CC BY
26
УДК 618.29:616-053.31-005.4
АКУШЕРСКИЕ АСПЕКТЫ ФОРМИРОВАНИЯ ГИПОКСИЧЕСКИ-ИШЕМИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ ЦНС У ДОНОШЕННЫХ МАЛОВЕСНЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ
1Алтайский государственный медицинский университет, г. Барнаул 2КГБУЗ «Родильный дом № 2», г. Барнаул
Н. С. Долгова1,2, С. Д. Яворская1,2, Л.П. Ананьина2, Е.В. Поженко2
Проведен ретроспективный анализ карт 100 доношенных новорожденных, при рождении которым был поставлен диагноз ЗРП. С целью оценки предикторов гипоксически-ишемической энцефалопатии новорожденных сформировано две группы сравнения: новорожденные без перинатальных поражений ЦНС (п=49) и с перинатальными поражениями ЦНС средней или тяжелой степени (п=51). Сравнительный анализ проведен по 125 критериям. Установлено, что прогностически неблагоприятными факторами для здоровья новорожденных являются: повышенный вес матери до периода гестации (21,5±0,5 и 23,8±0,7; р=0,011) и тромбоцитопения накануне родов (33,3% и 94,1 %; р=0,011). Беременные с наличием маркеров плацентарной дисфункции по данным допплерометрии (53,1% и 76,5%; р=0,025), в конце третьего триместра беременности - группа риска не только по ЗРП, но и перинатальным поражениям ЦНС. Ключевые слова: маловесный плод, ЗРП, новорожденные, беременность, перинатальные поражения ЦНС.
There was carried the retrospective analysis of case records of 100 full-term newborns with diagnosed fetal growth retardation. In order to estimate the predictors of hypoxic-ischemic encephalopathy in newborns there were formed two groups of comparison: newborns without perinatal disorders of CNS (n=49) and with moderate and severe perinatal disorders of CNS (n=51). The comparative analysis was conducted by 125 criteria. It was stated, that prognostically unfavorable factors for the health of newborns are: mother's excessive weight before the period of gestation (21,5±0,5 and 23,8±0,7; р=0,011) and thrombocytopenia shortly before delivery (33,3% and 94,1 %; р=0,011). Pregnant women with markers of placental dysfunction according to the results of Doppler velocimetry (53,1% and 76,5%; р=0,025) in the third trimester of pregnancy constitute the risk group of not only FGR, but also of perinatal CNS injuries.
Kew words: low birth-weight fetus, fetal growth retardation, newborns, pregnancy, perinatal CNS injuries.
Введение
Рождение здорового ребенка - бесценный дар, который совершенно безвозмездно преподносит нам природа. Согласно данным Рос-стата, за последние 25 лет отмечается снижение младенческой смертности в 2,4 раза (с 17,4 на 1000 родившихся живыми в 1990 г. до 7,4 -в 2014 г.), но, несмотря на положительную динамику, данный показатель остается в два-три раза выше, чем во многих европейских странах [1]. Известно, что здоровье плода и новорожденного во многом зависит от соматического и репродуктивного здоровья матери, течения беременности и родов [2].
Одним из грозных осложнений гестации является задержка роста плода (ЗРП). Данное осложнение повышает риск перинатальной смертности в 6-10 раз в сравнении с новорожденными, родившимися с нормальной массой тела. Дети с ЗРП подвержены высокому риску нарушений неврологического и физического развития, проявлений метаболического синдрома во взрослой жизни, сахарного диабета 2-го типа, ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии [4, 5, 6, 7, 8]. Акуше-64
рам и неонатологам хорошо известно, что дети, рожденные с низкой массой тела, - разный контингент пациентов. У одних новорожденных определяется сочетанная перинатальная патология, а другие не имеют функциональных нарушений со стороны ЦНС и из родильного дома уходят домой [9].
Цель исследования - установить анамнестические и гестационные особенности матерей, родивших доношенных маловесных новорожденных с перинатальными поражениями ЦНС.
Материалы и методы
Проведен ретроспективный анализ 100 обменных карт беременных, 100 историй родов и 100 карт новорожденных, родившихся в срок 370/7-416/7 недель, которым при рождении был поставлен диагноз ЗРП.
Критерии включения: доношенная беременность, новорожденный с ЗРП, срочные роды одним плодом, родители европейской расы.
Критерии исключения: преждевременные роды, роды двойней, родители не европейской расы.
Срок гестации на момент родов установлен по дате последней менструации и данным УЗИ плодного яйца в срок 11-14 недель [10]. Диагноз ЗРП поставлен после оценки физического развития новорожденного по таблице Г.М. Дементьевой, с учетом срока гестации [11].
В ходе исследования все новорожденные были разделены на две группы сравнения: первая группа - 49 новорожденных без выраженных нарушений со стороны ЦНС (ушли домой), вторая группа - 51 новорожденный, с перинатальными поражениями ЦНС средней и тяжелой степени, которым понадобился второй этап выхаживания. Для установления предикторов со-четанной перинатальной патологии проведен сравнительный анализ по 125 критериям, которые были ранжированы по группам, с учетом анамнестических данных матери, особенностей течения беременности и родов.
Статистическая обработка полученных данных проведена на персональном компьютере с использованием прикладных программ Sta-tistica 10.0 и Excel 2007. В работе использованы различные методы статистической обработки в зависимости от типа случайных величин и поставленной задачи исследования [12]. Для оценки нормальности распределения признаков использовали показатели эксцесса и асимметрии, характеризующие форму кривой распределения.
Значения непрерывных величин представлены в виде М±т, где M - выборочное среднее и m - стандартная ошибка среднего. Значения качественных признаков представлены в виде наблюдаемых частот и процентов. В случаях нормального распределения, а также равенства дисперсий, для сравнения средних использовали t-критерий Стьюдента. Равенство дисперсий оценивали по F-критерию. В случае распределений, не соответствующих нормальному закону, а также при неравенстве дисперсий, использовали непараметрический U-критерий Манна-Уитни.
Для сравнения качественных признаков использовали непараметрический критерий х2. При наличии малых частот (менее 10) для данного критерия использовали поправку Йейтса на непрерывность. При частотах меньше 5 использовали метод четырехпольных таблиц сопряженности Фишера. Критический уровень статистической значимости при проверке нулевой гипотезы принимали равный 0,05. Во всех случаях использовали двусторонние варианты критериев.
Результаты и обсуждения
Средний возраст матерей (26,6±0,8 и 27,7±0,8; р=0,3) в группах не различался. Не установлено различий и при оценке данных социального и акушерско-гинекологического анамнезов ма-
терей двух групп сравнения. Такие значимые для формирования плацентарной дисфункции и ЗРП соматические заболевания матери, как гипертензионный синдром (10,2% и 7,8%; р=0,95), нарушение углеводного обмена (6,1% и 7,8%; р=0,956) и функции щитовидной железы (18,4% и 25,5%; р=0,537), болезни мочевыдели-тельной системы (30,6% и 51%; р=0,062), в группах сравнения также значимо не различались. При оценке антропометрических данных установлено, что при одинаковых средних показателях роста матерей групп сравнения (162,7±0,9 и 162,8±0,8; р=0,9) массо-ростовой коэффициент у них был различный. Матери, родившие детей с более низким индексом здоровья, вступили в беременность с большей массой тела (56,8±1,3 и 63,1±2,1; р=0,012), у них изначально был более высокий индекс массы тела (21,5±0,5 и 23,8±0,7; р=0,011), что может говорить о имеющемся скрытом нарушении углеводно-жирового обмена. Ряд авторов считает, что избыточный вес - фактор риска неблагоприятного исхода беременности [13]. Избыточный вес до беременности значимо чаще имели матери детей второй группы сравнения (14,3% и 37,3%; р=0,017).
При оценке течения беременности у пациенток двух групп сравнения установлено, что у большей части женщин она протекала ослож-ненно. Уже в первом триместре беременности клинические и параклинические признаки угрозы прерывания зафиксированы у каждой десятой пациентки двух групп сравнения (10,2% и 9,8%; р=0,79), у каждой пятой был ранний токсикоз, требующий стационарного лечения (20,4% и 19,6%; р=0,881). Острые респираторные вирусные инфекции в ранние сроки беременности перенесла каждая четвертая пациентка первой и каждая пятая второй групп сравнения (26,5% и 19,6%; р=0,559). Все это могло негативно сказаться на формировании плацентарного комплекса и в последующем стать причиной ее дисфункции. Второй триместр беременности протекал на фоне угрозы прерывания беременности в 31% случаев, без значимых различий в группах сравнения (30,6% и 31,4%; р=0,893), а вот вульвовагиниты неспецифической этиологии значимо чаще установлены в группе матерей, родивших детей с низкой массой тела без перинатальных поражений ЦНС (38,8% и 17,6%; р=0,033). Острые респираторные вирусные заболевания во втором триместре беременности матери детей групп сравнения перенесли практически с одинаковой частотой (20,4 и 17,6%; р=0,923). Ультразвуковые маркеры ЗРП во втором триместре беременности диагностированы в 2% случаев, в группах сравнения с одинаковой частотой.
Значимые для гестации осложнения беременности третьего триместра: отеки, обусловленные беременностью (20,4% и 23,5%; р=0,892),
угроза преждевременных родов (16,3% и 19,6%; р=0,868), преэклампсия (4,1% и 15,7%; р=0,11), в группах сравнения значимо не различались. Интересные данные мы получили при изучении гематологических показателей красной крови матерей, родивших маловесных детей. Так, при статистически незначимых различиях по среднему уровню лейкоцитов, эритроцитов и гемоглобина средний уровень тромбоцитов в третьем триместре беременности был более низким в группе матерей, родивших детей с перинатальными поражениями ЦНС (247,2±64,6 и 135,3±4,4; р=0,006). Тромбоцитопения легкой степени тяжести накануне родов в этой группе выявлена в три раза чаще (33,3% и 94,1 %; р=0,011). Возможно, это связано с тем, что часть матерей новорожденных второй группы во время беременности получала курсы низкомолекулярных гепаринов, с целью коррекции прогрессирующей плацентарной дисфункции. Диагноз «задержка развития плода во время беременности» несколько чаще поставлен матерям, родившим детей с перинатальными поражениями ЦНС (32,7% и 43,1%; р=0,382), что послужило причиной для дородовой госпитализации. При оценке состояния плацентарного комплекса накануне родов признаки преждевременного старения плаценты, в частности кальцинаты, чаще выявлены у беременных, родивших детей без перинатальных осложнений со стороны ЦНС (65,3% и 45,1%; р=0,057), что может косвенно свидетельствовать о более высокой их готовности к внеутробной жизни. По данным допплероме-трии, нарушения маточно-плацентарного кровотока значимо чаще установлены, наоборот, у беременных второй группы (53,1% и 76,5%; р=0,025). Способ родоразрешения в сравниваемых группах был идентичен, частота оперативных родов высокой (49,0% и 49,0%; р=0,845).
В большинстве случаев новорожденные групп сравнения родились без признаков асфиксии, с оценкой по шкале Апгар 8-10 баллов (91,8% и 88,2%; р=0,790). Однако в дальнейшем у каждого десятого новорожденного второй группы сравнения были респираторные нарушения (0% и 11,8%; р=0,04). В этой же группе новорожденных в два раза чаще диагностированы признаки морфофункциональной незрелости (4,1% и 7,8%; р=0,711). После оценки антропометрических данных всем новорожденным групп сравнения был поставлен диагноз ЗРП, но новорожденные первой группы сравнения по всем антропометрическим критериям превосходили новорожденных второй группы: средний вес (2558,4±26,2 и 2423,4±32,1; р=0,002), средний рост (49±0,2 и 47,7±0,2; р=0,001), окружность головы (32,1±0,2 и 31,5±0,2; р=0,023), окружность груди (31,3±0,2 и 30,2±0,3; р=0,003), что говорит о более позднем развитии плацентарной дисфункции в этой группе. У большинства новорожден-
ных установлен гипотрофический тип ЗРП, значимо чаще в первой группе (87,8% и 70,6%; р=0,063), как правило, в виде гипотрофии 1 степени (77,6% и 54,9%; р=0,029). Гипопласти-ческий вариант ЗРП, наоборот, в 2,4 раза чаще установлен у новорожденных второй группы (12,2% и 29,4%; р=0,063).
В период адаптации (первые трое суток жизни) клинические признаки перинатальных поражений ЦНС легкой степени тяжести имели только 8,2% новорожденных первой группы сравнения, все новорожденные второй группы сравнения имели перинатальные поражения ЦНС средней или тяжелой степени (р=0,001). Наиболее частыми клиническими проявлениями перинатального поражения ЦНС были мышечная гипотония (6,1% и 29,4%; р=0,006), нервно-рефлекторное возбуждение (2% и 21,6%; р=0,007) и церебральная ишемия, которая имела место только у трех новорожденных второй группы (0% и 5,9%; р=0,255). При проведении нейросоноскопии субэпендимальные кисты значимо чаще имели новорожденные второй группы (2% и 15,7%; р=0,042).
Таким образом, доношенные маловесные новорожденные - разный контингент не только по степени выраженности и типу гипотрофии, но и по исходному состоянию центральной нервной системы. Учитывая то, что степень гипотрофии у доношенных новорожденных, как правило, нерезко выражена (поздняя реализация плацентарной дисфункции), у них высока частота запоздалой и неудовлетворительной диагностики внутриутробного состояния плода, постановки диагноза постфактум, что, возможно, у части плодов приводит к выраженным изменениям центральной нервной системы ги-поксически-ишемического генеза. Прогностически неблагоприятными факторами для здоровья новорожденных являются: повышенный вес матери до периода гестации и тромбоцито-пения накануне родов. Беременные с наличием маркеров плацентарной дисфункции, по данным допплерометрии, в третьем триместре беременности - группа риска не только по ЗРП, но и перинатальным поражениям ЦНС. Все доношенные новорожденные, родившиеся с низкой массой тела, нуждаются в комплексной ранней диагностике маркеров гипоксически-и-шемической энцефалопатии.
Список литературы
1. Численность и миграция населения Российской Федерации в 2014 году. Бюллетень Росстата. 2015.
2. Фадеева Н.И., Ремнева О.В., Яворская
С.Д. Плацентарная недостаточность: профилактика, диагностика, подходы к ро-доразрешению, перинатальнве исходы. Барнаул, 2011.
3. Макаров И.О., Юдина Е.В., Боровкова Е.И. Задержка роста плода. Врачебная тактика: Учебн.пособие. 3-е изд. М.: МЕД-пресс-информ, 2016.
4. Kady S.M., Gardosi J. Perinatal mortality and fetal growth restriction. Best Pract Res Clin Obstet Gynecol. 2004; 18: 397-410.
5. Pallotto E.K., Kilbride H.W. Perinatal outcome and later implications of intrauterine growth restriction. Clin ObstetGynecol. 2006; 49: 257-69.
6. Y. Leitner et. al. Neurodevelopmental outcome of children with intrauterine growth retardation: a longitudinal, 10 year prospective study. J Child Neurol 2007; 22: 580-7.
7. Barker D.J. Adult consequences of fetal growth restriction. Clin Obstet Gynecol. 2006; 49: 270-83.
8. Varvarigou A.A. Intrauterine growth restriction as a potential risk factor for disease onset in adulthood. J Pediatr Endocrinol Metab. 2010; 23: 215-24.
9. Малевич Ю. К., Шостак В. А. Фетопла-центарная недостаточность. Минск: Беларусь, 2007.
10. Приказ Минздрава России от 01.11.2012 N 572н (ред. от 17.01.2014) «Об утверж-
дении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» (Зарегистрировано в Минюсте России 02.04.2013 N 27960).
11. Дементьева Г.М. Клинико-патогенети-ческая характеристика и критерии диагностики задержки роста и развития новорожденных: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 1984.
12. Гланц С. Медико-биологическая статистика. Пер. с англ. М., 1998.
13. Cody F. et. al. The effect of maternal obesity on sonographic fetal weight estimation and perinatal outcome in pregnancies complicated by fetal growth restriction. Journal of Clinical Ultrasound. 2016; 44 (1): 34-9.
Контактные данные
Автор, ответственный за переписку: Долгова Надежда Сергеевна, аспирант кафедры акушерства и гинекологии с курсом ДПО Алтайского государственного медицинского университета, г.Барнаул. Тел.: (3852) 36-85-87. E-mail: author-dolgovans@yandex.ru
