Актуальные тканевые (ларвальные) гельминтозы на юге России Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

■dim j

паразитология

Актуальные тканевые (ларвальные) гельминтозы на юге России

Думбадзе О. С., Твердохлебова Т. И., Ермакова Л. А.; ФГУН «(Ростовский НИИ микробиологии и паразитологии» Роспотребнадзора, г. Ростов-на-Дону

Ежегодно в РФ регистрируется около миллиона новых случаев паразитарных болезней. В их структуре особая роль принадлежит тканевым (ларвальным) гельминто-зам. К этой группе относят гельминтозы, при которых основные патологические процессы реализуются не в кишечнике человека, а в различных органах и тканях (легкие, печень, мышцы, головной мозг, сердце и др.). Многообразные клинические проявления, вызванные поражением различных органов и систем, объективные трудности лабораторной диагностики зачастую препятствуют своевременной диагностике и лечению этих инвазий, что может привести к инвалидности, а иногда и к смерти заболевшего. Последние годы не удается добиться существенного прогресса в снижении заболеваемости тканевыми гельминтозами.

Признавая несомненную важность этой проблемы, в 2008 году приказом Роспотребнадзора на базе РостНИИМП был создан Федеральный референс-центр по мониторингу за ларвальными гельминтозами. Центр действует на функциональной основе, его деятельность обеспечивают лаборатория медицинской паразитологии и иммунологии и клиника паразитарных болезней РостНИИМП Роспотребнадзора.

В рамках этого сообщения хотелось бы остановиться на трех наиболее актуальных для юга европейской части России тканевых гельминтозах.

Токсокароз

В марте 2009 года в США опубликован доклад авторов, представляющих уважаемые организации: департамент тропической медицины G. Washington University и подразделение паразитарных заболеваний национальной службы CDC (Centers for disease control and prevention) [1]. В соответствии с появившейся у них новой информацией, токсокароз является очень распространенной инфекцией, поразившей миллионы американцев, в первую очередь, живущих в бедности, и важность этой инфекции, по мнению авторов, недооценена. Они утверждают, что в настоящее время в США 75 млн собак, и значительная часть из них заражена токсокарами.

Полностью разделяя тревогу зарубежных коллег, хочется отметить, что подобное «озарение» в отношении токсокароза применительно к нашей стране пришло к отечественным специалистам, в том числе к сотрудникам нашего института, лет на 15 раньше.

Всего в России в 2009 году зарегистрировано 2245 случаев (1,6 на 100 тыс.) заболевания токсо-карозом (в 2008 году - 3134), из них в ЮФО - 83 (0,4 на 100 тыс.). При этом в республиках: Дагестан, Ингушетия, Карачаево-Черкесия, Чечня и Кабардино-Балкария в 2009 году не выявлено ни одного случая этой инвазии. Хотя в соседнем Ставропольском крае в этом же году зарегистрировано 27 заболевших (1,0 на 100 тыс.).

Широкое распространение токсокароза среди населения во многом зависит от эколого-гельминтологического состояния среды обитания его возбудителя. К ведущим факторам передачи этой инвазии человеку относятся почва, пища и вода, обсемененные возбудителями. В этом плане особого внимания заслуживают собаки, популяция которых является резервуаром возбудителя

токсокароза. Проблеме увеличения числа домашних животных не уделяется должного внимания. Несоблюдение правил содержания собак, отсутствие дезинва-зии их экскрементов приводит к контаминации возбудителем токсокароза среды обитания человека.

Результаты проведенных нашим институтом сани-тарно-паразитологических исследований в ряде субъектов ЮФО (Республика Адыгея, Краснодарский край, Ростовская область) показали, что доля положительных проб почвы в различных городах и районах изучаемых территорий составила от 18,8 до 36,5% [2]. При этом удельный вес жизнеспособных яиц гельминтов колебался от 32,4 до 56,4%. Проведенные масштабные многолетние исследования позволили сделать однозначный вывод, что почва обследованных населенных мест и, видимо, всего Северо-Кавказского региона представляет потенциальную опасность как фактор риска заражения населения геогельминтами и, в первую очередь, токсокарами.

Между тем, помимо фекалий собак, источником загрязнения почвы яйцами Toxocara canis являются сточные воды канализации и их осадки. Установлено, что сточные воды, концентрируя в себе поверхностный сток и продукты хозяйственно-производственной деятельности населения, представляют собой субстраты-носители, отражающие в большинстве случаев па-разитофауну инвазированных людей и животных, проживающих в данном населенном пункте.

Результаты проведенного в различные годы нашими сотрудниками сероэпидемиологического обследования на токсокароз условно здорового населения на юге России свидетельствуют о достаточно высоких значениях показателей серопозитивности населения на всех изучаемых территориях. Значительная доля лиц, имеющих антитела к Toxocara canis, свидетельствует о высокой частоте контакта населения с возбудителем данного гельминтоза.

Токсокароз человека давно и прочно занимает свое место в МКБ. Однако до настоящего времени он остается малоизученным, трудно и редко диагностируемым гельминтозом человека.

Токсокароз является ярким представителем лар-вальных (личиночных) гельминтозов. Он обусловлен миграцией в органах и тканях личинок Toxocara canis, облигатным хозяином которой являются собаки и некоторые представители семейства псовых. Если проще, токсокара — это нематода, филогенетически схожая с аскаридой человека, имеющая такое же широкое распространение в природе. Оба паразита имеют схожие морфологическое строение и антигенные свойства.

Взрослые гельминты Toxocara canis паразитируют в кишечнике собак и, как в случае с аскаридами у человека, выделяют в окружающую среду большое количество яиц. Во внешней среде при оптимальных условиях яйца токсокар дозревают до инвазионной стадии в течение нескольких дней. За это время в яйце формируется личинка. При проглатывании определенного количества этих яиц человеком развивается токсокароз.

Очень точно характеризует проблему токсокароза с точки зрения врача-клинициста само название статьи в Journal of Helminthology — «Toxocariasis in humans:

©

№4(27) • 2011

www.akvarel2002.ru

паразитология

clinical expression and treatment dilemma». В клинике нашего института, где более 15 лет диагностируют и лечат токсокароз, не всегда этот диагноз удается установить окончательно при первом контакте с больным. Основными причинами проблем в диагностике токсокароза являются полиморфность клинических проявлений в совокупности с отсутствием патогномоничных симптомов этой инвазии, а также отсутствие способов надежной специфической диагностики. Напомним, что токсокароз относится к тканевым гельминтозам, и поэтому никаких личинок, яиц во внешнюю среду не выделяется. Гипотетически «золотым стандартом» могла бы стать пункци-онная биопсия органов, наиболее часто поражаемых при этом заболевании, с целью обнаружения специфических гранулем. Но понятно, что в практическом здравоохранении это неприемлемо. Единственным доступным методом является серологическая диагностика, а именно: обнаружение специфических иммуноглобулинов класса G к Toxocara canis. Однако необходимо иметь в виду, что положительные результаты серологического исследования не всегда свидетельствуют о наличии живых личинок токсокар в организме больного и не могут быть использованы в качестве критерия эффективности терапии токсокароза. Нельзя забывать и о ложноположи-тельных и перекрестных реакциях.

Резюмируя, необходимо отметить, что на территории юга России Toxocara canis является одним из самых распространенных гельминтов. Значительная обсеме-ненность яйцами Toxocara canis фекалий собак, почвы, сточных вод канализации и их осадков, высокое количество серопозитивных лиц не коррелируют с уровнем регистрируемой заболеваемости токсокарозом на юге России, что требует детального изучения причин возможной гиподиагностики этого заболевания.

Трихинеллез

Трихинеллез относится к числу наиболее опасных инфекционных заболеваний паразитарной природы, характеризуется длительным течением и грозными осложнениями.

Клиническая картина трихинеллеза отличается значительным разнообразием и отсутствием патогномо-ничных симптомов, что создает серьезные трудности в постановке точного диагноза, оценке тяжести состояния и прогнозировании исходов болезни.

Проблемой трихинеллеза РостНИИМП активно занимается более 30 лет. За эти годы его сотрудниками досконально изучены биология и эпизоотология возбудителя этого гельминтоза, разработана и зарегистрирована тест-система для серологической диагностики. Итоги многолетней деятельности отражены в монографиях и научных работах сотрудников института. В том числе и эти усилия, видимо, позволили не только стабилизировать, но и снизить в последние годы заболеваемость трихинеллезом в регионе Северного Кавказа до среднероссийских показателей (0,1—0,2 на 100 тыс.).

По нашим наблюдениям, современная клиническая картина трихинеллеза характеризуется лихорадкой (у 99,3% пациентов), миалгиями (у 97,9%), отеками век, лица и конечностей (у 96,5%), поносом (у 23,2%), болями в животе (у 10,4%), эозинофилией (у 72,7%) и рядом других симптомов, что принципиально не отличается от типичного течения заболевания [3].

На примере 143 больных нами проведен анализ ошибочных действий врачей амбулаторно-поликли-нического звена при диагностике трихинеллеза. Неправильная диагностика (нераспознание) была зарегистрирована в 42,7% случаев, несвоевременная (поздняя)

клиническая диагностика отмечена в 37,1% случаев. Однако если в случае со специалистами инфекционных отделений основной причиной поздней диагностики были объективные обстоятельства, в частности, позднее поступление больных, то более чем в 50% случаев на амбулаторно-поликлиническом этапе — это неспособность врачей правильно интерпретировать данные клинического обследования и сформулировать верный предварительный диагноз.

Таким образом, почти у 80% больных трихинеллезом на амбулаторно-поликлиническом этапе правильный диагноз не устанавливается вообще или устанавливается поздно, когда эффективность специфической терапии существенно снижается, и обусловлено это, в первую очередь, субъективными причинами. Это диктует необходимость целенаправленного, систематического повышения квалификации врачей по ранней клинической диагностике трихинеллеза.

Что касается лабораторной верификации трихинеллеза, то следует отметить важную роль серологических реакций. Такая серологическая диагностика трихинеллеза характеризуется достаточной специфичностью и чувствительностью, однако ее результат носит ретроспективный характер. Убедительным подтверждением трихинеллеза является обнаружение личинок трихинелл в биоптатах мышц плеча или голени. Однако этот, несомненно самый эффективный, метод малоприменим из-за своей инвазивности (травматичности).

Несмотря на наличие высокоэффективных (in vitro) антигельминтных препаратов, проблему лекарственной терапии трихинеллеза нельзя считать окончательно решенной. Единые схемы лечения не разработаны. В практике разных стран и клиник используются различные подходы к назначению медикаментозных средств. Однако большинство специалистов признают в качестве этиотропного лечения альбендазол и ме-бендазол, а в случае тяжелого и осложненного течения — дополнительное назначение глюкокортикоидов (преднизолон).

Диспансерное наблюдение реконвалесцентов осуществляется инфекционистом или участковым (семейным) врачом. Осмотр диспансерного больного с исследованием общего анализа крови, ЭКГ проводится через 1—2 и 5—6 месяцев после выписки из стационара. Эозинофилия в периферической крови может сохраняться до нескольких месяцев и не служит критерием нетрудоспособности.

Эхинококкоз

Среди ларвальных гельминтозов особого внимания заслуживает эхинококкоз, характеризующийся формированием устойчивых эндемичных очагов. К таким очагам относится почти весь Северный Кавказ, где эхинококкоз является краевой патологией. Поддержанию очагов данного гельминтоза способствует сухой и жаркий климат, развитое животноводство и охотничий промысел, большое количество сторожевых и бродячих собак, несоблюдение требований ветеринарного законодательства по содержанию, уходу и забою животных. В 2009 году зарегистрировано 540 случаев этой инвазии в Российской Федерации, средний показатель заболеваемости составил 0,4 на 100 тыс. человек. Наиболее высокие показатели заболеваемости эхинококкозом зарегистрированы в Карачаево-Черкесской и Кабардино-Балкарской республиках, республиках Дагестан и Калмыкия, Астраханской области и Ставропольском крае (4,5; 1,5; 1,1; 1,1; 0,9; и 0,8 на 100 тыс. населения соответственно), что превышает

www.akvarel2002.ru N¡¡41271 • 2011Д 51

паразитология

федеральный уровень в 2—10 и более раз. Особую тревогу вызывает факт выхода эхинококкоза из рамок, ограниченных сельскохозяйственными районами. Распространение гельминтоза происходит не только среди людей, занимающихся животноводством, но и среди городского населения. Наряду с пастухами, звероводами и охотниками заболевают люди, не имеющие прямого контакта с животными. Основными причинами увеличения заболеваемости эхинококкозом в городах являются возросшая миграция населения, ухудшение социальных условий жизни, поставки из эндемичных очагов зараженных продуктов при одновременном снижении санитарно-эпидемиологического контроля [4]. Актуальность проблемы также обусловлена отсутствием единства мнений специалистов по ключевым вопросам, касающимся диагностики, стратегии и тактики лечения, профилактики рецидивов инвазии. Неподготовленность врачей общей практики к диагностике и рациональному лечению эхинококкоза повышают актуальность проблемы.

Принимая во внимание, что среди территорий юга России к числу неблагополучных по эхинококкозу систематически относится Карачаево-Черкесская Республика (КЧР), где показатель заболеваемости данным гельминтозом превышает среднероссийский более чем в 10 раз, а также в соответствии с решением коллегии Роспотребнадзора, в октябре 2010 года с целью оказания методической и практической помощи был осуществлен выезд специалистов референс-центра РостНИИМП в г. Черкесск.

По данным эпидкарт, представленных для анализа Управлением Роспотребнадзора по КЧР за период с 2000 года по 2010 год (6 месяцев 2010 года), в лечебно-профилактических учреждениях КЧР прооперировано по поводу эхинококкоза различных органов 2з6 человек, 3 случая завершились летальным исходом, при этом 1 случай летального исхода — в 2009 году у больного 42 лет, не имевшего в анамнезе факторов риска заражения. У 4 больных (2 детей и 2 взрослых трудоспособного возраста) отмечены рецидивы эхинококкоза, повторные оперативные вмешательства выполнялись им с интервалом в 1—2 года. В гендерной структуре больных, оперированных по поводу эхинококкоза, преобладали женщины — 134 (56,8%). За период с 2000 года по 2010 (6 месяцев) прооперировано 14 детей в возрасте от 8 до 17 лет, у двух из которых имел место рецидив, и повторные операции выполнялась им спустя 1 —2 года. У 7 больных отсутствовали факторы риска заражения эхинококкозом.

Обращает на себя внимание тот факт, что при высоком уровне заболеваемости эхинококкозом в КЧР доля серопозитивных лиц при данном гельминтозе достаточно низкая — 1,0%, тогда как, например, в Краснодарском крае при низком показателе заболеваемости (0,02 на 100 тыс. населения) удельный вес серопозитивных лиц на этой территории достигал 6—8%.

Стабильно неблагоприятная ситуация по заболеваемости эхинококозом в ряде субъектов СевероКавказского ФО требует проведения комплекса профилактических мероприятий. Органам управления здравоохранением этих территорий необходимо рассмотреть возможность организации на базе действующих медицинских учреждений республиканских эхи-нококкозных центров, возложив на них обязанности по совершенствованию лечебно-профилактических мероприятий по выявлению, лечению, диспансеризации и профилактике эхинококкоза. В задачи центра также должны входить организационно-методическая (анализ заболеваемости, выявляе-мости больных, состояние диагностики, выработка предложений по улучшению работы ЛПУ и др.) и санитарно-просветительная работа. Центры должны функционировать в тесном контакте с органами и учреждениями Роспотребнадзора. Квалифицированное лечение больных должно осуществляться в оснащенных хирургических отделениях многопрофильных стационаров, а диспансерное наблюдение и противорецидивное лечение — в эхинококкозном центре.

Литература

1. Hotez P.J., Wilkins P.P. Toxocariasis: America's most common neglected infection of poverty and a helmithiasis of global importance? // PLoS Negl. Trop. Dis. — 2009. — 3(3):e400. — Epub 2009, Mar. 31.

2. Хроменкова Е. П., Васерин Ю. И. и соавт. Санитарно-паразитологическая характеристика почвы юга России // Мед. паразитол. — 2008. — №4. — С. 7—11.

3. Думбадзе О. С. Оптимизация диагностики и лечения трихинеллеза // Автореф. дисс. ... к.м.н. — Ростов-на-Дону, 2009. — 21 с.

4. Травин Н. О. Хирургия эхинококкоза сердца и легких // Автореф. дисс. ... д.м.н. — М, 2007. — 43 с.

s^SHSEI J

ООО «МЭЛС» (МЕДЭЛЕКТРОНСЕРВИС)

Техническое обслуживание, ремонт, монтаж, пуско-наладка, техническое освидетельствование приборов и оборудования для

• медицины, санитарии и ветеринарии • пищевой и аграрной промышленности Поставка приборов, принадлежностей, запасных частей, расходных материалов и реактивов для лабораторной диагностики

3440И, г. Ростов-на-Дону, пр. Будённовский, 93/295, оф. 28

т./Ф. (863) 269-78-06, 234-77-43

E-mail: mels2@rambler.ru

©

№4(271 • 2011 www.akvarel2002.ru