CC BY
104
оригинальная статья
DOI: 10.15690/onco.v6i2.2021
А.с. крылов1, с.м. каспшик1, А.д. Рыжков1, д.Е. Власов1, м.А. крылова2,
Е.Е. станякина1, с.В. Ширяев1
1
Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина,
Москва, Российская Федерация Детская городская поликлиника № 11, Москва, Российская Федерация
Актуальность остеосцинтиграфии в диагностическом алгоритме обследования первичных пациентов детского возраста с лангергансоклеточным гистиоцитозом: ретроспективное когортное исследование
Обоснование. Гистиоцитоз — неоднородная группа редких заболеваний неясной этиологии, в основе которых лежит пролиферация клеток, принадлежащих к системе фагоцитирующих мононуклеаров и дендритических клеток. Наиболее распространенный вариант среди всех гистиоцитозов — лангер-гансоклеточный (ЛКГ) — относится к потенциально смертельным заболеваниям, в исходе которого большое значение имеет ранняя постановка диагноза. В лаборатории радиоизотопной диагностики НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина накоплен многолетний опыт наблюдения детей с ЛКГ, однако роль передовых методов ядерной медицины в диагностике заболевания пока не сформулирована. Цель исследования — провести ретроспективный анализ результатов остеосцинтиграфии у первичных пациентов детского возраста с ЛКГ и рассчитать диагностическую эффективность методики. Методы. Проанализированы результаты исследований 55 первичных пациентов (средний возраст 5,9 года) с верифицированным диагнозом ЛКГ за 2014-2018 гг. Результаты. У 55 пациентов при остеосцинтиграфии визуализировано 82 очага в костях с патологическим уровнем накопления радиофармпрепарата (РФП): 78 с повышенным (>120%), 3 с незначительно повышенным (100-120%) и 1 с пониженным (<100%). Средний уровень аккумуляции РФП в патологическом очаге составил 276%: максимальный (1422%) — у пациента с субтотальным поражением бедренной кости, минимальный (60%) — у пациента с крупным литическим очагом в орбите. При рентгенологическом исследовании зафиксирован 91 очаг остеолитической деструкции. У 3 пациентов с полиоссальной формой поражения при остеосцинтиграфии обнаружены дополнительные очаги поражения, в дальнейшем подтвержденные рентгенологически. Восемь патологических очагов у 8 пациентов при остеосцинтиграфии не распознаны. Заключение. Метод остеосцинтиграфии в выявлении очагов остеодеструкции у первичных пациентов с ЛКГ продемонстрировал 91,0% чувствительность, 50,0% специфичность, при этом отрицательная прогностическая ценность составила 11,1%, положительная — 98,8%. Ключевые слова: лангергансоклеточный гистиоцитоз, онкопедиатрия, сканирование скелета. (Дляцититрования: Крылов А.С., Каспшик С.М., Рыжков А.Д., Власов Д.Е., Крылова М.А., Станякина Е.Е., [Ширяев С.В. | Актуальность остеосцинтиграфии в диагностическом алгоритме обследования первичных пациентов детского возраста с лангергансоклеточным гистиоцитозом: ретроспективное когор-тное исследование. Онкопедиатрия. 2019;6(2):94-105. Doi: 10.15690/onco.v6i2.2021)
94
ОБОСНОВАНИЕ
Определение,распространенность, патогенез
Гистиоцитоз — неоднородная группа редких заболеваний неизвестной этиологии, в основе которых лежит пролиферация клеток, принадлежащих к системе фагоцитирующих мононуклеаров моноцитарно-макрофагальной системы и дендритических клеток [1]. Выделяют более распространенную группу гистиоцитозов из кле-
ток Лангерганса, а также существенно реже встречающиеся гистиоцитозы нелангергансо-вого типа и злокачественные гистиоцитарные опухоли [1]. Прошло более 100 лет с момента первого описания заболевания [1]. За это время был достигнут определенный прогресс, касающийся преимущественно описания клинической картины и лечения заболевания, но в меньшей степени — понимания причин и патофизиологии процесса [1].
Впервые болезнь описал английский патолог Томас Смит в 1865 г. (вариант болезни Хенда-Шюллера-Крисчена) [1]. Позже, в 1941 г., Л. Лихтенштейн и Х. Яффе предложили термин «эозинофильная гранулема», а уже в 1953 г. объединили эозинофильную гранулему, болезни Хенда-Шюллера-Крисчена и Абта-Леттерера-Сиве под общим названием «гистицитоз Х» [1]. С 1973 г. утвержден и действует термин «гистиоцитоз из клеток Лангерганса» [1]. Одно из первых описаний гистиоцитоза в России относится к 1982 г. [2].
В разных странах частота встречаемости заболевания колеблется от 2,9 до 8,9 случаев на 1 млн детского населения в год. Мальчики болеют в 2 раза чаще. По нашим расчетам, в России этот недуг может поражать до 300 детей в год.
Лангергансоклеточный гистиоцитоз (ЛКГ) — наиболее распространенный среди гистиоцитарных нарушений у детей [3, 4] — развивается с образованием опухолевых узлов и поражением органов, когда организм накапливает слишком много незрелых клеток Лангерганса (подтип лейкоцитов), которые помогают ему бороться с инфекцией [3, 4]. Причина заболевания до конца не изучена. Было проанализировано много факторов, влияющих на развитие заболевания, включая вирусы, токсины, наследственность и регион проживания, но связи найти не удалось [1]. Существуют данные об ассоциации примерно половины случаев развития ЛКГ с мутацией V600E в гене BRAF [5]. Эксперты по-прежнему расходятся во мнениях относительно того, является ли гистиоцитоз раком или нет.
Alexander S. Krylov1, Stepan M. Kaspshik1, Aleksey D. Ryzhkov1, Dmitriy E. Vlasov1,
Marina A. Krylova2, Elena E. Stanyakina1, Sergey V. Shiryaev1
1 Blokhin Medical Research Center of Oncology, Moscow, Russian Federation 2 Children's City Polyclinic No. 11, Moscow, Russian Federation
Relevance of Bone Scintigraphy in the Diagnostic Algorithm for Examining Treatment-Naive Pediatric Patients with Langerhans Cell Histiocytosis: a Retrospective Cohort Study
Background. Histiocytosis is a heterogeneous group of rare diseases of unknown etiology. Langerhans cell histiocytosis (LCH) is characterized by an abnormal proliferation of histiocytes (activated dendric cells and macrophages). LCH is the most common form of histiocytosis, it is a potentially fatal diseases. Early detection of LCH plays an important role in its prognosis and outcome. However, the role of advanced methods of nuclear medicine in diagnosis of LCH is still to be researched. We have long-term experience in observing pediatric patients with LCH. Taking into the account the difficulty of diagnostic task for bone scintigraphy in identifying lytic bone destruction, we stated the following objective of the study. Objective. Our aim was to perform retrospective analysis of bone scintigraphy examinations of treatment-naive pediatric patients with LCH and calculate the diagnostic efficacy of bone scintigraphy. Methods. We retrospectively analyzed 55 examinations of treatment-naive pediatric patients (the median age was 5.9 years) with proven case of LCH (2014-2018). Results. During examination we visualized 82 lesions with pathological level of accumulation of radiopharmaceutical in 55 patients. 78 with high level of accumulation (>120%); 3 with slightly increased level of accumulation (100-120%) and 1 with lower than normal level of accumulation (<100%). The median level of accumulation of radiopharmaceutical was 276%: max. level of accumulation was 1422% (patient with subtotal involvement of femoral bone), min. — 60% (patient with lytic destruction in orbital bone). During X-Ray we found out 91 pathological focuses of bone lytic destruction. In 3 patients with polyostotic form we found extra focuses on scintigraphy, which were confirmed with following examination and X-Ray. 8 lesions were not found on scintigraphy in 8 patients. Сonclusion. Bone scintigraphy with 99mTc-MDP in treatment-naive pediatric patients with proven case of LCH showed sensitivity — 91.0%, specificity — 50.0%, NPV — 11.1%, and PPV — 98.8%. Key words: Langerhans cell histiocytosis, oncology, pediatry, bone scan.
(For citation: Krylov Alexander S., Kaspshik Stepan M., Ryzhkov Aleksey D., Vlasov Dmitriy E., Krylova
Marina A., Stanyakina Elena E.,| Shiryaev Sergey V.|Relevance of Bone Scintigraphy in the Diagnostic
Algorithm for Examining Treatment-Naive Pediatric Patients with Langerhans Cell Histiocytosis: A Retrospective Cohort Study. Onkopediatria. 2019;6(2):94-105. Doi: 10.15690/onco.v6i2.2021)
95
Принято считать, что статистика недостаточно точно фиксирует число пациентов с ЛКГ, поскольку у некоторых больных симптомы заболевания могут отсутствовать, а у других ошибочно принимаются за травму или другую патологию [1]. Болезнь чаще развивается в возрасте 1-3 лет и может проявляться в виде поражения кожи, костей, лимфатических узлов, печени, легких, селезенки, головного мозга (в частности гипофиза) и костного мозга [1]. По данным различных исследований, поражение костей происходит примерно у 78% пациентов с ЛКГ и часто с вовлечением черепа (49%), бедренных и костей таза (23%), костей голени (17%) и ребер (8%) [1]. Кожные проявления ЛКГ наблюдаются у 50% пациентов, поражение легких — реже — у 20-40%, у 30% больных поражаются лимфатические узлы [1].
В настоящее время в мире существует несколько международных профессиональных сообществ, занимающихся проблемой изучения гистиоцитоза: Ассоциация гистиоцитоза (Histiocytosis Association, www.histio.org), Общество гистиоцитозов (Histiocyte Society, www.histiocytesociety.org) и Европейское общество гистиоцитозов (Euro Histio Net, www.euro-histio.net). На сайте Европейского общества гистиоцитозов доступно руководство по диагностике, клиническому обследованию и лечению в детском возрасте (версия 1.1) [1]. Следует подчеркнуть, что разработанные в нем рекомендации официально не зарегистрированы в каких-либо совместных национальных или международных исследованиях или клинических испытаниях.
В России отсутствуют эксперты, входящие в международное общество по изучению ЛКГ, что накладывает ограничения на быстрый обмен опытом в изучении этого заболевания, при этом
существующие на данный момент утвержденные федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению гистиоцитозов из клеток Лангерганса (2014 г.) не отражают полностью современных подходов к диагностике и терапии.
клиническая картина,
дифференциальная диагностика
Клинические проявления заболевания зависят от локализации процесса. Прогноз жизни различен и зависит от многих факторов, в частности более ранний возраст заболевания ассоциирован с более пессимистичным прогнозом [1, 3]. Другие факторы, влияющие на исход заболевания, включают в себя тип ЛКГ, площадь поражения кожи, вовлеченность в патологический процесс висцеральных органов и ответ организма на проводимую терапию [1]. Летальность увеличивается при прогрессирующем течении заболевания или наличии осложнений, которые включают в себя скелетные дефекты костей и зубов, несахарный диабет, другие эндокринопатии, поражение легких, сердца и центральной нервной системы [6]. В зависимости от вовлеченности органов и систем спектр клинических симптомов широк и часто требует расширенной дифференциальной диагностики со многими онкологическими и другими заболеваниями (табл. 1).
Важным аспектом заболевания является то, что у 30-40% пациентов могут развиваться осложнения, серьезно влияющие на качество жизни [1]. Примерами являются нейроэндокринные дефициты (несахарный диабет как следствие инфильтрации клетками Лангерганса гипоталамуса или гипофиза), ортопедические осложнения, хроническая дисфункция легких, неврологический или нейропси-
таблица 1. Дифференциальная диагностика лангергансоклеточного гистиоцитоза с другими заболеваниями и патологическими состояниями
Table 1. Differential diagnosis for manifestations of Langerhans cell histiocytosis
96
Орган, локализация дифференциальный диагноз
Позвоночник Саркома Юинга, септический остеомиелит; хронический рецидивирующий мультифокальный остеомиелит, лейкемия; лимфома, аневризмальная костная киста; ксантогранулема, остеопороз
Височная кость Хронический средний отит, мастоидит, холестеатома, саркома мягких тканей
Кости Орбита Острая инфекция, дермоидная киста, рабдомиосаркома, нейробластома, болезнь Эрдгейма-Честера, псевдовоспалительная опухоль
Длинные трубчатые кости Остеомиелит, хронический рецидивирующий мультифокальный остеомиелит, аневризмальная костная киста, ангиоматоз костей (болезнь Горхема), волокнистая дисплазия, атипичная микобактериальная инфекция, остеогенная саркома, саркома Юинга
Кожа Токсическая эритема, простой герпес, ветряная оспа, себорейный дерматит, мастоцитоз, ксантогранулема, саморазрешающийся ретикулогистиоцитоз Хашимото-Притцкера, нейробластома, лейкемия, чесотка
Легкие Микобактериальные или другие легочные инфекции; саркоидоз, лимфангио-лейомиосаркома (только у молодых взрослых женщин), септическая эмболия
Печень Хронический холангит, метаболический синдром, гепатит; опухоли, синдром Рейе, хроническое воспалительное заболевание кишечника, неонатальный гемохроматоз
хологический дефицит, склерозирующий холангит, потеря зубов и глухота. В щитовидной железе могут формироваться гранулемы, что приводит к развитию гипотиреоза. Обычно поражение щитовидной железы сочетается с несахарным диабетом [7].
методы визуализации
В настоящее время отсутствует специфический биологический маркер активности заболевания, однако существует экспертное мнение в отношении того, что биохимическая и радиологическая оценка при постановке диагноза должна базироваться на основании результатов общего и биохимического (включающий электролиты) анализа крови, коагу-лограммы, ультразвукового исследования брюшной полости (особенно у детей младшего возраста), рентгенограмм грудной клетки, черепа и, при необходимости, других отделов скелета [6].
Из руководства [6] следует, что другие методы визуализации, такие как сканирование скелета, позитронно-эмиссионная (ПЭТ) и магнитно-резонансная (МРТ) томография, не являются альтернативой стандартной рентгенографии скелета. Практическая роль этих исследований в диагностике ЛКГ все еще изучается. В частности, информация, полученная при сканировании костей, не должна рассматриваться в качестве значимого критерия стадирования заболевания [1, 6]. ПЭТ-исследование считается самым чувствительным функциональным тестом, используемым для оценки эффективности терапии ЛКГ [6]. Однако ПЭТ в настоящее время продолжает оставаться дорогой и недоступной услугой [1].
Не рекомендуется менять радиологический метод оценки состояния костной системы в процессе наблюдения за пациентом, так как это может привести к расхождению диагностических результатов [1, 6]. Важно также помнить о принципе АЛАРА (сокр. от англ. As Low As Reasonably Achievable, ALARA, буквально «настолько низко, насколько технически достижимо») — одном из основных критериев, сформулированных в 1954 г. международной Комиссией по радиологической защите с целью минимизации вредного воздействия ионизирующей радиации на организм [6].
Протоколы лечения лкГ, прогноз
Варианты терапии варьируют в зависимости от степени и тяжести дебюта заболевания, а также от ответа на лечение. После подтверждения диагноза ЛКГ важно провести диагностику в соответствии с рекомендациями [1, 6].
За прошедшие годы в рамках Общества гистио-цитоза было разработано несколько международных протоколов лечения ЛКГ (LCH-I, LCH-II, LCH-III и LCH-IV [1, 6]), по которым прошли лечение пациенты из разных стран мира [8-10]. Последний, утвержденный в 2018 г. вариант протокола LCH-IV был распространен среди национальных координаторов для предоставления Этическим комитетам
в профильных национальных центрах Российской Федерации для утверждения [1].
Как упоминалось выше, существуют две общепризнанные формы заболевания — моносистемная (вовлечение одного органа или системы) и мульти-системная (вовлечение двух и более систем или органов) ЛКГ [3]. Пациенты с моносистемной формой поражения имеют хороший прогноз жизни, и считается, что им требуется минимальное лечение, а в ряде случаев достаточно динамического наблюдения [3].
Течение мультисистемного гистиоцитоза является непредсказуемым при постановке диагноза — от спонтанного разрешения до молниеносного прогрессирования и летального исхода [1, 3, 6]. Установлено, что вовлеченность критических органов, таких как костный мозг, печень или селезенка, предвещает плохой прогноз заболевания [1, 6]. Недавние крупные клинические испытания показали, что положительный клинический ответ после первых 6 нед лечения является хорошим прогностическим признаком [6].
Пациенты с моносистемной формой поражения без участия «органов риска» имеют очень высокую (>95%) вероятность выживания при лечении стандартной схемой, состоящей из винбластина и глюкокортикостероидов, причем последние могут использоваться в качестве стартовой терапии [9].
Международные усилия последних 20 лет показали, что комбинированная терапия с винбласти-ном и преднизолоном является эффективной терапией для моносистемного ЛКГ [8-10]. Предыдущее проспективное исследование протокола LCH-III подтвердило эту схему как стандартную для моносистемного ЛКГ у пациентов с/без вовлечения органов риска [6]. Показано также, что длительное лечение в моносистемной группе (продолжительность лечения 12 мес против 6) снижает риск рецидива заболевания [9].
Имеется сообщение об удачном применении дено-сумаба у взрослых пациентов с гистиоцитозом [11]. Описывается быстрая регрессия болевого синдрома, снижение, по данным ПЭТ/КТ, метаболической активности очагов не только в костях, но и в легких. Побочных эффектов не зафиксировано [11].
В отечественной литературе имеются немногочисленные описания ЛКГ и чаще всего в виде отдельных клинических случаев [2, 4].
В лаборатории РИД НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина накоплен уникальный опыт диагностики ЛКГ у детей (более 200 пациентов) без длительного анализа и сложившимся субъективным мнением о низкой эффективности остеосцинти-графии в визуализации исключительно литических остеодеструктивных очагов, которые наблюдаются при ЛКГ.
цель исследования — провести ретроспективный анализ результатов остеосцинтиграфии у первичных пациентов детского возраста с ЛКГ и рассчитать диагностическую эффективность метода.
97
МЕТОДЫ
дизайн исследования
Проведено ретроспективное когортное исследование.
критерии соответствия
В исследование включены пациенты в возрасте от 1 года до 18 лет до начала лечения с морфологически подтвержденным диагнозом ЛКГ в условиях патоморфологического отделения ФГБУ «НМИЦ онкологии имени Н.Н. Блохина» Минздрава России (Москва).
Условия проведения
Исследование выполнено на базе лаборатории радиоизотопной диагностики отдела радиоизотопной диагностики и терапии НИИ КиЭР ФГБУ «НМИЦ онкологии имени Н.Н. Блохина» Минздрава России.
Продолжительность исследования
Проанализированы 55 впервые выявленных случаев ЛКГ у детей в возрасте 1-18 лет, наблюдавшихся в лаборатории с января 2014 по декабрь 2018 г. и имеющих очаговое поражение костной системы.
Описание медицинского вмешательства
Через 3 ч после внутривенного введения остео-тропного радиофармпрепарата 99тТс-технефор (Диамед, Москва) проводилось исследование в режиме «все тело» по стандартной программе. Сцинтиграфия проводилась в положении больного лежа на спине с использованием коллиматора низких энергий фотонного излучения с высоким разрешением (LEHR, США). Использовалась гамма-камера Symbia Е или T2 (Siemens, Германия). Вводимая активность варьировала в зависимости от массы тела пациента и находилась в диапазоне 26-370 МБк. Лучевые нагрузки при сцинти-графии рассчитывали согласно методическим указаниям МУ 2.6.1.3151-13, которые варьировали в диапазоне 0,7-4,1 мЗв. Регистрация импульсов проводилась на энергетическом пике 140 КэВ. Продолжительность планарного сцинтиграфиче-ского исследования составляла 10-15 мин (время движения стола 15 см/мин).
После получения сцинтиграфического изображения всего тела производили визуальную оценку полученного изображения с целью определения размеров, числа и локализации очагов патологического накопления радиофармпрепарата (РФП). На втором этапе проводили полуколичественный анализ (без взятия проб крови пациента с последующей радиометрией) уровня накопления РФП в патологическом очаге. Для этого на мониторе компьютера выбирали две зоны интереса: первая соответствовала патологическому очагу, а вторую отмечали на симметричном участке в проекции здоровой кости. Рассчитывали относительное накопление (ОНср) РФП в очаге по сравнению с симме-
тричной «здоровой» областью. В работе учитывали только средний уровень накопления РФП во всем очаге.
методы регистрации исходов
Полуколичественный анализ уровня накопления РФП проводили путем оконтуривания всей патологической зоны и сравнения ее со здоровой контрлатеральной областью. Максимальные и минимальные уровни аккумуляции радиоиндикатора в каждом очаге не рассчитывали. Для принятия диагностического решения о наличии или отсутствии очагового поражения скелета использовали в первую очередь визуальную оценку распределения РФП соответственно индивидуальным возрастным особенностям каждого пациента. Области с ненормальным физиологическим распределением РФП (как с гипо-, так и гипераккумуляцией препарата) интерпретировались как патологические очаги. В большинстве случаев ЛКГ (95%), ассоциированных с поражением скелета, отмечалась повышенная аккумуляция РФП в патологических очагах. Нормальное распределение РФП даже в заведомо пораженных костях интерпретировалось как отсутствие очаговой патологии.
Все радионуклидные исследования оценивались независимо двумя врачами-радиологами для минимизации ошибок диагностики. Все результаты остеосцинтиграфии сравнивали с эталонным методом и ранжировали соответственно получаемым значениям. За эталонный метод диагностики в нашем исследовании было принято рентгенологическое исследование. За истинно отрицательный (ИО) результат исследования принимали совпадение мнений рентгенолога и радиолога об отсутствии костной патологии, за истинно положительный (ИП) — наличие патологии, подтвержденное двумя диагностическими методами. Ложноотрицательный (ЛО) результат соответствовал очаговой патологии, не распознанной при сцинтиграфии, а ложноположительный (ЛП) — при рентгенографии (табл. 2).
Этическая экспертиза
Не проводилась (весь анализируемый материал взят ретроспективно).
таблица 2. Результаты остеосцинтиграфии в первичной диагностике лангергансоклеточного гистиоцитоза у детей
Table 2. Results of bone scintigraphy in diagnostic of Langerhans cell histiocytosis of treatment-naive pediat-ric patients
Результат остеосцинтиграфии число очагов
Истинно отрицательный 1
Истинно положительный 81
Ложноотрицательный 8
Ложноположительный 1
Статистический анализ
Расчеты произведены при помощи онлайн-калькулятора (http://statpages.org/ctab2x2.html). Определяли показатели диагностической эффективности метода: чувствительность, специфичность, отрицательную и положительную прогностическую ценность с расчетом доверительных интервалов.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Объекты (участники) исследования
В исследование включены данные 55 пациентов в возрасте от 1 до 18 лет (средний возраст 5,9 года) до начала лечения с морфологически подтвержденным диагнозом ЛКГ и имеющих при этом очаговое поражение костной системы.
Основные результаты исследования
У 55 (100%) пациентов при остеосцинтиграфии (ОСГ) было визуализировано 82 очага в костях с патологическим уровнем накопления РФП, из них 78 (95,1%) с повышенным (>120%), 3 (3,7%) с незначительно повышенным (100-120%) и 1 (1,2%) с пониженным (<100%) уровнем аккумуляции радиоиндикатора (табл. 3). Средний уровень аккумуляции РФП в патологическом очаге составил 276%: максимальный (1422%) — у пациента с субтотальным поражением бедренной кости, минимальный (60%) — у пациента с крупным литическим очагом в орбите. При проведении рентгенологического исследования у этих пациентов зафиксирован 91 очаг остеолитической деструкции (табл. 4). У 3 (5,5%) пациентов с полиоссальной формой пора-
Таблица 3. Варианты поражения костной системы у пациентов, включенных в исследование Table 3. The number of patients with unifocal and multifocal bone involvement
Форма поражения Число пациентов
Монооссальная 39 (71%)
Полиоссальная 16 (29%)
Таблица 4. Локализация остеодеструктивных очагов у пациентов, выявленных при сцинтиграфии Table 4. The site of lytic bone destruction, visualized by bone scintigraphy
Кость Число очагов, абс. Число очагов, %
Череп 42 51,2
Позвоночник 11 13,4
Трубчатые кости 10 12,2
Ребра 9 11,0
Таз 5 6,1
Ключица 3 3,7
Лопатка 1 1,2
Грудина 1 1,2
жения при ОСГ были обнаружены дополнительные очаги поражения, в дальнейшем подтвержденные рентгенологически; у 8 (14,5%) пациентов остались нераспознанными 8 патологических очагов (ложно-отрицательные результаты).
В большинстве диагностированных случаев уровень распределения РФП в патологических очагах носил неравномерно повышенный характер. Как правило, в небольших очагах (до 2 см) распределение индикатора было более равномерным, чем в крупных. В крупных областях литической остео-деструкции, выявленной при рентгенологическом исследовании, часто наблюдали пониженное или фоновое включение РФП в центре очага и повышенное по периферии.
Расчетные показатели диагностической эффективности изучаемого метода составили:
• чувствительность — 91,0% (95% ДИ 89,9-92,1);
• специфичность — 50,0% (95% ДИ 27,0-97,3);
• отрицательная прогностическая ценность —
11,1% (95% ДИ 6,0-21,6);
• положительная прогностическая ценность —
98,8% (95% ДИ 97,6-99,9).
Анализ ложных результатов сцинтиграфии
Редкое клиническое наблюдение у мальчика с изолированным поражением грудины при ЛКГ: на остеосцинтиграммах явных очагов патологической гипераккумуляции РФП не выявлено. В теле грудины отмечается диффузно-пониженное включение радиоиндикатора без гипераккумуляции по периферии очага. При КТ грудной клетки определяется массивный очаг остеолитической деструкции тела грудины с мягкотканным компонентом, выходящим за пределы грудины. Результат ОСГ был интерпретирован как ЛО, хотя о поражении грудины было известно заранее (рис. 1). Еще один схожий описанному выше случай наблюдали у ребенка Ч. с изолированным поражением костей правой орбиты и размерами очага по КТ 2,7x4,4 см.
У ребенка А. с монооссальной формой поражения при сцинтиграфии в проекции позвонка Т1л2 отмечалось близкое к нормальному включение радиоиндикатора. При КТ тело 2-го грудного позвонка деструктивно изменено с наличием компрессионного перелома и внекостного компонента, определяемого по передней поверхности тела позвонка, максимальной толщиной 0,7 см. Результат сцинтиграфии интерпретирован как лож-ноотрицательный.
У девочки К. при ОСГ определялся единичный крупный очаг в правой бедренной кости — ИП-результат. При рентгенологическом исследовании и КТ обнаружено очаговое поражение обеих бедренных и правой подвздошной костей. При динамическом наблюдении выяснилось, что один очаг в левой бедренной кости имеет доброкачественную природу (крупный эностоз, локализующийся по внутренней поверхности левой бедренной кости на
99
Рис. 1. Редкий клинический случай: изолированное поражение грудины у ребенка в возрасте 7 лет при лангергансоклеточном гистиоцитозе
Примечание. На остеосцинтиграммах (а) явных очагов патологической гипераккумуляции не выявлено. В теле грудины отмечается диффузно-пониженное включение радиоиндикатора (стрелка). На аксиальных срезах КТ грудной клетки (б) определяется массивный очаг остеолитической деструкции тела грудины с мягкотканным компонентом, выходящим за пределы грудины (стрелка). Результат остеосцинтиграммы интерпретирован как ложноотрицательный.
Fig. 1. A rare case of LCH: A 7 years old child presented with unifocal bone involvement of the sternum Note. No pathological accumulation of radiopharmaceutical on bone scintigraphy were found (a). Arrow indicates a low accumulation of radiopharmaceutical in corpus of sternum. On CT (б) we see a mass lytic bone destruction of sternum with soft tissue mass (arrow). The result of bone scintigraphy were interpreted as false-negative.
границе средней и нижней трети диафиза с неравномерным уплотнением коркового слоя до 1,2 см на протяжении 6,0 см) и потому не визуализируется при сканировании — ИО-результат сцинтиграфии. В передних отделах крыла правой подвздошной кости обнаружен участок деструкции с зоной уплотнения в латеральных отделах и четким склеротическим ободком (1,8x0,7 см) — ЛО-результат сцинтиграфии (рис. 2).
Еще один случай полиоссальной формы поражения и вовлечения костей лицевого черепа, костей таза, двух ребер и правой бедренной кости у маль-
чика Ю. Уровень аккумуляции РФП в костях таза не носил очагового характера, и при интерпретации сцинтиграмм было поставлено под сомнение их поражение. Также при сцинтиграфии подозрительными показались отдельные грудные и поясничные позвонки, хотя при рентгенографии признаков деструкции не выявлено, однако в левой подвздошной кости было обнаружено 2 очага размерами 1,2x0,8 и 2,2x0,8 см соответственно — ЛО-результат сцинтиграфии.
У ребенка П. с полиоссальной формой поражения при рентгенографии обнаружены множественные литические очаги в позвоночнике, костях таза, отдельных ребрах. Наиболее мелкие очаги не визуализировались при сцинтиграфии.
У мальчика Ф. с поражением костей свода черепа и позвонка С1 (маленький литический очаг 0,5 см слева) при сцинтиграфии выявлены изменения только в костях свода черепа.
У девочки З. с полиоссальной формой поражения при ОСГ визуализировались три очага с разным уровнем повышенного включения РФП. При проведении КТ обнаружен дополнительный — 4-й — очаг в проксимальном метафизе левой плечевой кости (зона роста) — ЛО-результат сцинтиграфии, обусловленный невозможностью объективного анализа состояния зон роста у маленьких детей из-за выраженной физиологической гипераккумуляции РФП в них.
У пациентки Б. при первичном сканировании были выявлены очаги патологической гипераккумуляции
: : —
-у
а в ^^^Ж
Рис. 2. Пациентка К., 9 лет, с доказанным лангергансоклеточным гистиоцитозом
Примечание. На остеосцинтиграммах (а) отмечается интенсивное повышенное накопление РФП в диафизе правой бедренной кости (стрелки). В других отделах скелета без особенностей. На срезах КТ в передних отделах крыла правой подвздошной кости (б) — участок деструкции с зоной уплотнения в латеральных отделах и четким склеротическим ободком размерами 1,8x0,7 см (стрелка). По внутренней поверхности левой бедренной кости на границе средней и нижней трети диафиза (в) — неравномерное уплотнение коркового слоя до 1,2 см на протяжении 6,0 см — эностоз (стрелка).
Fig. 2. A 9-year-old girl with proven case of LCH Note. On skeletal scintigraphy (а) high accumulation of radiopharmaceutical in right femur we detected (arrows). Nothing specific in other skeletal regions. On CT (б) in right wing of ilium we see bone destruction with zone of sclerosis 1,8x0,7 sm (arrow). In the lower third of left femoral bone (в) with diffuse thickering up to 1,2x0,6 sm — enostosis.
Рис. 3. Девочка, 5 лет: полиоссальная форма поражения при лангергансоклеточном гистиоцитозе Примечание. На остеосцинтиграммах определяются множественные очаги гипераккумуляции РФП в костях черепа, отдельных позвонках, костях таза, проксимальном отделе правой плечевой кости, правой лопатке и бедренных костях.
Fig. 3. A 5-year-old girl presented with multifocal form of bone involvement with proven case of LCH
Note. On bone scintigraphy we visualized a lot of pathological lesions with high accumulation level of radiopharmaceutical in skull bones, in spine, pelvis, proximal zone of right humeral bone, right shoulder blade and femoral bones.
РФП в костях свода черепа, С6 и Th8 — полиоссальная форма поражения. При рентгенографии и диагностической КТ подтвердилось наличие очагов лити-ческой остеодеструкции в костях свода черепа и Th8. В шейном отделе позвоночника костно-деструктив-ных изменений не выявлено. При динамическом наблюдении поражение С6 также не подтвердилось. Полученный ЛП-результат первичного сканирования, вероятно, был обусловлен реактивными изменениями в межпозвонковых сочленениях.
Таким образом, у 8 описанных пациентов было получено по одному ЛО-результату сканирования. У 5 больных не удалось визуализировать крупные очаги деструкции более 5 см, у 2 не были распознаны мелкие очаги (менее 0,5 см). И еще у 1 пациента очаг не был распознан из-за его локализации в зоне роста кости, где наблюдалась физиологическая гипераккумуляция РФП.
Ниже приводим наиболее интересные клинические случаи.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ
Изолированное поражение грудины при ЛКГ в клинической практике встречается чрезвычайно редко. Последняя статья, описывающая 14-й случай поражения грудины, датируется 2017 г. [12]. В своей работе мы демонстрируем 15-й подобный случай (см. рис. 1).
На рис. 3 представлен пример редко встречающегося в клинической практике множественного поражения костной системы при ЛКГ.
Отдельно хотим остановиться на возможностях гибридной визуализации с помощью однофотонной эмиссионной компьютерной томографии, совмещенной с компьютерной томографией (ОФЭКТ/КТ), и продемонстрировать преимущества этого метода. Ниже приводим проспективный случай наблюдения ребенка, который при ретроспективном анализе материала был включен в исследование (рис. 4), а во время работы над статьей был направлен к нам на контрольное обследование с подозрением на рецидив заболевания в виде деструкции спинки турецкого седла (рис. 5).
Ребенок направлен в лабораторию радиоизотопной диагностики для проведения сканирования скелета. По данным планарных сцинтиграмм однозначно высказаться о вовлеченности костных структур турецкого седла в патологический процесс не представляется возможным из-за малых размеров и анатомической сложности структур головы. Принято решение о дополнительном томографическом исследовании в режиме ОФЭК/КТ, не снимая ребенка со стола (рис. 6).
Анализируя результаты комплексного обследования, установлено, что имела место погрешность укладки пациента при проведении боковой рентгенограммы головы, поэтому создалась иллюзия о деструкции спинки турецкого седла. Необходимо отметить, что погрешности укладки педиатрического контингента часто встречаются в клинической практике и чаще обусловлены эмоциональным состоянием ребенка. Настоящий случай демонстрирует преимущества гибридной визуализации в томографическом режиме.
ъ
■ sh ■ а „ •At. ® J
Рис. 4. Девочка, 12 лет: поражение костей свода черепа при лангергансоклеточном гистиоцитозе. Стартовое исследование
Примечание. На остеосцинтиграммах (а) определяется повышенное накопление радиофармпрепарата в правой теменной кости (стрелка). На аксиальном срезе КТ головы (б) обнаруживается очаг литической остеодеструкции в правой теменной кости (стрелка).
Fig. 4. A 12 year-old girl presented with lesions of the skull bones with proven case of LCH
Note. First procedure. On bone scintigraphy (а) we visualized high accumulation of radiopharmaceutical in right parietal bone (arrow). On axial section of CT (б) we found lytic bone destruction in right parietal bone.
Рис. 5. Та же пациентка через 3 года
Примечание. Рентгенограммы головы в прямой (а), боковой (б) и боковой увеличенной (в) проекциях. Заподозрена деструкция спинки турецкого седла (стрелка).
Fig. 5. The same patient. Follow up after 3 years
Note. X-Ray of the skull frontal (а) and lateral scan (б), lateral enlarged (в). Suspicion in destruction of clinoid plate.
-a-: * Ъ
t у
Рис. 6. Та же пациентка: дополнительное томографическое исследование
Примечание. Остеосцинтиграммы (а) и ОФЭКТ/КТ головы. Аксиальные срезы в режимах ОФЭКТ/КТ (б), ОФЭКТ (в), КТ (г). Очаговой патологии не выявлено.
Fig. 6. The same patient: additional tomographic examination Note. Bone scintigraphy (а) and SPECT/CT of the head. Axial section on SPECT/CT mode (б), SPECT (в), CT (г). Nо pathological focuses were found.
ОБСУЖДЕНИЕ
Резюме основного результата исследования
Представленная работа уникальна по числу исследованных детей, т.к. включала 55 первичных пациентов, тогда как по зарубежным источникам, максимальное число пациентов, у которых изучали роль методов ядерной медицины в диагностике ЛКГ, не превышало 17 человек [13]. ОСГ, обладая высокой чувствительностью (91,0%) и положительной прогностической ценностью (98,8%) в диагностике ЛКГ, является методом выбора в диаг-
ностическом алгоритме обследования первичных пациентов детского возраста при невозможности проведения им ПЭТ/КТ и МРТ. В большинстве случаев ЛКГ (95%), ассоциированных с поражением скелета, отмечалась повышенная аккумуляция РФП в патологических очагах. ОСГ позволяла выявить асимптоматичные очаги поражения костей с различной анатомической локализацией при меньшей лучевой нагрузке, чем рентгенография всего тела и/или ПЭТ/КТ. ОСГ всего тела, являясь скрининго-вым методом диагностики, потенциально может повысить число выявляемых очагов, особенно при полиоссальной форме поражения.
Обсуждение основного результата
исследования
Представленная работа посвящена исключительно радионуклидной диагностике скелета у детей с ЛКГ и охватывает большую (в сравнении с обнаруженными данными [13]) статистическую выборку первичных пациентов (п=55). Несмотря на развитие перспективных методов диагностики (таких как МРТ всего тела, ПЭТ/КТ и даже ПЭТ/ МРТ), ОСГ, будучи не включенной в стандартный алгоритм обследования детей с гистиоцитозом, имеет все шансы надежно утвердиться в клинической практике в качестве скринингового метода оценки состояния костной системы. Как было нами определено, метод обладает высокой чувствительностью (91%) в выявлении литических очагов остеодеструкции у первичных пациентов с ЛКГ. Как нам представляется, ОСГ является наиболее экономически обоснованным методом диагностики по сравнению с МРТ и ПЭТ. Лучевая нагрузка меньше чем при ПЭТ, что особенно важно для пациентов детского возраста. Относительно хорошая распространенность гамма-сцинтиграфии [6] и простота в исполнении ОСГ [6] наделяют метод конкурентными преимуществами.
а
Принимая во внимание исключительно литиче-ский вариант остеодеструкции при поражении ЛКГ, на сцинтиграммах в ряде случаев мы фиксировали пониженное включение радиоиндикатора в центре очага и повышенное по периферии. В этих случаях результат сцинтиграфии фиксировался как ИП. Так, у пациента Ш. с полиоссальной формой поражения с вовлечением костей свода черепа и L4 при сцинтиграфии отмечались гипераккумуляция РФП в костях свода черепа и гипоаккумуляция в теле L4 (2 ИП-результата). В случае отсутствия дефекта накопления РФП в очаге (как гипер-, так и гипоаккумуляция) результат сцинтиграфии фиксировался как ЛО.
В большинстве случаев (95%) мы наблюдали среднее повышенное включение индикатора по всему очагу. В ряде случаев нам удалось выявить дополнительные асимптоматичные очаги поражения костей. Считается, что в стандартное обследование при подозрении на ЛКГ должны быть включены рентгенологическое исследование костей черепа и органов грудной клетки. При таком подходе повышается риск необнаружения асимптоматичных остеодеструктивных очагов. В нашем исследовании поражение костей черепа наблюдалось чаще (51,2%) других локализаций, что соответствует данным других авторов [4, 6, 10]. В то же время 12,2% очагов при ОСГ были зафиксированы в длинных трубчатых костях, и не все они сопровождались проявлением клинической симптоматики. Все вышесказанное позволяет нам считать ОСГ надежным и безопасным скрининговым методом в первичной диагностике поражения скелета у детей с ЛКГ.
Обращаясь к опыту других коллег, занятых в ядерной медицине, следует отметить малое число опубликованных работ по диагностике ЛКГ [6, 12, 14]. J. ОЬе^ и соавт. проанализировали роль ПЭТ с ^-ФДГ (фтордезоксиглюкоза) в диагностике взрослых пациентов с мультисистемным гистио-цитозом [14]. Было обследовано 14 пациентов до начала лечения и по его окончании. ПЭТ позволила выявить дополнительные очаги поражения у 7 первичных пациентов с локализацией преимущественно в костях, тогда как гипераккумуляция ФДГ в патологических очагах в легких наблюдалась лишь в 25% случаях. Авторы полагают, что ПЭТ может заменить традиционную диагностику для стадирования гистиоцитоза у взрослых пациентов за исключением поражения легких и гипофиза [14]. Другие исследователи показывают, что ПЭТ с ^-ФДГ одинаково хорошо визуализирует как костные, так и экстраоссальные очаги поражения при ЛКГ [15].
W. Мие11ег и соавт., проведя ретроспективный анализ наблюдений 15 детей с гистиоцитозом, полагают, что ключевую роль в диагностике играет ПЭТ с ^-ФДГ вследствие более низкого числа ложноположительных результатов после химиотерапии, а МРТ обладает более высокой чувствительностью и незаменима в первичной диагностике. Гибридный метод ПЭТ/МРТ в перспективе будет
иметь лидирующую роль в первичной диагностике гистиоцитозов [16].
A. Sher и соавт. сравнили возможности ПЭТ/КТ и ПЭТ/МРТ, обследовав 17 детей с гистиоцитозом. ПЭТ/МРТ выявила 96% всех очагов, обнаруженных при ПЭТ/КТ. Авторы полагают, что в педиатрической практике у ПЭТ/МРТ имеется единственное преимущество, достигаемое за счет более низкой лучевой нагрузки [13].
Значительно чаще в литературе встречаются описания единичных клинических случаев, посвященных диагностике, в том числе радионуклидной, и лечению гистиоцитоза [17, 18].
Встречаются и «экзотические» диагностические случаи. Так, D. Ramírez и соавт. приводят клинический случай исследования пациента с ретику-логистиоцитозом при помощи остеосцинтиграфии и 6"^а-цитрата — РФП, который раньше активно использовался в онкогематологии [19].
Z. Bar-Sever и соавт. [20] описывают успешную визуализацию костных очагов поражения у пациента с ЛКГ при помощи сцинтиграфии с 201Т1-хлоридом.
Поражение грудины при ЛКГ встречается крайне редко. В научной литературе на сегодняшний день описано всего 14 случаев изолированного поражения грудины [12, 21]. В нашей работе мы описываем 15-й подобный случай.
Ограничения исследования
Полученные в ходе нашего исследования данные ограничены малочисленностью выборки больных, что обусловлено редкостью патологии.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Ретроспективно проанализированы результаты остеосцинтиграфии у 55 детей с верифицированным диагнозом ЛКГ и наличием остеодеструктив-ных очагов за период с 2014 по 2018 г. на территории отдельно взятого учреждения (ФГБУ «НМИЦ онкологии имени Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва). Всем пациентам ОСГ проводилась до начала лечения. В ситуации со сканированием скелета при ЛГК, как казалось, методика имеет заведомо проигрышную позицию, поскольку остеотроп-ный РФП обладает сниженными возможностями выявления исключительно литических скелетных очагов при гистиоцитозе. Однако проанализированные результаты работы показали заниженность ожиданий от эффективности ОСГ: так, от общего числа очагов, выявляемых при рентгенологическом исследовании, было правильно распознано 95%. Применение дополнительного гибридного метода ОФЭКТ/КТ, согласно нашим данным, позволяет существенно повысить диагностическую ценность радионуклидного сканирования скелета, т.к. обладает преимуществами сразу двух методов визуализации и может прояснить диагностическую картину, не направляя пациента на дополнительное исследование.
Хотя в исследованном материале и не ставилась цель оценки эффективности терапии ЛКГ при помощи ОСГ, накопленные данные и результаты настоящей работы позволяют в обозримом будущем запланировать проспективное исследование уже с применением технологии ОФЭКТ/КТ.
ИСТОЧНИК ФИНАНСИРОВАНИЯ
Не указан.
FINANCING SOURCE
Not specified.
КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ
Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.
CONFLICT OF INTERESTS
Not declared.
ВЫРАЖЕНИЕ ПРИЗНАТЕЛЬНОСТИ
Авторский коллектив выражает признательность А.В. Попа, профессору, заведующему отделением химиотерапии гемобластозов НИИ ДОГ ФГБУ «НМИЦ онкологии имени Н.Н. Блохина» Минздрава России за поддержку изыскательского проекта и консультации.
ВКЛАД АВТОРОВ
А.с. крылов — концепция исследования, сбор данных, написание текста рукописи;
с.м. каспшик, д.Е. Власов — сбор данных;
м.А. крылова — сбор данных, редактирование текста рукописи;
А.д. Рыжков, Е.Е. станякина — критические замечания к тексту рукописи, редактирование текста рукописи;
с.В. Ширяев — критические замечания к тексту
рукописи.
ЛИТЕРАТУРА
1. Haupt R, Astigarraga I, Schaefer E, et al. Langerhans Cell Histiocytosis (LCH) — Children. Guidelines for diagnosis, clinical work-up and treatment during childhood; Version 1.1, March 2011. Euro Histio Net Work Group for LCH Guidelines; 2011. Available from: https://www.eurohistio.net/e1623/e1554/e1856/ index_eng.html.
2. Леменева З.Л., Иванов О.Л., Мельниченко Г.А., и др. Множественные эндокринные нарушения при гистиоцитозе Х (болезни Хенда-Шюллера-Крисчена) // Проблемы эндокринологии. — 1982. — Т.28. — №6 — С. 57-58. [Lemeneva ZL, Ivanov OL, Melnichenko GA, et al. Multiple endocrine disorders in histiocytosis X (Hend-SchQller-Christian disease). Problems of Endocrinology. 1982;28(6):57-58. (In Russ).]
3. Валиев Т.Т., Попа А.В. Клинические рекомендации по диагностике и лечению детей, больных лангергансоклеточным гистиоцитозом. Проект. — Общероссийский союз общественных объединений «Ассоциация онкологов России»; 2014. [Valiev TT, Popa AV. Project. Clinical guidelines for the diagnosis and treatment of children with Langerhans cell histiocytosis. All-Russian Union of Public Associations Russian Association of Oncologists; 2014. (In Russ). Доступно по: http://oncology-association.ru/files/ clinical-guidelines_kids/gistiocitoz.pdf]. Ссылка активна на 15.03.2019.
4. Львов А.Н., Волощук И.Н., Варшавский В.А., и др. Синусный гистиоцитоз (болезнь Розаи-Дорфмана): клиническое наблюдение // Вестник дерматологии и венерологии. — 2011. — №5 — С. 115-120. [Lvov AN, Voloshchuk IN, Varshavsky VA, et al. Sinus histiocytosis (Rosai-Dorfman disease): a clinical observation. Vestn Dermatol Venerol. 2011;(5):115-120. (In Russ).]
5. McGinnis LM, Nybakken G, Ma L, Arber DA. Frequency of MAP2K1, TP53, and U2AF1 mutations in BRAF-
mutated Langerhans cell histiocytosis: further characterizing the genomic landscape of LCH. Am J Surg Pathol. 2018;42(7):885-890. doi: 10.1097/ PAS.0000000000001057.
6. Haupt R, Minkov M, Astigarraga I, et al. Langerhans cell histiocytosis (LCH): guidelines for diagnosis, clinical work-up, and treatment for patients till the age of 18 years. Pediatr Blood Cancer. 2013;60(2):175-184. doi: 10.1002/pbc.24367.
7. Шатохин Ю.В., Снежко И.В., Кузуб Е.И., и др. Трудности диагностики лангергансоклеточно-го гистиоцитоза // Медицинский алфавит. — 2017. — Т.2. — №21 — С. 19-22. [Shatokhin YuV, Snezhko IV, Kuzub EI, et al. Difficulties of diagnosis of Langerhans cell histiocytosis. Medical Alphabet.2017;2(21):19-22. (In Russ).]
8. Gadner H, Grois N, Arico M, et al. A randomized trial of treatment for multisystem Langerhans' cell histiocytosis. J Pediatr. 2001;138(5):728-734. doi: 10.1067/mpd.2001.111331.
9. Gadner H, Grois N, Pötschger U, et al. Improved outcome in multisystem Langerhans cell histio-cytosis is associated with therapy intensification. Blood. 2008;111(5):2556-25622. doi: 10.1182/ blood-2007-08-106211.
10. Minkov M, Grois N, Heitger A, et al. DAL-HX Study Group: Response to initial treatment of multisystem Langerhans cell histiocytosis: an important prognostic indicator. Med Pediatr Oncol. 2002;39(6):581-585. doi: 10.1002/mpo.10166.
11. Makras P, Tsoli M, Anastasilakis AD, et al. Denosumab for the treatment of adult multisystem Langerhans cell histiocytosis. Metabolism. 2017;69:107-111. doi: 10.1016/j.metabol.2017.01.004.
12. Huang YJ, Lin KH, Chao TK, et al. Adult-onset Langerhans cell histiocytosis of the sternum. J Thorac Dis. 2017;9(9):783-786. doi: 10.21037/ jtd.2017.08.51.
13. Sher AC, Orth R, McClain K, et al. PET/MR in the Assessment of pediatric histiocytoses: a comparison to PET/CT. Clin Nucl Med. 2017;42(8):582-588. doi: 10.1097/RLU.0000000000001717.
14. Obert J, Vercellino L, Van Der Gucht A, et al. 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography-computed tomography in the management of adult multisystem Langerhans cell histiocytosis. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2017;44(4):598-610. doi: 10.1007/s00259-016-3521-3.
15. Zhou W, Wu H, Han Y, et al. Preliminary study on the evaluation of Langerhans cell histiocytosis using F-18-fluoro-deoxy-glucose PET/CT. Chin Med J (Engl). 2014;127(13):2458-2462.
16. Mueller WP, Melzer HI, Schmid I, et al. The diagnostic value of 18F-FDG PET and MRI in paediatric histiocytosis. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2013;40(3):356-363. doi: 10.1007/s00259-012-2278-6.
17. Koç ZP, §im§ek S, Akarsu S, et al. Insufficiency of bone scintigraphy in vertebral lesions of langerhans cell his-
tiocytosis compared to f-18 fluorodeoxyglucose positron emission tomography/computed tomography and diagnostic computed tomography. Mol Imaging Radionucl Ther. 2015;24(1):11-14. doi: 10.4274/mirt.58066.
18. Berber I, Erkurt MA, Kuku I, et al. A rare disease in adult: Langerhans cell histiocytosis. World J Oncol. 2013;4(3):165-168. doi: 10.4021/wjon663w.
19. Ramírez Ocaña D, Cañada Rodríguez MJ, Ruiz García J, Puentes Zarzuela C. The usefulness of the scan with 67Ga-citrate in the multicentric reticulohistiocytosis. Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2013;32(4):253-256. doi: 10.1016/j.remn.2012.10.003.
20. Bar-Sever Z, Connolly LP, Jaramillo D, Treves ST. Thallium-201 uptake in Langerhans cell histiocytosis of bone. Pediatr Radiol. 1996;26(10):739-741; discussion 742-743.
21. Tsuchie H, Okada K, Nagasawa H, et al. Langerhans cell histiocytosis of the sternum. Ups J Med Sci. 2009;114(2):121-125. doi: 10.1080/03009730802642360.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Крылов Александр Сергеевич, кандидат медицинских наук, врач-радиолог лаборатории радиоизотопной диагностики отдела радиоизотопной диагностики и терапии НИИ КиЭР ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России
Адрес: 115478, Москва, Каширское ш., д. 23, тел.: +7 (903) 721-17-77, e-mail: krilovas@rambler.ru, SPIN-код: 4254-3930, ORCID: http://orcid.org/0000-0002-8476-7879
Каспшик Степан Максимович, ординатор лаборатории радиоизотопной диагностики отдела радиоизотопной диагностики и терапии НИИ КиЭР ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России
Адрес: 115478, Москва, Каширское ш., д. 23, e-mail: rabbit5@mail.ru, SPIN-код: 6151-5809, ORCID: http://orcid.org/0000-0002-1384-9551
Рыжков Алексей Дмитриевич, доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник лаборатории радиоизотопной диагностики отдела радиоизотопной диагностики и терапии НИИ КиЭР ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России
Адрес: 115478, Москва, Каширское ш., д. 23, e-mail: adryzhkov60@yandex.ru, SPIN-код: 6472-4859, ORCID: http://orcid.org/0000-0002-9571-801X
Власов Дмитрий Евгеньевич, ординатор лаборатории радиоизотопной диагностики отдела радиоизотопной диагностики и терапии НИИ КиЭР ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России
Адрес: 115478, Москва, Каширское ш., д. 23, e-mail: elmin3@mail.ru, SPIN-код: 6065-9970, ORCID: http://orcid.org/0000-0002-5215-9166
Крылова Марина Александровна, врач-офтальмолог Городской поликлиники № 11 Департамента здравоохранения города Москвы
Адрес: 123182, Москва, ул. Пехотная, д. 3, e-mail: marina-kaufman@yandex.ru, SPIN-код: 9880-8893, ORCID: https://orcid.org/0000-0002-4147-0389
Станякина Елена Евгеньевна, кандидат биологических наук, старший научный сотрудник
лаборатории радиоизотопной диагностики отдела радиоизотопной диагностики и терапии НИИ КиЭР
ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России
Адрес: 115478, Москва, Каширское ш., д. 23, e-mail: stanyakinaelena@rambler.ru,
SPIN-код: 1282-1244, ORCID: https://orcid.org/0000-0002-0949-0320
Ширяев Сергей Вадимович,| профессор, заведующий лабораторией радиоизотопной диагностики отдела радиоизотопной диагностики и терапии НИИ КиЭР ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России
105
