CC BY
117
Е. С. Прохорова и др. Значение энлогЕнного пути инфицирования при посттравматических гонартритах у летей с применением МСММ
10. Анселл Б.М. Ревматические болезни у детей, пер. с англ. — М., 1983. — 80 с.
11. Клиническая ревматология, под ред. X. Каррея, пер. с англ. — М., 1990.
12. Клиническая рентгенорадиология, под ред. Г.А. Зедгенидзе. — Т. 3. — М., 1983.
13. Насонова В.А., Астапенко М.Г. Клиническая ревматология. — М., 1989.
14. Рейнберг С.А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов. — Т. 2. — М., 1964. — С. 535.
15. Руководство по детской артрологии, под ред. М.Я. Студеникина и А.А. Яковлевой. — Л., 1987.
16. Выборнов Д.Ю. Нерентгеноконтрастные внутрисуставные переломы у детей // Актуальные вопросы детской хирургии, ортопедии, травматологии, анастезиологии и реанимации. — 1994. — С. 167—168.
17. Clinical and microbiological characteristics of spontaneous bacterial peritonitis (SPB) in a resent five year period / H.G. Song et al. // Taehan Kan Hakhoe Chi. — 2002. — V. 8. — Р. 61—67.
18. Amplification of bacterial DNA does not disringuish patients with ascitic fluid infection from those colonized by bacteria / S.M. Viera et al. // J Pediatr Gastroenterol Nutr. — 2007. — 44 (5) . — Р. 603—607.
19. Белобородова Н.В., Осипов Г.А. Гомеостаз малых молекул микробного происхождения и его роль во взаимоотношениях микроорганизмов с хозяином // Вестник РАМН. — 1999. — 16 (7) . — Р. 25—31.
20. Митрука Б.М. Применение газовой хроматографии в микробиологии и медицине. — М.:Медицина, 1978.
21. Осипов Г.А. Количественный in situ микробиологический анализ по липидным маркерам в биологических жидкостях с использованием метода газовой хроматографии — масс-спектрометрии / Г.А. Осипов, Н.Ф. Федосова, К.В. Лядов // Здравоохранение и медицинские технологии. — № 5. — 2007. — С. 20—23.
22. Сравнительное хромато-масс-спектрометрическое исследование состава химических маркеров микроорганизмов в крови и перитонеальном экссудате брюшной полости при гангреноз-но-перфоративном аппендиците / Н.Б. Бойко, Г.А. Осипов, Н.В. Белобородова, В.А. Курчавов // Инфекции в хирургии. — 2009. — Т. 7. — № 2. — С. 58.
23. Хабиб О.Н. Детектирование молекулярных маркеров бактерий в ткани клапанов сердца в норме и при патологии с применением метода газовой хроматографии и масс-спектрометрии / О.Н. Хабиб, Н.В. Белобородова, Г.А. Осипов // Ж. Микроб. Эпидем. Иммун. — 2004. — Т. 7. — № 3. — С. 62—68.
24. Винницкая Е.В. Спонтанный бактериальный перитонит у больных циррозом печени: Автореф. дисс. ... д.м.н. — М., 2009.
25. Диагностика спонтанного бактериального перитонита при циррозе печени / Е.В. Винницкая и др. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — № 3. — 2008. — С. 18—24.
26. Beloborodova N.V., Osipov G.A. Small molecules originating from microbes (SMOM) and their role in microbes-host relationship // Microb. Ecol. Heal. Dis., SCUP. - 2000. - 12. - Р. 12-21.
27. Осипов Г.А. Определение состава и количества микроорганизмов кишечной стенки методом хромато-масс-спектрометрии по клеточным жирным кислотам / В кн. Бондаренко В.М., Грачева Н.М., Мацулевич Т.В. Дисбактериозы кишечника у взрослых. — М.: КМК Scientific Press., 2003. - С. 89-98.
28. Бокерия Л.А. Белобородова Н.В. Инфекция в кардиохирургии. -М.: НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2007. - 582 с.
29. Hattori M., Taylor T.D. The Human Intestinal Microbiome: A New Frontier of Human Biology // DNA RESEARCH. - 2009. - 16. -Р. 1-12.
30. High-Throughput Quantitative Analysis of the Human Intestinal Micro-biota with a Phylogenetic Microarray / О. Paliy, Н. Kenche, F. Aber-nathy, S. Michail // Appl. Environ. Microbiol. - June, 2009. -75 (11) . - Р. 3572-3579.
31. MacFie J. Current status of bacterial translocation as a cause of surgical sepsis // British Medical Bulletin. - 2004. - 71. - Р. 1-11.
32. Analysis of 525 samples to determine the usefulness of PCR amplification and sequencing of the 16S rRNA gene for diagnosis of bone and joint infections / F. Fenollar et al. // J. Clin. Microbiol. - 2006. - V. 44, № 3. - Р. 1018-1028.
33. Are intestinal bacteria involved in the etiology of rheumatoid arthritis? / М.Р. Hazenberg et al. // Review article. APMIS. - January 1, 1992. - 100 (1) . - Р. 1-9.
34. Fecal Microbiota in Early Rheumatoid Arthritis / J. Vaahtovuo et al. // J. Rheumatol. - Aug, 2008. - 35. - Р. 1500 - 1505.
35. Presence of bacterial DNA and bacterial peptidoglycans in joints of patients with rheumatoid arthritis and other arthritides / I.M. van der Heijden et al. // Arthritis Rheum. - March 1, 2000. - 43 (3). -Р. 593-598.
36. Clarke HJ. Anaerobic septic arthritis due to bacteroides: brief report / H.J. Clarke, R. Allum // J Bone Joint Surg Br. - Nov, 1988. -70-B. - Р. 847-848.
37. Brook I. Anaerobic osteomyelitis and arthritis in a military hospital: a 10-year experience / I. Brook, E.H. Frazier // Am J Med. -January 1, 1993. - 94 (1). - Р. 21-28.
38. Gut flora induces and maintains resistance against streptococcal cell wall-induced arthritis in F344 rats / M.F. van den Broek et al. // Clin Exp Immunol. - May 1, 1992. - 88 (2). - Р. 313-317.
39. Распространение возбудителей соматических заболеваний в нормальной микрофлоре ротовой полости / В.В. Тец и др. // Пародонтология. - 2007. - № 4. - С. 9-12.
40. Хуснутдинова Л.М. Микрофлора слизистой оболочки миндалин человека в норме при патологии // Ж. микробиологии эпидемиологии и иммунобиологии. - 2006. - № 1. - С. 60-63.
Актуальность диагностики инфекции, вызванной вирусом герпеса человека 6-го типа
М. Ю. Калугина, Н. В. Каражас, Т. Н. Рыбалкина, Р Е. Бошьян, Т. М. Ермакова, А. В. Тебеньков
ФГБУ НИИЭМ им. Н. Ф. Гамалеи Минздрдвсоирдзвития России, Тушинская детская городская больница, Москва
Под наблюдением находилось 88 детей от 8 месяцев до 14 лет с диагнозом «внезапная экзантема» в остром периоде лихорадочного заболевания, как с признаками сыпи, так и без нее. Установлено, что наиболее часто — у 47,5% детей были выявлены признаки острой ЦМВИ и в 45,0% — острой ВЭБИ. Признаки острой ВПГИ и острой ВГЧ-6-инфекции определялись приблизительно у одинакового количества больных детей (28,75 и 31,25%). Вирус герпеса человека 6 типа исследуется сравнительно недавно, и эпидемиология этой инфекции изучена недостаточно. Разработка высокоспецифичной диагностики чрезвычайно актуальна ввиду широкой распространенности и недостаточной изученности данной инфекции. Ключевые слова: вирус герпеса человека 6 типа, диагностика
The importance of diagnosis of infection caused by human herpes virus type 6
M. Yu. Kalugina, N. V. Karazhas, T. N. Rybalkina, R. E. Boshyan, T. M. Ermakova, A. V. Tebenkov
FederaL StAte ReseARch Institute of Epidemiology And MicRobioLogy nAMed AfteR N. F. GAMALeyA, TushinskayA Children's Qty HospitAl, Moscow
We observed 88 children aged from 8 months to 14 years diagnosed with roseola infantum in acute period of febrile illness both with symptoms of rash, and without them. Symptoms of acute CMVI were detected most frequently - in 47,5% of children. Symptoms of an acute Epstein-Barr virus infection were found in 45,0% of children. Signs of acute herpes simplex virus infection and acute HHV-6 infection were determined in approximately equal number of sick children (28,75% and 31,25%). Investigations of human herpes virus type 6 started not so long ago, and epidemiology of this infection has not been studied sufficiently. Development of highly specific diagnostic methods is extremely topical considering high prevalence of the virus and lack of knowledge about it. Key words: human herpes virus type 6, diagnosis
Контактная информация: Калугина Мария Юрьевна — к.б.н., науч. сотр. лаборатории эпидемиологии оппортунистических инфекций НИИЭМ им.Н. Ф. Гамалеи Минздравсоцразвития России; 123098 г. Москва, ул. Гамалеи, д. 18; (499) 193-43-91
УДК 616.022:578.825.11-07
Герпесвирусные инфекции занимают одно из первых мест по распространенности, сложности диагностики и лечения среди инфекционных заболеваний. Клинические симптомы этих инфекций сходны с симптомами множества других заболеваний, поэтому большое значение придается разработке диагностических систем, позволяющих дифференцировать инфекционный агент с высокой степенью специфичности. Сложность иммунодиагностики герпесвирусных инфекций обусловлена так же значительным серологическим перекрестом не только внутри семейства, но и с другими вирусами [1, 2].
Смертность и заболеваемость в тяжелой форме, ассоциированные с первичной инфекцией ВГЧ-6 в раннем детстве, редки, однако поражения ЦНС могут привести к серьезным последствиям (гемипарез, олигофрения, эпилепсия). Реактивация ВГЧ-6 обуславливает смертность и болезнь среди пациентов после пересадки органов и костного мозга, а также у больных СПИДом. У иммунодефицитных больных ВГЧ-6 может быть причиной лихорадки, снижения функции и отторжения трансплантата, пневмонии, гепатитов, поражений ЦНС. Высокую опасность ВГЧ-6 представляет для реципиентов костного мозга, по-видимому, из-за супрессивного воздействия этого возбудителя на костный мозг.
Наиболее частым проявлением ВГЧ-6-инфекции у им-мунокомпетентных детей является «внезапная экзантема» и острая лихорадка без видимого очага инфекции. Значение остальных герпесвирусов в этиологии внезапных экзантем не изучено, поэтому перед нами и встала задача провести работу для определения значения ЦМВ, ВЭБ, ВПГ и ВГЧ-6 для данной категории больных детей. При обследовании детей высыпания обычно появлялись сначала на спине, а затем на животе, груди, разгибательных поверхностях конечностей. На лице сыпь встречалась редко. Через 2—3 дня сыпь исчезала, не оставляя следов.
Целью исследования было выявление роли вируса герпеса человека 6-го типа у детей с «внезапной экзантемой».
Материалы и методы исследования
За 2007 год в I инфекционное отделение Тушинской детской городской больницы в остром периоде лихорадочного заболевания (37,5—39,0 °С) поступило 80 детей. Дети с краснухой, признаками кори и менингитами госпитализировались в специализированные отделения. С симптомами лихорадки и высыпаниями было 38 человек (47,5%), с лихорадкой без видимого очага инфекции — 42 ребенка (52,5%), из них у 12 (29,0%) была выявлена бактериальная инфекция, вызванная стафилококками, у 30 (71,0%) этиология заболевания оставалась неясной. Для установления диагноза и назначения правильного этиотропного лечения эти дети обследовались на ряд герпетических инфекций, чтобы определить, какой из герпесвирусов мог быть этиологическим агентом, вызвавшим лихорадку и высыпания. С этой целью исследовались сыворотки крови, клетки крови и слюна методами ИФА, НРИФ, быстрого метода культуры клеток (БКМ) и ПЦР.
Результаты и их обсуждение
В результате проведенных нами исследований наиболее часто — у 47,5% детей с «внезапными экзантемами» были выявлены признаки острой ЦМВИ и в 45,0% — острой ВЭБИ, в то время как маркеры острой ЦМВИ и ВЭБИ у практически здоровых детей определялись реже (в 9,5 и 4,5 раза соответственно). Признаки острой ВПГИ и острой ВГЧ-6-ин-фекции определялись приблизительно у одинакового количества больных детей (28,75 и 31,25%), что было в 6 раз чаще, чем в группе сравнения. Нами была предпринята попытка оценки взаимного влияния ГИ на их распространенность с помощью расчета коэффициента Жаккара и коэффициента общности (КО) (табл. 1).
Представленные расчеты демонстрируют, что ГИ обладают различной способностью к сосуществованию. Наибольшей способностью к сосуществованию обладают ВГЧ-6-инфекция и ЦМВИ. Данное явление обусловлено, вероятно, наличием единых путей передачи возбудителя
Таблица 1. Коэффициенты Жаккара и общности (КО), рассчитанные для сочетаний ГИ, выявленных среди детей с внезапной экзантемой
Показатели Сочетания выявляемых ГИ
ВГЧИ6 ВПГИ ВГЧИ6 ВЭБИ ВГЧИ6 ЦМВИ ВПГИ ВЭБИ ВПГИ ЦМВИ ВЭБИ ЦМВИ ВГЧИ6 ВЭБИ ЦМВИ ВГЧИ6 ВПГИ ЦМВИ ВГЧИ6 ВПГИ ВЭБИ ВПГИ ВЭБИ ЦМВИ
q 2,12 5,17 10,5 7,27 5,17 7,25 7,6 2,38 5,0 5,43
КО 0,02 0,03 0,07 0,05 0,03 0,05 0,05 0,01 0,04 0,04
(контактный, парентеральный). Заметно ниже способность к сосуществованию у возбудителей ВГЧ-6-инфекции и ВПГИ. Как и следовало предполагать, более низкие значения показателей q и КО выявлены для тройного сочетания ГИ (ВГЧИ-6 + ВПГИ + ЦМВИ). Однако наименьшей была вероятность одномоментного выявления у детей маркеров ВГЧИ-6 и ВПГИ. Установленные закономерности не могут быть объяснены лишь различными механизмами распространения рассматриваемых видов ГИ. По-видимому, способность к сосуществованию возбудителей ГИ детерминирована на генетическом уровне и реализуется путем сложного межвидового взаимодействия вирусов и взаимодействия тех или иных образующихся ассоциатов с макроорганизмом. Следует предположить наличие групп риска распространения микст-инфекций не только в связи с особенностями поведения лиц из тех или иных социальных групп, но и за счет генетической предрасположенности (или резистентности) определенных групп населения к заражению комбинацией возбудителей.
Широкому выявлению и всеобъемлющей регистрации ВГЧ-6-инфекции препятствует недостаточно разработанная диагностика, хотя именно она при ВГЧ-6-инфекции является важным, а в ряде случаев основным инструментом, с помощью которого возможна постановка правильного диагноза. Это связано с гетерогенностью симптоматики заболеваний, вызываемых ВГЧ-6, а также с тем обстоятельством, что вирус может находиться в слюне и лимфоцитах практически здоровых людей.
Диагноз, указывающий на возникновение в организме активной формы ВГЧ-6-инфекции, может быть поставлен на основании обнаружения повышенного содержания вируса в биологических жидкостях больного. С этой целью часто используется метод определения вирусного генома. Он отличается высокой точностью и чувствительностью. Его разновидностью является метод полимеразной цепной реакции (ПЦР). Метод дает возможность качественного и количественного анализа ДНК вируса в биологических жидкостях и тканях. Достоинствами метода являются высокая специфичность (100%), чувствительность (90—97%), быстрота исследования (несколько часов), возможность определения концентрации вируса и активности инфекции, использования при скрининге сравнительно большого числа образцов. Метод позволяет выявить вирусы в любой клетке, если в ней есть хотя бы одна молекула вирусной ДНК, т.е. хотя бы одна вирусная частица. Определение ДНК возбудителя в биологических жидкостях и тканях методом ПЦР имеет и свои недостатки. Для ВГЧ-6-инфекции (как и для большинства оппортунистических инфекций) не установлены критерии активации инфекционного агента:
• диагностическая чувствительность;
• диагностическая специфичность.
При выявлении ДНК сложно дифференцировать латентное состояние вируса в организме от наличия активного вируса — этиологической причины заболевания.
На сегодняшний день в основном преобладает качественный метод ПЦР, который не позволяет определить концентрацию ДНК вируса, а, следовательно, выявляет все стадии развития вирусной инфекции, включая и латентную.
Диагноз острой герпетической инфекции, вызванной ВГЧ-6, ставится на основании совокупности клинических данных и комплекса лабораторных методов.
Одним из самых распространённых иммунобиологических методов для обнаружения специфических антител (проявления иммунного ответа) является метод иммунофер-ментного анализа (ИФА). Его чувствительность 99%, специфичность 95%. Серодиагностика дает ретроспективную информацию о наличии вируса. Выявление диагностической сероконверсии (4-кратного нарастания IgG антител в парных сыворотках) свидетельствует об острой форме заболевания при первичном инфицировании или об активации персистирующей инфекции. Недостатками серологических тестов при диагностике оппортунистических инфекций являются:
• высокая частота носительства у клинически здоровых;
• наличие антител IgG означает лишь ответ на инфекцию, но не говорит об активности инфекционного процесса (при однократном обследовании или при отсутствии диагностической сероконверсии при наблюдении в динамике);
• отсутствие антител не означает отсутствия возбудителя.
Другими иммунобиологическими методами диагностики, имеющими не менее важное значение, служат метод непрямого выявления вирусных антигенов и метод культуры клеток, позволяющий определять ранние антигены и репродукцию вируса, что помогает определять острые стадии заболевания и является альтернативой обнаружения ДНК вируса в биологических жидкостях методом ПЦР. При этом чаще всего используют иммунофлюоресцентный метод (чувствительность 88%).
В лаборатории эпидемиологии оппортунистических инфекций ФГБУ «НИИЭМ им.Н. Ф. Гамалеи» Минздравсоцраз-вития России была создана экспериментальная тест-система на основе метода НРИФ. Она высокоэффективна, проста, доступна, экономична и характеризуется быстротой получения результатов (около 2 часов). Чувствительность её — 88% и специфичность — 97,2%. Одним из преимуществ разработанной тест-системы является возможность применения её как для работы с паталогоанатомическими препаратами, так и для исследования различных биологических жидкостей. Исследования, проведённые в ходе создания этой тест-системы, будут развиваться и в дальнейшем планируется серийное производство усовершенствованного диагностикума.
Если в качестве скринингового метода при диагностике герпесвирусной инфекции рекомендуется использовать метод ПЦР, иммуноферментный анализ (ИФА) и реакцию им-мунофлюоресценции (РИФ), то в качестве подтверждающего — метод выделения герпесвирусов на чувствительных клеточных культурах. Вирусологический метод является «золотым стандартом» в диагностике герпесвирусной инфекции. Отличительной особенностью данного метода является высокая степень достоверности полученных результатов, а также высокая чувствительность (85—100%) и специфичность (100%), возможность получения чистой культуры возбудителя для его дальнейшего изучения, в частности испытания чувствительности к антивирусным препаратам; недостатком — длительность проведения (от 2 до 5—14 дней). Кроме того, этот метод недоступен большинству медицинских учреждений, так как культивирование с использованием клеточных культур является процессом трудоемким, дорогостоящим, а также требующим высокой квалификации персонала. Чувствительность метода зависит от времени, прошедшего с момента забора материала до посева, от качества забора материала, условий транс-
Таблица 2. Выявление маркеров ВГЧ-6-инфекции при различных стадиях заболевания комплексом современных методов диагностики (ИФА, НРИФ, культура клеток, ПЦР)
Стадии развития ВГЧ-6-инфекции Соответствующие маркёры
АГ ДНК АТ класса !дв
Нет встречи с возбудителем - - -
Встреча с возбудителем - - в низких анамнестических титрах (1:100—1:250)
Первичная инфекция (вирусемия) + + -
Острая инфекция + + в высоких диагностических титрах (> 1:500)
Реконвалесценция - - в высоких диагностических титрах (> 1:500)
Латентная инфекция (вирус находится в депо) - -
- только в клетках крови в низких анамнестических титрах (1:100—1:250)
Хроническая персистирующая инфекция в клетках крови и в слюне в клетках крови и в слюне в низких (1:100-1:250) или средних (1:250-1:500)титрах
Хроническая в стадии обострения инфекция (реактивация) + + в высоких диагностических титрах (> 1:500)
портировки, качества используемых сред и реагентов. ВГЧ-6 репродуцируется во многих клеточных первичных и перевиваемых культурах различного происхождения: лимфоцитах Т-ряда, моноцитарно-макрофагальных мегакари-оцитах, глиальных клетках, клетках тимуса, в свежевыде-ленных лимфоцитах человека [3]. Цикл репродукции вируса длится 4—5 дней. Инфицированные клетки на 5-й день образовывают синцитий с ядерными и цитоплазматически-ми включениями. Репродукция вируса сопровождается деструкцией и лизисом клеток. Цитопатическое действие на 5— 10-й день поражает 90% клеток.
Чтобы избежать гипердиагностики, вирусная инфекция должна быть верифицирована как минимум двумя методами. Лабораторная диагностика ВГЧ-6-инфекции должна включать в себя:
• постановку диагноза (моно- или микст-инфекция);
• определение активности инфекционного процесса;
• оценку тяжести течения болезни и прогноз;
• осуществление контроля эффективности лечения.
Трактовка полученных результатов анализов позволяет правильно определить стадию заболевания. Наличие только антител класса IgG (ИФА) к ВГЧ-6 в средних (1:250— 1:500) и высоких титрах (IgG в титре > 1 : 500) свидетельствует о не так давно перенесенной инфекции; наличие только антител класса IgG к ВГЧ-6 в низких титрах — свидетельствует о том, что у ребенка был контакт с вирусом и организм ответил слабовыраженной иммунной реакцией (табл. 2).
Присутствие антител класса IgG к ВГЧ-6 в низких титрах при наличии антигенов или ДНК свидетельствует о развитии заболевания в латентной форме, либо в острой, но при слабой наработке организмом антител (дети с иммуноде-фицитами различной природы). Присутствие антител класса IgG к ВГЧ-6 в высоких титрах в сочетании с обнаружением антигенов или ДНК, свидетельствует об острой стадии заболевания (как при первичном инфицировании, так и на стадии реактивации инфекции).
Выявление антител класса IgG к ВГЧ-6 в диагностической сероконверсии при наличии антигенов и ДНК вируса указывает на первичную острую инфекцию.
Наличие только ДНК или только антигенов может говорить о латентной инфекции или первичном инфицировании на стадии вирусемии (табл. 2).
Высокочувствительные и специфичные иммунобиологические исследования (ИФА, НРИФ) незаменимы в определении стадии герпетических инфекций. Для выявления инфекции, вызванной ВГЧ-ó, необходимо применение лабораторных методов в комплексе и в динамике. Практически ничего неизвестно в литературе об антигенных спектрах 2-х наиболее известных белков ВГЧ-ó р100 и р41, которые кодируются соответствующими генами U11 и U27. В этой связи, необходимо применение молекулярно-генетических методов для выделения, характеристики и типирования диких штаммов вируса и дальнейшего сравнения их со стандартными.
Выводы
1. Достоверная диагностика возможна исключительно при использовании комплекса различных диагностических методов.
2. Моно-герпетическая инфекция встречается не часто, в основном — микст-инфекция. Наибольшей способностью к сосуществованию у детей с диагнозом «внезапная экзантема» обладают ВГЧ-6-инфекция и ЦМВИ.
3. Выявление новых генетических маркеров ВГЧ-ó, специфичных и перспективных, позволит создать на их основе отечественные высокочувствительные диагностические системы, удовлетворяющие требованиям клинической практики.
Литература:
1. Получение рекомбинантного антигена р100 герпесвируса человека 6-го типа / И.В. Плясунов и др. // Биотехнология. —
2004. — № 6. — С. 83—88.
2. Использование метода полимеразной цепной реакции для выявления ДНК вируса герпеса человека 6-го типа (Human herpes virus 6 type, HHV6) / И.В. Плясунов и др. // Биотехнология. —
2005. — № 1. — С. 83—89.
3. The effect of human herpesvirus-6 (HHV-6) on cultured human neural cells: oligodendrocytes and microglia / A.V. Albrigh et al. // J. Neurovirol. — 1998. — V. 4. — Р. 486—494.
