CC BY
134
© М.С.Игнатова, 2011 УДК 616.61-053.32
М.С. Игнатова1
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ НЕФРОЛОГИИ M.S. Ignatova
CURRENT ISSUES IN PEDIATRIC NEPHROLOGY
1Отделение наследственных и приобретенных болезней почек Московского научно-исследовательского института педиатрии и детской хирургии, Россия
РЕФЕРАТ
Рассматриваются актуальные вопросы педиатрической нефрологии. Обсуждаются современные взгляды на достижения и проблемы педиатрической нефрологии.
Ключевые слова: дети, особенности педиатрической нефрологии, наследственные нефропатии, дизэмбриогенез, старение и омоложение болезней.
ABSTRACT
The questions of pediatric nephrology are discussed. The modern views on the achievements and challenges of pediatric nephrology are reviewed.
Keywords: children, especially pediatric nephrology hereditary nephropathy, disembriogenesis, aging and rejuvenation of the disease.
Педиатрическая нефрология прочно вошла в нефрологию, как науку, изучающую состояние почек у здорового и больного человека. Особенностью педиатрической нефрологии является ее связь с педиатрией и изучение физиологии и патологии почек у ребенка по мере его роста и развития. В последние годы отмечается «омоложение» заболеваний, с которыми приходится иметь дело педиатрам-нефрологам. В частности, речь идет о частоте развития диабетической нефропатии в детском возрасте, чего не наблюдалось или встречалось крайне редко в XX в. Другой особенностью современной нефрологии является своеобразное «старение» ряда нефропатий, которые в прежнее время наблюдались только педиатрами-нефрологами, так как такие больные не доживали до взрослого состояния. Примером такого рода является возможность предотвратить неминуемый летальный исход при естественном течении финского типа врожденного нефротического синдрома в раннем детском возрасте, и путем своевременной трансплантации почки на 1-2-м году жизни ребенка дать ему развиваться и наблюдаться по мере роста не только педиатром, но терапевтом-нефрологом. Аналогичное явление отмечается и при других врожденных нефрологических состояниях, при ко-
Игнатова М.С. 125412, Москва, ул. Талдомская, д. 2. МНИИ педиатрии и детской хирургии. Тел.: 8-495-488-51-13, факс: 8-4954833335, E-mail: [email protected], [email protected]
торых современные терапевтические возможности позволяют достичь больному ребенку состояния, когда лечащим врачом становится терапевт.
В последнее время все большее внимание обращается на характер развития ребенка в неона-тальный период. Специально проведенные исследования J. Soriano и соавт. [1] показали, что при малом весе ребенка у него нередко уже в подростковом периоде развивается гипертоническая болезнь. Наблюдения в нефрологической клинике МНИИП и ДХ выявили, что прогрессирование стероид-резистентного нефротического синдрома (СРНС) происходит тяжелее у детей, рожденных с малой массой тела [2].
Нефрология детского возраста имеет свои особенности, которые требуют наблюдения за больным именно педиатра. Речь идет не о фетальной нефрологии, которая в настоящее время все увереннее выделяется из педиатрической нефрологии [3, 4]. Речь, прежде всего, идет о том, что для ребенка свойственны заболевания, связанные с дизэмбриогенезом, с наследственной передачей болезней или с состоянием, которое нередко называют «от органа к органу». Исследования, проведенные нами совместно с аку-шерами-гинеколагами, показали высокую частоту развития патологии органов мочевой системы (ОМС) у ребенка, если нефрологические заболевания выявлены у его матери [5] (табл 1).
Говоря о наследственной патологии, которая
Характер патологии ОМС у детей, рожденных женщинами с заболеваниями почек
Формы почечной патологии у детей *
ГН (п=22) ПиН (п=57) НН (п=24)
Всего детей 27 63 29
Пиелонефрит (ПиН) 11 32
Гломерулонефрит (ГН) 8
ДН с ОКК и ТИН метаболического генеза 8 15
Аномалии ОМС 6 35 29
Наследственный нефрит 29
Дисплазия почечной ткани 1 5
Семейная нефропатия 4
Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря 3 5
Диагноз заболевания матери
* У детей нередко выявлялась сочетанная патология органов мочевой системы поэтому количество болезней превосходит число рожденных детей.
может проявиться у ребенка, следует, очевидно, думать о таких группах заболеваний, как:
• нефропатии, проявляющиеся гематурией;
• патология почек с наследственной гипертен-зией или гипотонией;
• кистозы почек различного характера, но связанные с генетическими влияниями;
• нефротический синдром, зависящий от мутации генов, чаще это относится к генам, кодирующих белки подоцитов и подоцитарных мембран.
Особую группу заболеваний преимущественно детского возраста составляют тубулопатии, которые связаны с мутацией различных генов, а поэтому имеющие разнообразные клинические проявления. Этот аспект патологии требует специального освещения.
Хотя единичные описания той или иной наследственной патологии почек происходили в различные годы в процессе развития медицины, однако специальное изучение генетически-детерминиро-ванных нефропатий началось именно в ХХ в. и касалось, прежде всего, заболеваний, первые проявления которых отмечаются у ребенка. Исследование семей с персистирующей гематурией можно связать с именем английского врача А. Альпорта, который в 1927 г. в нескольких поколениях подробно описал клиническую картину наследственного нефрита [6]. Уже А. Альпорт обратил внимание на более тяжелое развитие болезни у мальчиков и частое развитие ХПН еще в подростковом возрасте. Однако о генетической детерминированности заболевания стало известно после клонирования мутантного гена, ответственного за развитие этой патологии, осуществленного при синдроме Альпор-та группой исследователей под руководством Ь.Меп1оуе и соавт. [7]. Именно генетические исследования позволили, как равноценные, использовать термины: «наследственный нефрит» и «синд-
Таблица 1 ром Альпорта». Вслед за серьезным изучением синдрома Альпорта появились клинические и генетические исследования болезни тонких базальных мембран (БТБМ), нередко выявляемых у детей с персисти-рующей гематурией [8]. Нами обнаружено [9], а в последующем подтверждено многочисленными исследованиями, что БТБМ может быть предрасполагающим фактором к развитию других гломерулопатий.
Ведутся исследования, направленные на изучение роли генетики в развитии артериальной гипертензии. Однако, кроме обнаружения некоторых генетичес-ки-детерминированных форм артериальной гипер-тензии и гипотонии у детей самого раннего возраста, установить наследственный характер наиболее распространенных вариантов артериальной гипертензии не удалось [10].
Кистозы почек составляют большую группу заболеваний, которые нередко выявляются только у взрослых. В настоящее время стало очевидным, что большинство из них связано с почечным дизэмбриогенезом. Они могут определяться даже в антенатальном периоде развития ребенка. Выделяют кистозы кортикальной зоны и кистозы медуллярного вещества почки. Последние носят название нефронофтиза и нередко при отставании роста ребенка, склонности его к полиурии, анеми-зации больного только яркие признаки почечной недостаточности привлекают к таким пациентам пристальное внимание нефрологов. Современные исследования показывают, что в развитии нефро-нофтиза принимают активное участие органеллы -первичные ворсинки или моноцилии, которые являются своеобразными механосенсорами для разнообразных влияний внешнего мира [11]. Являясь как бы антеннами для восприятия внешних воздействий, ворсинки (цилии) передают информацию клетке, что ведет к соответствующим необходимым в каждом конкретном случае изменениям обменных процессов. Основываясь на экспериментальных данных касательно деятельности ворсинок, Б. НШеЬгапЛ и соавт. [12] высказались в пользу того, что нефронофтиз является своеобразной цилиопатией. Экспериментальные и клинические исследования показали, что о цилиопатиях следует говорить не только в случаях нефронофтиза, но поликистозной болезни почек, при которой характерно расположение кист в корковом веществе
Таблица 2
Гены и их локализация при различных вариантах наследствeнного нефротическoго
синдромa (C. Antignac, 2002)
Заболевания с НС Наследование Локализация Ген Структура гена Продукт гена Морфологический вариант
НС финского типа АР 19q12-q13 NPHS1 26 kb, 29 экзонов Нефрин ДМС
СРНС с ФСГС аутосомно-рецессивный АР 1q25-q32 NPHS2 2 kb, 8 экзонов Подоцин ФСГС
ДМС изолированный ? (АР) 11p13 WT1 50 kb, 10 экзонов Белок, регулятор транскрипции ДМС
Синдром Дениса-Драша ? (АР) 11p13 WT1 ДМС
Синдром Фрайзера ? (АР) 11p13 WT1 ФСГС
НС с ФСГС, аутосомно- доминантный ФСГС 1 АД 19q13 ACTN4 а-Актинин ФСГС
ФСГС 2 АД 11q21-q22 не известен - - ФСГС
Примечание. ФСГС - фокально-сегментарный гломерулосклероз; ДМС - диффузный мезагиальный склероз.
почек [13]. Патология цилий связана с нарушениями белков, расположенных в ворсинках(цилиях) и кодируемых целым рядом генов, ответственных за различные формы кистозных заболеваний. Кроме CACUT (поражения почек и органов мочевыделения) при мутациях генов, ответственных за белки цилий, могут наблюдаться разнообразные пороки других органов, приводящих в некоторых случаях к антенатальной летальности [14].
Существенное место в педиатрической нефрологии занимает генетически-детерминированный нефротический синдром (НС). Определение мутации гена, кодирующего белок нефрин, привело к расшифровке происхождения врожденного нефротичес-кого синдрома финского типа [15]. Вслед за этим открытием последовали ряд исследований, определяющих мутации различных генов, повинных в формировании наследственного НС [16] (табл. 2).
По мере изучения наследственных и семейных форм НС становилось очевидным, что их значительно больше, чем изложено в табл. 2 [17]. Прежде всего, это касается форм, непосредственно связанных с генами, кодирующими белки подоцитов и щелевой мембраны. G. Benuit и соавт. показана роль в развитии стероидорезистентного НС мутаций генов, кодирующих CD2AP и ACTN 4, что рассматривается как причина развития НС [18].
Описан стероидорезистентный НС, развивающийся при мутации гена PLCE1, кодирующего фос-фолипазу С, передающийся аутосомно-рецес-сивным путем (АР) и морфологически проявляющийся диффузным ДМС. В последнее время обращается специальное внимание на так называемые ассоциированные синдромы типа синдрома Шимке (ген SMARCALI, расположенный на 2q34-q36 хромосоме), синдрома Pierson, связанным с геном LAMB2, картируемом на 3p21 хромосоме.
Можно ожидать в неотдаленном будущем расшифровку генетического обусловленного развития других форм СРНС. Уже в настоящее время О. СапШ и соавт. [17] считают возможным группировать морфологические варианты поражения почек при семейных случаях НС, причем наиболее неблагоприятными оказываются случаи коллапсирую-щего ФСГС, которые выявляются при митохонд-риальном поражении почек. Последние свойственны мутациям С002, для которого характерен дефицит парагидроксибензоат-полипренилтрансфе-разы, РБ882, кодирующего декапренил дифосфат синтазу и в ряде случаев приводящих к развитию СРНС- и АМРБ-синдрома, для которого характерна митохондриальная дисфункция.
Особую группу нефрологии детского возраста состаляют тубулопатии [19]. Многообразие клинических и биохимических проявлений различных тубулопатий заставляют неоднократно пересматривать классификацию этих заболеваний, которые, как правило, касаются пациентов именно детского возраста. Считается возможным дифференцировать тубулопатии по тому - проксимальный или дистальный канальцы, прежде всего, вовлечены в патологический процесс. Однако, по мнению Ю.Е. Вельтищева [20], целесообразно для практической нефрологии выделять группы заболеваний по доминирующему в клиническом отношении признаку: тубулопатии. На наш взгляд, целесообразно выделять тубулопатии:
• протекающие с остеопатиями (болезнь и синдром де Тони-Дебре-Фанкони, фосфат-диабет, ту-булярный ацидоз и др.).
• характеризующиеся полиурией [почечная глюкозурия, почечный несахарный диабет, почечный солевой диабет (псевдогипоальдостеронизм) и др.]
Таблица 3
Номенклатура нефро- и уропатий (по М.С. Игнатовой, Ю.Е. Вельтищеву, 1989, с дополнениями)
I. Нефро- и уропатии врожденные и наследственные
1. Нефро- и уропатии при анатомических аномалиях почек:
- количественные (агенезия, аплазия, добавочная почка, удвоение);
- позиционные (дистопия, нефроптоз, ротация);
- нарушение формы (подковообразная, _- и Б-образ-ные почки);
- изменения мочеточников, мочевого пузыря и уретры (количества, калибра, формы);
- изменения почечных сосудов (артериальных, венозных, лимфатических);
- нарушение иннервации ОМС, нередко с синдромом нейрогенного мочевого пузыря.
2. Нефропатии при паренхиматозных аномалиях почек:
- кистозные:
• поликистозная болезнь почек [варианты аутосомно-доминантные (ПКБ1, ПКБ11) и аутосомно-рецессивные (АРПКБ)];
• комплекс медуллярных кистозных болезней, включающих нефронофтиз I, II, III, IV типов, синдром Сениора и кистозы в сочетании с другими аномалиями. Ожидается описание нефронофтиза, связанного с мутациями генов ЫРНР6, ЫРНР7, ЫРНР8, ЫРНР9;
• врожденный нефротический синдром финского типа;
• кистозные дисплазии;
• гломерулярные кистозы;
• другие.
- бескистозные:
• олигонефрония, олигомеганефрония;
• сегментарная гипоплазия (болезнь Аск-Упмарка);
• при гипопластической дисплазии почек.
- рефлюкс-нефропатия (сочетание врожденного ПМР с повторными атаками пиелонефрита, нередко при наличии дизэмбриогенеза почек).
3. Нефропатии при клеточных, субклеточных, мембранных аномалиях почек:
- наследственный нефрит (синдром Альпорта);
- БТБМ;
- тубулопатии первичные:
• с преимущественным поражением проксимальных канальцев (глицинурия, цистинурия, фосфат-диабет и др.);
• с преимущественным поражением дистального канальца (почечный тубулярный ацидоз I типа, нефрогенный несахарный диабет, псевдогипоальдостеронизм);
• с нарушением реабсорбции натрия в эпителиальном натриевом канале кортикальной части собирательных трубок (с развитием артериальной гипертензии (синдром Лиддла, гиперальдостеронизм и др.) и артериальной ги-потензии (синдромы Барттера, синдром Гительмана);
• с повреждением всего тубулярного отдела нефрона (требует дальнейшего изучения).
- тубулопатии вторичные при наследственной патологии обмена веществ:
• дизметаболические нефропатии с кристаллуриями. -оксалатная нефропатия (наследственная первичная
гипероксалурия I, II типов);
- дизметаболическая нефропатия с оксалатно-кальци-евой кристаллурией;
- уратная (подагрическая) нефропатия.
4. Нефропатии при наследственной системной патологии:
- болезнь Фабри;
- туберозный склероз;
- другие (редкие).
5. Нефро- и уропатии при хромосомных болезнях
6. Амилоидоз наследственный
7. Эмбриональные опухоли почек (опухоль Вильмса)
II. Приобретенные заболевания почек (нередко мульти-факториальные)
• Диффузный гломерулонефрит: гематурическая, не-фротическая, смешанная формы (после проведения нефро-биопсии указывается морфологический вариант поражения). Как особая форма выделяется острый постстрептококковый нефрит;
• Пиелонефрит: первичный и вторичный (обструктив-ный - при уропатии, метаболический, обструктивно-мета-болический);
• Тубулоинтерстициальный (абактериальный) нефрит. Может иметь острое и хроническое течение. Тубулоинтерстициальный компонент в развитии нефропатии обычно определяет прогноз болезни при ее прогрессировании. Описаны наследственные формы ТИН.
Вторичные заболевания почек при:
- системных васкулитах, системных заболеваниях соединительной ткани, патологии системы крови;
- острых бактериальных инфекциях (постскарлатинозный нефрит, нефропатия при дифтерии);
- вирусных инфекциях ( простого герпеса, ЦМВ, ВЭБ, ОРВИ);
- хронических инфекциях (при бруциллезе, малярии, иерсиниозе);
- при туберкулезной инфекции, которая приводит не только к органному туберкулезу почек, но ТИН при туберкулезной интоксикации;
- при гиперкоагулемических нарушениях гомеостаза (ГУС, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура);
- при сахарном диабете (диабетический гломерулоск-лероз);
- при лекарственных болезнях;
- при ожоговой болезни;
- при дизбактериозах (кандидоз почек);
- при хронических болезнях печени (часто при хронически активном гепатите);
- при аллергозах;
• Травмы почек и органов мочевыведения;
• Мочекаменная болезнь (часто исход дизметаболичес-ких нефропатий);
• Опухоли почек (исключая эмбриональные);
• Острый некронефроз (при отравлениях, интоксикациях, операциях);
• Синдромы: лёгочно-почечный (синдром Гудпасчера), синдром Вегенера и другие, обычно АНЦА- положительные
«Сочетанная патология почек»*
*Под сочетанной патологией почек понимается наличие у одного пациента двух и более патологических процессов: ГН и пиелонефрит, ГН и амилоидоз, ГПД и нефрит при геморрагическом васкулите и т.д.
• тубулопатии, характеризующиеся нефролити-азом, (цистинурия, глицинурия, иминоглицинурия и др).
Этот подход к классификации тубулопатий, хотя и не охватывает все их варианты, описываемые в последние годы, но дает направление для расшифровки сущности патологии.
Практически к этой точке зрения, только выделяя более подробно основные синдромы, характерные для тубулопатий, присоединяются Н.Д. Савенкова, A.B. Папаян, Ж.Г. Левиашвили [21].
Вопрос классифицирования разнообразных не-фропатий, встречающихся в детском возрасте, также требует постоянного обдумывания. В 1989 г.
М.С. Игнатова и Ю.Е. Вельтищев [5] предложили номенклатуру заболевания ОМС, которую многократно дополняли в дальнейшем. В настоящее время ее можно представить следующим образом (табл. 3).
Вряд ли подобный вариант номенклатуры патологии ОМС можно считать окончательным. В частности появление сведений о 9 генах, которые могут обусловить развитие нефронофтиза, ждут своего клинического определения. Но этого мало. Появившееся и утвердившееся среди терапевтов-нефрологов понятие хроническая болезнь почек (ХБП) требует своего осмысления педиатрами-нефрологами [22, 23].
Наряду со специальным изучением ХБП, терапевты предлагают обратить серьезное внимание на острое поражение почек. Это не новость для педиатров-нефрологов, так как острые состояния у новорожденных, как правило, протекают с тяжелой почечной ишемией, требующей соответствующего лечения [24].
Обычная ситуация складывается в нефрологии: педиатры следовали за предложениями, которые делали терапевты-нефрологи. Но отмечались и исключения. Предлагая свою теорию прогресси-рования гломерулопатий, B. Brenner, G. Chertow [25] провели сравнение с тем, что наблюдается у ребенка при олигонефронии. По-видимому, подобное обращение терапевтов к педиатрам-нефрологам будет нарастать по мере совершенствования диагностической техники [26]. Не менее важным может оказаться необходимость понять развитие таких серьезных заболеваний, как поликистозная болезнь почек с позиции участия цилий в их патогенезе. Доминантный тип поликистозной болезни длительно ассоциировался с термином «взрослый тип поликистозной болезни». В действительности это патология, относящаяся к цилиопатиям, - заболевание, имеющее начало в эмбриональном развитии ребенка.
Приобретенные нефропатии, типичные для взрослых больных, значительно реже встречаются у детей. Это, прежде всего, относится к иммунной патологии, развивающейся при системных заболеваниях соединительной ткани и сосудов, при нарушениях обмена. В связи с существующей практикой использования новых лекарственных средств последовательно у взрослых, а затем лишь у больных детей, это приводит к необходимости сравнивать получаемые результаты лечения с оценкой терапевтов-нефрологов. Вряд ли эта практика будет изменена, но на основании первичных терапевтических результатов специализированные детские нефрологические стационары должны включать-
ся в использование современных терапевтических средств. Пример тому - применение ренопротек-торов при наследственном нефрите у детей [27].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Педиатрическая нефрология обладает рядом особенностей по сравнению с терапевтической нефрологией в характере болезненных процессов, с которыми приходится иметь дело специалисту. Это, прежде всего, выявление уже в раннем возрасте наследственной патологии. У детей вряд ли следует резко дифференцировать нефро- и уропа-тии, так как клинически они часто близки, а в прогностическом отношении больной с тяжелой уро-патией в конечном итоге становится пациентом с нефропатией. Классический пример тому - реф-люкс-нефропатия. В современном аспекте следует учитывать два как бы различных процесса, но суть которых видна и педиатрам, и терапевтам-нефрологам: с одной стороны, омоложение многих нефропатий, с другой стороны - удлинение жизни маленьких пациентов с врожденными и наследственными заболеваниями, что должно сближать терапевтическую и педиатрическую нефрологию.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Soriano J, Fguirre M, Oliveros R et al. Long-term renal follow-up of extremely low birth weigh infants. Pediatr Nephrol 2005; 20: 579-583
2. Приходина ЛС, Длин ВВ, Игнатова МС. Риск про-грессирования стероид-резистентного нефротического синдрома у детей ассоциирован с малым весом тела при рождении. Нефрология и диализ 2010; 12(1): 39-43
3. Папаян АВ, Стяжкина ИС. Неонатальная нефрология. Питер, СПб., 2002
4. Шабалов НП. Детство, начиная с внутриутробного,-фундамент формирования здоровья и хронических заболеваний человека. Актовая речь в день 211-й годовщины Академии. СПб, 2009, 27с
5. Игнатова МС, Вельтищев ЮЕ. Детская нефрология (Руководство для врачей). Медицина, Л., 1989; 455
6. Игнатова МС, Цаликова ФД. Наследственный нефрит (синдром Альпорта). В: Тареева ИЕ, ред. Нефрология. Руководство для врачей. Медицина, М., 2000; 340-345
7. MenLove L, Kirscher N, Nguyer E et al Linkage between AS-like hereditary nephritis and X-linked RELPS. Сytogenet Cell Genet 1985; 40(4): 697-698
8. Carasi C, Van't Hoff W, Rees L et al. Childhood thin GBM disease: review of 22 children with family studies and long-term follow-up. Pediatr Nephrology 2005; 20(8):1098-1105
9. Ignatova M, Prikhodina L, Golitsina E et al. Association of thin basement membrane nephropathy (TBMN) with glomerulonephritis in children. Pediatr Nephrol 2006; 21:1611, PP357
10. Lifton R, Gharavi A, Geller D. Molecular Mechanisms of human hypertension. Cell 2001; 104: 545-556
11. Bergrove B, Yost H. The roles of cilia in developmental disorders and disease. Development 2006; 133: 4131-4149.
12. Hildebrandt F, Attanasio M, Otto E. Nephronophthisis: disease mechanisms of Ciliopathy. J Am Soc Nephrol 2009; 20(1): 23-35
13. Hildebrandt F, Otto E. Cilia and centrosomes, a unifying concept for cystic kidney disease? Nat Rev Genet 2005; 6:928940
14. Bergmann C, Fliegauf M, Bruchle N et al. Loss of Nephrocystin-3 Function Can Cause Embryonic Lethality, Meckel-Gubler-like Syndrome, Situs Inversus, and Renal-Hepatic-Pancreatic Dysplasia. Am J Hum Genet 2008; 82(4): 959-970
15. Kestila M, Lenkkeri U, Lamerdin J et al. Positionally cloned gene for a novel glomerular protein -nephrin - is mutation in congenital nephrotic syndrome. Mol Cell 1998; 1: 575-582
16. Antignac C. Genetic models: clues for understanding the pathogenesis of idiopathic nephrotic syndrome. J Clin invest 2002, 109:447-449
17. Carudi G, Trivelli A, Sanna-Cherchi S et al. Familial forms of nephrotic syndrome. Pediatr Nephrol 2010; 25:241252
18. Benoit G, Machuca E, Nevo F et al. Analysis of recessive CD2AP and ACTN4 mutation in steroid-resistant nephrotic syndrome. Pediatr Nrphrol 2010; 25: 445-451
19. Папаян АВ, Савенкова НД. Клиническая нефрология детского возраста (руководство для врачей). Левша, СПб., 2008; 600
20. Вельтищев ЮЕ. Тубулопатии. В: Игнатова МС, Вель-тищев ЮЕ. Детская нефрология. Медицина, Л., 1989; 257276
21. Савенкова НД, Папаян АВ, Левиашвили ЖГ. Тубуло-
патии в практике педиатра. Левша, СПб., 2006
22. Игнатова МС, Лебеденкова МВ, Длин ВВ, Турпитко ОЮ. Хронические болезни почек в детском возрасте. Нефрология и диализ 2009; 11(4): 315-320
23. Цыгин АН. Комментарии к дискуссии. Нефрология и диализ 2009, 11(4): 320-321
24. Байбарина ЕН, Антонов АГ. Фармакотерапия ише-мической нефропатии при критических состояниях у новорожденных. В: Игнатова МС, ред. Руководство по фармакотерапии в педиатрии и детской хирургии. Нефрология. Медпрактика, М., 2003; 253-259
25. Brenner B, Chertow G. Congenital oligonephropathy and the etiology of adult Hypertension and progressive renal injury. Am J Kidney Dis 1994, 23: 171-175
26. Vester U, Kranz B, Hoyer P. The diagnostic value of ultrasound in cystic kidney diseases. Pediatr Nephrol 2010; 25: 231-240
27. Игнатова МС, Конькова НЕ, Курбанова ХИ. Клинические проявления прогрессирования наследственного нефрита в детском возрасте и возможности ренопротективного действия ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента. Рос вестн перинатол педиатр 2007; 52(1): 31-36
Поступила в редакцию 12.01.2011 г.
Принята в печать 09.02.2011 г.
