CC BY
126
5. Сидоренко С.В. Роль бактериальных биопленок в патологии человека. Инфекции в хирургии. 2004. Т. 2. № 3. С. 16-19.
Sidorenko S.V. Rol' bakterial'nykh bioplenok v patologii cheloveka. Infektsii v khirurgii. 2004. T. 2. № 3. S. 16-19.
6. Строганов В.П. Особенности эпидемиологии и микробиологии госпитальных инфекций Инфекция и антимикробная терапия. 2000. Т. 2. № 3. С. 28-30.
Stroganov V.P. Osobennosti epidemiologii i mikrobiologii gos-pital'nykh infektsiy Infektsiya iantimikrobnaya terapiya. 2000. T. 2. № 3. S. 28-30.
7. Бухарин О.В. и др. Ассоциативный симбиоз. Екатеринбург: УрО РАН, 2007. 264 с.
Bukharin O.V. idr. Assotsiativnyy simbioz. Ekaterinburg: UrORAN, 2007.264s.
8. Бухарин О.В., Перунова Н.Б., Иванова Е.В. Бифидофлора при ассоциативном симбиозе человека: монография Ин-т клеточного и внутриклеточного симбиоза. Екатеринбург: УрО РАН. 2014, 212 с.
Bukharin O.V., Perunova N.B., Ivanova E.V. Bifidoflora pri assotsiativnom simbioze cheloveka: monografiya In-t kletochnogo i vnutrikletochnogo simbioza. Ekaterinburg: UrO RAN. 2014,212.
9. Бухарин О.В., Тимохина Т.Х., Перунова Н.Б. Хронобиология микроорганизмов. Екатеринбург: УрО РАН, 2015. 223 с.
Bukharin O.V., Timokhina T.Kh., Perunova N.B. Khronobiologiya mikroorganizmov. Ekaterinburg: UrO RAN, 2015. 223 s.
10. Леонов В.В., Леонова Л.В., Соколова Т.Н. и др. Характеристика межмикробных взаимодействий грамположительной и грамотрицательной ассоциативной микробиоты на примере ассоциации Pseudomonas aeruginosa c Bifidobacterium bifidum и Staphylococcus aureus. Медицинская наука и образование Урала. 2016. № 2. С. 91-94.
LeonovV.V., Leonova L.V., Sokolova T.N. idr. Kharakteristikamezhmikrobnykh vzaimodeystviy grampolozhitel'noy i gramotritsatel'noy assotsiativnoy mikrobioty na primere assotsiatsii Pseudomonas aeruginosa c Bifidobacterium bifidum i Staphylococcus aureus. Meditsinskaya nauka i obrazovanie Urala. 2016. № 2. S. 91-94.
11. Молохова Е.И., Сорокина Ю.В. Разработки отечественных метаболических пробиотиков и их стандартизация. Сибирский медицинский журнал. Томск. 2011. Т. 26. № 1. С. 29-33.
Molohova E.I., Sorokina JU.V. Razrabotki otechestvennyh metabolicheskih probiotikov i ih standartizacija. Sibirskij medicinskij zhurnal. Tomsk. 2011. T. 26. № 1. S. 29-33.
12. Чичерин И.Ю., Погорельский И.П., Лундовский И.А. и др. Антибактериальная активность и состав надосадочной жидкости нативной культуры ЬДСГОВАС^^ PLANTARUM 8Р-А3. Кишечная микрофлора: взгляд изнутри. 2013. № 2. С. 136-142.
CHicherin I.JU., Pogorel'skij I.P., Lundovskij I.A. i dr. Antibakterial'naja aktivnost' isostav nadosadochnojzhidkosti nativnoj kul'tury LACTOBACILLUS PLANTARUM 8R-A3. Kishechnaja mikroflora: vzgljadiznutri. 2013. №2. S. 136-142.
13. Тимохина Т.Х., Марков А.А., Паромова Я.И., Самикова В.Н., Перунова Н.Б. Способ получения экзометаболитов бифидобактерий с высокой антимикробной активностью. Медицинская наука и образование Урала. 2016. № 2. С. 152-154.
Timohina T.H., Markov A.A., Paromova JA.I., Samikova V.N., Perunova N.B. Sposob poluchenija jekzometabolitov bifidobakterij s vysokoj antimikrobnoj aktivnostju. Medicinskaja nauka i obrazovanie Urala. 2016. № 2. S. 152-154.
14. Марков А.А. Повышение остеоинтегративных свойств титановых им-плантатов путем применения синтетического биоактивного кальций-фосфатного минерального комплекса. Современная наука и инновации. 2017. № 3. С. 198-201.
Markov A.A. Povyshenie osteointegrativnykh svoystv titanovykh implantatov putem primeneniya sinteticheskogo bioaktivnogo kal'tsiy-fosfatnogo mineral'nogo kompleksa. Sovremennaya nauka I innovatsii. 2017. № 3. S. 198-201.
15. Марков А.А., Соколюк А.А. Способ нанесения синтетического биоактивного кальций-фосфатного минерального комплекса на имплантаты медицинского назначения: пат. 2606366 С1 РФ; № 2015139102; заявл. 14.09.2015; опубл. 10.01.2017, Бюл. № 1. 1 с.
MarkovA.A., SokolyukAA. Sposob naneseniya sinteticheskogo bioaktivnogo kal'tsiy-fosfatnogo mineral'nogo kompleksa na implantaty meditsinskogo naznacheniya: pat. 2606366 C1 RF; № 2015139102; zayavl. 14.09.2015; opubl. 10.01.2017, Byul. № 1. 1 s.
16. Toole G.A., Kaplan H.B., Kolter R. Biofilm formation as microbial development. Annu. Rev. Microbiol. 2000. № 54. P. 49-79.
УДК: 618.2/.4-089.5
АКУШЕРСКИЕ АСПЕКТЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ РОДОВ
Код специальности ВАК: 14.01.01
О.А. Николаева1, Г.О. Гречканев1, М.В. Семенников2, И.И. Николаев1, И.М. Варшавер2, А.Ю. Симкина1,
1ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет», г. Н. Новгород, 2ГБУЗ НО «Родильный дом № 5 Московского района», г. Н. Новгород
Дата поступления 26.03.2018
Николаева Ольга Александровна - e-maii: [email protected]
Введение. Боль в родах является дополнительным стрессовым компонентом, ведущим к ухудшению перинатальных исходов. Цель исследования: поиск эффективного метода обезболивания, определение показаний к нему решает вышеописанные проблемы. Материал и методы. Проведено ретроспективное исследование в ГБУЗ НО «Родильный дом № 5 Московского района», включавшее 323 пациентки. Роды у них велись с использованием длительной эпидуральной анальгезии, назначаемой по акушерским показаниям. Результаты, выводы. Следствием явилось восстановление функционирования родовой доминанты, что привело к снижению осложнений родового процесса, процента оперативных вмешательств. Неблагоприятных перинатальных исходов не наблюдалось..
Ключевые слова: длительная эпидуральная анальгезия, акушерские показания, родовая доминанта, родовая боль, перинатальные исходы.
Introduction. Labour pain is additional stress leading to perinatal outcomes worsening. The purpose of the study. The founding of effective analgesic method, formation of indications is decided the problem. Materials and methods.There was retrospective investigation in the maternity clinic № 5 which included 323 patients. Their delivery managed with prolonged epidural anesthesia. Results, conclusions. As a result was delivery dominant restoration, leaded to decreasing of birth process complications and operative procedures percent. There were no negative perinatal outcomes.
Key words: prolonged epidural anesthesia, obstetrical indications, delivery dominant,
labour pain, perinatal outcomes.
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
Введение
Родовая боль - физиологический стресс, который может приводить к различным патофизиологическим реакциям, неблагоприятно влияющим на течение и исход родов [1]. Известно, что порог болевых ощущений индивидуален для каждой отдельно взятой роженицы. Среднестатистически боль во время схватки возникает при превышении внутри-маточного давления свыше 25-30 мм рт. ст. и не чувствуется между схватками, а также в начале и в конце каждой схватки. В первом периоде родов субстратом для возникновения болевой реакции является растяжение и истончение маточного зева и нижнего маточного сегмента. Причем величина этого растяжения довольно тесно коррелирует с интенсивностью болей. Проводящими путями боли на данном этапе родовой деятельности являются механорецепторы тела и шейки матки ТЮ-Ш. Болевые ощущения во втором периоде родов возникают в результате возбуждения рецепторов в ответ на растяжение и давление, оказываемое на стенки влагалища. Эта боль достигает максимума при прорезывании головки плода и в момент его рождения. Во втором периоде родов активируются дополнительные проводящие пути вследствие стимуляции органов малого таза уровня L5-S1 с вовлечением S2-S4, реагирующих на растяжение перинеальных тканей [2-4].
До 25-30% женщин характеризуют родовую боль как сильную, чрезмерную, и, соответственно, такая боль может нанести вред как организму матери, так и плода (новорождённого) [5, 6]. В правовом государстве на современном этапе развития медицины не должно быть таких обстоятельств, когда женщина должна испытывать серьезную боль, поддающуюся безопасному лечению, в то время, когда она находится под наблюдением врача. При отсутствии медицинских противопоказаний материнский запрос -достаточное медицинское показание для облегчения боли во время родов [3]. Что, собственно говоря, и регламентировано Федеральным законом Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» статьей 19, пунктом 5, подпунктом 4, который гласит: «Пациент имеет право на облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами».
Нейроаксиальная анальгезия родов (эпидуральная, спи-нальная и спинально-эпидуральная) заняла прочные позиции в современном акушерстве как наиболее эффективный метод обезболивания. Показаниями к этому методу анальгезии являются: артериальная гипертензия любой этиологии (1А), экстрагенитальная патология (пороки сердца, заболевания органов дыхания - астма, почек -гломерулонефрит, высокая степень миопии, повышение внутричерепного давления) (1В), антенатальная гибель плода (2С), роды у женщин с текущим или перенесенным венозным или артериальным тромбозом (2А), возраст роженицы менее 18 лет (2С), а также непереносимые болезненные ощущения роженицы во время схваток, аномалии родовой деятельности, преждевременные роды, плацентарная недостаточность, родоразрешение при помощи акушерских щипцов, кесарево сечение. К противопоказаниям для нейроаксиальной анальгезии в родах относятся: нежелание пациентки, недостаточная компетентность вра-
ча в технике обезболивания, его проведения и лечения возможных осложнений, выраженная гиповолемия (геморрагический шок, дегидратация), нарушение свертывания крови в сторону гипокоагуляции (АПТВ более чем в 1,5 раза, МНО более 1,5) и тромбоцитопении, приобретенные или врождённые коагулопатии, тяжелая печеночная недостаточность (нарушения коагуляции и метаболизма местных анестетиков), фиксированный сердечный выброс у пациентки (искусственный водитель ритма сердца, стеноз аортального клапана, коарктация аорты, выраженный стеноз митрального клапана), демиелинизирующие заболевания нервной системы и периферическая нейропатия, непереносимость местных анестетиков, гнойное поражение места пункции, татуировка в месте пункции. Применение нейроаксиальной анальгезии/анестезии подразумевает знание и умение в предупреждении возможных осложнений данного метода. К группе немедленных осложнений относятся: артериальная гипотония, брадикардия, асистолия, тошнота и рвота, гипотермия и озноб, высокий и тотальный спинальный блок, кожный зуд (при использовании опиатов), внутривенное введение местного анестетика, токсический эффект местных анестетиков. В группу отсроченных осложнений включают: постпункционную головную боль, постпункционные боли в спине, задержку мочи, неврологические осложнения (транзиторный неврологический синдром, синдром конского хвоста, неврологический дефицит вследствие повреждения иглой спинного мозга, спинномозговых нервов и корешков сосудов эпидурального сплетения), инфекционные осложнения (постпункционные менингиты и менингоэнцефалиты, эпи-и субдуральные абсцессы) [3, 7-10].
Решение о возможности обезболивания родов методами нейроаксиальной анальгезии, а в дальнейшем и тактика проведения на всех этапах родов определяются только совместно акушером-гинекологом и анестезиологом-реаниматологом с учетом всех факторов риска, особенностей течения родов и состояния плода [4, 5, 7, 8].
ТАБЛИЦА 1.
Показания к использованию длительной эпидуральной анальгезии в родах за 2014-2016 гг. в ГБУЗ НО «Родильный дом № 5 Московского района»
Показания к использованию ДЭА в родах 2014 г. 2015 г. 2016 г.
низкий порог болевой чувствительности 58,1% 54,6% 58,4%
желание женщины 25,8% 30,3% 26,5%
дискоординированная родовая деятельность 16,1% 26,9% 17,7%
артериальная гипертензия 12,9% 13,4% 15%
умеренная преэклампсия 1,1% 2,5% 3,6%
преждевременные роды 2,2% 2,5% 1,8%
юные первородящие 1,1% 0,8% 1,7%
ТАБЛИЦА 2.
Длительность родового процесса с использованием длительной эпидуральной анальгезии
Продолжительность периодов родов первородящие повторнородящие
I период 10±1,8 часа 7±2,1 часа
II период 2,3±0,8 часа 1,1±0,5 часа
III период 0,4±0,1 часа 0,3±0,1 часа
Цель исследования: на базе ГБУЗ НО «Родильный дом № 5 Московского района» за период 2014-2016 гг. провести ретроспективное исследование применения длительной эпидуральной анальгезии в родах с целью изучения ее влияния на родовой процесс.
Материал и методы
В наше исследование были включены 323 женщины, которым в родах была применена длительная эпидуральная анальгезия: 91 пациентка в 2014 г., 119 - в 2015 г., 113 - в 2016 г.
Показания к применяемому методу обезболивания представлены в таблице 1.
Критериями исключения длительной эпидуральной анальгезии в родах явились: общепринятые противопоказания к данному методу обезболивания, сомнения в удовлетворительном состоянии плода, основанные на данных кардиото-кографического наблюдения и характере околоплодных вод.
Результаты и их обсуждение
Длительность родового процесса с использованием длительной эпидуральной анальгезии представлена в таблице 2.
Как видно из таблицы 2, продолжительность I периода оставалась в рамках среднестатистической независимо от паритета рожениц. В то время как продолжительность II периода удлинялась как у перво-, так и у повторнородящих. Продолжительность III периода не имела существенных отличий от таковой у пациенток без длительной эпи-дуральной анальгезии.
Следует отметить, что у всех женщин, получавших длительную эпидуральную анальгезию по причине дискоординиро-ванной родовой деятельности, удалось добиться коррекции этого состояния и завершить роды через естественные родовые пути. Такой же позитивный эффект отмечен и при ведении родов у женщин с гипертензивными расстройствами. Обращала на себя внимание реакция сердечной деятельности плода в конце I периода родов: в родах под длительной эпидуральной анальгезией ранних децелераций, обусловленных механическим фактором, не наблюдалось ни в одном случае. Незначительным был процент осложнений родового процесса на фоне использования длительной эпидуральной анальгезии: вторичная слабость родовой деятельности встретилась в 14,9%, слабость потуг - в 2,5% (потребовавшая использования вакуум-экстракции плода), клинически узкий таз - в 14,6%, острая гипоксия плода - в 0,6% случаев. Процент родового травматизма у этих женщин также был низок: разрывов шейки матки не было, разрывы стенок влагалища зафиксированы в 8,7%, разрывы промежности I степени - в 3,4% случаев. Любопытным наблюдением явилось также стремящееся к снижению количество родов под длительной эпиду-ральной анальгезией, завершенных кесаревым сечением: в 2014 г. - 17,2%, в 2015 г. - 14,3%, в 2016 г. - 12,4%. Показаниями явились клинически узкий таз (74,5%), вторичная слабость родовой деятельности, не поддающаяся медикаментозной коррекции (19,1%), острая гипоксия плода (6,4%), встречающиеся в сопоставимом проценте из года в год. Плохих пе-
ринатальных исходов у женщин, рожавших с использованием длительной эпидуральной анальгезии, не было.
Заключение
Таким образом, длительная эпидуральная анальгезия в родах является адекватным обезболиванием при сохраненном сознании с высокой степенью удовлетворения женщины и обеспечения комфорта в родах, позволяющим нормализовать психоэмоциональный фон женщины, восстановить функционирование родовой доминанты и предотвратить нарушение фетоплацентарного кровотока и нарушение транспорта кислорода при чрезмерно болезненных схватках. Также данный метод обезболивания устраняет дискоординацию родовой деятельности, обеспечивает снижение артериального давления, снижает травматизм родовых путей, уменьшает процент оперативного вмешательства.
ЛИТЕРАТУРА
1. Graeme G. Flett. Analgesia in labour: induction and maintenance. Anaesthesia and Intensive Care Medicine. 2013. 276p.
2. Е.Ю. Упрямова, В.И. Краснопольский, Е.М. Шифман. Механизмы родовой боли. Российский вестник акушера-гинеколога. 2017. № 5. С. 13-17.
E.Yu. Upryamova, V.I. Krasnopolskij, E.M. Shifman. Mexanizmy rodovoijboli. Rossijskij vestnik akushera-ginekologa. 2017. № 5. S. 13-17.
3. Анестезия, интенсивная терапия и реанимация в акушерстве и гинекологии. Клинические рекомендации. Протоколы лечения / под редакцией А.В. Куликова, Е.М. Шифмана. М.: Издательство «Медицина». 2016. 472 с.
Anesteziya, intensivnaya terapiya i reanimacziya v akusherstve i ginekologii. Klinicheskie rekomendaczii. Protokoly lecheniya/ pod redakcziejA.V. Kulikova, E.M. Shifmana. M.: Izdatel'stvo «Mediczina». 2016.472 s.
4. Ingrid Jepsen, Kurt Dauer Keller. The experience of giving birth with epidural analgesia. Women and Birth. 2014. 98 p.
5. De La Fuente P., Cabrera T, Hernandez J. M. Epidural anesthesia - effects on perinatal outcome. 2001. P. 864-868.
6. Руководство по эффективной помощи при беременности и при рождении ребенка / пер. с англ. М. Энкин, М. Кейрс, Дж. Нейлсон и др.; под ред. А. В. Михайлова. СПб.: Петрополис, 2003. 480 с.
Rukovodstvo po e'ffektivnoij pomoshhi pri beremennosti i pri rozhdenii rebyonka / per. s angl. M. E'nkin, M. Kejrs, Dzh. Nejlson i dr.; pod red. A.V. Mixajlova. Spb.:Petropolis, 2003.480s.
7. Кулаков В.И., Серов В.Н., Абубакирова А.М., Чернуха Е.А., Баранов И.И., Федорова Т.А. Анестезия и реанимация в акушерстве и гинекологии. М. 2000. 384 с.
Kulakov V.I., Serov V.N., Abubakirova A.M., Chernuxa E.A., Baranov I.I., Fedorova T.A. Anesteziya i reanimacziya vakusherstve iginekologii. M. 2000.384s.
8. Breen T.W., Mc Neil Т., Dierenfild L. Obstetric anesthesia practice in Canada. Can. J. Anaest. 2000. Vol. 47. P. 1230-1242.
9. Суслов В.В. Эпидуральная анестезия и аналгезия: руководство для врачей. 2011. 256 с.
Suslov V.V. Epiduralnaya anesteziya i analgeziya: rukovodstvo dlya vrachej 2011.256 s.
10. Абрамченко В.В., Ланцев Е.А. Эпидуральная анестезия в акушерстве. 2006. 230 с.
Abramchenko V.V., Lanczev E.A. Epiduralnaya anesteziya v akusherstve. 2006.230 s.
