CC BY
0
ОТРЕДАКЦИИ
Актуальные задачи по совершенствованию стационарной медицинской помоши новорожденным
Дегтярев Д.Н._
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 117997, г. Москва, Российская Федерация
Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации, 119991, г. Москва, Российская Федерация
Резюме
7 мая 2024 г. Президент РФ подписал Указ № 309 «О национальных целях развития Российской Федерации на период до 2030 года и на перспективу до 2036 года». В нем на первое место были поставлены задачи по сохранению населения, укреплению здоровья и повышению благополучия людей, поддержке семьи.
По мнению экспертов Российского общества неонатологов, модернизация отделений реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН) - один из ключевых факторов снижения младенческой смертности в Российской Федерации.
В статье перечислены ключевые факторы по совершенствованию стационарной медицинской помощи новорожденным для достижения поставленных целей. В их числе - укрепление материально-технической базы перинатальных центров и детских больниц, модернизация ОРИТН, закупка высокотехнологичного медицинского оборудования, преодоление дефицита квалифицированных медицинских кадров.
Реализация новых национальных проектов в нашей стране позволяет надеяться на решение поставленных задач в ближайшем будущем.
Для цитирования: Дегтярев Д.Н. Актуальные задачи по совершенствованию стационарной медицинской помощи новорожденным // Неонатология: новости, мнения, обучение. 2024. Т. 12, № 2. С. 5-7. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-2402-2024-12-2-5-7
Ключевые слова:
указ Президента РФ;отделение реанимации и интенсивной терапии
новорожденных;
младенческая
смертность;
новорожденные;
инвалидизация;
здоровье нации;
модернизация;
дефицит кадров;
неонатология
Current challenges to improve inpatient medical care for newborns
Degtyarev D.N.
National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology named after Academician V.I. Kulakov, Ministry of Health of the Russian Federation, 117997, Moscow, Russian Federation I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry of Health of the Russian Federation (Sechenov University), 119991, Moscow, Russian Federation
Abstract
On May 7, 2024, Russian President has signed a decree No. 309 "On the national development goals of the Russian Federation for the period up to 2030 and for the future up to 2036". The document defines the following national development goals of the Russian Federation: preservation of the population, health promotion and improvement of human well-being, family support.
According to experts from the Russian Society of Neonatologists, modernization of neonatal intensive care units is one of the key factors in reducing infant mortality in the Russian Federation. The article lists the key factors for improving inpatient medical care for newborns to achieve target goals, including: strengthening the material and technical base of perinatal centers and children's hospitals, modernization of intensive care units for newborns, purchase of high-tech medical equipment, overcoming the shortage of qualified medical personnel.
The implementation of new national projects in our country allows us to hope for their solution in the near future.
For citation: Degtyarev D.N. Current challenges to improve inpatient medical care for newborns. Neonatologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Neonatology: News, Opinions, Training]. 2024; 12 (2): 5-7. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-2402-2024-12-2-5-7 (in Russian)
Keywords:
Presidential decree; neonatal intensive care unit; infant mortality; newborns; disability; national health-modernization; personnel shortage; neonatology
В Послании Президента РФ Владимира Владимировича Путина Федеральному собранию от 2024 г. [1] было заявлено, что в ближайшие 6 лет на строительство, ремонт и оснащение объектов здравоохранения дополнительно направят более 1 трлн руб.
7 мая 2024 г. Президент РФ подписал Указ № 309 «О национальных целях развития Российской Федерации на период до 2030 года и на перспективу до 2036 года». В нем на первое место были поставлены задачи по сохранению населения, укреплению здоровья и повышению благополучия людей, поддержке семьи. Для достижения национальных целей Правительству РФ поручено до 1 сентября 2024 г. разработать (скорректировать) ряд национальных проектов, среди которых «Семья», «Молодежь и дети» и «Кадры». Этим же Указом Президента РФ Правительству поручено ежегодно предусматривать в приоритетном порядке бюджетные ассигнования на реализацию национальных целей [2].
От эффективной работы перинатальных центров и детских больниц в нашей стране во многом зависят дальнейшее снижение показателя младенческой смертности и повышение качества жизни семей, в которых родились дети с врожденными и перинатальными заболеваниями.
По мнению экспертов Российского общества неонатологов, модернизация отделений реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН) является одним из ключевых факторов по совершенствованию стационарной медицинской помощи новорожденным для дальнейшего снижения младенческой смертности в Российской Федерации.
Мы рассчитываем, что на укрепление материально-технической базы перинатальных центров и детских больниц, в структуре которых развернуты ОРИТН и отделения патологии новорожденных и недоношенных детей, будут дополнительно направлены существенные объемы государственного финансирования.
Закупка высокотехнологичного медицинского оборудования важна не только для преодоления относительного дефицита, возникшего в последние годы, но и для дальнейшего развития и совершенствования перинатальных технологий.
Хотелось бы напомнить, что часть проблем, связанных с организацией стационарной медицинской помощи больным новорожденным и недоношенным детям имеет исторические корни. Выделение неонатологии в самостоятельную медицинскую специальность в нашей стране началось на 10-15 лет позже, чем в экономически развитых западных странах.
Наиболее заметное отставание в области интенсивной терапии новорожденных и недоношенных отмечалось в 1970-1990-е гг. [1]. Так, первое ОРИТН было открыто в США в 1960 г. [3], а в нашей стране - в 1974 г. К началу 1980-х гг. ОРИТН были открыты в 351 больнице, а к 1995 г. количество ОРИТН в США практически удвоилось и достигло 698 [4]. К 2021 г. количество действующих ОРИТН в США составило 1424, из них 570 (40%) относились ко II уровню, 702 (49%) - к III и 152 (11%) - к IV уровню1 [5].
В Советском Союзе к началу 1980-х гг. функционировало не более 10 ОРИТН. Активное создание таких отделений в структуре детских больниц и крупных акушерских стационаров в нашей стране началось с середины 1980-х - начала 1990-х гг., согласно
приказу Минздрава СССР от 20.04.1983 № 440 «О дополнительных мерах по совершенствованию медицинской помощи новорожденным детям» (вместе с «Положением об отделениях для новорожденных и недоношенных детей городских и областных больниц»). Однако их общее количество к началу 2000-х гг. не превышало 100-120.
Благодаря реализации федеральной программы по строительству новых перинатальных центров в последние 15 лет число ОРИТН в Российской Федерации выросло более чем в 2 раза. Несмотря на то что их точное количество нуждается в уточнении, обеспеченность специализированными койками реанимации и интенсивной терапии для новорожденных (при пересчете на количество родившихся детей), по предварительным расчетам, в нашей стране остается как минимум в 2 раза более низкой, чем в США.
Исходное отставание отмечалось и в области подготовки специалистов по интенсивной терапии новорожденных, а также в темпах создания трехуровневой системы неонатальной/пе-ринатальной помощи. В 1974 г. Американский совет педиатрии (American Board of Pediatrics) учредил специализированный Совет по неонатологии. Это позволило начать целенаправленную подготовку и сертификацию американских врачей по специальности неонатология. Тогда же 4 крупные американские врачебные организации вместе с Национальным фондом детского паралича (ныне The March of Dimes - Марш даймов) предложили регионализацию перинатальных медицинских услуг как наилучший способ оптимизации ограниченных (на тот период времени) ресурсов и гарантии качества медицинской помощи новорожденным [3].
Приказ Министерства здравоохранения СССР «О дополнении номенклатуры врачебных специальностей и врачебных должностей положением о враче педиатре-неонатологе» был издан только в 1987 г. При этом, в отличие от США, интенсивная терапия новорожденных на долгие годы осталась в зоне ответственности отечественных анестезиологов-реаниматологов. Приказ Министерства здравоохранения СССР «О создании перинатальных центров» увидел свет в конце 1988 г. Этим приказом предусматривалось «начать с 1989 года создание перинатальных центров на базе функционирующих лечебно-профилактических учреждений (республиканских, областных, краевых, городских)», а также первоочередное оснащение их современным медицинским оборудованием и укомплектование высококвалифицированными кадрами. Однако в связи с распадом Советского Союза и известными экономическими трудностями, массовое создание перинатальных центров в Российской Федерации началось лишь 20 лет спустя. По вышеперечисленным причинам эффективность реанимации и интенсивной терапии новорожденных в нашей стране до недавнего времени была ниже, чем в США и в других экономически развитых западных странах.
Регионализация перинатальной и неонатальной медицинской помощи наряду с широким внедрением в рутинную практику лечения дыхательных расстройств у недоношенных детей заместительной сурфактантной терапией позволило нашим американским коллегам к 1991 г. снизить гестационный возраст,
1 По ключевым параметрам сопоставимо с нашими II, Ша и Шбуровнями перинатальной/неонатальной помощи.
6 Журнал для непрерывного медицинского образования врачей
при котором выживаемость превышает 50%, с 26 до 24 нед [3]. К 2018 г. этот результат был заметно улучшен. Из 10 877 младенцев, родившихся в период с 1 января 2013 г. по 31 декабря 2018 г. на сроке беременности 22-28 нед с массой тела от 401 до 1000 г в медицинских центрах США, объединенных в Neonatal Research Network, 78,3% были выписаны домой или дожили до 1 года, если еще нуждались в лечении в условиях стационара [6]. Общая выживаемость недоношенных детей гестационного возраста (ГВ) 22 нед составила 10,9%, а ГВ 23 нед - 49,4%. Однако, с учетом того, что из них только 36,5 и 88,5% детей соответственно получали активное лечение (остальным с момента рождения оказывалась паллиативная помощь), выживаемость среди детей ГВ 22 нед, получавших интенсивную терапию, составила 30,0%, а среди детей ГВ 23 нед - 55,8%.
Несмотря на то что в последние годы Российская Федерация добилась более существенного снижения показателя младенческой смертности по сравнению с США [7], к результатам выхаживания детей, родившихся с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ), сопоставимым с аналогичными результатами американских коллег, мы только приближаемся.
Все это еще раз доказывает, что укрепление материально-технической базы перинатальных центров и детских больниц, располагающих ОРИТН, своевременно и абсолютно необходимо.
Другая ключевая проблема, которую предстоит решить в ближайшие годы,- преодоление дефицита квалифицированных медицинских кадров, обеспечивающих интенсивную терапию новорожденных и выхаживание недоношенных детей.
Во-первых, на протяжении нескольких десятилетий нам не удается добиться оптимального соотношения детских медицинских сестер и критически больных новорожденных детей
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ
в большинстве ОРИТН. Это отрицательно сказывается на уходе за наиболее уязвимыми категориями пациентов, в первую очередь родившихся с ЭНМТ, и существенно усложняет работу врачей. И несмотря на то что дефицит медицинских сестер не всегда влияет на показатели неонатальной и младенческой смертности, это один из мощных факторов, препятствующих снижению инвалидизации глубоконедоношенных детей в нашей стране.
Во-вторых, исторически возникшая в нашей стране путаница между компетенциями и функциональными обязанностями врачей - анестезиологов-реаниматологов и врачей-неонатологов в условиях ОРИТН делает несопоставимыми отечественные и международные программы профессиональной подготовки/ переподготовки специалистов в области интенсивной терапии новорожденных. Это отрицательно сказывается на темпах развития современных перинатальных технологий.
В-третьих, работающие с перегрузкой врачи и медицинские сестры ОРИТН регулярно испытывают не только физическую, но и психологическую усталость. Отсутствие в нашей стране юридической возможности раннего перехода к паллиативной помощи новорожденным, родившимся с пренатально установленными грубыми поражениями центральной нервной системы и пороками развития внутренних органов (в тех случаях, когда хирургическая коррекция заведомо не позволяет обеспечить минимально необходимого качества жизни), дополнительно усиливает психологическую нагрузку на медицинский персонал ОРИТН, что в ряде случаев приводит к моральному дистрессу.
Конечно, этим не исчерпывается список накопившихся проблем. Главное, что реализация новых национальных проектов в нашей стране позволяет надеяться на их решение в ближайшем будущем.
Дегтярев Дмитрий Николаевич (Dmitry N. Degtyarev) - доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, заведующий кафедрой неонатологии Клинического института детского здоровья им. Н.Ф. Филатова ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Российская Федерация E-mail: d_degtiarev@oparina4.ru https://orcid.org/0000-0001-8975-2425
ЛИТЕРАТУРА
1. URL: http://www.kremlin.ru/events/president/transcripts/messages/73585
2. URL: http://publication.pravo.gov.ru/document/0001202405070015
3. Rozier M.D., Willison C.E., Anspach R.R., Howell J.D., Greer A.L., Greer .SL. Paradoxes of professional autonomy: a qualitative study of U.S. neonatologists from 1978-2017 // Sociol Health Illn. 2020. Vol. 42, N 8. P. 1821-1836. DOI: https://doi. org/10.1111/1467-9566.13169
4. Howell E.M., Richardson D., Ginsburg P., Foot B. Deregionalization of neonatal intensive care in urban areas// Am.J. Public Health. 2002. Vol. 92, N 1. P. 119-124. DOI: https://doi.org/10.2105/ajph.92.1.119 PMID: 11772774; PMCID: PMC 1447400.
REFERENCES
5. Pineda R., Kati Knudsen, Breault C.C. et al. NICUs in the US: levels of acuity, number of beds, and relationships to population factors// J. Perinatol. 2023. Vol. 43. P. 796-805. DOI: https://doi.org/10.1038/s41372-023-01693-6
6. Bell E.F., HintzS.R., Hansen N.I. et al. Mortality, in-hospital morbidity, care practices, and 2-year outcomes for extremely preterm infants in the US, 20132018 // JAMA. 2022. Vol. 327, N 3. P. 248-263. DOI: https://doi.org/10.1001/ jama.2021.23580
7. UN Inter-Agency Group for Child Mortality Estimation. URL: https://childmor-tality.org/?indicator=MRY 0
1. URL: http://www.kremlin.ru/events/president/transcripts/messages/73585
2. URL: http://publication.pravo.gov.ru/document/0001202405070015
3. Rozier M.D., Willison C.E., Anspach R.R., Howell J.D., Greer A.L., Greer S.L. Paradoxes of professional autonomy: a qualitative study of U.S. neonatologists from 1978-2017. Sociol Health Illn. 2020; 42 (8): 1821-36. DOI: https://doi.org/10.1111/1467-9566.13169
4. Howell E.M., Richardson D., Ginsburg P., Foot B. Deregionalization of neonatal intensive care in urban areas. Am J Public Health. 2002; 92 (1): 119-24. DOI: https://doi.org/10.2105/ajph.92.1.119 PMID: 11772774; PMCID: PMC 1447400.
5. Pineda R., Kati Knudsen, Breault C.C., et al. NICUs in the US: levels of acuity, number of beds, and relationships to population factors. J Perinatol. 2023; 43: 796805. DOI: https://doi.org/10.1038/s41372-023-01693-6
6. Bell E.F., HintzS.R., Hansen N.I., et al. Mortality, in-hospital morbidity, care practices, and 2-year outcomes for extremely preterm infants in the US, 2013-2018. JAMA. 2022; 327 (3): 248-63. DOI: https://doi.org/10.1001/jama.2021.23580
7. UN Inter-Agency Group for Child Mortality Estimation. URL: https://childmor-tality.org/?indicator=MRY 0
