CC BY
104
ОБЗОРЫ И ЛЕКЦИИ
© Н. Г. Петрова, Б. В. Эпельман, 2010 г. УДК 614.211/.215+36
Н. Г. Петрова, Б. В. Эпельман
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ
Кафедра общественного здоровья и здравоохранения Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова
Последствием социально-экономического кризиса в России конца XX - начала XXI в. явилось существенное увеличение числа лиц, требующих социальной защиты, комплексной медико-социальной помощи: инвалидов, малообеспеченных лиц, детей, оставшихся без попечения родителей и др. [3, 17]. Кроме того, постоянно совершенствуются и появляются новые формы организации медико-социальной помощи и в целом и применительно к отдельным контингентам больных (пациентам с туберкулезом, психическими, инфекционными, неврологическими и прочими заболеваниями), внедрение которых требует анализа и оценки [6, 18].
В развитых странах доля лиц старше 65 лет составляет 10-14 % от общей численности населения, а темп прироста доли лиц пожилого возраста существенно выше, чем популяции в целом [9, 24]. По прогнозу экспертов ООН, к 2025 г. в мире будет насчитываться более 800 млн лиц старше 65 лет, что составит около 10 % населения Земли [26]. А в Европе к 2030 г. не менее 30 % населения составят лица старше 60 лет.
Из общей численности лиц данного возраста особенно быстро увеличивается доля лиц 75 лет и старше, имеющих наибольшее число проблем медико-социального характера [23]. Среди лиц 70-79 лет 83 % являются полностью или частично обездвиженными («узник комнаты»): больные, перенесшие острое нарушение мозгового кровообращения, имеющие патологию опорно-двигательного аппарата, нарушения функций тазовых органов, серьезные нарушения зрения и т. д.
Доля лиц старше трудоспособного возраста в городах России превышает 20 %, а в сельской местности -25 % [14]. Из общей численности лиц старше 60 лет доля находящихся в возрасте старше 75 лет составляет 22,3 %.
При общей тенденции к постарению населения (более выраженной в сельской местности) выделяют «зоны демографического бедствия», где доля пожилых превышает 25 % (Рязанская, Тамбовская, Курская, Псковская, Тверская, Тульская, Смоленская, Воронежская обл.), а в 36 регионах она выше среднерос-
сийского показателя. Согласно прогнозам, к 2015 г. удельный вес лиц 60 лет и старше достигнет 20 %, а возраст каждого третьего из данной совокупности превысит 75 лет [19].
Если в первое десятилетие после выхода на пенсию состояние здоровья относительно благополучно и примерно каждый третий пенсионер стремится работать, то далее с увеличением возраста нарастают проблемы со здоровьем, а также (в связи с невозможностью работать) проблемы материального и социально-бытового характера [8]. Уровень заболеваемости пожилых людей в 2 раза, а лиц старческого возраста - в 6 раз выше, чем в периоде трудоспособности. Более 70 % данной категории лиц имеют 4-5 хронических заболеваний. В Санкт-Петербурге более 260 тысяч лиц старше 60 лет нуждаются в геронтологической помощи. Важно также отметить, что уровень распространенности хронических заболеваний, по результатам медицинских осмотров, втрое выше, чем по данным обращаемости за медицинской помощью [22]. Еще выше указанные показатели среди ветеранов Великой Отечественной войны [1], лиц, перенесших блокаду Ленинграда, в том числе в детском возрасте.
Уровень госпитализации лиц 60 лет и старше составляет 11,6 %, а у одиноко живущих лиц пожилого возраста - 20 %. Причем в последнем случае госпитализация нередко обусловлена не медицинскими, а социальными показаниями.
И сам возраст, и накапливающиеся соматические заболевания ведут к тому, что у пожилых людей резко нарушается психический фон: появляется высокий уровень тревожности, нарушения личности адаптационного характера в виде повышенной зависимости и под-чиняемости, умеренно выраженные дезадаптивные типы отношений, ухудшаются интеллектуально-логические функции [15, 27].
В силу указанных обстоятельств у лиц пожилого возраста значительно снижаются возможности самообслуживания, в том числе возможность подниматься и опускаться по лестнице, преодолевать определенное расстояние, выполнять гигиенические процедуры, работу на дому, готовить пищу, а также свободно одеваться и раздеваться, самостоятельно ложиться в постель и вставать с постели.
Расходы на медицинскую помощь пациенту пенсионного возраста как минимум втрое выше, чем больному трудоспособного возраста [20]. Причем в России этот показатель ниже, чем в других странах. Например, в Великобритании расходы на медицинскую помощь одному пациенту старше 70 лет почти в 6 раз выше, чем при оказании помощи больному 16-64 лет [14]. Ограничение бюджетного финансирования, наряду с высокой стоимостью затрачиваемых ресурсов (в том числе лекарственных препаратов), создают серьезные проблемы в оказании помощи лицам пожилого возраста и требуют ее совершенствования и перестройки. Причем нельзя не отметить, что сложив-
шаяся дифференциация в уровне доходов различных групп населения реально сказывается на доступности и качестве медицинской помощи, и лица старших возрастных групп, имеющие невысокий уровень дохода, все чаще отмечают факты невнимательного и пренебрежительного отношения к себе медицинского персонала [10].
Изучение потребности лиц старшего возраста в различных видах социальной и медицинской помощи показало, что потенциальными клиентами учреждений социального обслуживания являются 70 % городских и 55 % сельских жителей, включая такие виды услуг, как медицинские (контакты с врачами, профилактика, приобретение лекарств, санитарно-гигиенические услуги, содействие в размещении в различных ЛПУ, реабилитационная, психологическая поддержка и др.); материально-бытовые (денежная, натуральная помощь, доставка продуктов и непродовольственных товаров, приготовление пищи, оказание бытовых услуг); организация досуга (в том числе клубные мероприятия, культурные, спорт, религиозные обряды); консультативная помощь (информационная поддержка, правовые консультации, помощь в трудоустройстве). Данные потребности дифференцированы с учетом со-храненности способности к самообслуживанию и семейного статуса.
Указанное требует соответствующей организации медико-социальной помощи данному контингенту лиц. Исторически в России сложилась достаточно стройная система оказания геронтологической помощи. Она включает в себя специализированные учреждения социального обслуживания пожилых людей и инвалидов (стационарные - дома-интернаты, геронтологические центры); специальные дома для одиноких, социальные квартиры; полустационарные - дома ночного пребывания, социальные гостиницы, центры временного проживания и др.; отделения срочного социального обслуживания); комплексные центры и иные (социальные магазины, трудовые мастерские). Кроме того, за последние годы в разных регионах накоплен опыт работы других организационных структур: социально-досуго-вых центров, например, «Школа третьего возраста»; приют-квартир, отделений социальной реабилитации при поликлиниках, реабилитационных центров на базе поликлиник, гериатрических отделений поликлиник и стационаров и др.
Вместе с тем реально получает социальную помощь лишь небольшая часть лиц пожилого возраста: материальную помощь - 2,1 %; помощь в покупке продуктов и других товаров - 6,5 %; в работе по дому - 4,8 %; во время болезни - 3,3 %, что доказывает необходимость совершенствования медико-социального обслуживания данного контингента [2].
Следующей категорией населения, требующей особого внимания в плане оказания медико-социальной помощи (среди которой, впрочем, весьма значительную часть составляют лица старше 60 лет), являются
инвалиды [4]. В России проживает более 8 млн инвалидов, и их численность постоянно увеличивается [7]. Кроме того, есть миллионы людей с ограниченными возможностями, которые в силу тех или иных обстоятельств не имеют официального (юридически оформленного) статуса инвалидов.
Важны такие социальные аспекты (последствия) инвалидности, как вынужденная социальная изоляция, депривация, дефицит общения и информации. Среди инвалидов с детства особую социально-психологическую роль играет так называемый социальный инфантилизм, т. е. неразвитость представлений о межличностных и общественных отношениях. При наступлении же инвалидности в зрелом возрасте разрушается имевшийся социальный опыт. Таким образом, в любом случаев возникает дефицит социального функционирования [5].
Потребность этого контингента в различных видах медико-социальной помощи весьма значительна. Среди инвалидов пенсионного возраста 98,5 % нуждаются в различных мероприятиях медицинской реабилитации; практически все - в социальной; 19,3 % - в психологической; 35,2 % - в технической. Среди инвалидов практически все (98,5 %) нуждаются в мероприятиях медицинской реабилитации; 81,2 % -в профессиональной; 70 % - в социальной; 93,5 % -в психологической реабилитации.
Особых мер социальной помощи и социальной защиты требуют дети, в том числе дети-инвалиды из семей социального риска [12, 28], к которым можно отнести семьи, имеющие факторы медико-демографического риска (неполные, многодетные, юных матерей); с плохими материально-бытовыми условиями; воспитывающие инвалидов, сирот; с жестоким обращением с детьми; социопатические. Число детей-инвалидов в России превышает 500 тысяч человек. Наиболее частыми расстройствами, приводящими к ограничениям жизнедеятельности, у них являются висцеральные и метаболические нарушения, расстройства питания, двигательные, умственные нарушения. Нередко имеет место комплексность нарушений. Основными заболеваниями, приводящими к инвалидности детей, являются болезни нервной системы, психические расстройства, врожденные аномалии.
По данным ВОЗ, доля тяжелых детей-инвалидов составляет 2-3 % от всей детской популяции [25]. Наиболее «тяжелый» контингент детей находится в специализированных детских учреждениях - домах ребенка, интернатах, а также в приютах. Среди детей, находящихся в домах ребенка, каждый второй отстает в физическом развитии, 2/3 - в психическом развитии. Рахит II-III ст. среди детей до года встречается в 22,2 % случаев; в 2-3 года - в 9,7 %; в три года и старше -в 3 %.
Дети-инвалиды представляют собой большую группу риска в плане развития социально-психологической дезадаптации как в силу болезни, так и вследствие со-
ОБЗОРЫ И ЛЕКЦИИ
V*/
ч СПбГМУ
циальной изоляции, обусловленной ограничениями многих видов жизнедеятельности. В то же время реально получают психологическую помощь лишь 25,6 % детей. Нельзя также не отметить, что, как показало исследование, проведенное в Санкт-Петербурге, 27 % таких детей проживают в семьях, которые нуждаются в социальной помощи со стороны государства, а 1 % детей - в семьях максимальной социальной напряженности. Дети из социально-незащищенных семей имеют худшие характеристики здоровья. На 1 000 таких детей ежегодно регистрируется более 600 дополнительных случаев заболеваний, связанных с социальной незащищенностью. Травмы и отравления в 70 % случаев происходят у этих детей. Распространенность хронических заболеваний среди этих детей в 1,7 раза выше, чем у прочих. В то же время в силу более редкой обращаемости за медицинской помощью 3/4 обращений заканчиваются экстренной госпитализацией, т. е. в данном случае в социальной поддержке нуждаются не только дети (особенно больные), но и их родители.
Семьи, имеющие детей-инвалидов, нередко становятся проблемными [11]. В них низок (или снижается с появлением такого ребенка) социально-экономический уровень, качество жизни, имеют место психологические проблемы, профессиональные, бытовые, до-суговые ограничения, снижается доступность медицинских и образовательных услуг. В таких семьях, в силу частых межличностных конфликтов, доминируют ипохондрический, депрессивный, тревожный, истерический фон, а уровень социальной адаптации у родителей существенно снижен.
Особую медико-социальную проблему представляют социально-дезадаптированные лица, оказавшиеся на социальном «дне» (нищие, бездомные, уличные проститутки и др.), составляющие около 10 % городского населения России. Изменения в легких туберкулезной этиологии среди них наблюдаются в 15-18 % случаев (причем преобладают запущенные малокурабельные формы, а летальность достигает 30-43 %). Среди них высока распространенность психических отклонений и злоупотребления токсичными веществами, алкоголизм. У 86 % этих лиц имеются признаки алиментарной дистрофии. Кроме того, значительно чаще, чем в целом в популяции, отмечаются гнойно-хирургические процессы, травматические повреждения, трофические язвы нижних конечностей, грибковые поражения. Усугубляет проблему то, что данные лица не имеют реальной возможности систематически пользоваться услугами здравоохранения.
Среди данной категории населения особую тревогу и озабоченность вызывают безнадзорные дети, число которых, по официальным данным, превысило 1 млн и здоровье которых вызывает очень серьезные опасения. Среди бродяжничающих детей неоднократно уходили из дома 56 %. Средняя длительность бродяжничества составляет 5-6 месяцев (она возрастает с увеличением возраста детей). Эти дети недоедают, живут
в антисанитарных условиях, часто мерзнут, занимаются попрошайничеством, воровством. Эти дети характеризуются постепенной утратой социальных связей.
Наконец, не следует забывать о достаточно широко представленном контингенте лиц, нуждающихся в социальной помощи в связи с наличием ряда тяжелых хронических заболеваний: психических, наркологических, онкологических, болезней нервной системы, в первую очередь, демиелинизирующих и др. У 40 % из них имеются проблемы медико-социального характера, которые, с одной стороны, являются общими (и перекликаются с таковыми среди лиц пожилого возраста, инвалидов), а с другой, несколько отличаются (в первую очередь, по характеру и объему медицинской реабилитационной помощи) в зависимости от специфики той или иной патологии (в том числе и по организационным формам оказания данной помощи).
Таким образом, постарение населения, ухудшение состояния его здоровья, другие последствия социально-экономического кризиса (безработица, рост преступности, девиантного поведения, нестабильность семейных отношений, рост сиротства, в том числе социального и др.) поставили перед обществом проблему выживания людей, сохранения социума, укрепления социальной стабильности.
Поэтому начиная с последнего десятилетия XX в. начинает формироваться несколько иная система оказания медико-социальной помощи [13]. В 1991 г. социальная работа выделяется как самостоятельный вид профессиональной деятельности, начинается подготовка социальных работников в специализированных учебных заведениях. Однако задачи и направления социальной работы до настоящего времени не осознаются в полной мере ни обществом, ни отдельными людьми, ни даже врачами, которые должны быть заинтересованы в максимальной степени в интеграции с данными специалистами. Опрос, проведенный в 2000 г., показал, что 39 % медицинских работников не смогли определить понятие социальной сферы; 22,4 % путали понятия социальной сферы и социальной защиты населения; остальные считали, что это деятельность государства, направленная на повышение качества жизни (граждан в целом или отдельных контингентов), что не вполне верно.
При этом важно отметить, что, в соответствии с общей концепцией развития здравоохранения, одной из актуальных задач является улучшение социальной работы во всех медицинских учреждениях. В частности, необходимо развитие подразделений нового типа: отделений медико-социальной реабилитации и терапии, служб ухода, центров медико-социальной защиты и т. д.
Несмотря на наличие ряда законодательных актов (Конституция Российской Федерации; Федеральные законы «Об основах социального обслуживания населения в Российской Федерации»; «О социальном об-
служивании граждан пожилого возраста и инвалидов»; «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации»; «Об основных гарантиях прав ребенка в Российской Федерации»; «Об основах системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних»; «О дополнительных гарантиях по социальной поддержке детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей»; «Концепция развития системы социальной защиты населения Санкт-Петербурга на 2006-2010 годы»), многие вопросы организации оказания медико-социальной помощи остаются нерешенными. В их числе ее доступность для отдельных групп населения [10, 16]; разобщенность медицинской и социальной составляющих, различных структур, участвующих в оказании помощи; отсутствие единой информационной базы о нуждающихся в разных видах помощи; недостаток высококвалифицированных кадров и адекватной материально-технической базы для проведения социально-реабилитационных мероприятий и ряд других. Причем первые две проблемы особенно актуальны для крупных городов с их сложной инфраструктурой [21].
Перечисленные проблемы требуют глубокого научного осмысления для разработки путей улучшения медико-социальной помощи населению.
ЛИТЕРАТУРА
1. Агеенко, Е. М. Медицинская реабилитация участников Великой Отечественной войны и других боевых действий в условиях Санкт-Петербургского госпиталя для ветеранов войн / Е. М. Агеенко [и др.] // Пушковские чтения : III науч.-практ. конф. : тезисы докл. - СПб., 2007. - С. 45-57.
2. Белоконь, О. В. Медицинское и социальное обслуживание пожилых (по результатам опроса) / О. В. Белоконь // Пушковские чтения : II науч.-практ. геронтолог. Конф. с международ. участием : тезисы докл. - СПб., 2006. - С. 18-21.
3. Бондаренко, Т. В. Методические рекомендации по организации деятельности государственных учреждений гериатрической службы / Т. В. Бондаренко [и др.]. - СПб., 2007. - 26 с.
4. Бубнова, Е. В. Социальные аспекты реабилитации инвалидов, получающих начальное профессиональное образование на базе Нижегородского училища-интерната для инвалидов / Е. В. Бубнова, Н. К. Гусева // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. - 2008. - № 1. - С. 12-15.
5. Бубнова, Е. В. О результатах исследования уровня социального потенциала инвалидов-учащихся специальных и общеобразовательных учреждений / Е. В. Бубнова // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. - 2008. - № 2. - С. 23-25.
6. Власов, Я. В. Научное обоснование организации системы медико-социальной помощи больным рассеянным склерозом на современном этапе : автореф. дисс. ... д-ра мед. наук / Я. В. Власов. - СПб., 2006. - 36 с.
7. Гришина, Л. П. Анализ инвалидности взрослого населения по обращаемости в бюро медико-социальной экспертизы РФ / Л. П. Гришина // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. - 2008. - № 1. - С. 28-31.
8. Доценко, Е. В. Гериатрическая помощь как фактор снижения дефицита трудовых ресурсов / Е. В. Доценко, Т. В. Бонда-ренко // Пушковские чтения : III науч.-практ. конф. - СПб., 2007. - С. 54-55.
9. Клупт, М. Демография регионов Земли / М. Клупт. -СПб. : Питер, 2008. - 240 с.
10. Максимова, Т. М. Этические и деонтологические проблемы российского здравоохранения / Т. М. Максимова, Н. П. Лушкина // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2009. - № 3. - С. 35.
11. Мохов, К. О. Характеристика первичной инвалидности у детей вследствие болезней нервной системы в РФ в 20012006 гг. / К. О. Мохов, Т. А. Акопян, И. А. Владимирова // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. - 2008. - № 2. -С. 28-29.
12. Никифоров, С. А. Муниципальное здравоохранение : пути повышения ресурсного потенциала / С. А. Никифоров // Здравоохранение РФ. - 2008. - № 4. - С. 19-21.
13. Оглобин, Г. В. Современные организационные технологии оказания медико-социальной помощи населению (по материалам Республики Карелия) / Г. В. Оглобин, Е. Ю. Кузнецова, В. Д. Бой-нич // Проблемы городского здравоохранения : сб. науч. тр. Вып. 6 / под ред. проф. Н. И. Вишнякова. - СПб., 2001. - С. 333-335.
14. Петрова, Н. Г. Социально-гигиенические, психологические и медико-социальные проблемы состояния здоровья и организации медицинской помощи лицам пожилого возраста в условиях крупного города / Н. Г. Петрова, А. Б. Цхвирашви-ли, А. В. Кириллов // Здоровье и болезнь как состояния человека : сб. науч. тр. - Ставрополь, 2000. - С. 550-553.
15. Петрова, Н. Н. Психические расстройства и факторы адаптации у соматически больных старшего возраста / Н. Н. Петрова // Пушковские чтения : I науч.-практ. геронтолог. Конф. с международ. участием : тезисы докл. - СПб., 2005. - С. 85-86.
16. Потапов, А. И. Проблемы охраны здоровья детского населения России / А. И. Потапов [и др.] // Здравоохранение Российской Федерации. - 2008. - № 3. - С. 3-5.
17. Пузин, С. Н. Принципы реабилитации инвалидов в РФ / С. Н. Пузин // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. -
2008. - № 2. - С. 3-4.
18. Рослова, 3. А. Организация медико-социальной помощи детскому населению как составляющая деятельности детской поликлиники / З. А. Рослова, Т. Ю. Манькова, А. В. Сим // Организация профилактической работы с населением. Проблемы и пути решения : Материалы науч.-практ. конф. - СПб.,
2009. - С. 115-117.
19. Шестов, Д. Б. Демографическая и эпидемиологическая ситуация в России и задачи здравоохранения / Д. Б. Шестов // Российский семейный врач. - 2000. - № 3. - С. 22-23.
20. Щепин, О. П. Из истории Российского здравоохранения / О. П. Щепин // Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2008. - № 1. - С. 3-5.
21. Элланский, Ю. Г. Профилактика «социального сиротства» в современных условиях / Ю. Г. Элланский, А. Я. Маар // Здравоохранение РФ. - 2008. - № 5. - С. 25-27.
22. Юрчак, Е. Д. Программа гериатрии в работе общей врачебной практики / Е. Д. Юрчак // Российский семейный врач. -2001. - Т. 5. - № 3. - С. 61.
23. Gill, C. Being old is Detrimental to Your health / C. Gill. // Br. J. of Perioperative Nursing. - 2000. - № 2. - Р. 78.
24. Kanstrim, E. Healthy ageing profiles, Quidance &г producing a local health profiles of older people / E. Kanstrim [et al]. - Copenhagen : WTO, 2008. - 43 p.
25. Oftedaivl, E. National survey of children with special care needs / E. Oftedaivl, R. Benedict, M. L. Katcher // BMJ. - 2004. -Vol. 103. - № 5. - P. 88-90.
26. Pisatakis, A. Demistifying the myth of ageing / A. Pisatakis. -Copenhagen : WTO, 2008. - 48 p.
27. Villaverde, R. M. Salud mental en poblacion institucionalizada major de 65 anos en la isla de Tenerife / R. M. Villaverde [et al] // Dev. esp. geriatr. y gerontol. - 2000. - Vol. 35. - № 5. -P. 277-282.
28. Vris, M. Психическое здоровье : проблема мирового значения / M. Vris // Наше здоровье. - 2000. - C. 8-11.
