]. Сам Килланд подчеркнул, что использование его щипцов требует больших, чем обычно, навыков, особенно в точной диагностике предлежания и положения плода. Он также подчеркнул, что вращение головки плода следует проводить до и отдельно от тракций.
Для применения прямых щипцов требовалась эпизиотомия. Это стало возможным в начале 20-го века благодаря появлению эффективной асептики, как местной, так и общей анестезии, что уменьшило необходимость в сохранении целости промежности. В течение того века роды в высоких и сложных щипцах все чаще отрицались в пользу альтернативного кесарева сечения. Тем не менее, благодаря широкому распространению эпидуральной анестезии в 1970-х годах, низкое поперечное стояние головки стало более распространенной проблемой и использование щипцов Килланда значительно возросло [11].
Рисунок 3. Современная модель щипцов Килланда (40-42 см.) Figure 3. Modern model of Kielland forceps (40-42 cm)
Щипцы Килланда сразу же завоевали популярность у медицинских работников за рубежом, и в течение следующей четверти века было опубликовано более 200 работ, в которых сообщалось об их использовании. Действительно, его щипцы считались одним из самых ценных инструментов в акушерском оперативном деле. Как ни странно, это было отнюдь не так в самой Норвегии. Собственный руководитель Килланда, профессор Брандт никогда не задумывался об этом инструменте, предпочитая использовать щипцы Симпсона, и даже не упомянул о Килланде в своем учебнике по акушерству 1922 года. Действительно, они не были приняты к применению в Норвегии до смерти Брандта в 1932 году. Как отметил в 1925 году один норвежский коллега Килланда и сторонник его метода: «Человек не получил славы в своей собственной стране, но Килланд был и остается лучшим, когда-либо известным, норвежским акушером» [5].
Килланд был описан современниками как впечатляющий человек с хорошим чувством юмора. В 1900 году он женился на Алисе Франциске Луизе Трауб (родилась в Стамбуле в 1878 году) — дочери банкира Генри Трауба и его жены Анны Герц. У него было два сына и дочь. Килланд умер в Осло от церебральной эмболии 18 марта 1941 года в возрасте 70 лет [5]. Спустя несколько лет, в 1979 году, профессор Ян Дональд из Глазго писал: «Килланду должно быть выпала честь сделать величайший шаг вперед в разработке щипцов, с тех пор на сцене появилось мало чего важного» [12].
Щипцы Килланда в России
Щипцы Килланда появились в России после 1916 года, когда были уже известны и широко применялись прямые щипцы профессора Ивана Павловича Лазаревича (рис. 4). Первую модель разработанных им русских щипцов Иван Павлович предложил еще в 1865 году. Учитывая то, что обычная модель щипцов, имеющая в своей конструкции и головную и тазовую кривизну, не позволяет накладывать их на высоко стоящую головку, он модифицировал общепринятую форму и убрал тазовую кривизну из своего инструмента. Это позволило ему удобно и рационально накладывать их в верхних этажах таза женщины. В 1887 году, когда Кристиану Килланду было всего 16 лет, Иван Павлович с успехом продемонстрировал акушерскому сообществу новую модель щипцов без тазовой кривизны с параллельными ложками (отсюда название: «прямые» — от авт.). Интересен тот факт, что одну из первых модификаций щипцов, наряду с други-
ми разработанными им инструментами (брефотом, крючок для извлечения плода, маточный зонд и др.), проф. И.П. Лазаревич представил ранее на выставке в Лондоне в 1873 году. Там за свои инструменты и атлас гинекологических и акушерских инструментов он был награжден золотой медалью. Профессор И.П. Лазаревич был избран почетным членом ряда научных обществ в России, а также акушерского общества в Лондоне (1866) и гинекологического общества в Бостоне (1877). Все это говорит о том, что передовые идеи Ивана Павловича, реализованные им в своих моделях медицинского инструментария, были широко известны во всем мире и с успехом применялись в практической деятельности акушерами-гинекологами. Вот почему проф. Михаил Сергеевич Малиновский в своем знаменитом труде — настольной книге акушера-гине-
Рисунок 4. Иван Павлович Лазаревич (1829-1902)
Figure 4. Ivan Pavlovich Lazarevich (1829-1902)
Рисунок 6. Поворот передней ложки (Г.Г. Ген-тер, Учебник акушерства, 1938)
Figure 6. Turning of the front shoulder (G.G. Genter, Tutorial on Obstetrics, 1938)
Рисунок 5. Введение передней ложки щипцов Килланда (Г.Г. Гентер, Учебник акушерства, 1938)
Figure 5. Imposition of the front shoulder of Kielland forceps (G.G. Genter, Tutorial on Obstetrics, 1938)
колога «Оперативное акушерство» (1974) вполне обоснованно утверждает, что «в основе конструкции щипцов норвежского акушера Килланда лежит идея И.П. Лазаревича» [13-15].
Особенности щипцов и методы использования
Модель щипцов Килланда (рис. 3), в отличие от модели Лазаревича, имеет свои особенности, и, как уже отмечалось ранее, имеет скользящий замок, перекрещенные рукоятки, снабжена незначительной тазовой и небольшой промежностной кривизной и по форме напоминает штык. Поэтому их можно только условно назвать прямыми.
Благодаря такой форме они могут использоваться на всех этажах таза женщины, так как могут захватить головку в бипариетальном размере независимо от её расположения, если она не завершила и даже не начала поворот. Если же ротация головки завершена, методика наложения ничем не отличается от обычных способов. Всё это придает таким щипцам, своего рода, универсальность использования.
Рисунок 7. Поворотпередней ложки закончен. (Г.Г. Гентер, Учебник акушерства, 1938)
Figure 7. Turning of the front shoulder of Kielland forceps is finished (G.G. Genter, Tutorial on Obstetrics, 1938)
Если головка расположена высоко в тазу, то метод наложения щипцов резко отличается от общепринятых и имеет свои исключительные особенности, позволяющие достичь требуемой эффективности. Следует отметить, что на сегодняшний день, согласно протоколу, высокое стояние головки плода — выше плоскости узкой части полости таза — является противопоказанием к оперативному влагалищному родоразрешению путем наложения акушерских щипцов. Отдельно оговорено, что если головка расположена в плоскости входа в малый таз, оперативное родоразрешение влагалищным путем (высокие полостные акушерские щипцы) в настоящее время не применяется. Тем не менее, изучение ранее использованных методик применения специального акушерского инструментария представляет для нас не только исторический интерес, но и помогает понять причины появления инструмента, принципы обращения с ним и, главное, все возможные варианты его эффективного использования. Все это в полной мере относится и к акушерским щипцам Килланда.
Наложение «высоких» щипцов
Как писал М.С. Малиновский (1974): «Главное условие наложения щипцов Килланда — точная диагностика положения головки, расположения родничков и направления стреловидного шва. Для точного определения головки акушеру приходится иногда вводить всю руку в половые органы роженицы, предварительно, конечно, дав ей наркоз».
Подготовительный этап. После точной диагностики расположения головки плода относительно таза женщины следовало сомкнуть щипцы в воздухе перед родовыми путями женщины именно в таком положении, как они будут располагаться внутри таза. При этом условная тазовая кривизна в виде выпуклой части должна была быть обращена в сторону затылочного бугра головки плода. Это позволяло визуально оценить схему внутреннего расположения ложек щипцов. При этом, в отличие от привычного нам правила введения первой (левой) ложки, здесь должна была всегда вводиться передняя ложка, обращенная к симфизу матери, даже если она будет правой (при II позиции плода). Поэтому обращали внимание на расположение именно передней ложки, которую и вводили первой.
Введение передней ложки щипцов. Прежде всего, врач вводил пальцы левой руки (средний
Рисунок 8. Шипцы Килланда наложены на высоко стоящую головку (М.С. Малиновский, Оперативное акушерство, 1974)
Figure 8. Kielland forceps are imposed on the highly located head (M.S. Malinovskiy,Operative Obstetrics, 1974)
и указательный) в родовые пути женщины по направлению от бокового отдела влагалищной части, двигаясь в сторону симфиза и переднего края маточного зева. При этом пальцы сгибательной стороной были обращены кпереди. Ладонь обращена к лицу оператора. Правой рукой бралась передняя ложка и располагалась вогнутой головной кривизной кпереди в сторону симфиза. По внутренним поверхностям введенных пальцев помещали ложку внутрь до тех пор, пока своим концом она не достигала головки плода. После этого рукоятка щипцов отводилась кзади, чтобы конец ложки между головкой с одной стороны и передней маточной губой с другой проник внутрь. При этом пальцы введенной руки должны были контролировать движение ложки внутрь во избежание травматизации мягких тканей. Как только выпуклая поверхность головной кривизны ложки ложилась на головку, внутренние пальцы левой руки выводили наружу (рис. 5). Затем введеную ложку поворачивали на 180° в направлении тазовой кривизны (рис. 6). Для ориентира можно было использовать пуговку, находящуюся на одной стороне рукоятки щипцов, в сторону которой и осуществлялся поворот ложки вокруг своей оси. Необходимо было следить за тем, чтобы все манипуляции проводились вне схваток. После наложения передней ложки рукоятку располагали по средней линии. М.С. Малиновский (1974) писал: «При введении передней ложки могут встретиться затруднения. Во избежание всякого рода осложнений (разрыв матки, разрыв пуповины, выпадение ее, вырывание куска плаценты) вводить переднюю ложку можно несколько иначе, а именно сначала вводить ее сбоку, а потом дать ей возможность под контролем введенных пальцев внутренней руки блуждать по дуге 90°, пока она не окажется на переднем теменном бугре».
В этом повороте на 180°, несущем потенциальную опасность для матери и плода, и кроятся причины резкого неприятия рядом отечественных специалистов методики наложения высоких щипцов. Вот почему щипцы Килланда не получили у нас широкого распространения. Более того, сам Кил-
Рисунок 9. Щипцы Килланда при среднем, resp. низком, глубоком стоянии головки плода (М.С. Малиновский, Оперативное акушерство, 1974)
Figure. 9. Kielland forceps at middle, resp. low, deep location of the fetus head (M.S. Malinovskiy,Operative Obstetrics, 1974)
ланд подчеркивал, что его методика рекомендована только опытному акушеру-гинекологу, который сможет правильно оценить и эффективно использовать все его возможные преимущества перед другими инструментами, применение которых невозможно или связано с большим риском.
М.С. Малиновский писал: «Поворот первой ложки по дуге 180° — самый ответственный и притом наиболее опасный момент всей операции. В этом повороте и заключается серьезная потенциальная опасность инструмента. Ложка должна легко найти правильный путь. Каждое препятствие должно напоминать акушеру о грозящей опасности. Во всяком случае, не устранять препятствия силой».
Сложность такого поворота заключается в том, что вводимая первой передняя ложка располагается по отношению к головке плода «не по правилам», не обхватывает ее головной кривизной, а, наоборот, выпуклой стороной обращена к головке. И только во входе таза необходимо ее повернуть, предварительно правильно оценить ее реальное положение. Поворот должен осуществляться вокруг самой узкой части ложки: только так не произойдет повреждение мягких тканей родового канала. Понятно, что широкая часть ложки при этом должна располагаться глубоко в начале входа в таз. Оценить такое расположение, где узкая часть точно находится между лоном и головкой, помогает визуальный ориентир по положению рукоятки ложки, которая в искомом положении должна соприкасаться с промежностью. С этого момента можно приступать к аккуратному повороту передней ложки.
Введение задней ложки щипцов. Когда передняя ложка занимала должное положение по задней стенке таза (рис. 7), начинали вводить вторую — «заднюю» ложку щипцов. Ее вводили снова под контролем двух пальцев левой руки, которые со стороны бокового отдела влагалища перемещались в сторону крестцовой впадины и доходили до заднего края сглаженной шейки матки. Ладонная часть левой руки была обращена к лицу врача, и ложка продвигалась по сгибательным поверхностям пальцев. При этом условная тазовая кривизна ложки была обращена к затылку плода, а головная кривизна смотрела кпереди и располагалась на головке «по правилам», обхватывая ее. Движение осуществлялось в сторону или рядом с промонто-риумом. При затруднении введения задней ложки допускалось помочь себе изменением положения рукоятки движением вперед-назад.
Смыкание ложек и тракции головки. Смыкание ложек производили в прямом размере таза (рис. 8). Перед тракциями рекомендовали производить эпизиотомию, особенно при высокой промежности. Тракции осуществляли вниз и максимально кзади в сторону задней спайки. После прохождения головки плоскости входа в таз происходил самопроизвольный поворот головки в щипцах или при помощи врача, осуществлявшего ее бережную ротацию в полости таза затылком кпереди. Размыкание ложек и дальнейшее рождение плода мануальными приемами осуществляли обычным образом.
М.С. Малиновский (1974) писал: «Имея в своем распоряжении щипцы Лазаревича (Правосуда, Гу-милевского, Килланда), применяя их, врач-акушер не должен думать, что он может безопасно накладывать их при высокостоящей головке (высокие щипцы). Надо всегда помнить, что высокие щипцы, вне зависимости от модели инструмента, может накладывать только опытный специалист в ис-
ключительных по показаниям случаях и только в клинической обстановке как осторожную попытку закончить роды. Для практического врача браться за высокие щипцы — «ничем не оправдываемая авантюра» (А.П. Губарев)» [15].
Современное использование щипцов Кил-ланда
Методические рекомендации (протокол) определяет применение щипцов Килланда при различных акушерских ситуациях. По терминологии, согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра, их использование соответствует рубрике 081 — Роды одноплодные, родоразрешение с наложением щипцов или с применением вакуум-экстрактора и подрубрикам: 081.1 — Наложение средних (полостных) щипцов; 081.2 — Наложение средних (полостных) щипцов с поворотом и 081.3 — Наложение других и не уточненных щипцов [1].
Среди показаний к применению щипцов Килланда следует назвать среднее и низкое поперечное стояние головки (при поперечном стоянии стреловидного шва в плоскости выхода малого таза) (рис. 9). Щипцы накладываются как атипичные и переводятся в прямой размер таза. Щипцы с тазовой кривизной для выполнения такой операции неудобны, поэтому лучше использовать либо щипцы Килланда с незначительной тазовой кривизной, либо прямые щипцы. Щипцы при первой позиции накладывают в левом косом размере, левая ложка лежит слева сзади в области крестцово-подвздошного сочленения. Она вводится первой сразу на место. Вторая ложка вводится в правый задний отдел таза матери, затем правой рукой переводится по периферии головки вправо и вперед до положения, позволяющего замкнуть замок щипцов. Левая ложка щипцов лежит в височно-скуловой области головки плода ближе к ушной раковине, правая ложка щипцов лежит в височно-скуловой области ближе к глазной щели, ложки щипцов через проводную точку направляются в сторону подбородка плода. Во время тракций книзу имеет место поступательное движение головки плода по родовым путям и поворот стреловидного шва против часовой стрелки, малый родничок подходит под лонное сочленение; при подведении под лоно затылочного бугра направление тракций — кпереди, головка разгибается и прорезывается через мягкие ткани средним косым размером или прямым размером. Аналогичные манипуляции (щипцы обращены в противоположную сторону) используют при второй позиции плода [1].
Щипцы Килланда могут использоваться при операции кесарева сечения. Если при головке, находящейся ниже уровня разреза матки, рекомендуется использовать обычные щипцы, то при головке плода, находящейся выше уровня разреза, следует использовать щипцы Килланда или прямые щипцы с более подвижным замком. Ложки щипцов при этом накладываются на височно-скуловые области головки плода по направлению от затылка к подбородку перед ушными раковинами. При этом ассистент фиксирует подвижную головку плода, щипцы замыкаются, головка плода подводится к области разреза на матке и выводится через разрез на матке и передней брюшной стенки [1].
Вопрос об использовании щипцов Килланда при тазовом предлежании для выведения последующей головки, если стандартные методы выведения головки оказались неэффективными, на сегодняшний день является обсуждаемым специалистами. Име-
ются модели щипцов, например Пайпера, которые более эффективны для данной операции. Как ротационный инструмент (для исправления неправильных предлежаний и вставлений), так же как и для высокого использования, щипцы Килланда не должны применяться [17, 18].
Подробное изучение вопроса применения акушерских щипцов обусловлен тенденцией развития акушерства в сторону физиологического течения и ведения родов, исключения использования необоснованных манипуляций: кесарева сечения, программированных родов, родостимуляции. Ввиду этого, понятен интерес к альтернативным методам родоразрешения. В 2016 году в своей статье об истории акушерских щипцов доктор медицинских наук А.К. Блбулян писал: «Не далек тот день, когда вновь заговорят о целесообразности применения акушерских щипцов. Поэтому сейчас уже предлагается в симуляционных центрах тренировать врачей по отработке навыков». И вот уже в 2018 году тема «Акушерские щипцы» включена в программы обучения, подробно обсуждается и отрабатывается со специалистами практического здравоохранения на занятиях с использованием симуляционных технологий, вызывая серьезный интерес у акушеров-гинекологов. Врачи понимают, что поддержание у них профессиональных компетенций на должном уровне невозможно без знаний и умений, в том числе по данной теме.
В заключение считаем уместным привести слова профессора Германа Генриховича Гентера: «Только врач, который имеет достаточно теоретических знаний и практического акушерского опыта, умеет клинически наблюдать, подмечать патологию, предвидеть опасность, оценивать осложнение и учитывать всю акушерскую ситуацию, лишь такой
врач имеет право выполнять серьезную акушерскую операцию» [16].
ЛИТЕРАТУРА
1. Клинические рекомендации (протокол) «Оказание специализированной медицинской помощи при оперативных влагалищных родах при наличии живого плода (с помощью акушерских щипцов или с применением вакуум-экстрактора или родоразрешение с использованием другого акушерского пособия)», утв. 14 апреля 2017 года. — Москва, 2017.
2. Dunn P.M. Dr Christian Kielland of Oslo (1871-1941) and his straight forceps // Arch. Dis. Child Fetal. Neonatal. Ed. — 2004. — 89. — F465-F467. doi: 10.1136/adc.2003.047993
3. Parry J.E. Kielland's forceps. — London: Butterworth&Co, 1952.
4. Speert H. Obstetrics and gynecologic milestones (illustrated). — New York: The Parthenon Publishing Group, 1996. — P. 509-12.
5. Hem E., B0rdal P.E. Med tangen ut i verden — Christian Kielland og hans tang // Tidsskr Nor Loegeforen. — 2001. — 121. — P. 1496-7.
6. https://en.wikipedia.org/wiki/Senior_registrar
7. Kielland C. The application of forceps to the unrotated head. A description of a new type of forceps and a new method of insertion. (Translated from the original article in Monatsschrift für Geburtshilfe und Gynäkologie, 1916. — 43. — P. 48-78).
8. https://ru.wikipedia.org/wiki/Байонетное_соединение
9. Hibbard B.M. The obstetric forceps. — London: Chameleon Press, 1992. — P. 59-60.
10. http://www.encyclo.co.uk/local/20973
11. O'Dowd M.J, Phillip E.E. The history of obstetrics and gynaecology. — New York: Pathenon Publishing Co, 1994. — P. 148-9.
12. Donald I. Practical obstetric problems. — London: Lloyd-Luke, 1979. — P. 654-60.
13. Астринский С.Д. И.П. Лазаревич (1829-1902) // Акуш. и ги-нек. — 1953. — №1. — С. 87.
14. Константинов В.И., И.П. Лазаревич // Акуш. и гинек. — 1954. — №4. — С. 76.
15. Малиновский М.С. Оперативное акушерство. — М.: Медицина, 1974. — 416 с.
16. Учебник акушерства: Для студентов медвузов / Проф. Г.Г. Гентер. — Ленинград: Медгиз, 1938. — 842 с.
17. Оперативное акушерство Манро Керра / Под общ. ред. М.А. Курцера. Пер. с англ. П.И. Медведевой. — М.: Логосфера, 2010. — 392 с.
18. Акушерство: учебник / под. ред. В.Е. Радзинского, А.М. Фукса. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 1040 с.
1 Senior Registrar — «старший регистратор» был степенью доктора в Соединенном Королевстве или Ирландии, а затем был заменен во время реформ в 1990-х годах. Должность старшего регистратора все еще существует в Австралии, в то время как в США титул «старший регистратор» может применяться к старшему или главному ординатору по хирургии [6].
2Байонетное соединение (байонет, штыковое соединение) — быстро выполняемое соединение деталей посредством осевого перемещения и поворота (иногда бокового смещения) одной из них относительно другой. Слово «байонет» (фр. baïonnette — штык) широко используется для обозначения крепления штыка к ружью и происходит от названия французского города Байонны (фр. Bayonne), где, по легенде, впервые был изобретен штык [8].
3vectis — инструмент, напоминающий одну из ложек акушерских щипцов, используемый в качестве вспомогательного средства при родах путем нажатия на предлежащую часть плода (от лат. — рычаг или стержень) [10].
