CC BY
17© КАСКАЕВА Д.С., ПЕТРОВА М.М., ПЕТРОВА В.В.
ОСОБЕННОСТИ ФАРМАКОТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ С ВЫСОКИМ РИСКОМ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
Д.С. Каскаева; М.М. Петрова, д.м.н., проф.; В.В. Петрова
ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого
Минздравсоцразвития»
660022, г. Красноярск, Красноярский край, ул. Партизана Железняка, 1, ГОУ ВПО "КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития РФ"
Резюме. В статье представлены современные сведения о пациентах с артериальной гипертонией, имеющих высокий риск сердечнососудистых осложнений.
Ключевые слова: артериальная гипертония, сердечно-сосудистый риск.
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) занимают первое место среди причин общей смертности населения развитых и большинства развивающихся стран [24]. По данным ВОЗ, Россия по уровню смертности от сердечно-сосудистых осложнений лидирует среди европейских стран, существенно (в 2-3 раза) опережая ближайших соседей - Польшу, Финляндию и Швецию. В развитии ССЗ и их осложнений большое значение имеет наличие факторов риска (ФР). Корригируемые ФР - курение, артериальная гипертония, гиперхолестеринемия и сахарный диабет - вносят наиболее весомый вклад в развитие атеросклероза [25]. Оценка вклада каждого из ФР в развитие сердечно-сосудистых осложнений затруднена тем, что в большинстве случаев у одного индивидуума сочетается несколько ФР. К наиболее распространенным и доказанным факторам относятся дислипидемия, АГ, курение, ожирение, пол, возраст, метаболические нарушения углеводного и пуринового обменов (инсу-линорезистентность, нарушение толерантности к глюкозе, сахарный диабет, гиперурикемия), гемостати-ческие факторы, гиподинамия, психоэмоциональное напряжение [1, 3, 5, 9, 10, 11, 12, 22]. В настоящее время важное значение придается метаболическому синдрому, связанному с высоким риском развития сосудистых заболеваний [7].
Какому препарату отдать предпочтение? Основываясь на результатах многоцентровых исследований, можно предположить, что ни один из первых пяти классов антигипертензивных препаратов не имеет значимого преимущества в снижении АД и предупреждении сердечно-сосудистых осложнений [13].
Результаты проведенных в ГНИЦ ПМ исследований так же свидетельствуют о том, что в среднете-рапевтических дозах эти препараты достоверно снижают уровень систолического АД (САД) в среднем на
13-18%, а диастолическое АД (ДАД) - на 10-15% [8].
Лечение АГ с учетом общего риска предполагает, что терапия должна основываться не только на показателях АД, но и учитывать наличие дополнительных факторов риска. У больных с высоким риском осложнений антигипертензивную терапию необходимо проводить даже при нормальном АД (130-139/80-89 мм рт.ст.), поскольку при высоком и очень высоком риске целевыми цифрами АД следует считать <130/ 80 мм рт.ст. [4].
В соответствии с традиционным алгоритмом, фармакотерапия АГ на начальном этапе может проводиться в виде монотерапии тем или иным антиги-пертензивным препаратом в минимальной дозе. В последующем дозу его увеличивают или добавляют второй препарат. Однако такой подход не всегда обоснован. У пациентов с АГ II-III стадии, а также с высоким и очень высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний следует уже на первой ступени фармакотерапии назначать комбинированную антигипертензивную терапию [14, 17].
Результаты метаанализа нескольких крупных исследований (SHEP, STOP, HOT, ALLHAT, ASCOT) свидетельствуют о том, что для достижения целевого уровня АД эффективность монотерапии составляет 40-45% случаев [7, 26].
Ингибиторы АПФ могут назначаться всем больным АГ, независимо от состояния инотропной функции миокарда, особенно больным, перенесшим инфаркт миокарда [19]. При лечении иАПФ снижение активности ангиотензина II в крови не исключает отсутствия выраженных изменений его содержания в тканях. Именно активность тканевого ангиотензина II определяет степень его повреждающего действия на органы-мишени [6]. Проспективные исследования продемонстрировали, что антигипертензивная тера-
пия бета- адреноблокаторами связана с повышенным риском новых случаев инсулиннезависимого сахарного диабета, особенно это заметно при сравнении с иАПФ и БРА. Тем не менее, снижение риска кардиологических осложнений может перевешивать риск диабета [2].
В ряде рандомизированных плацебо - контролируемых исследований (KAPS, CAIVS, AKAPS, BKAPS) удалось показать положительное действие статинов на толщину комплекса интима-медиа (КИМ) сонной артерии по сравнению с плацебо.
Новым аргументом в пользу благоприятного влияния блокады ренин - ангиотензиновой системы стали недавно опубликованные результаты крупнейшего исследования LIFE, где блокатор ангиотензино-вых рецепторов лозартан на протяжении 4,7 лет лечения, при одинаковом контроле за уровнем АД с ате-нололом, значительно уменьшал риск развития смерти от сердечно-сосудистых осложнений [20].
Исследование А.С. Сисякина (2008) по влиянию эпросартана на ремоделирование сосудов у пациентов с АГ имеет важное значение для клинической практики. В этой пилотной работе показано положительное действие блокаторов к ангиотензину II на сосудистую стенку у пациентов с АГ в виде статистически значимого уменьшения толщины КИМ с исходных 1,3±0,2 мм до 1,05±0,09 мм через 6 месяцев лечения эпросартаном. Другими словами, помимо того, что эпросартан эффективно снижал АД, назначение препарата через 6 месяцев приводило практически к обратному развитию патологических изменений стенки крупных эластических сосудов у пациентов с АГ.
В исследовании INSIGHT было продемонстрировано, что длительное назначение больным артериальной гипертонией специальной лекарственной формы нифедипина - нифедипина - ГИТС (гастроин-тестинальной терапевтической системы) - не менее эффективно и безопасно, чем лечение диуретиками. Дополнительный анализ, проведенный в рамках этого исследования, показал, что нифедипин обладает положительным прогнозом жизни больных, причем выраженность этого действия нифедипина не уступает таковой у диуретиков [16].
В исследовании НОРЕ было показано, что у лиц с высоким сердечно-сосудистым риском лечение ра-миприлом снижает частоту сердечно-сосудистых событий на 26% и сахарного диабета на 34% в сравнении с плацебо [23]. Оптимистичные результаты исследования HOPE положили начало для расширения показаний к применению ИАПФ. На основании анализа данных 14608 больных с ИМ c подъемом сегмента ST в исследовании MITRA PLUS, из которых 4,7 % получали рамиприл, 56,3 % пациентов вообще не получали ИАПФ и 39 % пациентов получали другие ИАПФ, показано снижение госпитальной летальности, частоты нефатальных коронарных и цереброваскулярных событий на фоне терапии рамиприлом по сравнению с плацебо [27].
В проспективном рандомизированном открытом исследовании PRISMA I была поставлена задача оценить продолжительность гипотензивного эффекта рамиприла при приеме 5-10 мг/сут у пациентов с
мягкой и умеренной АГ. Показано, что однократный прием препарата обеспечивает эффективное снижение АД на протяжении суток, в том числе и в утренние часы, что чрезвычайно важно для профилактики инсультов и инфарктов миокарда (ИМ), часто возникающих именно в это время суток [28].
Антигипертензивное действие рамиприла значительно и по вероятности, и по степени выраженности, и по продолжительности. Об этом свидетельствуют, в частности, результаты клинического испытания препарата, в котором обследовано 11,1 тыс больных с артериальной гипертензией - CARE (Clinical Altace Real -world Efficary). Снижение систолического АД не менее чем на 20 мм рт.ст. или до 140 мм рт.ст. удалось достичь у 70% больных, а диастолического АД на 10 мм рт.ст. или до 90 мм рт.ст. у 86% пациентов.
В исследовании SECURE (Study to Evaluate Carotid Ultrasound changes in patients treated with Ramipril and vitamin E) изучены темпы прогрессиро-вания атеросклероза в условиях лечения рамиприлом. На протяжении 4,5 лет наблюдались 732 пациента в возрасте 55 лет или старше с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений. Было установлено, что при условии приема рамиприла в дозе 2,5 мг/ сут или 10 мг/сут происходит достоверное замедление темпа прироста толщины слоя интима-медиа сонных артерий (соответственно на 17% или 37%) [21].
В исследовании HYCAR (Hypertpophie Cardiaque et ramipril) было показано, что лечение рамиприлом больных артериальной гипертензией, независимо от его влияния на артериальное давление, приводит к регрессии гипертрофии левого желудочка [18].
По данным исследования RACE (Ramipril Cardioprotective Evaluation) - рамиприл обладает более выраженной способностью подавлять ГЛЖ у больных артериальной гипертонией, чем другие лекарственные средства, в частности, бета-адреноблока-торы [15].
Учитывая медико-социальную значимость АГ, приоритетным направлением в кардиологии, на наш взгляд, является профилактика кардиоваскулярных осложнений. В связи с этим, специфичность превентивных мер основывается прежде всего на научной концепции факторов риска и оценке стратификации суммарного риска сердечно-сосудистых осложнений, что в целом предусматривает общую стратегию профилактики, лечения и прогноза артериальной гипертонии с учетом личностных, медицинских и социальных характеристик пациента.
Список литературы:
1. Балаболкин, М.И. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний: руководство / М.И. Балаболкин, Е.М. Клебанова, В.М. Креминская. - М.: Медицина, 2002. - 752 с.
2. Бритов, А.Н. Современные подходы к лечению артериальной гипертонии: учет других факторов риска и ассоциированных заболеваний./ А.Н.Бритов // Трудн. пациент.-2006.-Т.4.- №8.-С.65-69.
3. Калинина А.М., Чазова Л.В. Влияние многофакторной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний на прогноз жизни (10-летнее наблюдение) // Терапевт. архив.- 1998.- № 1.- С. 8-12.
4. Коваленко, В.Н. Пациент высокого кардиоваскулярного риска:
можно ли увеличить продолжительность жизни /В.Н. Коваленко // Здоровье Украины.- 2007.- 21/1.- С.10-11.
5. Константинов, В. В. Распространенность избыточной массы тела и ее связь со смертностью от сердечно-сосудистых и других хронических неинфекционных заболеваний среди мужского населения в городах разных регионов / В. В. Константинов, А. Д. Деев, А. В. Капустина // Кардиология. - 2002. - №10. - С. 45-49.
6. Лопатин, Ю.М. Новая стратегия лечения пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений / Ю.М.Лопатин,
Г. П.Арутюнов // Здоровье Украины. - 2008.-№ 11-1(7).- С.14-16.
7. Мамедов, М.Н. Перспективы коррекции метаболического синдрома: влияние сочетанной гипотензивной и гиполипидеми-ческой терапии на уровень суммарного риска и тканевую инсули-норезистентность / М.Н. Мамедов, Н.В. Петрова, О.В.Косматова / / Кардиология.- 2003.- 43(3).- С. 9-13.
8. Мамедов, М.Н. Артериальная гипертония - мишень для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, обусловленных атеросклерозом /М.Н.Мамедов // Консилиум медикум.- 2007.-Т.9,№1.- С. 12-15.
9. Распространенность факторов риска среди больных артериальной гипертонией в Европейской части Российской Федерации / В.Ю. Мареев, И.В. Фомин, Ф.Т. Агеев и др. // Сердечная недостаточность. - 2004. - Том. 5. - № 6. - С. 282-284.
10. Чазов, Е. И. Эмоциональные стрессы и сердечно-сосудистые заболе-вания / Е. И. Чазов. // Вестн. АМН.СССР. - 1975. - №8. - С. 3-8.
11. Чазова И.Е. Лечение АГ как профилактика сердечно-сосудистых осложнений // Сердечная недостаточность.- 2002.- № 1.- С. 14-16.
12. Шальнова, С.А. Характеристика пациентов высокого риска. Результаты эпидемиологической части научно-образовательной программы 0СКАР-2006 / С.А. Шальнова, А.Д. Деев // Русский медицинский журнал. - 2007. - Том 15, № 9. - С.757-759.
13. Шарандак, А. П. О конституциональной предрасположенности к типу ремоделирования левого желудочка у больных артериальной гипертонией / А. П. Шарандак, Е. О. Ежова, Л. Л. Кириченко // Кардиология. - 2004. - №4. - С. 72-73.
14. 2003 European Society of Hypertension - European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertention. Guidelines Committee // J.Hyperts.- 2003.- Vol.21.-P.1011-1053.
15. Badoux, A. Evaluation of well-being of hypertensive subjects before and after treatment / A. Badoux, J. Chiche, D. Duchanel et al. / / Press. Med. - 1994. - Vol. 23, №2. - P. 69-72.
16. Brown, M.J. Morbidity and mortality in patients randomized to double - blind treatment with a long - acting calcium - channel
blocker or diuretic in INSIGHT / M.J. Brown, C.R. Palmer, at al. // Lancet.- 2000.- Vol. 356.- P. 366-372.
17. ESC 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension //Eur. Heart J. — 2007. — Vol. 28. — P. 1462-1536.
18. Fang, J. Serum uric acid and cardiovascular mortality: the NHANES I epidemiologic follow-up study, 1971-1992 / J. Fang, M. Alderman et al. // JAMA. - 2000. - №283. - P. 2404-2410.
19. Gomma, A.H. On behalf of the EUROPA Investigators. The EUROPA trial: design, baseline demography and status of the substud / A.H. Gomma, K. Fox // Cardiovasc. Drug Ther.- 2001.- Vol.15.- P. 169-179.
20. Gress, T.W. Cardiovascular morbidity and mortality in study: a randomized trial against atenolol / T.W.Gress, J.Nieto, et al. // Lancet.-2002.- Vol.359.- P. 1004-1010.
21. Lonn E. The SECURE Study Investigators. Effects of ramipril and vitamin E on atherosclerosis. The Study to Evaluate Carotid Ultrasound Changes in Patients Treated With Ramipril and Vitamin E (SECURE) / E.Lonn, S.Yusuf, V. Dzavik // Circulation. — 2001. — Vol. 103. — P. 919-925.
22. National Cholesterol Education Program Expert Panel. Report of the National Cholesterol Education Program Expert / Panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults // Arch. Intern. Med.- 1988.- V.148.- P.36-69.
23. The Heart Outcomes Prevention Evalution Study Invistigators. Effects of an angiotensin - converting - enzyme inhibitor, on cardiovascular events in high risk patients // N. Engl. J.Med.-2000.-Vol.342.-P.145-153.
24. Thompson,G.R. Coronary risk factors and their assessment / G.R. Thompson, P.W. Wilson // London: Sciense press. - 1992.- P.55-60.
25. Yusuf, S. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (The INTERHEART study) / S.Yusuf, S. Hawken, S.Ounpuu // Lancet.- 2004.- Vol. 364 P. 937952.
26. What's What. A guide to acronoms for cardiovascular trials. 4th edition // Experta Medica. Netherlands.- 1999.- P. 200-82.
27. Wienbergen H. MITRA PLUS Study Group Impact of ramipril versus other angiotensin-converting enzyme inhibitors on outcome of unselected patients with ST-elevation acute myocardial infarction / H.Wienbergen, R. Schiele, A. Gitt // Am. J. Cardiol. — 2002. — Vol. 90, № 10. — P. 1045-1049.
28. Williams, B. PRISMA I Study Group. The prospective, randomized investigation of the safety and effi cacy of telmisartan versus ramipril using ambulatory blood pressure monitoring (PRISMA I) / B. Williams, P. Gosse, L.Lowe // J. Hypertens. — 2006. — Vol. 24, № 1. — P. 193200.
PARTICULARITIES FARMAKOTERAPII BESIDE SICK ARTERIAL HYPERTENSION WITH HIGH RISK
HEARTILY-SOSUDISTYH COMPLICATIONS D.S. Kaskaeva, M.M. Petrova, V.V.Petrova
Krasnoyarsk State Medical University named after Prof. V.F.Voyno-Yasenetsky, Krasnoyarsk, RF
Abstract. Modern information are presented In work about patient with hypertonic by disease and having high risk heartily-vascular complications. Keywords: arterial hypertension, health-vascular risk.
Статья поступила в редакцию 20.10.2010г.
