CC BY
248
дикого полиомиелита, исключении живой полиоми-елитной вакцины II типа и постепенном исключении живой полиомиелитной вакцины с заменой на ИПВ. Планируется завершить Глобальную программу через 12 лет после ликвидации всех мировых очагов дикого полиомиелита. Несомненно, Россия будет принимать самое активное участие в этой работе совместно с ВОЗ.
В заключение своего выступления хотелось бы еще раз подчеркнуть, что Россия играла, играет и будет
играть важную роль в реализации Глобальной программы ликвидации полиомиелита.
Успех реализации этой программы определили ученые Института полиомиелита и вирусных энцефалитов РАМН во главе с М. П. Чумаковым и С. Г. Дроздовым и специалисты Государственной санитарно-эпидемиологической службы России во главе с Г. Г. Онищенко, а также врачи и средний медицинский персонал практического здравоохранения. Огромное им спасибо.
© Н. Ф. ИЗМЕРОВ, 2013
УДК 613.62-084:614.2
АКАДЕМИК РАМН Н. Ф. ИЗМЕРОВ
Актуализация вопросов профессиональной заболеваемости
ФГБУ НИИ медицины труда РАМН, Москва
Медицина труда, изучающая человека в процессе трудовой деятельности и разрабатывающая мероприятия для обеспечения благоприятных и безопасных условий труда, промышленной экологии в целях предупреждения развития профессиональных и производственно обусловленных заболеваний, как никакая другая научная дисциплина тесно связана с государственным строем, его политикой и экономикой.
Именно медицина труда, являясь важнейшим инструментом управления здоровьем на рабочем месте, формирует уровень общественного здоровья. Однако без общегосударственной политики в защиту интересов работающего населения невозможно внедрение никаких мер по сохранению здоровья работающих.
Согласно данным ООН, 45% населения планеты, т. е. почти 3 млрд человек, составляют рабочую силу мира, которая поддерживает материальную и экономическую основу общества. Сохранение здоровья работающих — это не только предпосылка для высокой производительности труда, а следовательно, повышение благосостояния, но и залог устойчивого социально-экономического развития стран мира.
"Профессиональная патология — раздел общей патологии и клинической медицины, изучающей вопросы этиологии, патогенеза, клиники и лечения болезней, развивающихся при воздействии на организм профессиональных вредностей" (БМЭ, 3-е изд., т. 21, с. 708).
Величайший из врачей древности Гиппократ, оказывающий влияние на медицинскую мысль в течение 24 столетий, в книге "О внутренних страданиях" рекомендовал врачу расспросить больного и об образе жизни, т. е. имея в виду его ремесло.
В 1700 г. на переломе двух эпох, дряхлеющего феодализма и молодого растущего капитализма в Моде-не (Италия) выходит в свет книга "De morbis artifikum diatriba" практического врача и профессора Падуанско-го университета Бернардино Рамаццини "О болезнях ремесленников. Рассуждение".
В этой книге Рамаццини разъясняет, что причинами заболеваний, ранее приписываемых некоторым группам населения, являются не расово-биологические особенности, а условия жизни — "в связи с ремеслами, скученностью и теснотой их жилищ и их бедностью". Далее он обращает внимание на соблюдение режима труда и отдыха.
В изучении здоровья рабочих у Рамаццини были предшественники — это швейцарский врач и химик Теофраст Парацельс (Гогенгейм), писавший о болезнях рудокопов и литейщиков (1493—1541), и Георгий Агрикола (Бауэр) — немецкий врач, геолог, металлург (1494—1555), автор классических работ по горнорудному делу и металлургии, описавший не только заболевания рабочих, но и средства лечения и профилактики, виды защитной обуви и одежды, давший рекомендации по рациональному питанию.
Были и многие другие — Ульбрих Элленборг, Саму-эль Штокгаузен, Джессон, Роджерс, Лейс и т. д.
Б. Рамаццини не был первым и единственным врачом, написавшим о профессиональных вредностях, однако в отличие от всех других авторов, описавших одну — две профессии, он попытался охватить все известные ему в то время профессии, объединив их общей задачей. Им сделана исключительно важная попытка не только описать профессиональные заболевания, но и дать рекомендации по их предупреждению. Вот почему именно за Рамаццини вполне заслуженно закрепилось звание "отца профессиональной гигиены".
В Россию развитие промышленного капитализма пришло с некоторым опозданием.
Однако Петр I уже издавал указы об учреждении на ряде заводов — Сестрорецком оружейном, Уральских металлургических, при частных купеческих "кумпан-ствах" по кораблестроению — специального штата "лекаря с аптекой для охраны здоровья работного люда".
В известных трудах М. В. Ломоносова "О сохранении и размножении российского народа" (1761) и "Первые основания металлургии или рудных дел" были освещены вопросы быта и питания, гигиены труда в горнорудной промышленности и сформулированы принципы профилактики заболеваний: "несравненно легче настоящее здравие соблюсти, нежели потерянное возвратить".
В 1847 г. Александром Никитиным была опубликована книга "Болезни рабочих с указанием предохранительных мер", в которой описаны более 120 профессий русских кустарей, их болезни, средства лечения и предупреждения.
В 1876 г. Ф. Ф. Эрисманом было издано первое в России руководство "Профессиональная гигиена или гигиена умственного и физического труда", в котором
были описаны не только условия труда, но и профессиональная патология многих профессий.
Позже, в 1907 г., вышла в свет книга врача М. С. Ува -рова и фабричного инспектора Л. М. Лялина "Охрана жизни и здоровья работающих. Систематическое изложение профессиональной гигиены". Этот труд авторы посвятили русским рабочим, и в нем они особое внимание уделили развитию законодательства по охране труда и, в частности, ответственности предпринимателей за вред, причиняемый производством рабочему. Авторы также указывают на необходимость использования статистических исследований при сравнении одной профессиональной группы с другой.
В дореволюционной России многие фабричные и санитарные врачи — А. В. Погожев, Н. И. Тезя-ков, Л. А. Песков, А. Е. Осипов, С. М. Богословский, В. А. Левицкий, В. В. Святловский и др. — изучали условия труда в различных профессиях. Ими были описаны интоксикации свинцом, фосфором, ртутью, хронические профессиональные заболевания легких и др. Они, бесспорно, заложили основу для развития гигиены труда и профессиональной патологии.
Тесное взаимодействие гигиены труда и профпато-логии позволило решить задачи профилактики развития профессиональных заболеваний. Начиная с 1845 г. в России было принято много законов по охране труда рабочих, однако наличие законов еще не обеспечивает их исполнение. Еще Петр I говорил: "Зачем законы писать, коли их не исполнять".
Свое дальнейшее развитие профессиональная патология как клиническая дисциплина получила после революции. В 1918 г. утверждается Народный комиссариат здравоохранения, одной из приоритетных задач которого были принцип преимущественного оказания медицинской помощи промышленным и сельскохозяйственным рабочим и меры по охране их труда. Уже с 1922 г. в Москве была организована диспансеризация промышленных рабочих.
Однако по-настоящему научное развитие проблема профессиональных заболеваний получила с принятием декрета СНК РСФСР от 15 сентября 1922 г. "О санитарных органах Республики", который подтвердил государственный характер санитарно-эпидемиологической службы, определил ее задачи, структуру, права и обязанности.
20 июня 1923 г. Московским городским отделом здравоохранения было подписано Положение об Институте профессиональных болезней Мосздравотде-ла (МОЗ).
В пункте 1 Положения записано:" Институт профессиональных болезней МОЗ имеет целью изучение профессиональной болезненности в Москве и Московской губернии".
В пункте 2 в задачи института входит:
— организация изучения профессиональных болезней на своем клиническом и поликлиническом материале, а также организация изучения профессиональных болезней в лечебных учреждениях Москвы и Московской губернии;
— изучение условий труда и быта рабочих, поскольку оно необходимо для выяснения профессиональной болезненности.
Это было по сути дела первое научное учреждение подобного рода не только в России, но и в мире.
В 1924 г. институт посетила Алиса Гамильтон, первый американский профессор по профессиональным болезням, отметившая: "В Америке нет ничего подоб-
ного. Вы счастливы тем, что можете начинать развитие своей промышленности вооруженные знаниями в профессиональной медицине".
Позже НИИ гигиены труда и профессиональных заболеваний были открыты в Ленинграде, Свердловске, Уфе, Горьком, Ангарске, Новокузнецке и др.
Для подготовки специалистов по профессиональным болезням в 1924 г. была создана первая в России кафедра профессиональных болезней при ленинградском ГИДУВе (Вигдорчик Н. А.), а еще раньше в 1921 г., на кафедре социальной гигиены МГУ четверть курса была отведена профессиональным болезням (Каплун С. И.).
С 1926 г. преподавание гигиены труда и профессиональных болезней было включено в учебные планы всех медицинских институтов и факультетов РСФСР.
В первые годы после революции вышло более 50 постановлений и декретов по охране труда работающих. Это введение 8-часового рабочего дня, запрещение использования на подземных работах труда женщин и подростков, еженедельный отдых, "Классификация труда по степени опасности и вредности для трудящихся" и многое другое.
В 1928 г. впервые в России был утвержден список профессиональных заболеваний с пересмотром его уже в 1929 г. В этот список были включены 21 название болезни с профессиональной вредностью, вызывающей болезнь, и примеры профессий, в которых болезнь встречается.
Примечательно, что в инструкции по применению списка указывается, что хотя он и является наиболее полным из всех действующих в какой-либо стране, он не может охватить все встречающиеся на практике случаи, в которых связь заболевания с вредностью труда не вызывает сомнений.
Внедрение в промышленность мощных и сверхмощных машин и агрегатов, получение сверхпрочных сплавов, разработка полезных ископаемых, передача электроэнергии на большие расстояния, введение на производстве механизации и автоматизации, конвейерных видов труда, разработка нефти и газа и многое другое поставили перед медициной труда и профпа-тологией новые задачи по изучению биологического действия на организм и установлению безопасных условий и режимов воздействия ранее не изученных неблагоприятных факторов производственной среды (шума, вибрации, ионизирующих и неионизирующих излучений и т. д.).
Снова проявляется важная роль профессиональной патологии как области медицинской науки, изучающей болезни и нарушения состояния здоровья, возникающие под влиянием неблагоприятных условий производственной среды или трудового процесса.
Известно, что профессиональные заболевания и производственный травматизм являются следствием неудовлетворительных и опасных условий труда. Из государственных докладов "О санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации" видно, что тенденция ухудшения условий труда сохраняется почти во всех отраслях промышленности и сельского хозяйства, несмотря на сокращение объемов производства. Неустойчивая работа промышленных предприятий, отсутствие у них финансовых средств и экономической заинтересованности у работодателей привели к резкому снижению объемов работ по улучшению условий труда работающих. Комплексные планы улучшения условий, охраны труда и санитарно-
оздоровительных мероприятий выполняются лишь на 50—70%.
По данным МОТ, ежегодно в мире более 100 млн рабочих получают травмы и 200 тыс. рабочих умирают в результате несчастных случаев на рабочем месте. Выявляется до 160 млн новых случаев профессиональных заболеваний.
В Европе ежегодные потери, связанные с неудовлетворительными условиями труда и вызывающими производственно обусловленные заболевания, составляют 66 млрд долл. США.
В РФ трудится 66,5 млн. человек, из них 32,6 млн женщин, в том числе свыше 20 млн — детородного возраста (Госкомстат России, 2011).
За последние годы отмечается существенный рост заболеваемости лиц трудоспособного возраста болезнями сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной, нейро-эндокринной систем, опорно-двигательного аппарата. Ухудшается репродуктивное здоровье работающих.
В настоящее время:
— до 70% трудового населения России за 10 лет до пенсионного возраста имеют серьезную патологию;
— смертность трудоспособного населения превышает аналогичный показатель по Евросоюзу в 4,5 раза и в 2,5 раза — среди всего населения России;
— в России ежегодно на производстве получают травмы свыше 100 тыс. человек, из них более 3 тыс. погибают;
— особенно высок уровень производственного травматизма на предприятиях среднего и малого бизнеса;
— в среднем из-за болезней теряется до 10 рабочих дней на одного работника в год, что соответствует потерям около 1,4% ВВП.
За период с 2004 по 2011 г. доля лиц, работающих во вредных и опасных условиях труда в организациях различных видов экономической деятельности, увеличилась на 23—95%. При этом опережающими темпами растет доля женщин среди работающих во вредных условиях труда. Доля занятых на тяжелых работах в РФ возросла за 7 лет (2004—2011.) на 93,2% среди мужчин и в 2,7 раза среди женщин.
Министр здравоохранения и социального развития Т. Голикова в своем выступлении на заседании Правительства РФ 27 октября 2011 г. отметила, что практически каждый третий работник в России трудится во вредных и опасных условиях труда, потери из-за неудовлетворительного состояния условий и охраны труда достигают ежегодно около 1,9 трлн руб. — 4,3% ВВП, и указала на необходимость разработки региональных программ улучшения условий труда, что позволит обеспечить снижение показателей производственного травматизма и профессиональной заболеваемости в среднесрочной перспективе (7—10 лет) в 1,5—2 раза, т.е. до уровней, достигнутых в развитых странах (США, Япония).
В то же время уровень профессиональной заболеваемости в РФ чрезвычайно низок:
— в 2011 г. было зарегистрировано 8923 случая профессиональных заболеваний (ПЗ) и отравлений;
— показатель профессиональной заболеваемости в целом по РФ в 2011 г. составил 1,92 на 10 тыс. работников (в том числе ПЗ — 1,89);
— удельный вес отягощенных случаев ПЗ с двумя и более диагнозами равен примерно 10%.
В период с 1 января по 4 июня 2012 г. в нашей стране отсутствовал "Список профессиональных заболеваний" (приложение 5 приказа № 90 от 14.03.96), который был
отменен приказом № 302Н от 12.04.11, что неизбежно привело к снижению профессиональной заболеваемости. Положение было исправлено только спустя 5 мес с введением в действие приказа Минздравсоцразвития РФ от 27.04.12 № 417Н "Об утверждении перечня профессиональных заболеваний".
В настоящее время в стране каждый пятый случай профзаболевания устанавливается в стадии инвалидности (21%), когда работник по объективным показателям не может продолжать работу в профессии, а нередко теряет и общую трудоспособность.
Уровень профессиональной заболеваемости в России во много раз ниже, чем в развитых странах. На этом фоне наблюдается четкая динамика снижения показателя, который за период с 2001 по 2011 г. сократился почти на 1/4 — с 2,24 до 1,92 на 10 тыс. работников.
Контингент профессиональных больных в России на начало 2011 г. составлял около 160 тыс. работников. В последние 2 десятилетия в России выявляют от 7 до 10 тыс. профзаболеваний в год.
По оценке МОТ, в России свыше 76 тыс. смертей в год наступает из-за болезней, связанных с работой.
Профессиональная заболеваемость в настоящее время является одной из основных характеристик здоровья работающего населения при оценке апостериорного профессионального риска.
В зависимости от воздействующих факторов производственной среды структура профессиональных заболеваний в 2011 г. была представлена заболеваниями, связанными с воздействием физических факторов — 46,25% (в 2010 г. 45,32%), с физическим перегрузками и перенапряжением отдельных органов и систем — 20,81% (21,53%), вызванными воздействием промышленных аэрозолей — 20,59% (19,41% соответственно), химических факторов — 6,07% (6,99%), биологических факторов — 3,76% (4,22%), аллергическими заболеваниями — 2,07% (2,08%) и профессиональными новообразованиями — 0,44% (0,46%).
Одной из проблем современной профпатологии является профессиональная тугоухость, занимающая 1-е место среди физических факторов.
Особенно важная проблема — раннее выявление профессиональных болезней для предупреждения развития выраженного заболевания и возможной потери трудоспособности. Критерии выявления здоровья должны основываться на ранних биохимических, морфологических и функциональных сдвигах, предшествующих появлению отчетливых клинических симптомов.
Под ранним выявлением признаков нарушения здоровья, вызванных вредными профессиональными факторами, следует понимать "выявление нарушения гомеостатических и компенсаторных механизмов на этапе, когда биохимические, морфологические и функциональные сдвиги, предшествующие появлению выраженных симптомов и признаков заболевания, являются полностью обратимыми" (ВОЗ, 1977, 1986).
Результаты фундаментальных исследований с учетом изучения зависимости доза—эффект, экспозиционных тестов позволили определить прогностические риски возможного развития профессиональных болезней и выделить информативные диагностические комплексы для биологического мониторинга, занимающего одно из ведущих мест в системе профилактики нарушений здоровья при воздействии неблагоприятных производственных факторов.
Принятие концепции профессионального риска отечественной системой медицины труда явилось важным
этапом дальнейшего углубления ее профилактической направленности.
В медицине труда сегодня особое внимание уделяется изучению состояния здоровья работающих, усовершенствованию (углублению) критериев оценки факторов риска, повышению диагностических и лечебно-реабилитационных возможностей при профессиональных и производственно обусловленных заболеваниях.
Патогенез большинства профессиональных заболеваний сложен, поскольку его определяют как специфические процессы, связанные с характером и уровнем воздействия производственных вредностей, так и общебиологические реакции организма.
Внешние факторы производственной и окружающей среды оказывают влияние на процессы метаболической адаптации, а именно на внутриклеточные энергетические системы и отдельные звенья нейрогуморальной регуляции, которые в свою очередь выступают триг-герными факторами формирования различных форм не только профессиональной, но и общесоматичекой патологии (бронхолегочной, сердечно-сосудистой, кожной, скелетно-мышечной и др.).
Сложность проведения дифференциальной диагностики, выделения специфических и неспецифических проявлений болезни определяет необходимость разработки информативных критериев, направленных на оценку нарушений состояния здоровья в зависимости от характера воздействующего производственного фактора.
В решении этих задач исследование биохимических процессов на основе достижений молекулярной биологии является перспективным и способствует разработке молекулярных основ профилактической медицины,
расширяющих теоретические знания о влиянии на здоровье работающих факторов производственной среды и трудового процесса.
Использование геномных, постгеномных технологий на современном этапе развития медицины труда создает основы персонифицированной медицины — диагностики, прогнозирования рисков развития, профилактики, лечения и прогноза профессиональных, производственно обусловленных и общесоматических заболеваний у работающих во вредных и опасных условиях труда.
В связи с этим одним из перспективных направлений медицины труда представляются молекулярно-ге-нетические и гормонально-метаболические аспекты изучения наиболее значимых генов-кандидатов и генов-триггеров основных нозологических форм профессиональных заболеваний и наиболее распространенных форм общесоматической патологии (сердечно-сосудистая патология, артериальная гипертония, сахарный диабет, метаболический синдром, остеопороз и остеопатии и др.).
Внедрение в практику медицины труда новых современных технологий оценки состояния здоровья работающих во вредных и (или) опасных условиях труда будет способствовать:
— повышению качества предварительных и периодических медицинских осмотров, объективному снижению профессиональной и общей заболеваемости;
— снижению инвалидности в результате диагностики профессиональных и общесоматических заболеваний в ранних стадиях;
— унификации подходов к проведению периодических медицинских осмотров.
© В. А. АЛЕШКИН, 2013
УДК 614.4:616.915-084(470+571)
ПРОФ. В. А. АЛЕШКИН
Реализация программы ликвидации кори в системе стратегических инициатив Российской Федерации по противодействию инфекционным болезням: итоги, достижения, перспективы
Московский НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского
На саммите 2006 г. впервые было сделано заявление лидеров ("Борьба с инфекционными болезнями") о важности интенсификации научных исследований и достижения конкретных результатов в области укрепления международного сотрудничества в сфере надзора за инфекционными болезнями и их мониторинга.
Примером сотрудничества в обеспечении санитарно-эпидемиологического благополучия населения и противодействии инфекционным болезням может явиться реализация Программы ликвидации кори на территории Европейского региона, в том числе в странах СНГ.
История борьбы с корью насчитывает не одно десятилетие, но только разработка высокоэффективной живой коревой вакцины (ЖКВ) и повсеместная вакцинация населения привели к существенному снижению заболеваемости корью в последнее десятилетие, и это позволило ВОЗ провозгласить идею ликвидации
кори. В Европейском регионе планировалось добиться ликвидации местных случаев кори (элиминации кори) к 2010 г.
Следует отметить, что идея элиминации кори основывается на следующих научных предпосылках: корь — строгий антропоноз, и вирус кори не имеет других экологических ниш, кроме человека; отсутствует носительство вируса кори в открытой форме; после заболевания корью остается стойкий, практически пожизненный иммунитет; во всем мире имеется единый антигенный вариант вируса; наконец, вирус кори характеризуется определенной пластичностью, что позволило создать высокоиммуногенные аттенуированные вакцины.
Повсеместное использование ЖКВ привело к значительному снижению заболеваемости корью во многих странах мира. Однако, начиная с середины 2009 г., во многих регионах, в том числе в Западной Европе, на-
