CC BY
37
// Инфекция и иммунитет. — 2011. — №1. — С. 23-28.
3. Кожевина Г.И., Краснов А.В., Воронина Е.Н., Шестопа-пова А.С. Менингоэнцефалиты как осложнение краснушной инфекции // Мать и дитя в Кузбассе. — 2008. — №1. — С. 39-41.
4. Кущ Н.С., Герасимова А.Г., Цвиркун О.В., Тихонова Н.Т. Состояние заболеваемости краснухой в Российской Федерации на современном этапе // Жизнь без опасностей. Здоровье. Профилактика. Долголетие. — 2011. — Т. 6. №3. — С. 82-85.
5. Пудипова Э.В. Механизмы передачи вируса краснухи и его влияние на эмбрион человека // Успехи современного естествознания. — 2011. — №8. — С. 130.
6. Сафьянова Т.В., Лукьяненко Н.В. Особенности развития эпидемического процесса краснухи в Алтайском крае в
допрививочный период и в период введения иммунизации // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. — 2011. — №6. — С. 13-17.
7. Семеряков В.В., Фельдблюм И.Ф., Михеева И.В., Лаврентьева И.Н. Предпосылки и условия элиминации краснухи в России // Инфекция и иммунитет. — 2012. — Т. 2, № 1-2. — С. 519-520.
8. Шавхалов РН. Профилактика инфекционных заболеваний в рамках национального проекта «Здоровье» // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. — 2009. — №6. — С. 14-17.
9. Burgess M.A., Forrest J.M. Congenital rubella and diabetes mellitus // Diabetologia. — 2009. — Vol. 52, №2. — P. 369-370.
Информация об авторах: Широкоступ Сергей Васильевич — соискатель; Халяпин Евгений Борисович — соискатель; Сафьянова Татьяна Викторовна — к.м.н., доцент кафедры, 656038, Алтайский край,
г. Барнаул, пр. Ленина, д. 40. АГМУ, кафедра эпидемиологии. Тел.: (3852) 689670. E-mail: shirokostup@yandex.ru.
© САВЧЕНКОВ М.Ф., АСТАФЬЕВ В.А., ПОПКОВА С.М., РАКОВА Е.Б., АНГАНОВА Е.В., СТЕПАНЕНКО Л.А. — 2013 УДК 616-084+614.3/4 (571.5)
АКТУАЛЬНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ РАБОТЫ В СИБИРИ
Михаил Федосович Савченков1,2, Виктор Александрович Астафьев2,3, София Марковна Попкова2,
Елена Борисовна Ракова2, Елена Витальевна Анганова23, Лилия Александровна Степаненко2 ^Иркутский государственный медицинский университет, ректор — д.м.н., проф. И.В. Малов, кафедра общей гигиены, зав. — д.м.н, проф., акад. РАМН М.Ф. Савченков; 2Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека СО РАМН, директор — член-корр. РАМН, д.м.н., проф. Л.И. Колесникова; лаборатория эпидемиологически и социально-значимых инфекций, зав. — к.б.н. О.Б. Огарков, лаборатория микроэкологии, зав. — д.б.н. С.М.Попкова; 3Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования, ректор —
д.м.н., проф. В.В. Шпрах, кафедра эпидемиологии и микробиологии, зав. — д.м.н., проф. Е.Д. Савилов)
Резюме. В статье обобщены результаты исследований в области эпидемиологии инфекционных и неинфекционных заболеваний в Сибири, выделены приоритетные направления профилактической работы в восточных регионах России в условиях загрязнения окружающей среды.
Ключевые слова: здоровье населения, загрязнение окружающей среды, качество воды, микроэкология человека, профилактика.
THE ACTUAL DIRECTIONS OF PREVENTIVE IN SIBERIA
M.F. Savchenkov U2, V.A. Astafiev 2'3, S.M. Popkova 2, E.B. Rakova2, E.V.Anganova 2'3, L.A. Stepanenko2 ('Irkutsk State Medical University; 2Scientific Centre of the Problems of Family Health and Human Reproduction Siberian Branch Russian Academy of Medical Sciences, Irkutsk; 3 Irkutsk State Medical Academy of Continuing Education, Russia)
Summary. The results of studies epidemiology of infectious and non-infectious diseases in Siberia are summarized in the article. The priority areas of prevention are identified in the eastern regions of Russia in conditions pollution of environment. Key words: health of the population, pollution of environment, the quality of water, micro ecology of human, prevention.
В настоящее время определились приоритеты и направления развития экономики России. Делается акцент на восточные территории (Сибирь, Дальний Восток). В связи с этим представляется особенно важной работа по сохранению потенциала здоровья населения данных регионов, его высокой трудовой и профессиональной активности.
Спектр направлений профилактической работы достаточно широк, и особое место в качестве первого стратегического направления профилактики занимает борьба с инфекционными болезнями. В настоящее время доля инфекционной патологии среди заболеваний человека, по разным данным, варьирует от 35 до 70%. Имеет место проблема вновь возникающих (ВИЧ-инфекция, гепатит «С», иксодовый клещевой боррелиоз, «грипп птиц», «атипичная пневмония», «свиной грипп» и др.) и «возвращающихся» инфекций. По нашему мнению, стратегия борьбы с инфекционными заболеваниями в настоящее время — это усиление профилактической работы. Изменения социальных и общественно-политических условий жизни требуют коррекции подходов к профилактике инфекционных заболеваний. Например, в группе так называемых «управляемых» инфекций, на первый взгляд, положение благополучное:
отработаны схемы профилактики, определены контингенты, подлежащие вакцинации, утверждены «прививочные календари». Однако и в этой группе инфекций есть свои «острые углы»: календари прививок не учитывают конкретных социальных и природно-климатических условий проживания прививаемого контингента, наличия в зоне проживания интенсивного загрязнения окружающей среды. Все это обусловливает снижение эффективности вакцинопрофилактики у населения, проживающего на этих территориях. В результате проведенных нами исследований была выдвинута гипотеза о снижении иммунологической и эпидемиологической эффективности вакцинопрофилактики у лиц, подверженных влиянию техногенных экотоксиантов [11]. Установлено, что у школьников, проживающих в условиях экологического неблагополучия, наблюдается ослабление иммунного ответа практически ко всем «управляемым» инфекциям (дифтерия, столбняк, коклюш, полиомиелит, корь, краснуха), что проявляется как в снижении уровня специфического ответа, так и в меньшей его продолжительности [14].
Одной из важнейших современных эпидемиологических особенностей природно-очаговых инфекций является беспрецедентный рост их заболеваемости
б)
Рис. 1. Движение заболеваемости в направлении Запад-Восток (от ПФО до ДФО) (а-дизентерия Флекснера и ВГА; б) — шигеллезы, ОКИНУЭ и сумма ОКИ)
а)
и, расширение ареала, в том числе за счет северных территорий, ранее считавшихся относительно благополучными. Новым моментом эпидемиологии клещевых инфекций является изменение контингента заболевших: 70-80% заболевших лиц — это городские жители, посещавшие леса с различными целями. Не менее значимым является и наличие сочетанных очагов трансмиссивных клещевых инфекций, что ведет к возникновению у людей микст-форм этих инфекций, а также затрудняет их диагностику и профилактику [3,6]. Это свидетельствует о том, что современная ситуация по природно-очаговым клещевым инфекциям характеризуется новыми чертами, требующими научного анализа в целях разработки адекватной стратегии профилактики данных заболеваний.
Для восточных регионов РФ также актуальным является профилактика инфекций, передающихся водным путем: шигеллезы, острые кишечные инфекции установленной и неустановленной этиологии (ОКИУЭ и ОКИНУЭ), вирусный гепатит А (ВГА). В этой связи нами было изучено качество вод основных источников водоснабжения Сибири: реки Ангара, Лена, Селенга, озеро Байкал. Установлено, что воды реки Ангары в её устье и в Иркутском водохранилище по химическому составу соответствуют классу «условно-чистая», в черте г. Иркутска — «умеренно-загрязненная», у г. Ангарска качество вод изменяется от «условно-чистых» до «умеренно-загрязненных» и даже «загрязненных» классов. Воды Селенги по комплексу гидрохимических показателей относятся к классу «умеренно-загрязненных». Качество вод реки Лены на различных участках варьирует от «условно-чистых» до «умеренно-загрязненных». Загрязнение водоисточников происходит за счет сточных вод от предприятий промышленности и жилищно-коммунальных хозяйств, при этом значительная доля этих отходов сбрасывается без очистки. Нами показано, что в водоисточниках, загрязненных промышленно-бытовыми сточными водами, происходят структурные изменения микробных ценозов, уменьшается доля ау-тохтонных штаммов бактерий, существенно увеличивается количество факультативных грамотрицательных микроорганизмов, относящихся к общим колиформ-ным бактериям и являющихся возбудителями острых кишечных инфекций; изменяется их видовое разнообразие, появляется опасность не только микробного, но вирусного загрязнения воды [1,2,10].
Состояние водоисточников не может не отразиться на заболеваемости инфекциями, имеющими водный путь передачи. Как свидетельствуют полученные данные, уровень заболеваемости указанными инфекциями на территориях Сибирского и Дальневосточного административных округов, как правило, существенно превышает аналогичные показатели по европейским регионам России (табл. 1).
Таблица 1
Показатели заболеваемости инфекциями с фекально-оральным механизмом передачи на различных территориях России (0/0000)
Нозоформа Территория России Значимость тенденции р
Европейская Азиатская
М ± m М ± m
Шигеллезы 58,6 8,9 97,4 14,6 р<0,01
в т.ч. Флекснера 22,2 3,4 47,3 7,2 р<0,01
ОКИУЭ 83,0 10,3 110,6 13,5 р<0,01
ОКИНУЭ 286,0 37,2 373,7 48,5 р<0,01
Сумма ОКИ 449,8 49,8 629,0 73,5 р<0,01
ВГА 42,3 6,32 59,5 9,4 р<0,01
Для оценки территориального движения инфекционной заболеваемости проведено изучение её распре-
деления с выделением линий тенденций в направлении с Запада на Восток. По всем формам анализируемой инфекционной патологии установлена единая тенденция — рост заболеваемости в направлении Запад — Восток. Выявленная особенно отчетливо проявляется при сравнении указанных количественных показателей, рассчитанных от Приволжского федерального административного округа (рис. 1а и 1б).
Таким образом, восточные регионы Российской Федерации являются территориями риска в отношении возникновения и распространения инфекционных заболеваний с фекально-оральным механизмом передачи. Уровни заболеваемости данной группы инфекционной патологии в Сибирском и Дальневосточном федеральных округах значимо превышают аналогичные показатели, регистрируемые в европейской части страны. Выявленные высокие темпы прироста заболеваемости шигеллезом Флекснера в совокупности со значительным приростом этого вида инфекционной патологии в структуре бактериологически подтвержденной дизентерии может свидетельствовать о выраженном нарастании интенсивности действия водного пути передачи в восточных регионах страны по сравнению с западными. Вышеизложенное определяет актуальность профилактики инфекций, предающихся водным путем, на восточных территориях России.
Все большее внимание профилактическая медицина уделяет и проблемам микроэкологии человека в самом широком научном и практическом плане [12]. Проблема диагностики и профилактики заболеваний, связанных с воздействием неблагоприятных экологических факторов, относится к числу приоритетных в профилактической медицине. Гигиеническая донозо-логическая диагностика призвана изучать и устанавливать донозологические состояния организма человека в связи с воздействием факторов окружающей среды. Города Сибири являются не только лидерами по удельному объёму выброса вредных примесей в атмосферу, но и характеризуются высоким потенциалом загрязнения, что определяется их географическим расположением, способствуя формированию высокой степени концентрации загрязняющих веществ в воздухе. Часть ингредиентов, поступающих в воздух, подвержены эффекту суммации; они способны накапливаться в почве и воде, а затем опосредованно оказывать неблагоприятное воздействие организм человека. Вместе с тем, недостаточно внимания уделяется вопросу их влияния на микрофлору человека, прогнозирования воздействия атмосферных поллютантов и отдельных их компонентов на микробиоту кишечника
и, наконец, выяснению вероятного механизма этого воздействия [16]. Наши исследования показали, что в городах Иркутской области прослеживается связь между уровнем и спецификой атмосферных загрязнений и выявленными отклонениями микроэкологии кишечника [8]. Выявлено существование характерных вариантов микробиоценозов у детей в зависимости от топодема проживания (Иркутск, Ангарск, Шелехов). Эти варианты представляют собой приспособительно-адаптационные реакции на воздействие факторов внешней среды и отличаются друг от друга микро-
Рис. 2. Характеристика вариантов сочетания интестинальных микробных це-нотипов (микробиоценозов) у детей на фоне техногенного прессинга в городах Иркутской области.
Примечание: ПДК-по бенз(а)пирену; N — норма; — снижение; | — увеличение; — «индикаторные виды».
экологической структурой и наличием в ряде случаев индикаторных видов условно-патогенных микроорганизмов (в Ангарске — патогенные грибы рода Candida; в Шелехове — гемолизирующие эшерихии и золотистый стафилококк) (рис. 2).
Наряду с существованием характеристических микроэкологических особенностей кишечной микробиоты детей в зависимости от топодема проживания, существуют общие закономерности формирования микробиоценозов кишечника на территории Восточно-Сибирского региона. Это снижение концентраций основных индигенных микроорганизмов (бифидобактерий, лактобацилл, нормальных эшерихий) и изменение формы количественного ранжирования относительно нормативных показателей. Все эти данные свидетельствуют о дисбиотических процессах, которые при изменении равновесия существующей адаптационной системы, в первую очередь, в условиях увеличения техногенной нагрузки, могут привести к болезни, поскольку изменения резидентной микрофлоры кишечника связаны с целым списком заболеваний: от аллергий и аутоиммунных заболеваний до ожирения и рака, а также способствует росту инфекционных болезней кишечника и других органов и систем человека.
В настоящее время в соответствии с паспортом специальности «эпидемиология» предусматривается также изучение неинфекционных заболеваний. В этой связи на территории Восточной Сибири было проведено полномасштабное изучение гигиенических аспектов йодного дефицита. Установлен природный дефицит йода в питьевой воде, почве, местных продуктах питания. Обнаружена высокая частота эндемического зоба у детей, подростков и взрослого населения; медиана йодурии свидетельствовала о наличии эндемии средней тяжести [13]. Указанные работы послужили дополнительным основанием для возобновления прерванной на 11-летний период массовой йодпрофилактики населения. В настоящее время в связи с насыщением рынка йодированными продуктами ситуация значительно [9]. Однако, полного решения проблемы ликвидации йоддефицитных заболеваний это, вероятно, не принесет. В отличие от начала и середины XX века, наряду с дефицитом йода, на первые роли в процессах формирования заболеваемости щитовидной железы начинают выходить факторы, связанные с нарушением экологических условий су-
ществования человека, что особенно важно в отношении населения территорий с развитой промышленностью.
Широко известна предложенная Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) структура потенциала здоровья населения: 50% занимает здоровый образ жизни, 20% — влияние неблагоприятных факторов окружающей среды, 20% — наследственные факторы и только 10% отводится деятельности системы здравоохранения. Эта парадигма нашла такое широкое распространение и так часто цитируется, что воспринимается как аксиома вне пределов критики. Нам, однако, представляется, что эти утверждения экспертов ВОЗ не так однозначны, имеется много вариантов, региональных или национальных особенностей, а доля перечисленных выше факторов может быть совсем другой. Рассмотрим наше предположение на некоторых примерах.
Известно, что уровень онкологической заболеваемости в мире постепенно увеличивается. Однако, в структуре данных заболеваний выявляется особенность — частота регистрации рака желудка в цивилизованных странах неуклонно снижается, что связывают с качеством и характером питания. На этом фоне резко выделяется Монголия, где частота диагностирования рака желудка ежегодно увеличивается. Это явление связывают с целым рядом факторов, в т.ч. с многократным использованием для приготовления пищи перегретого жира, накапливающего в условиях высокой температуры канцерогенные соединения [15]. Здесь мы сталкиваемся с несоблюдением правил безопасности пищевых продуктов, санитарных требований и низким уровнем санитарного контроля, т.е. на первый план выходит тезис санитарно- эпидемиологического благополучия. Второй пример — очень сложная ситуация в мире складывается по проблеме сахарного диабета, который среди неинфекционных заболеваний вышел на первое место. Зачастую сложившуюся ситуацию эндокринологи обозначают как эпидемию. Безусловно, в механизмах развития указанной патологии лежит многопричин-ность, перечень факторов риска ее развития достаточно обширен. Однако и среди них есть показатели, отражающие санитарно-эпидемиологическое благополучие населения (гиподинамия, курение, стрессовые факторы, нерациональное питание).
О взаимосвязи санитарно-эпидемиологического благополучия и антропогенного загрязнения окружающей среды накоплена обширная информация. Установлена более высокая встречаемость патологии желудочно-кишечного тракта у детей, проживающих в экологически неблагоприятных регионах [4]. Распространенность железодефицитных анемий у детей в загрязненном районе выше в 2,5 раза. У матерей с железодефицитной анемией из экологически неблагоприятных районов значительно чаще отмечается патологическое течение беременности и родов. Аналогичная информация была получена и со стороны других органов и систем [7].
Данная закономерность распространяется на различные нозологические формы в т.ч. и на такие своеобразные, протекающие по своим законам, как хроническая сердечная недостаточность больных ревматическими пороками сердца. И, тем не менее, выявлены сильные корреляционные связи между загрязнением окружающей среды и частотой обострения хронической сердечной недостаточности [5].
Таким образом, восточные регионы России характеризуются развитой промышленностью и, в соответствии с этим, интенсивным загрязнением окружающей среды, что не может не отразиться на уровне заболева-
1GG
емости населения различными нозологическими формами (инфекционной и неинфекционной этиологии), а также на иммунологической и эпидемиологической эффективности вакцинопрофилактики и состоянии микробиоценозов у лиц, подверженных влиянию техногенных экотоксиантов. На основании указанных исследований можно сделать вывод о важности работы по снижению загрязнения окружающей среды как одного из направлений профилактики в рамках обеспечения
санитарно-эпидемиологического благополучия населения. Учитывая антропогенную нагрузку на водоемы, несомненно актуальным направлением является профилактика инфекций, передающихся водным путем. Следует также отметить, что здоровый образ жизни являются составной частью обсуждаемой проблемы. По нашему мнению, именно на этих стратегических направлениях должна быть сконцентрирована профилактическая работа в восточных регионах России.
ЛИТЕРАТУРА
1. Анганова Е.В. Условно-патогенные энтеробактерии: доминирующие популяции, биологические свойства, медико-экологическая значимость: Автореф. дисс... д-ра биол. наук. — Иркутск, 2012. — 45с.
2. Астафьев В.А. Заболеваемость острыми кишечными инфекциями и биологическое загрязнение окружающей среды в Сибири: Автореф. докт. мед. наук. — Иркутск, 2007. — 38с.
3. Данчинова Г.А., Ляпунов А.В., Хаснатинов М.А., Чапор-гина Е.А. Эколого-географическая характеристика обращаемости людей, пострадавших от укусов клещей в Иркутской области и за ее пределами // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). — 2012. — Т. 111. №4. — С. 64-67.
4. Дифенбах Т.И. Заболевания органов пищеварения у детей, проживающих в районах с различной экологической нагрузкой: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Иркутск, 1999. — 24 с.
5. Калягин А.Н. Эколого-гигиенические факторы риска прогрессирования хронической сердечной недостаточности при ревматических пороках сердца: Автореф. дисс.канд мед. наук. — Иркутск, 2004. — 26 с.
6. Козлова И.В., Дорощенко Е.К., Лисак О.В., Джиоев Ю.П. и др. Видовое и генетическое разнообразие возбудителей клещевых инфекций на территории Восточной Сибири // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. — 2012. — №2. Ч. 2. — С. 75-82.
7. Петрова А.Г. Влияние эколого-гигиенической обстановки на распространённость и патогенетические особенности течения хронического пиелонефрита у детей: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — Иркутск, 2002. — 24 с.
8. Ракова Е.Б. Современная структура кишечного микробиоценоза у детского населения Иркутской области: Автореф. дис. канд. биол. наук. — Иркутск, 2010. — 22 с.
9. Решетник Л.А., Михалева О.Г. Оптимизация йодного дефицита населения Восточной Сибири путем «немой» профилактики // Микроэлементы в медицине. — 2012. — Т. 13. №2. — С. 19-24.
10. Савилов Е.Д., Мамонтова Л.М., Анганова Е.В., Астафьев В.А. Условно-патогенные микроорганизмы в водных экосистемах Восточной Сибири и их роль в оценке качества вод // Бюллетень СО РАМН. — 2008. — №1. — С. 47-51.
11. Савилов Е.Д., Анганова Е.В., Ильина С.В. и др. Проявление инфекционной патологии в условиях техногенного загрязнения окружающей среды: Учеб. пособие. — Иркутск: РИО ИГИУВа, 2010. — 52 с.
12. Савченков М.Ф., Попкова С.М. Микробная экология человека в условиях Сибири. — Иркутск: НЦРВХ СО РАМН, 2012. — 212с.
13. Савченков М.Ф., Селятицкая В.Г., Колесников С.И. и др. Йод и здоровье населения Сибири. — Новосибирск: Наука, 2002. — 287 с.
14. Степаненко Л.А., Ильина С.В., Савилов Е.Д. Особенности состояния специфического иммунитета к управляемым инфекциям у детей (на примере кори и полиомиелита) в условиях воздействия техногенной нагрузки // Бюлл. ВСНЦ СО РАМН. — 2007. — № 3S. — С. 66-68.
15. Цэгмэд С. Распространенность, факторы риска и профилактика рака желудка у населения Монголии: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Иркутск, 2012. — 22 с.
16. Beamish L.A., Osornio-Vargas A. R., Wine E. Air pollution: An environmental factor contributing to intestinal disease. // Journal of Crohn’s and Colitis. — 2011. — Vol. 5. — №4. — P. 279286.
Информация об авторах: Савченков Михаил Федосович — заведующая кафедрой, д.м.н., профессор, академик РАМН, 664003, г. Иркутск, ул. Красного Восстания, 1, Иркутский государственный медицинский университет, (3952) 243825; Астафьев Виктор Александрович — в.н.с., д.м.н., профессор, e-mail: astaw48@mail.ru; Попкова София Марковна — заведующий лабораторией, д.б.н., e-mail: smpopkov@gmail.ru;
Ракова Елена Борисовна — н.с., к.б.н., e-mail: lenova_@ mail.ru; Анганова Елена Витальевна — доцент кафедры, с.н.с., д.б.н., e-mail: eva.irk@mail.ru; Степаненко Лилия Александровна — н.с., к.м.н., e-mail: steplia@mail.ru
1G1
