CC BY
72
УДК 616.441-006.5:612.392.64-084
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПРОФИЛАКТИКИ ЙОДДЕФИЦИТНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Е. А. Костюченкова
Смоленская государственная медицинская академия
Прекращение в 70-е годы в России массовой йодной профилактики в эндемичных по зобу районах привело к увеличению распространенности эндемического зоба, который стал регистрироваться, начиная с раннего возраста [8, 18, 20, 21]. Важно понимать, что эндемический зоб наиболее очевидное, но далеко не самое опасное проявление йодной недостаточности. Главной угрозой хронического йодного «голода» являются отставание в росте, развитии, снижение умственных способностей человека, нарушения репродуктивной функции [10, 12]. Необходимость неотложного возобновления йодной профилактики очевидна, так как 50% территории страны с развитой промышленностью и сельским хозяйством относятся к районам с природнообусловленным дефицитом йода в биосфере [6]. Усугубляют ситуацию неполноценное питание значительной части населения (дефицит белка, витаминов, микроэлементов, употребление в пищу сельскохозяйственных продуктов, выращенных преимущественно в йоддефицитных регионах), миграция населения в очаги зобной эндемии, ухудшение экологической ситуации [16]. В последние годы возросли психоэмоциональные нагрузки вследствие урбанизации и интенсификации информационного потока [2].
Общеизвестно, что эндемический зоб предупредить легче, чем какое-либо другое заболевание. Однако при организации йодной профилактики следует учитывать специфику йода как микроэлемента. В организме он практически не депонируется. В связи с этим для профилактики нарушений здоровья и развития, особенно детей, йод должен поступать в организм регулярно с учетом суточной потребности, которая зависит от возраста и функционального состояния организма [17].
В 1996 году ВОЗ, Детский фонд ООН (ЮНИСЕФ) и Международный Совет по контролю за йоддефицитными состояниями рекомендовали следующие нормы ежедневного потребления йода: -50 мкг - для детей первого года жизни; -90 мкг - для детей дошкольного возраста; -120 мкг - детям 7-12 лет; -150 мкг - детям старше 12 лет и взрослым; -200 мкг - беременным и кормящим женщинам [1]. Обеспечение населения необходимым количеством йода возможно двумя путями: йодирование наиболее распространенных продуктов питания [1, 4, 7, 12, 24] и с помощью приема медикаментозных препаратов. Такой подход лежит в основе существующих методов йодной профилактики: индивидуального, группового и массового [19, 20].
Групповая профилактика чаще всего основана на применении йодсодержащих препаратов (йодид калия, вита-минно-минеральные комплексы, антиструмин) на фоне применения йодсодержащих пищевых добавок (например, йодированная поваренная соль) среди критических групп населения, имеющих наибольший риск развития йоддефицитных заболеваний: детей, подростков, беременных и кормящих женщин. Она должна проводиться в детских садах, школах, закрытых детских учреждениях [1, 19]. При назначении йодсодержащих препаратов следует учитывать возрастную потребность в микроэлементе и степень дефицита йода в регионе. Витаминно-минеральные комплексы (Юникап-М, Центрум детский, Витамакс плюс, Матерна и др.) следует применять с учетом особенностей витаминного, минерального и микроэлементного обеспечения, состояния здоровья пациента, так как эти препараты имеют различные дозы и набор биологически активных компонентов [20].
Для групповой профилактики йодного дефицита чаще всего применяют йодид калия [2, 20]. Это препарат неорганического йода, который способствует восстановлению нарушенного синтеза гормонов щитовидной железы. Йодид калия выпускается в двух формах - Йодид-100 и Йодид-200 (содержат соответственно 100 и 200 мкг йода). В педиатрической практике в основном используется Йодид-100, так как профилактическая доза у детей редко превышает 100 мкг.
Назначение йодсодержащих препаратов беременным и кормящим женщинам является самым эффективным способом профилактики пренатальной «задолженности» по пищевому обеспечению йодом плода и новорожденного [17]. Чрезвычайно важным остается полноценное обеспечение ребенка йодом после рождения, прежде всего для профилактики отставания в развитии познавательной сферы, так как мозг младенца и когнитивные функции наиболее интенсивно развиваются до 2-х лет. Следовательно, необходимо достаточное поступление йода в организм кормящей женщины. В связи с этим оптимальной дозой йодсодержащего препарата для этой категории населения следует считать ту, которая обеспечивает среднее содержание йода в грудном молоке на уровне 0,05-0,065мг/л [17, 20]. В отличие от групповой, индивидуальная и массовая профилактика связаны в первую очередь с ликвидацией дефицита йода в питании [4, 7, 12, 17, 24]. Для этого в рацион вводят продукты питания с высоким содержанием йода. К ним относят: йодированную соль, йодированную воду, йодированное масло, обогащенные йодом продукты (хлеб, кондитерские, мясные изделия, молоко, кефир, молочные продукты), богатые йодом морепродукты (морская капуста, рыба, гребешки, крабы и др.). Используют специальные продукты, обогащенные йодом для беременных и кормящих женщин (молочные напитки или каши, «Думил Мама Плюс», «Энфа Мама», «Мамины Каши» и др.), а также адаптированные молочные смеси для детей. [17, 20].
Индивидуальная йодная профилактика осуществляется регулированием содержания йода в пищевом рационе и дополнительным назначением лекарственных препаратов, содержащих йод (Юникап-М, йодид калия, анти-струмин) [1]. С экономической точки зрения индивидуальная и групповая профилактика являются довольно дорогими методами восполнения недостатка йода.
Наиболее эффективным и экономичным методом является массовая йодная профилактика, которая предусматривает включение йодсодержащих добавок (йодид калия и йодат калия) в распространенные продукты питания (соль, хлеб, кондитерские изделия и др.) [2, 5, 12, 22].
Мировое сообщество считает основным способом массовой йодной профилактики применение йодированной поваренной соли в пищу и в качестве добавки в корма домашних животных. Известно, что в бывшем СССР существовал положительный опыт использования йодированной соли для профилактики эндемического зоба. Впервые ее применил О. В. Николаев в начале 30-х годов в Кабардино-Балкарии. После введения массовой профилактики йодированной солью заболеваемость эндемическим зобом в этом регионе снизилась с 17,8 до 0,6% у школьников, а среди взрослых с 50-70 до 0,7-1,9 % [2].
С начала 50-х годов в стране началось расширенное производство йодированной поваренной соли, которую завозили в регионы, определенные Министерством здравоохранения в качестве эндемичных по зобу. Эти усилия органов здравоохранения привели к резкому снижению частоты встречаемости зоба в популяции.
Преимуществом данного метода йодной профилактики является то, что он охватывает все население йоддефи-цитного региона, так как соль используется всеми слоями общества независимо от социально-экономического положения. Однако, следует помнить, что положительный эффект от применения йодированной соли достигается лишь при достаточном уровне йода в ней. Все формы йода характеризуются повышенной летучестью, причем йодистый калий - наиболее, а йодат калия - наименее летучие из них. Даже при соблюдении технологии йодирования соль нужного состава может так и не дойти до потребителя в случае слабого контроля качества в процессе ее производства или потери йода в готовом продукте. Потери йода из содержащей его соли могут быть обусловлены целым рядом факторов, в том числе: очисткой соли; природой использованного соединения йода и его количеством; упаковкой; условиями транспортировки и хранения; продолжительностью периода между получением продукта и поступлением его к потребителю; климатическими условиями региона. Кроме того, могут иметь значение местные традиции, в частности, отмывание соли перед приготовлением пищи может приводить к снижению содержания в ней йода [5, 7, 22, 23].
В связи с этим, видимо, целесообразно проведение йодирования соли непосредственно в очагах зобной эндемии под контролем местной санитарной службы [2]. Вместе с тем не существует строгих нормативов на количество йода, вводимого в соль для обеспечения рекомендуемого уровня его потребления. Всемирная Организация Здравоохранения недавно подтвердила безопасность йодированной соли [25]. Выбор уровня йодирования соли для данной популяции зависит от многих факторов, в том числе: потребления соли на душу населения в данном регионе; степени йодной недостаточности в регионе; потерь йода при транспортировке соли под воздействием высокой температуры и влажности; сроков годности продукта.
Потребление соли на душу населения (детей и взрослых) по отдельным странам колеблется от 5 до 15 г, поэтому установить мировой стандарт на количество добавляемого йода невозможно. ВОЗ, ЮНИСЕФ и ГССГОБ совместно разработали рекомендации по содержанию йода в соли для разных уровней ее потребления, условий хранения и окружающей среды [25 - 27]. В нашей стране более 40 лет для профилактики эндемического зоба использовалась йодированная соль, содержащая 25г йодистого калия в одной тонне соли. В настоящее время вместо йодида калия по вышеуказанным рекомендациям ВОЗ применяется йодат калия, который как более стойкое соединение повышает качество йодированной соли, увеличивает срок ее хранения и реализации [22].
Следующим методом массовой йодной профилактики является йодирование воды. Йод присутствует в питьевой воде, главным образом, в качестве йодида в незначительной концентрации 1-5 мкг/л, в морской воде его концентрация около 50 мкг/л и в основном это йодат. Питьевая вода, из-за низкого содержания в ней йода, не может удовлетворить физиологическую потребность организма в этом элементе. Ряд авторов [14, 24] отмечают высокую корреляцию между концентрацией йода в питьевой воде и наличием зоба у населения, а также считают, что содержание йода в воде отражает его количество в биосфере данного региона.
Чаще всего в нашей стране и за рубежом йод использовался в качестве эффективного агента при дезинфекции питьевой воды [14]. Первый опыт йодирования питьевой воды с целью профилактики эндемического зоба был получен в Нидерландах в 1935 году (йодид калия добавлялся в концентрации 50 мкг/л). Эта профилактическая программа была прервана в 1941 году из-за недостатка йодида калия и низкой эффективности. Затем в 1966 году во Флориде (США) было проведено йодирование питьевой воды при помощи добавления свободного йода в концентрации 1 мг/л. Несмотря на очень высокое содержание йода в воде, изучение состояния общественного здоровья и функции щитовидной железы до и после 9-месячной йодной профилактики показало, что популяция продемонстрировала длительную толерантность к ней [24].
Повторить опыт восполнения недостатка йода у населения через питьевую воду смогли в течение 9 месяцев 1981 года в Малайзии и за 4-летний период (1979-1983) на Сицилии. Йодирование воды происходило при помощи специального йодизатора, разработанного в Майами (США), и привело к неплохим результатам. В обоих случаях уровень йодурии повысился, а частота встречаемости эндемического зоба в популяции упала с 61 до 30% в Малайзии и с 55 до 6,1% на Сицилии [24]. Таким образом, данный метод йодной профилактики оказался весьма эффективным. Однако, он является дорогостоящим и поэтому в нашей стране пока не нашел широкого применения [14].
Еще одним продуктом повседневного спроса, который подвергается йодированию и используется для массовой и групповой профилактики йоддефицита, является хлеб. Данный метод имеет ряд преимуществ: сравнительно дешев, из-за быстрой реализации потери йода в хлебе незначительны, выпуск йодированного хлеба не требует перестройки производства и больших финансовых затрат [1, 2, 7, 9].
Впервые йодирование хлеба для обогащения пищевого рациона населения микроэлементом было предложено В. Б. Хазаном более 50-ти лет назад [2]. Затем в течение ряда лет оно успешно применялось в качестве метода массовой профилактики в Таджикистане и Амурской области. С начала 90-х годов в некоторых йоддефицитных областях России (Московской, Воронежской, Калужской) на хлебокомбинатах был налажен выпуск йодированного хлеба (60 мг йодида калия на 100г муки). Таким образом, в 500г хлеба с учетом потерь при выпечке содержалось около 150 мкг йодида калия [9]. По оценкам ряда авторов метод оказался эффективным: уровень йо-дурии у школьников возрос с 48 до 120 мкг/л, а частота случаев гиперплазии щитовидной железы снизилась с 10,8 до 1 % [2].
За рубежом впервые для борьбы с йодной недостаточностью йодированный хлеб использовали в Голландии (1948 г.) и Австралии (1949 г.), а затем в Тасмании в 1966 году. В Австралии данная программа была свернута, из-за того, что послужила причиной развития йод-индуцированных тиреотоксикозов, так как йод поступал к населению также из других источников. По данным зарубежных авторов в России программа йодирования хлеба кажется многообещающей в тех регионах, где хлеб является центральным продуктом, а йодированная соль не распространена [24].
Существует целый ряд продуктов, которые могут быть обогащены йодом с целью профилактики зоба у населения. Так, в Новосибирске школьникам был предложен плавленый сыр «Крепыш» (75-100 мкг йода на 100 г продукта), в результате количество детей без гиперплазии щитовидной железы возросло с 8 до 23 % [15]. В детских садах Кемерова в течение 4-х месяцев применялся напиток, обогащенный йодидом калия, в итоге число детей с гиперплазией щитовидной железы снизилось с 42,6 до 23,4 % [13].
В тех районах йодного дефицита, где по каким-либо причинам недоступны йодированная соль и другие йодированные продукты питания, для его профилактики и лечения применяется введение йодированного масла внутрь или внутримышечно [2, 9, 24]. Наиболее распространенным препаратом йодированного масла является липиодол - это маковое масло, где 8 % массы составляет йод. После всасывания в желудочно-кишечном тракте 48 % введенной дозы выделяются с мочой, а остальное количество депонируется в подкожно-жировой клетчатке. Однократный прием липиодола обеспечивает достаточное поступление йода в течение 9 месяцев [4].
По данным других авторов, после однократного перорального введения липиодола, содержащего 200 мкг йода, уровень йодурии у детей вернулся к исходному только спустя 12 месяцев [9]. За рубежом впервые йодированное масло было использовано для коррекции йоддефицита у населения Новой Гвинеи в 1957 году. Так как метод оказался дорогостоящим, а также в ряде случаев индуцировал тиреотоксикоз, было рекомендовано его применение лишь в отдаленных регионах, где недоступны другие средства йодной профилактики [24].
Для естественного обогащения йодом организма служат морские продукты: рыба, морская капуста, крабы и др. Проще всего покрыть суточную потребность в йоде поможет морская рыба, Приблизительно 100 мкг йода содержится в 24 г пикши, 38 г лосося, 52 г камбалы, 83 г трески, 190 г сельди. Однако в настоящее время из-за изменившихся социально-экономических условий в стране, регулярно употребляет в пищу продукты моря лишь небольшая часть населения эндемичных по зобу районов [1].
На практике наиболее сложно организовать восполнение недостатка йода у детей раннего и грудного возраста традиционными средствами пищевой коррекции [3, 17]. Это связано с целым рядом причин: более высокой потребностью в йоде быстро растущего организма; малым объемом и однообразием употребляемой пищи; нулевым или крайне низким содержанием йода в коровьем молоке, кефире и молочных продуктах в районах зобной эндемии.
Коррекция йодного дефицита в грудном возрасте может быть осуществлена только через питание (грудное молоко и адаптированные молочные смеси). При грудном вскармливании женское молоко должно содержать йода как минимум 0,05-0,065 мг/л [17, 20]. Так как в России около 70% детей находятся на искусственном вскармливании, то для их питания должны быть использованы только адаптированные молочные смеси, обога-
щенные йодом [3, 17]. За основу нормирования состава микроэлементов адаптированных молочных смесей должно быть принято содержание их в грудном молоке.
Особую проблему составляют недоношенные дети и дети с низкой массой тела (менее 2500г), так как они с рождения лишены грудного молока, а перевести на адаптированную молочную смесь для доношенных детей их можно только при весе 4-5 кг. Ясно, что трудность заключается в том, как восполнить достаточно большое количество микроэлемента в малом объеме. Следует иметь в виду и то, что йод лучше всасывается из смесей, достаточных по калорийности, оптимальных по белковому составу, содержащих железо, цинк, витамины А и Е [17, 20].
В 1997 году в связи с широким распространением зоба и субклинического гипотиреоза на территории страны Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации издано постановление «О профилактике йоддефицитных состояний». В нем предусматриваются выявление причин формирования йодной недостаточности, обеспечение населения йодефицитных регионов профилактическими йодсодержащими продуктами (в первую очередь йодированной солью) и лекарственными препаратами, проведение мероприятий по раннему выявлению и эффективному лечению больных зобом, особенно среди детского населения [2, 18].
По общему мнению, недостаточность йода можно и нужно устранить в самые короткие сроки, так как она является главной причиной умственной отсталости и целого ряда расстройств здоровья и развития. Пока на эту проблему не будет обращено должного внимания, никакие капиталовложения в экономику и образование не дадут желаемого эффекта. Следовательно, организация йодной профилактики в России должна рассматриваться в качестве приоритетной государственной задачи в области охраны общественного здоровья.
Литература
1. Баранов А. А., Щеплягина Л. А., Римарчук Г. В. и др. Медико-социальные последствия йоддефицитных состояний. Профилактика и лечение. / Пособие для врачей. - Москва - Пермь, 1999.
2. Волкотруб Л. П., Караваев Н. Р., Зинченко Н. С. и др. Гигиенические аспекты профилактики йоддефицитных состояний. // Гигиена и санитария. - 2000. - С. 28 - 31.
3. Воронцов И. М. // Педиатрия. - 1997. -№ 3. -С. 57 - 61.
4. Герасимов Г. А., Свириденко Н. Ю. Йоддефицитные заболевания. Диагностика, методы профилактики и лечения. // Терапевтический архив. - 1997. - Т. 69., № 10.- С.17-19.
5. Герасимов Г. А. // Современные подходы к диагностике, лечению и профилактике заболеваний щитовидной железы: Материалы 1 Московского съезда эндокринологов. - Москва, 1997. - С.112-113.
6. Герасимов Г. А. Эпидемиология, профилактика и лечение йоддефицитных заболеваний в Российской Федерации. // Ти-роид Россия. - Дармштадт, 1997. - С. 39-40.
7. Данилова Г. И. Эндемический зоб у детей Республики Саха (Якутия): Дис...канд. мед. наук. - М., 1999. - С.21.
8. Дедов И. И., Юденич О.П., Герасимов Г. А. И др. // Проблемы эндокринологии. - 1992. - Т.38. - С.6-15.
9. Древаль А. В., Нечаева О. А., Камынина Т. С. и др. Оценка эффективности долгосрочной профилактики йоддефицита методом биологического мониторинга. // Проблемы эндокринологии. - 2000. - №2. - С. 42-43.
10. Касаткина Э. П. // Питание грудных детей: Материалы 6-го международного симпозиума. 24-25 ноября 1998. - М., 1998. - С. 75-85.
11. Майорова Н. М. Состояние зобной эндемии в регионе с умеренным йодным дефицитом и методы ее профилактики: Ав-тореф. дис.канд. мед. наук. - М., 1995.
12. Национальные стратегии преодоления недостаточности питания с точки зрения питательных микроэлементов: Материалы 89-й сессии Исполкома ВОЗ, Женева, 27 декабря 1991. - Женева, 1991.
13. Парменова Е. В. Гигиенические аспекты зобной эндемии в Кузбассе и пути профилактики зоба: Автореф. дис.канд. мед. наук. - Кемерово, 1997.
14. Рахманин Ю. А., Михайлова Р. И., Кирьянова Л. Ф. И др. Гигиеническая оценка обеззараживания, очистки и кондиционирования питьевой воды методом йодирования // Междунар. Конгресс «Вода: экология и технология», 4-й: Материалы - М., 2000. - С. 410-411.
15. Сухинина С. Ю. Гигиенические аспекты разработки пищевого продукта для профилактики йодной недостаточности: Автореф. дис.канд. биол. наук. - Кемерово, 1995.
16. Терпугова О. В. // Педиатрия. - 1996.- №3. - С. 7-11.
17. Щеплягина Л. А. Проблемы йодной профилактики в современных условиях. // Гигиена и санитария.-2000 - № 5-С.49.
18. Щеплягина Л. А. Медико-социальные последствия роста напряженности зобной эндемии для детей и подростков. // Ти-роид Россия. - Дармштадт, 1997. - С. 41-42.
19. Щеплягина Л. А.,Римарчук Г. В., Хамаганова Т. Г. и др. Йоддефицитные состояния у детей: Лекция №1. - М., 1998.
20. Щеплягина Л. А. Проблема йодного дефицита. // Российский медицинский журнал. - 1999 - №11 (Т.7). - С. 523-527.
21. Щеплягина Л. А. Экологические и гигиенические проблемы здоровья детей и подростков / Под ред. А. А. Баранова, Л. А. Щеплягиной. - М., 1998.
22. Юнисеф, РАММ, МИ, ICCIDD, ВОЗ / Мониторинг программ всеобщего йодирования соли. - М., 1997.
23. Юшкин Н. П. Минеральные включения пищевой соли как фактор здоровья человека. - Сыктывкар, 1992. - С.34.
24. Prevention of Micronutrient Deficiencies: tools for policymakers and public health workers.- Washington, 1998.
25. Report of joint WHO / UNICEF / ICCIDD Consultation. Indicators for Assessing Iodine Deficiency Disorders and their Control Programs. Review Version, WHO / NUT / 93.1/ WHO, Geneva, 1993.
26. Venkatesh Mannar V.G., Dunn J.T. Technical Manual of Iodization of Salt. WHO / UNICEF / ICCIDD (in press), 1995.
27. World Health Organization. Iodine and Health: Eliminating Iodine Defi ciency Disorders Safely through Salt Iodization. WHO, Geneva, 1993.
npedcmaeßena do^nmoM A. B. AenunnuKoeuM
