CC BY
35Актуальные вопросы ведения пациентов высокого и очень высокого риска — как добиться максимального эффекта?
Небиеридзе Д. В.
Больные высокого и очень высокого риска сердечно-сосудистых осложнений составляют достаточно большую группу пациентов. В связи с этим своевременное выявление таких пациентов и правильная стратегия их ведения могут существенно снизить частоту сердечно-сосудистых осложнений. Рассматриваются возможности антигипертензивной, липидснижающей и ан-тиагрегантной терапии.
Ключевые слова: сердечно-сосудистые заболевания, пациенты высокого и очень высокого риска, вторичная профилактика, антигипертензивная терапия, липидснижающая терапия, антиагрегантная терапия.
Автор, ответственный за переписку (Corresponding author): dneberidze@gnicpm.ru
АГ — артериальная гипертония, АД — артериальное давление, иАПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, ИБС — ишемическая болезнь сердца, ИМ — инфаркт миокарда, ОХС — общий холестерин, РААС — ренин-ангиотензин-альдостероновая система, СД — сахарный диабет, СН — сердечная недостаточность, ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания, ССО — сердечно-сосудистое осложнение, ССР — сердечно-сосудистый риск, ФР — фактор риска.
Отношения и деятельность: нет.
ФГБУ Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины Минздрава России, Москва, Россия.
Небиеридзе Д. В. — д.м.н., профессор, руководитель отдела профилактики метаболических нарушений, ОЯСЮ: 0000-0002-5265-3164.
Рукопись получена 10.02.2021
Рецензия получена 24.02.2021 (сс^ТТШЯ
Принята к публикации 09.03.2021 ^ШД^^И
Для цитирования: Небиеридзе Д. В. Актуальные вопросы ведения пациентов высокого и очень высокого риска — как добиться максимального эффекта? Академия медицины и спорта. 2021;2(1):23-27. doi:10.15829/2712-7567-2021-19
Management of high and very high-risk patients — how to achieve the best advantage?
Nebieridze D. V.
Patients with high and very-high risk of cardiovascular events make up a large group of patients. In this regard, the timely identification of such patients and the correct management can significantly reduce the incidence of cardiovascular events. Potential of antihypertensive, lipid-lowering and antiplatelet therapy are considered.
Keywords: cardiovascular diseases, high and very high-risk patients, secondary prevention, antihypertensive therapy, lipid-lowering therapy, antiplatelet therapy.
Relationships and Activities: none.
National Medical Research Centre for Therapy and Preventive Medicine of the Ministry of Health of Russia, Moscow, Russia.
Nebieridze D. V. ORCID: 0000-0002-5265-3164.
Corresponding author: dneberidze@gnicpm.ru
Received: 10.02.2021 Revision Received: 24.02.2021 Accepted: 09.03.2021
For citation: Nebieridze D. V. Management of high and very high-risk patients — how to achieve the best advantage? Academy of medicine and sports. 2021 ;2(1): 23-27 (In Russ.) doi:10.15829/2712-7567-2021-19
Чтобы объективно подойти к определению пациентов высокого и очень высокого риска необходимо вспомнить известные положения концепции факторов риска (ФР). Как известно, существуют три стратегии профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), которые дополняют друг друга и направлены на максимальное снижение риска осложнений: популяционная стратегия, стратегия высокого риска и вторичная профилактика.
Популяционная стратегия направлена на то, чтобы воздействовать на те факторы образа жизни и окружающей среды, которые увеличивают риск развития ССЗ среди всего населения. Стратегия высокого риска, которая, по сути дела, имеет непосредственное отношение к пациентам высокого риска, предполагает выявление лиц с высоким риском раз-
вития ССЗ среди пациентов без клинических проявлений атеросклероза и осуществление многофакторной профилактики. По сути дела, стратегия высокого риска — это то же самое, что и первичная профилактика. Таким образом, ключевым признаком пациентов высокого риска является отсутствие клинических проявлений атеросклероза.
К пациентам очень высокого риска относятся лица, имеющие ассоциированные ССЗ [1, 2]. Они являются объектом вторичной профилактики, которая направлена на предупреждение прогрессирования ССЗ.
Актуальность стратегии высокого риска определяется тем, что пациентов высокого риска в общей массе кардиологических больных — подавляющее большинство, поэтому основная доля осложнений
приходится именно на эту группу. В связи с этим своевременное выявление пациентов с высоким риском и правильная стратегия их ведения могут существенно снизить частоту осложнений. Говоря о пациентах высокого риска прежде всего необходимо иметь ввиду лиц с артериальной гипертонией (АГ), поскольку среди всех ФР АГ вносит наибольший вклад в сердечно-сосудистую смертность. Согласно современным рекомендациям по диагностике и лечению АГ к пациентам высокого риска относятся лица не имеющие ассоциированных ССЗ, но имеющие субклинические поражения органов мишеней, такие как гипертрофия левого желудочка, нарушение функции почек и другие. Распространенность АГ в современном обществе составляет от 30% до 45%. В России повышенные цифры артериального давления (АД) отмечаются у 40% мужчин и женщин старше 18 лет [3]. В связи с этим основой эффективного снижения сердечно-сосудистого риска (ССР) и предупреждения сердечно-сосудистых осложнений (ССО) является своевременное выявление лиц с АГ и адекватное их лечение. Если говорить о стратегии ведения пациентов высокого риска, то за последние годы произошли серьезные изменения и возросло значение медикаментозной составляющей ведения таких лиц.
Антигипертензивная терапия
Согласно новым Европейским рекомендациям по диагностике и лечению АГ в настоящее время для терапии АГ рекомендованы четыре класса антиги-пертензивных препаратов: диуретики, антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), антагонисты рецепторов к ангио-тензину II. Пациентам с АГ высокого риска требуется незамедлительное назначение комбинированной антигипертензивной терапии. Независимо от выбора препарата необходимо добиться основной задачи ан-тигипертензивной терапии — достижения целевого уровня АД, за который принимают АД <140/90 мм рт.ст. у всех больных АГ. При хорошей переносимости назначенной терапии полезно снижение АД и до более низких значений — АД <130/80 мм рт.ст. [4]. Достижение целевого АД является основой обеспечения стратегической цели лечения АГ — максимально возможного снижения риска ССО. Что же касается бета-блокаторов, то в новых рекомендациях их назначение рассматривается преимущественно у пациентов очень высокого риска — после инфаркта миокарда (ИМ), сердечной недостаточности (СН).
Липидснижающая терапия
Совсем недавно целесообразность назначения ста-тинов оправдывалось при наличии ССЗ, а в настоя -щее время липидснижающая терапия показана и как средство первичной профилактики. Убедительным
свидетельством этому является досрочно завершенное крупное рандомизированное исследование ASCOT-LL [5]. В этом исследовании, посвященном изучению эффективности аторвастатина, включались 10305 пациентов 40-79 лет с умеренной АГ, отсутствием ишемической болезни сердца (ИБС) в анамнезе, но как минимум 3 ФР ее развития, помимо АГ при умеренной гиперлипидемии (общий холестерин плазмы <6,5 ммоль/л, триглицериды плазмы <4,5 ммоль/л). У пациентов среднего возраста с АГ, которым по существующим рекомендациям назначение статинов было необязательно, аторвастатин в течение 3,5 лет убедительно снизил комбинированный риск нефатального инфаркта и смерти от ИБС (-36%), суммарный риск ССО и потребности в ревас-куляризации (-21%), риск коронарных осложнений (-29%), инсультов (-27%). Таким образом, исследование ASCOT-LL продемонстрировало необходимость профилактического назначения статинов пациентам среднего возраста с АГ и дополнительными факторами ССР — даже при нормальных или слегка повышенных уровнях атерогенных фракций липид-ного спектра плазмы. Однако у таких пациентов положительное влияние статинов на прогноз не столь выражено, как у лиц с доказанной ИБС и выраженной гиперлипидемией. В опубликованном в 2009г метаанализе, в котором статины сравнивались с плацебо, другой активной терапией или стандартным лечением у лиц без ССЗ, но с ФР их развития, подтвердилась целесообразность назначения статинов при первичной профилактике [6]. В этом метаана-лизе, в который были включены 10 рандомизированных клинических исследований (70388 человек, средний возраст 63 года, 34% женщин, 23% больных сахарным диабетом (СД), средняя длительность наблюдения 4,1 года, исходный уровень липопротеидов низкой плотности 3,63 ммоль/л), липидснижающая терапия достоверно снижала общую смертность на 12%. Снижение риска основных коронарных осложнений составило 30%, основных цереброваскуляр-ных осложнений — 19%. Снижение риска развития конечных точек не различалось при анализе по подгруппам в зависимости от возраста (<65 и >65 лет), пола, наличия СД. Таким образом, данный мета-анализ продемонстрировал эффективность статинов при первичной профилактике ССЗ, сопоставимую с пользой статинов при вторичной профилактике в отношении снижения отношения рисков смерти от всех причин, основных коронарных и цереброваску-лярных осложнений.
Однако в реальной клинической практике, несмотря на доступность информации для врачей и пациентов, ситуация с лечением дислипидемий далека от идеальной. В собственном исследовании АРГО изучалось ведение пациентов высокого и очень высокого ССР в реальной клинической практике,
и соответствие их действующим рекомендациям по лечению дислипидемий Европейского общества кардиологов и Европейского общества атеросклероза (2011), а также Российского кардиологического общества и Национального общества по изучению атеросклероза [7, 8]. В исследование включались пациенты в возрасте 30 лет и старше, обратившиеся к участковым терапевтам или кардиологам поликлиник в период с октября 2013г до июля 2014г. Каждый пациент заполнял специальную анкету. При этом определение общего холестерина (ОХС) проводилось без специальной подготовки пациента при помощи портативного фотометрического анализатора крови, позволяющего в течение 3 мин определить уровень ОХС. В окончательный анализ включены 18273 пациента (58,9% женщин). Гиперхолестеринемия (выявлена у 81,3% женщин и 78,9% мужчин). При этом статины не были назначены почти половине пациентов. Даже у пациентов очень высокого ССР достигали целевого уровня ОХС (<4 ммоль/л) в 2,04-7,38% случаев [9].
Антиагрегантная терапия
До недавнего времени аспирин в малых дозах был рекомендован в качестве антиагрегантной терапии не только пациентам с клиническими проявлениями атеросклероза, но и лицам без клинических проявлений, но с высоким риском [10, 11].
Тем не менее, по всеобщему мнению, соотношение эффективности и безопасности применения аспирина при вторичной профилактике превосходит аналогичный показатель при применении данного препарата в качестве средства первичной профилактики. В связи с этим необходим индивидуальный подход и оценка отношения польза/риск при назначении аспирина для первичной профилактики ССО. В новых Европейских рекомендациях по профилактике ССЗ в клинической практике, а также диагностике и лечению АГ антиагреганты не рекомендуется применять в качестве средства первичной профилактики. Назначение аспирина оправдывается только у пациентов с ССЗ [4, 12].
Актуальность выявления пациентов высокого риска определяется тем, что таких лиц в общей массе кардиологических больных — подавляющее большинство, поэтому основная доля осложнений приходится именно на эту группу. В связи с этим своевременное выявление пациентов с высоким риском и правильная стратегия их ведения могут существенно снизить частоту осложнений.
Однако проблема пациентов высокого риска состоит в том, что в отличие от пациентов очень высокого риска, они менее мотивированы на лечение (ФР "не болят"). Поэтому и возникает разрыв между необходимостью интенсивного медикаментозного лечения и слабой мотивацией таких пациентов на ле-
чение. Однако практический врач должен придерживаться золотого правила ведения пациентов на любом этапе сердечно-сосудистого континуума — максимального снижения ССО.
Если проанализировать ситуацию с ведением пациентов очень высокого риска на примере больных стабильной стенокардией, то можно отметить, что она состоит из двух разделов — применение препаратов для устранения симптомов (нитраты, бе-та-блокаторы, антагонисты кальция) и назначение средств, улучшающих прогноз (статины, антиагре-ганты, иАПФ и блокаторы ренин-ангиотензин-аль-достероновой системы (РААС)). Если врачи понимают значение статинов и агрегантов в снижение риска осложнений, то менее понятна роль блокаторов РААС.
Гипотеза о возможности предупреждения осложнений и смерти у больных высокого ССР иАПФ проверялась в ряде крупных многоцентровых исследований: HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation Study), EUROPEA (EURopean trial ON reduction of cardiac events with Perindopril in stable coronary Artery disease), PEACE (Prevention of events with Angiotensinconverting Enzyme inhibition). В исследовании HOPE [13], в котором участвовали 9297 мужчин и женщин с подтвержденным атеросклерозом различной локализации (коронарная болезнь сердца, поражение периферических артерий, инсульт) или СД и, по крайней мере, еще одним ФР (АГ, курение сигарет, микроальбуминурия или дислипидемия), 80% больных имели коронарную болезнь сердца, 55% — стенокардию, 52% — ИМ в анамнезе, 43% — атеросклероз периферических артерий, у 25% — нестабильная стенокардия в анамнезе, а у 26% — аортокоронарное шунтирование в анамнезе, у 18% — чрескожная ревас-куляризация коронарных артерий, у 11% инсульт или транзиторная ишемическая атака. Почти половина пациентов страдала АГ и ~40% — СД 2 типа. Больным назначали плацебо или иАПФ рамиприл (с титрованием доз от 1,25 до 10 мг) и продолжали наблюдение в среднем 5 лет. Первичная конечная точка (сердечно-сосудистая смерть, ИМ или инсульт) была зарегистрирована у 17,8% больных группы плацебо и 14,0% больных группы рамиприла — снижение риска на 22%, р<0001. Терапия рамиприлом привела к снижению частоты важнейших компонентов этой конечной точки — ИМ, мозговой инсульт. Кроме того, установлено снижение общей смертности (с 12,2% до 10,4% в течение 5 лет), необходимости реваскуляризации, диабетических осложнений, развития СД, остановки сердца, прогрессирования стенокардии или СН. Представляет интерес тот факт, что снижение АД в группе рамиприла было сравнительно небольшим (АД -3/3 мм рт.ст.), поэтому результаты лечения нельзя объяснить только антигипертензивным действием препарата. Таким образом, в этом исследовании была
подтверждена протективная роль рамиприла в плане предупреждения развития осложнений у пациентов с очень высоким риском. Причем защитный эффект рамиприла никак не связан со снижением АД. Дополнительным подтверждением эффективности длительной терапии иАПФ во вторичной профилактике являются результаты исследования EUROPA [14]. В него были включены 13655 пациентов группы очень высокого риска, без СН, страдавших стабильной коронарной болезнью сердца. В течение в среднем 4,2 лет в одной из рандомизированных групп к основному лечению добавляли периндоприл, а в контрольной — плацебо. У больных группы периндопри-ла выявлено снижение частоты сердечно-сосудистых исходов (сердечно-сосудистая смерть, ИМ, внезапная смерть) с 10% до 8% (это означало, что для профилактики одного сердечно-сосудистого исхода необходимо проводить лечение в течение 4,2 лет у 50 больных). Польза иАПФ была сопоставима во всех подгруппах больных. Результаты исследования HOPE и EUROPA позволяют говорить о новом клиническом направлении — эффективности иАПФ в плане замедления прогрессирования заболеваний, связанных с атеросклерозом. Вместе с тем, если строго опираться на принципы доказательной медицины можно говорить о протективном эффекте периндоприла у пациентов со стабильной ИБС и универсальном протективном эффекте рамиприла у всех пациентов, имеющих клинические проявления атеросклероза (ИБС, инсульты, периферический атеросклероз).
Новую возможность использования иАПФ объясняют тем, что этот класс препаратов является одним из самых лучших в плане улучшения эндотели-альной функции. Описано как минимум 2 главных возможных механизма влияния иАПФ на эндотели-альную функцию. Известно, что иАПФ увеличивают уровень тканевого брадикинина [15, 16] — мощного стимулятора высвобождения эндотелий-зависимых факторов релаксации: NO, эндотелий-зависимого фактора гиперполяризации и простациклина (PGI2). Другим механизмом действия иАПФ является блокада образования ангиотензина II, который рассматривается как индуктор оксидантного стресса, снижающего активность NO. Ангиотензин II обладает противоположным действием по отношению к NO и в настоящее время признается его антагонистом. Ингибирование АПФ может восстанавливать баланс между двумя вазоактивными системами [17]. Двойной механизм действия иАПФ — блокирование образования ангиотензина II и предупреждение разрушения брадикинина, который стимулирует синтез эндотелиального NO, обусловливает антигипертен-зивное, антипролиферативное и ангиопротективное действие этих лекарственных средств.
Можно ли протективный эффект рамиприла и пе-риндоприла в плане замедления прогрессирования
атеросклероза переносить на весь класс иАПФ? Не имея доказательной базы в отношении других препаратов ответ должен быть отрицательным. Более того, в плацебо-контролируемом исследовании PEACE с участием 8290 пациентов со стабильной стенокардией без признаков СН добавление 4 мг трандолаприла на фоне основной терапии не привело к дополнительному снижению осложнений [18]. Аналогично в плацебо-контролируемом исследовании CAMELOT (The Comparison of Amlodipine vs Enalapril to Limit Occurrence of Thrombosis), в котором участвовал 1991 пациент со стабильной ИБС без признаков СН, добавление 20 мг эналаприла к основной терапии не привело к более выраженному снижению осложнений по сравнению с пациентами, получавшими плацебо [19]. В связи с этим в Российских рекомендациях по диагностике и лечению стабильной стенокардии для этих пациентов в плане замедления прогрессирования заболевания и улучшения прогноза больных рекомендуется дифференцированно подходить к назначению иАПФ и опираться на тех представителей, которые имеют доказательную базу [20]. Более того, рами-прил имеет доказательную базу в плане антиатеро-генного эффекта. В исследовании SECURE (Study to Evaluate Carotid Ultrasound changes in patients treated with Ramipril and vitamine E), которое проводилось в рамках HOPE, изучалось влияние рамиприла и витамина Е на состояние сонных артерий, оцениваемых с помощью ультразвукового метода. Было показано, что длительная терапия рамипри-лом задерживала прогрессирование каротидно-го атеросклероза у больных с атеросклерозом или СД, не имевших СН [21]. Во многом благодаря этому исследованию в Европейских рекомендациях по лечению АГ 2007г появилась новая ниша применения иАПФ — сопутствующий атеросклероз сонных артерий [22]. В другой программе MICRO-HOPE в рамках исследования НОРЕ у 3577 больных СД 2 типа рамиприл снижал риск микрососудистых осложнений СД, таких как хроническая почечная недостаточность на 24% (р=0,027) и ретинопатия на 22% (р=0,024) [23]. В двойном слепом рандомизированном исследовании AASK (African American Study of Kidney Disease and Hypertension) был продемонстрирован выраженный нефропротекторный эффект рамиприла. У 1094 пациентов с гипертен-зивной нефропатией (скорость клубочковой фильтрации в пределах 20-65 мл/мин) рамиприл в дозе 2,5-10 мг более эффективно, чем амлодипин и ме-топролол замедлял снижение скорости клубочко-вой фильтрации, развитие хронической почечной недостаточности и смерть у пациентов [24]. Таким образом, исследования свидетельствуют о мощном вазопротективном эффекте рамиприла, имеющем важное клиническое значение. В клинической
практике кроме традиционного применения ра-миприла при АГ и СН необходимо предусмотреть пациентов практически с любыми проявлениями атеросклероза — коронарного, мозгового и магистральных сосудов.
Таким образом, представленный выше обзор исследований позволяет по-новому взглянуть на возможности иАПФ. Традиционные ниши применения иАПФ (АГ, СН, диабетическая нефропатия) в последние годы расширились благодаря мощному вазопротективному эффекту иАПФ, что открывает новые клинические возможности их применения в плане замедления прогрессирования заболеваний, связанных с атеросклерозом. Вместе с тем надо четко понимать, что указанный эффект не является классовым, а характерен только для рамиприла и перин-доприла. По крайне мере, опираясь на данные доказательной медицины, о протективном эффекте
Литература/References
1. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. Journal of Hypertension. 2013;31(7):1281-357. doi:10.1097/01. hjh.0000431740.32696.cc.
2. Diagnosis and treatment of arterial hypertension. Russian guidelines V revision. Kardiologicheskij Vestnik. 2015;1 (10):3-30. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации V пересмотр. Кардиологический вестник. 2015;1(10):3-30.
3. Chazova IE, Zhernakova YuV, Oshchepkova EV, et al., on behalf of Study articipants. Prevalence of Cardiovascular Risk Factors in Russian Population of Patients With Arterial Hypertension. Kardiologia. 2014;10:4-12. (In Russ.) Чазова И. Е., Жернакова Ю. В., Ощепкова Е. В. и др. от имени участников исследования. Распространенность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в российской популяции больных артериальной гипертонией. Кардиология. 2014;10:4-12. doi:10/l8565/cardio.20141l0.4-12.
4. Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. ESC Scientific Document Group. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018;39(33):3021-104. doi:101093/eurheartj/ehy339.
5. Sever PS, Dahlof B, Poulter NR, et al. Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have average or lower-than-average cholesterol concentrations, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA): a multicentre randomised controlled trial. Drugs. 2004;64 Suppl 2:43-60. doi:10.2165/00003495-200464002-00005.
6. Brugts JJ, Yetgin T, Hoeks SE, et al. The benefits of statins in people without established cardiovascular disease but with cardiovascular risk factors: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2009;338:b2376. doi:101136/bmj.b2376.
7. European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation, Reiner Z, Catapano AL, De Backer G, et al.; ESC Committee for Practice Guidelines (CPG) 2008-2010 and 2010-2012 Committees. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: the Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS). Eur Heart J. 2011 ;32(14):1769-818. doi:101093/eurheartj/ehr158.
8. Diagnosis and correction of lipid metabolism disorders for the prevention and treatment of atherosclerosis. Russian Journal of Cardiology. 2012;(4s1):4-32. (In Russ.) Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Российский кардиологический журнал. 2012;(4s1):4-32. doi:1015829/1560-4071-2012-4s2
9. Akhmedzhanov NM, Nebieridze DV, Safaryan AS, et al. Analysis of hypercholesterolemia prevalence in the outpatient practice (according to the ARGO study): Part I Ration Pharma-cother Cardiol. 2015;11(3):253-60. (In Russ.) Ахмеджанов Н. А., Небиеридзе Д. В., Сафа-рян А. С. и др. Анализ распространенности гиперхолестеринемии в условиях амбулаторной практики (по данным исследования АРГО): часть I Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. 2015;11(3):253-60. doi:10.20996/1819-6446-2015-11-3-253-260.
10. Antiplatelet Trialist' Collaboration. Collaborative overview of randomised trials of anti-platelet therapy: I. Prevention of death myocardial infarction and stroke by prolonged antiplatelet therapy in various categories of patients. BMJ. 1994;308:81-106.
11. de Gaetano G; Collaborative Group of the Primary Prevention Project. Low-dose aspirin and vitamin E in people at cardiovascular risk: a randomised trial in general practice. Collaborative Group of the Primary Prevention Project. Lancet. 2001;357(9250):89-95. doi:101016/s0140-6736(00)03539-x. Erratum in: Lancet. 2001;357(9262):1134.
в отношении прогрессирования ССЗ можно говорить только об этих двух препаратах. Кроме традиционных показаний АГ, СН, диабетической нефропа-тии, препарат рекомендуется назначать практически при всех клинических проявлениях атеросклероза с целью снижения риска развития ИМ, инсульта и сердечно-сосудистой смертности у пациентов. К такой категории пациентов относятся больные с подтвержденной ИБС (с ИМ в анамнезе или без него), пациенты, перенесшие чрескожную транслю-минальную коронарную ангиопластику, коронарное шунтирование, с инсультом в анамнезе и пациенты с окклюзионными поражениями периферических артерий.
Отношения и деятельность: автор заявляет об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.
12. Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, et al.; ESC Scientific Document Group. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts) Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J. 2016;37(29):2315-81. doi:10.1093/eurheartj/ehw106.
13. Yusuf S, Sleight P, Pogue J, et al. Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. N Engl J Med. 2000;342(3):145-53. doi:10.1056/NEJM200001203420301. Erratum in: 2000;342(18):1376. Erratum in: N Engl J Med 2000;342(10):748.
14. Fox KM; EURopean trial On reduction of cardiac events with Perindopril in stable coronary Artery disease Investigators. Efficacy of perindopril in reduction of cardiovascular events among patients with stable coronary artery disease: randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial (the EUROPA study). Lancet. 2003;362(9386):782-8. doi:10.1016/s0140-6736(03)14286-9.
15. Bönner G, Preis S, Schunk U, et al. Hemodynamic effects of bradykinin on systemic and pulmonary circulation in healthy and hypertensive humans. J Cardiovasc Pharmacol. 1990;15 Suppl 6:S46-56.
16. Busse R, Lamontagne D. Endothelium-derived bradykinin is responsible for the increase in calcium produced by angiotensin-converting enzyme inhibitors in human endothelial cells. Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol. 1991;344(1):126-9. doi:10.1007/BF00167392.
17. Anderson TJ, Overhiser RW, Haber H, Charbonneau F. A comparative study of four anti-hypertensive agents on endothelial function in patients with coronary disease. J. Am Coll Cardiol. 1998;31 (2, suppl A):32-7A. Abstract.
18. Braunwald E, Domanski MJ, Fowler SE, et al.; PEACE Trial Investigators. Angiotensin-converting-enzyme inhibition in stable coronary artery disease. N Engl J Med. 2004;351(20):2058-68. doi:10.1056/NEJMoa042739.
19. Nissen SE, Tuscu EM, Libby P, et al. Effect of antihypertensive agents on cardiovascular events in patients with coronary artery disease and normal blood pressure. The CAMELOT study: a randomized controlled trial. JAMA. 2004;292:2217-26.
20. Diagnosis and treatment of stable angina. Cardiovascular Therapy and Prevention. 2009;1-43. (In Russ.) Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2009;1-43. doi:10.15829/1728-8800-2009-0-1-43.
21. Lonn EM, Yusuf S, Dzavic V, et al. Effects of ramipril and vitamin E on atherosclerosis: treated with ramipril and vitamin E (SECURE). Circulation. 2001:103:919-25.
22. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, et al.; Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension; European Society of Cardiology. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens. 2007;25(6):1105-87. doi:10.1097/ HJH.0b013e3281fc975a. Erratum in: J Hypertens. 2007;25(8):1749.
23. HOPE Study Investigators. Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICRO-HOPE substudy. Lancet. 2000;355:253-9.
24. Agodoa LY, Appel L, Bakris GL, et al. Effect of ramipril vs amlodipine on renal outcome in hypertensive nephrosclerosis. JAMA. 2001;285:2719-28. doi:10.1001/jama.285.21.2719.
