Актуальные вопросы доказательной физиотерапии Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

of rehabilitation after hospital treatment. Complex test survey included 6-minute walk, exploring the parameters of central hemodynamics and quality of life. It is proved that the use of physical training using the «Nordic walking» allow them to optimize their patients rehabilitation activities under the sanatorium.

Keywords: «Nordic walking», coronary heart disease, myocardial infarction, physiotherapy, physical training, rehabilitation.

Citation: Knyazyuk O.O., Abramovichl S.G., Amosova T.L., Krivoschekova E.V. Method «Nordic walking» in rehabilitation of patient's myocardial infarction Irkutsk resort «Angara». Health. Medical ecology. Science. 2014; 2(56): 83-86. URL: http:// yadi.sk/d/OcUrJPkSaPib.

Сведения об авторах

Абрамович Станислав Григорьевич - зав. кафедрой физиотерапии и курортологии ГБОУ ДПО ИГМАПО Минздрава РФ, д.м.н., профессор; тел.: 89025613540; e-mail: prof.Abramovich@yandex.ru;

Князюк Ольга Орестовна - генеральный директор ЗАО «Клинический курорт Ангара», к.м.н.; тел.: 89149127248; e-mail: kurortangara@mail.ru;

Амосова Татьяна Леонидовна - зав. отделением реабилитации кардиологических больных ЗАО «Клинический курорт Ангара»; тел.: 8(3952) 38-87-04; e-mail: kurortangara@mail.ru;

Кривощёкова Елена Вениаминовна - врач лечебной физкультуры ЗАО «Клинический курорт Ангара»; тел.: 8(3952) 39-50-20; е-mail: kurortangara@mail.ru.

© М.В. Антонюк, 2014 г УДК 615.83:61.8

М.В. Антонюк

актуальные вопросы ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ ФИЗИОТЕРАПИИ

Владивостокский филиал ФГБУ « Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания» СО РАМН - НИИ медицинской климатологии и восстановительного лечения, г. Владивосток.

В статье представлены актуальные аспекты применения принципов доказательной медицины в физиотерапии. Рассмотрены основы методологии доказательной медицины, возможности доказательной физиотерапии при выборе стратегии лечения. Обоснована необходимость использования принципов доказательной медицины в разработке новых физиотерапевтических технологий.

Ключевые слова: физиотерапия, доказательная медицина, методология.

Цитировать: Антонюк М.В. Актуальные вопросы доказательной физиотерапии // Здоровье. Медицинская экология. Наука. 2014. №2(56). С. 86-89. URL: http://yadi.sk/d/CbPmexE3SaPPk.

Бурный технический прогресс привел к существенному росту различных методов лечения, степень научной доказательности которых различна и не всегда достаточна. Активно разрабатываются и внедряются в лечебную практику инновационные технологии. Изменился не только характер медицинской информации, но и значительно возрос ее объем. Все это продиктовало закономерный переход к новому качеству медицинской практики.

Растущая потребность в критической оценке медицинской информации с целью установления ее надежности и достоверности привела к необходимости выработки концепции доказательной медицины. Уже с начала 70-х годов стало очевидным, что теоретическую эффективность и безопасность любого диагностического и лечебного метода необходимо обязательно доказать на практике. А для этого нужен был принципиально новый тип клинических исследований в медицине, в которых нивелировался бы до минимума субъективизм, учитывалось все многообразие реакций организма человека и окружающей среды [1, 8].

Термин «доказательная медицина» (Evidencebased medicine) был предложен группой канадских учёных из Университета Мак-Мастера (1990). В настоящее время, говоря о медицине, основанной на доказательствах, понимают совокупность методологических подходов к проведению клинических исследований, оценке и применению их результатов. В узком смысле доказательная медицина - это способ (разновидность) медицинской практики, когда врач при ведении пациента применяет только те методы, полезность которых доказана в качественных клинических исследованиях [8].

Что касается физиотерапии, то, являясь частью клинической медицины, она, безусловно, должна базироваться на современных принципах доказательной медицины. На рынок хлынул поток различных физиотерапевтических аппаратов, в том числе и бытовых, использование которых не всегда обосновано. Применение неэффективных физиотерапевтических технологий дискредитирует физиотерапию. В настоящее время многие ученые-медики и практикующие врачи по отношению к физиотерапевти-

ческим методам лечения занимают разные позиции

- от их полного отрицания до панацеи. В современной физиотерапии актуальным является проведение исследований по доказательству эффективного действия физических факторов и развитие доказательной физиотерапии как самостоятельного раздела.

Доказательная физиотерапия решает проблему достоверности - степени, с которой данные исследования отражают истинную связь между лечебными физическими факторами и исследуемыми лечебными эффектами у пациента [2, 6]. При обсуждении принципов доказательной медицины можно услышать возражение, что они ставят под сомнение значение медицинских знаний, которые накапливались тысячелетиями. Это не совсем так. Все медицинские вмешательства (лечебные, профилактические, диагностические) можно разделить на две группы:

1. Вмешательства с очевидной эффективностью -эффект вмешательства столь велик, что не требует оценки путем проведения специальных клинических исследований.

2. Вмешательства с неочевидной эффективностью

- эффект вмешательства не является очень большим.

Эффективность природных лечебных факторов,

используемых в курортологии (минеральные воды, лечебные грязи, климат), доказана тысячелетним опытом. Так, об использовании минеральных вод свидетельствуют легенды и сказания, передаваемые из поколения в поколение. Первое упоминание о целебных свойствах минеральных вод встречается в книге Риг-Веда. В греческих мифах описано, что Геркулес прежде чем вступить в бой с орлом Зевсом за освобождение Прометея, набирался сил, купаясь в богатырских источниках Кавказа. В самом наименовании минеральных вод Кавказа - «нарзан» заложено знание народа о целебных свойствах вод и в переводе обозначает богатырский источник, от туземного названия: нарт - богатырь и сан - колодец. Нарзан считался источником силы жившего на Северном Кавказе племени - нартов. С одной стороны - народ знал о лечебных свойствах минеральных вод, с другой стороны

- на протяжении столетий в методологии их приема господствовал эмпирический подход. В своих рекомендациях врачи-эмпирики предлагали минеральную воду пить литрами (5-10 л) и длительное время. Минеральные ванны принимались часами при высоких температурах. Предполагалось, что чем длительнее процедуры, тем эффективнее они действуют. Позволяло ли такое лечение достигнуть желаемого эффекта у всех больных? Сегодня это представляется абсурдным. Только с развитием учения о механизме действия минеральных вод и становлением бальнеологии как науки было положено начало разработке методик рационального и дифференцированного использования минеральных вод при различных заболеваниях, на различных стадиях болезни с учетом особенностей

ее течения и предшествующего лечения [3, 7]. Целесообразно продолжение клинических исследований в соответствии с принципами доказательной медицины.

О необходимости пересмотра эффективности методов реабилитации с точки зрения качественных клинических исследований убедительно свидетельствует об изменении подходов реабилитация при инфаркте миокарда. В 1930-1950 гг. безраздельно господствовала концепция длительной и строгой иммобилизации больных острым инфарктом миокарда. При этом врачи опасались внезапной смерти пациентов, развития аневризмы сердца и ее разрыва. В СССР этот период длился до конца семидесятых годов ХХ в. В 1950-1960 гг. появились сообщения об эффективном лечении больных острым инфарктом миокарда на фоне активного двигательного режима. Сегодня такой подход при реабилитации больных инфарктом миокарда не вызывает сомнения. Проведенный метаанализ влияния реабилитационных тренировочных программ на исходы ИБС у больных, перенесших инфаркт миокарда, свидетельствует, что за 3 года реабилитации общая смертность снижается на 20% ( р=0,005), кардиальная смертность

- на 26% (р=0,002), число случаев нефатального ИМ

- на 21% (р=0,002).

В настоящее время в цивилизованном мире считается законом, что новый метод диагностики и лечения болезни, прежде чем будет рекомендован к практическому применению, должен пройти качественные клинические исследования. Лишь результаты правильно организованных исследований признаются научно обоснованными, то есть доказательными [4].

Основная цель концепции доказательной медицины - дать врачам возможность найти и использовать при принятии клинических решений научно обоснованные факты, полученные в ходе корректно проведенных клинических исследований, повысить точность прогноза исходов врачебных вмешательств. Концепция базируется на двух основных идеях: 1-каждое клиническое решение врача должно приниматься с учетом научных данных; 2 - вес каждого факта тем больше, чем строже методика научного исследования, в ходе которого он был получен [4, 5].

Г.Н. Пономаренко (2003) сформулировал основные принципы доказательной физиотерапии, которые соответствуют принципам доказательной медицины [6]:

- соответствие этическим принципами Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации;

- определение риска возможных осложнений и ожидаемой пользы;

- превалирование безопасности субъектов над интересами науки;

- доступность и адекватность информации об испытуемом физическом методе лечения;

- научно обоснованный четкий и подробный протокол исследования;

- соответствие образования врачей задачам испытаний;

- информирование согласие субъекта испытания;

- возможность точного приведения, интерпретации и верификации информации об испытаниях;

- конфиденциальность данных о субъекте исследуемых;

- репрезентативность выборки исследуемых;

- учет физико-лекарственных взаимодействий;

- адекватная схема (дизайн) исследования.

Методология доказательной физиотерапии базируется на унификации протоколов исследования и использование на каждом этапе исследования международных стандартов: стандартов качественной лабораторной практики - GLP (Good Laboratory Practice); стандартов качественной клинической практики -GCP (Good Clinical Practice); стандартов качественной статистической практики - GSP (Good Statistical Practice). Золотым стандартом клинических исследований является рандомизированное контролируемое исследование (РКИ). При их проведении используются методы контроля, позволяющие получать объективные данные: сравнительные исследования (Comparative Study); рандомизация (Randomization); ослепление исследования (Blinding Masking).

Особое внимание уделяется выбору критериев оценки результатов. В качественных исследованиях используют истинные критерии (первичные и вторичные). К первичным критериям относят показатели, связанные с жизнедеятельностью больного (смерть от любой причины или основного (исследуемого) заболевания). Вторичные критерии - улучшение качества жизни (снижение частоты осложнений, облегчение симптомов заболевания, сокращение сроков лечения). Уровень доказательности снижается, если используют так называемые сурогатные (косвенные) критерии -результаты лабораторных, инструментальных исследований, которые как предполагаются, связаны с истинными конечными точками.

Предложена рейтинговая система оценки доказательств, где с возрастанием порядкового номера доказательности, качество клинических исследований уменьшается (табл.).

Таблица

Достоверность доказательств

В соответствии с данной классификацией, большинство публикаций в нашей стране, касающихся физиотерапевтических методов лечения, относится к проспективным когортным исследованиям и исследованиям типа «случай-контроль», многие работы носят просто описательный характер. Анализируя клинические исследования в области физиотерапии эксперты указывают три тысячи РКИ и более 300 метаа-нализов по физиотерапии, среди которых наибольший удельный вес занимают испытания наиболее распространенных методов - электростимуляция, лазеротерапия, ультрафилетовое облучение, массаж, акупунктура, ультразвуковая терапия, бальнеотерапия [6, 9].

Современные условия ставят перед врачами задачи экономически обоснованного выбора методов лечения с максимальным клиническим эффектом. Модернизация физиотерапевтического оборудования должна сочетаться с освоением врачами принципов доказательной физиотерапии. Сложнейшая технология нередко оказывается неэффективной, тогда как простые и давно известные методы обеспечивают высокий клинический эффект. Принципы доказательной физиотерапии необходимо знать практикующим врачам, они помогают сделать аргументированный выбор в пользу какого-либо метода, разработать формуляр, выбрать физиотерапевтическую аппаратуру, повысить качество лечения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Абаев Ю.К. Клинические испытания в доказательной медицине // Медицинские новости. 2008. №10. С. 7-14.

2. Альшафи А.Ф., Гордон К.В. Дифференцированные методы аппаратной физиотерапии и природные лечебные факторы курорта Сочи при послеоперационном восстановительном лечении больных желчекаменной болезнью // Здоровье. Медицинская экология. Наука. 2009. №4-5(39-40). С.17-20.

3. Елисеева Е.В., Лозинский Е.Ю., Каминский Ю.В. Доказательная медицина и физиотерапевтические методы лечения //Тихоокеанский медицинский журнал. 2006. №2. С.10-11

4. Иванов Е.М., Антонюк М.В. Механизмы физиологического и лечебного действия бальнеофак-торов // Физиотерапия и курортология / под ред. В.М. Боголюбова. Книга 1. М.: Изд-во БИНОМ, 2008. 60-69.

5. Кантур В.А., Петросянц В.В., Кантур М.В. Новые технологии информационно-волновой терапии // Здоровье. Медицинская экология. Наука. 2012. №1-2(47-48). С.185-188.

6. Кучерова Е.В., Антонюк М.В., Полярная И.В.,

Достоверность рекомендаций Уровень достоверности Мероприятие

A 1a Систематический обзор РКИ

1b РКИ

В 2a Систематический обзор когортных исследований

2b Когортное исследование

3a Систематический обзор «случай-контроль» исследований

3b Исследование «случай-контроль»

С 4 Серия случаев

D 5 Мнения экспертов

Баранова Л.В. Физиотерапевтическое лечение синуситов у взрослых и детей в условиях областной Магаданской больницы // Здоровье. Медицинская экология. Наука. 2009. №4-5(39-40). С. 93-95.

7. Пономаренко Г.Н. Основы доказательной физиотерапии. СПб, ВМедА, 2003. 235 с.

8. Природные лечебные факторы: основы курортологии. Руководство / под ред. Е.М. Иванова, М.В. Анто-нюк. Владивосток: Изд-во Дальневост. ун-та, 2007. 317с.

9. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины. Пер. с анг. М.: Медиа Сфера, 2004. 352с

Antonyuk M.V.

TOPICAL ISSUES OF EVIDENCE-BASED PHYSIOTHERAPY

Vladivostok Branch FGBU «Far Eastern Scientific Center of Physiology and pathology of respiration» of SB PAMS - Research institute of Medical Climatology and Rehabilitative Treatment, Vladivostok.

In the article were covered topical aspects of probative medicine in physiotherapy. Main principles of methodology in probative medicine and possibility of probative medicine in choosing of treatment way were considered. Was proved necessity of applying principles of probative medicine in developing new physiotherapy technologies.

Keywords: physiotherapy, evidence based medicine.

Citation: Antonyuk M.V. Topical issues of evidence-based physiotherapy. Health. Medical ecology. Science. 2014; 2(56): 86-89. URL: http://yadi.sk/d/CbPmexE3SaPPk.

Сведения об авторе

Антонюк Марина Владимировна - д.м.н., профессор, заведующий лабораторией восстановительного лечения Владивостокского филиала ФГБУ «Дальневосточный центр физиологии и патологии дыхания СО РАМН - НИИ медицинской климатологии и восстановительного лечения; 690105, Владивосток, ул. Русская 73-г, тел. (423) 2788205, тел./факс. (423) 2788201; е-mail: antonyukm@mail.ru.

© В.В. Кнышова, 2014 г

УДК: 616.61-002.3-036:612.015.32

В.В. Кнышова

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ НЕмЕДИКАмЕНТОЗНАЯ КОРРЕКЦИЯ ЛИПИДНыХ НАРУШЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИм ПИЕЛОНЕФРИТОм

Владивостокский филиал ФГБУ «Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания» СО РАМН - НИИ медицинской климатологии и восстановительного лечения, г. Владивосток.

Изучена эффективность немедикаментозной терапии у больных хроническим пиелонефритом с дислипидемией в фазе ремиссии. Показана целесообразность использования лечебных комплексов на основе диетотерапии, модифицированной энтеросорбентом, бальнеотерапии для коррекции липидных нарушений у пациентов с изменениями структуры фосфолипидов и состава ЖК эритроцитов на фоне нормолипидемии и при дислипидемии легкой степени.

Ключевые слова: хронический пиелонефрит, дислипидемии, немедикаментозное лечение. Цитировать: Кнышова В.В. Дифференцированная немедикаментозная коррекция липидных нарушений у пациентов с хроническим пиелонефритом // Здоровье. Медицинская экология. Наука. 2014. №2(56). С. 89-91. URL: http://yadi. sk/d/rIfIj6a4SaPfS.

Вопросы коррекции нарушений липидного обмена при заболеваниях почек являются актуальными в связи с важной ролью дислипидемии в патогенезе хронического пиелонефрита. Нарушение липидного обмена способствует снижению фильтрационной функции почек, развитию нефросклероза [2, 4, 6, 7]. Исследования показали, что липидным нарушениям в сыворотке крови при заболеваниях почек предшествуют изменения в составе фосфолипидов (ФЛ) и жирных кислот (ЖК) клеточной мембраны эритроцитов [1, 3, 5, 8]. И это необходимо учитывать при назначении липотропной терапии больным данной категории.

Цель исследования - оценить влияние немедикаментозных лечебных факторов (диетотерапия, модифицированная энтеросорбентом на основе аль-гиновой кислоты; комплексная бальнеотерапия) на состояние липидтранспортной системы, структуру ФЛ и состав ЖК клеточной мембраны при различных вариантах дислипидемий у больных хроническим пиелонефритом.

Материалы и методы. В контролируемом исследовании на условиях добровольного информированного согласия участвовало 146 пациентов обоего пола в возрасте 45,7±3,45 лет с хроническим пиелонефритом