CC BY
16
УДК616.89 - 008.454
АКЦЕНТУАЦИЯ СВОЙСТВ ТЕМПЕРАМЕНТА КАК ФАКТОР РИСКА КОГНИТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ ПРИ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОЙ ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ
12 3
В.Б. Ласков , Ю.В. Енютина , В.В. Плотников
Курский государственный медицинский университет
Изучены акцентуации темперамента, когнитивный статус, клини-ко-неврологические и компьютерно-томографические характеристики у 53 больных с I и II стадией атеросклеротической дисцирку-ляторной энцефалопатии. Выявлены акцентуации темперамента, повышающие риск когнитивных нарушений при атеросклеротической дисциркуляторной энцефалопатии. Основными акцентуациями свойств темперамента при дисциркуляторной энцефалопатии — социально пассивный и эмоционально нестабильный типы. Последний служит фактором риска когнитивных расстройств при развитии и прогрессировании атеросклеротической энцефалопатии.
Ключевые слова: дисциркуляторная энцефалопатия, атеросклероз, когнитивные функции, факторы риска, нервная система Key words: @@@
Важной причиной нарушения когнитивных функций в пожилом возрасте служит хроническая прогрессирующая цереброваскулярная недостаточность, морфологические проявления которой соответствуют синдрому атеросклеротической дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭП) [5,7,10,14].
1 Ласков Виталий Борисович, КГМУ, заведующий кафедрой неврологии и нейрохирургии, д-р мед. наук, профессор. Тел. (8-471-2)-35-49-86. E-mail: neurokursk@rambler.ru.
2 Енютина Юлия Владимировна, ГУЗ Областная больница № 2, г. Липецк, заведующая центром профпатологии, канд. мед. наук. Тел. (8-474-2)-47-60-37. E-mail: eniutin@lipetsk.ru.
3 Плотников Вадим Владимирович, КГМУ, профессор кафедры психиатрии, д-р мед. наук, профессор. Тел. (8-471-2)-59-39-58. E-mail: neurokursk@rambler.ru.
Единство эмоций и познавательных процессов, определяющая роль эмоциональной составляющей в целенаправленной познавательной деятельности, а также наличие эмоционально-личностных и когнитивных расстройств при прогрессировании атеросклеротической дисцир-куляторной энцефалопатии указывает на перспективность анализа особенностей темперамента как возможного фактора риска развития когнитивного дефицита у лиц среднего и пожилого возраста [12,13,15]. Анализ данных литературы показывает, что особенности темперамента в виде сенсибилизации к стрессу, глубокой и продолжительной фиксации на отрицательных эмоциях могут, вероятно, выступать как причина ускорения формирования когнитивной дисфункции на фоне перестроек сосудистой обеспеченности мозговых процессов [3,4,6]. В связи с этим правомерно считать, что обнаружение та-
ких особенностей позволит решать задачи профилактики когнитивной дисфункции у больных с атеросклеротической формой дисциркулятор-ной энцефалопатии.
Цель работы — изучение особенностей темперамента, типов его акцентуаций у больных атеросклеротической энцефалопатией I и II стадий и уточнение их роли в развитии когнитивных расстройств.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В неврологическом отделении городской больницы Липецк-Мед в 2002—2006 гг. обследовано 70 больных с дисциркуляторной энцефалопатией (основная группа); из них 26 с I стадией (ДЭП I) и 44 — со II стадией (ДЭП II). Контрольная группа — 30 человек, не имевших указаний на наличие этого заболевания.
Соотношение женщин и мужчин в группах 2,7—3,0 к 1,0. Средний возраст больных с ДЭП I — 48 ± 2 года, с ДЭП II — 60 ± 2 года (в контрольной группе — 52 ± 3 года). Гипертоническую болезнь I стадии имели 27% больных с ДЭП I и 61% — с ДЭП II (в контрольной группе — 37%). В связи с этим корректнее обозначать дисциркуляторную энцефалопатию у наблюдавшихся пациентов как ДЭ преимущественно атеросклеротического генеза. При ДЭП преобладал 2Ь-тип дислипидемии (35—36%); типы 2а и 4-й определялись значительно реже.
Критерии включения больных в исследование: наличие ДЭП I или ДЭП II, атеросклероз экстра-и (или) интракраниальных сосудов, дислипиде-мия; уровень краткой шкалы оценки психического статуса выше 25 баллов.
Критерии исключения: ДЭП III; деменция; гипертоническая болезнь II—III стадий; мерцательная аритмия; мозговые инсульты или инфаркты миокарда в анамнезе; онкологические процессы; эпилептические припадки; язвенная болезнь желудка или 12-перстной кишки; алкогольная болезнь.
Диагноз дисциркуляторной энцефалопатии устанавливался на основании общепринятых рекомендаций [3,10,11].
У всех больных проводили неврологическое, компьютерное, электроэнцефалографическое исследование, спиральную компьютерную томографию, тест Векслера [1]. Свойства темперамента и типы его акцентуаций изучали с помощью стандартизованного теста акцентуаций свойств темперамента (ТАСТ) [8,9]. Количественная репрезентация степени выраженности свойств темперамента определялась уравнениями регрессии на основе факторного анализа; для нормализации диапазона колебаний показателей пользовались шкалой стенов.
Статистическая обработка проводилась с помощью пакетов прикладных программ STATISTICA 6.0, MS-EXCEL на персональном компьютере.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
У больных с ДЭП I доминировали жалобы ас-теновегетативного характера; при ДЭП II на первый план выходили указания на неустойчивость при ходьбе и резком изменении направления движения, головокружение, чувство неловкости и слабости в конечностях.
По данным неврологического исследования, при ДЭП I наиболее часто выявлялись астенический синдром на фоне рассеянной очаговой церебральной микросимптоматики (в 42% случаев), вестибулоатактические нарушения (27%), синдром легких когнитивных расстройств (19%). При ДЭП II первое место занимали синдромы вестибулоатаксии, пирамидных нарушений и когнитивных расстройств (соответственно 34, 32 и 23%).
В контрольной группе 88% людей имели нормальный неврологический статус (различия с группами больных достоверны, а < 0,005), 9% — астенический синдром (а > 0,1), 3% — рассеянную очаговую микросимптоматику (а = 0,1).
Изменения на спиральной компьютерной томографии головного мозга отражали наличие хронической ишемии, церебральной атрофии и (или) диффузных изменений белого вещества у 88% больных с ДЭП I и у 100% с ДЭП II; наиболее часто выявлялась умеренная открытая внутренняя гидроцефалия.
По данным TACT, средние значения оценок свойств темперамента у женщин с дисциркуляторной энцефалопатией достоверно отличались от нормативных показателей по шкалам гипер-тимности, невротизма и эмоциональной инертности (табл. 1). Эти изменения указывали на снижение фона настроения, увеличение тревожности, склонности к пессимистическим оценкам, трудности переключения с одних способов деятельности на другие, стойкость отрицательных аффектов, чрезмерную озабоченность своим соматическим состоянием.
У больных мужчин уровень шкалы гипертим-ности снижен, а шкалы эмоциональной инертности — повышен (табл. 1).
Достоверные различия между больными мужчинами и женщинами констатированы по шкалам социальной активности (у женщин с ДЭП II показатель в среднем ниже на 30%) и
%
40302010-
37
31 Г"
120 20
_ ь . 1_
ЭмНст
СП
ЭмНстСППП СППП УмСт + Нет
Больные с ДЭП □ Контрольная группа I аки.ентуаи.ии
Рис. 1. Профиль наиболее распространенных типов акцентуаций свойств темперамента у больных дисциркуляторной энцефалопатией, в сравнении с нормативными показателями, %.
ЭмНст — эмоционально нестабильный тип акцентуации; СП — социально пассивный тип акцентуации; ЭмНстСП — эмоционально нестабильный, социальной пассивный тип; ЭмНстСППП — эмоционально нестабильный, социально и предметно пассивный тип; УмСт + Нет акцентуаций — отсутствие или умеренная степень акцентуаций.
эмоциональной лабильности (у мужчин показатель в среднем на 49% выше).
В результате исследования установлены ведущие типы акцентуаций свойств темперамента среди больных: эмоционально нестабильный (31%) и социально пассивный типы (20%). Среди клинически здоровых лиц, входящих в контрольную группу с возрастными изменениями когнитивных функций, превалируют лица без акцентуации свойств темперамента (24%) или умеренной ее степенью (13%), что суммарно составляет 37%, и эмоционально-нестабильный тип акцентуации (20%). Примечательно, что среди больных с дисциркуляторной энцефалопатией доля лиц с социально-пассивным типом акцентуации в 6 раз выше (а < 0,01),
чем среди представителей контрольной группы (рис. 1).
Тенденция к повышению доли эмоционально нестабильного и смешанного эмоционально нестабильного, социально пассивного типов акцентуации свойств темперамента подтверждает данные о наличии личностных особенностей у людей с цереброваскулярными заболеваниями [5].
Распространенность различных типов акцентуаций свойств темперамента в зависимости от стадии заболевания охарактеризована в табл. № 2.
Общая доля больных, темпераменту которых свойственна эмоциональная нестабильность, при ДЭП I была 46%, при ДЭП II - 43%, в контрольной группе — 47%. Доля больных с акцентуацией темперамента, включающей социальную пассивность (за исключением сочетания с эмоциональной нестабильностью) составляла соответственно 19 и 27%, в контрольной группе — 3% (рис. 2).
Таким образом, общая доля лиц с акцентуацией эмоциональной нестабильности среди больных в 2,4 раза выше доли с акцентуированной социальной пассивностью. Частота этой акцентуации при ДЭ I и ДЭ II и в контрольной группе почти одинакова.
Отмечается достоверное (р < 0,05) увеличение среди пациентов с ДЭП смешанного типа акцентуаций, сочетающего черты эмоционально-нестабильного и социально- и предметно-пассивного типов. Диагностирование у больного данного типа акцентуации свидетельствует в пользу неблагоприятного течения заболевания.
Таблица 1
Характеристика показателей теста акцентуаций свойств темперамента у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией и в контрольной группе, с учетом пола (X ± ох)
0
Группы Гипертим- Социальная ак- Энергич- Невро- Сенси- Робость Агрес- Эмоциональная лабильность Эмоциональная
ность тивность ность тизм тивность сивность инертность
1.Пациентки 4,3 ± 0,4* 3,9 ± 0,3 5,9 ± 0,4 9,5 ± 0,3* 9,7 ± 0,2 10,8 ± 0,5 6,1 ± 0,4 8,4 ± 0,3 9,3 ± 0,3*
с ДЭП (п = 51)
2. Норматив для 6,3 ± 0,5 4,7 ± 0,4 6,3 ± 0,5 7,1 ± 0,5 8,9 ± 0,4 9,3 ± 0,7 6,2 ± 0,5 7,5 ± 0,6 8,2 ± 0,4
женщин (п = 113)
Р1-2 <0,01 >0,05 >0,05 <0,001 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 <0,05
3. Пациенты 4,3 ± 0,5* 4,1 ± 0,5 7,4 ± 0,7 6,8 ± 0,7 7,3 ± 0,5 6,3 ± 1 5,7 ± 0,8 6,4 ± 0,5 9,5 ± 0,5*
с ДЭП (п = 19)
4. Норматив для 6,5 ± 0,5 5,3 ± 0,4 6,3 ± 0,5 5,8 ± 0,5 7,3 ± 0,5 6,5 ± 0,7 5,9 ± 0,4 6,1 ± 0,5 7,8 ± 0,4
мужчин (п = 119)
Р3-4 <0,01 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 <0,01
Примечание. ДЭП — дисциркуляторная энцефалопатия.
%
5045-40й 353025201510-5^ 0-
46
О ЭмНст+ □ СП+
Контрольная группа
ДЭП, I стадия
ДЭП, II стадия
Рис. 2. Долевое распределение акцентуаций темперамента, включающих тип эмоциональной нестабильности или социальной пассивности, у больных с ДЭ, в сопоставлении с контрольной группой, %. ЭмНстН— лица с типами акцентуации свойств темперамента, включающими фактор эмоциональной нестабильности; СП+— лица с типами акцентуации свойств темперамента, включающими фактор социальной пассивности; достоверность различий р < 0,01 при сравнении больных и контрольной группы.
Выявленные особенности темперамента у больных с ДЭ в виде низкого порога чувствительности к стрессовым воздействиям, склонности к фиксации отрицательных эмоций, трудности коммуникативного плана могут служить факторами риска нарушения компенсации [3].
При анализе генеза особенностей темперамента при ДЭ возникают 3 предположения: 1) возможность трансформации свойств темперамента под влиянием ДЭП; 2) предпочтительность развития ДЭП у лиц с некоторыми особенностями свойств темперамента; 3) влияние обоих механизмов. Последний вариант представляется более вероятным. Весьма возможно, что сформированные конституционально, пре-морбидно особенности эмоционально-личностной сферы могут вторично усугубляться, трансформироваться и комбинироваться в условиях перестройки церебральной нейродинамики, об-суловленной инволюционным процессом и прогрессирующей хронической ишемией мозга. Следует обратить внимание и на то, что даже при стабильном течении и компенсации ДЭП возрастные изменения, апоптоз и прогрессирующий атеросклероз обедняют резервы церебральной адаптации и могут вторично усилить конституционально обусловленные дефекты кровоснабжения [2,14,15].
По данным использования теста Векслера, при эмоционально-нестабильном типе интеллектуальный дефицит выражен значительнее и нарастает по мере углубления стадии дисциркуля-
торной энцефалопатии; относительно сохранны уровень и широта познавательных интересов, способность строить умозаключения на основе жизненного опыта и здравого смысла. Страдала способность к сравнению и классификации, был снижен объем памяти, пространственное воображение, со значительным дефицитом концентрации, распределения и переключения внимания, скорости зрительного восприятия и зрительно-моторной координации.
У больных с социально пассивным типом акцентуации достоверных отличий по тесту Векс-лера нами не установлено.
Оценивая результаты теста Векслера с учетом стадии заболевания, следует иметь в виду несомненную связь когнитивного дефицита при ДЭП II не только с атеросклеротическим процессом, но и с артериальной гипертензией, зарегистрированной здесь в 2/3 случаев. Подобная связь доказана в работах Ю.А. Старчиной и В.А. Парфенова [16].
Высокая степень вегетативной дисфункции при эмоционально нестабильным типе акцентуации и нарастание интеллектуальных нарушений с утяжелением стадии ДЭП позволяет нам
Таблица 2
Долевая распространенность типов акцентуаций в группах больных дисциркуляторной энцефалопатии с учетом ее стадий
Тип акцентуации свойств темперамента Частота акцентуации в группах, % Достоверность различия, р
ДЭП I (п = 26) ДЭП II (п = 44)
Эмоционально неста- 38,5 27,3 >0,05
бильный
Социально пассивный 15,4 20,1 >0,05
Социально пассивный, 3,8 4,5 >0,05
предметно пассивный
Эмоционально неста- 3,8 6,8 >0,05
бильный, социально
пассивный
Эмоционально стабиль- 3,8 2,3 >0,05
ный, предметно активный
Эмоционально неста- 3,8 0 >0,05
бильный, предметно
пассивный
Эмоционально неста- 0 13,6* <0,05
бильный, социально и
предметно пассивный
Предметно пассивный 0 4,5 >0,05
Предметно активный 0 4,5 >0,05
Умеренная степень ак- 15,4 11,4 >0,05
центуации
Отсутствие акцентуаций 15,4 4,5 >0,05
высказать предположение, что данный тип акцентуации является фактором риска интеллектуального дефицита при развитии и прогресси-ровании ДЭ. Возможно, дизонтогенетические особенности, составляющие основу синдрома вегетативной дисфункции, ведут к более быстрому ухудшению когнитивных функций в условиях ДЭП. В этом плане небезынтересна тенденция значительно более раннего выявления отклонений спиральной компьютерной томографии головного мозга именно при данном типе акцентуации.
Полученные нами данные указывают на определенную роль таких индивидуальных премор-бидных характеристик человека, как свойства темперамента в развитии и прогрессировании синдрома дисциркуляторной энцефалопатии преимущественно атеросклеротического генеза.
ВЫВОДЫ
Свойства темперамента у больных с ДЭП I и II преимущественно атеросклеротического гене-за, по данным теста акцентуации темперамента, имеют особенности, глубина и характер которых определяются гендерным признаком и стадией заболевания. У женщин они характеризуются снижением показателей по шкале «гипертим-ность» и повышением показателей по шкалам «невротизм» и «эмоциональная инертность», у мужчин — снижением показателей по шкале «гипертимность» и повышением показателей по шкале «эмоциональная инертность».
Особенности структуры типов акцентуаций свойств темперамента при дисциркуляторной энцефалопатии обусловлены уменьшением доли социально (р < 0,001) и предметно (р < 0,05) активных типов акцентуаций и увеличением доли социально пассивного типа (р < 0,001). Ведущие типы акцентуаций свойств темперамента при атеросклеротической ДЭ — эмоционально нестабильный (31%) и социально пассивный (19%) типы.
Утяжеление стадии атеросклеротической ДЭП сопровождается повышением удельного веса типов акцентуаций свойств темперамента, включающих фактор социальной пассивности, с 19 до 27%, а также снижением доли лиц без акцентуаций с 15 до 4%.
Эмоционально нестабильный тип акцентуации свойств темперамента является фактором риска интеллектуального дефицита при развитии и прогрессировании ДЭП.
Особенности свойств темперамента при дис-циркуляторной энцефалопатии могут ухудшать мотивацию больных обоего пола на улучшение состояния, что следует учитывать при оценке эффективности проводимых лечебных и реабилитационных мероприятий.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бурлачук Л.Ф., Морозов С.М. Словарь-справочник по психологической диагностике. Киев, 1989. С. 7-31.
2. Дамулин И.В. Дисциркуляторная энцефалопатия: патогенез, клиника, лечение. Методические рекомендации. М., 2005. 43 с.
3. Исаев Д.Н. Психосоматические расстройства у детей: Руководство для врачей. СПб: Питер, 2000. 512 с.
4. Ищенко М.М., Шкробот С.И. Хронические нарушения мозгового кровообращения. Киев, 1985. 136 с.
5. Котова О.В., Григорьева В.Н., Густов A.B., Жирно-ва Е.В., Лаптев A.B. Роль психоэмоционального напряжения в развитии начальных форм цереброваску-лярной недостаточности // Журн. неврол. и психиатр. 2000. Т. 100. № 5. С. 7-11.
6. Леонгард К. Акцентуированные личности (пер. с нем.). Ростов-на-Дону: Феникс, 1997. 544 с.
7. Локшина А.Б., Захаров В.В., Яхно Н.Н. Легкие и умеренные когнитивные расстройства у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией. Матер. IX Все-российск. съезда неврологов, 29 мая — 2 июня, 2006 г., г. Ярославль, 2006. С. 69.
8. Плотников В.В. Классификация основных типов акцентуаций свойств темперамента /Механизмы интеграции функций в норме и при психосоматических расстройствах. Материал симпозиума. 2005. С. 162168.
9. Плотников Д.В. Психофизиологические факторы риска ишемической болезни сердца. Под ред. А.В. Завьялова. Курск, 2002. 309 с.
10. Справочник по формулированию клинического диагноза болезней нервной системы. М.: Медицинское информационное агентство, 2006. 520 с.
11. Суслина З.А. Варакин Ю.Я., Верещагин Н.В. Сосудистые заболевания головного мозга: Эпидемиология. Основы профилактики. М.: МЕДпресс-информ, 2006. 256 с.
12. Хомская Е.Д. Нейропсихология. 4-е изд. СПб.: Питер, 2005. 496 с.
13. Яхно Н.Н. Актуальные вопросы нейрогериатрии. Достижения в нейрогериартрии. Под ред. Н.Н. Яхно, И.В.Дамулина. М.: ММА им. И.М. Сеченова, 1995. С. 9-29.
14. Яхно Н.Н., В.В. Захаров. Легкие когнитивные нарушения в пожилом возрасте // Неврол. журн., 2004. Т. 9. № 1. С. 4-8.
15. Яхно Н.Н., Вознесенская Т.Г. Нервно-психические расстройства и клиническая неврология. Матер. IX Всероссийск. съезда неврологов, 29 мая — 2 июня 2006 г., г. Ярославль, 2006. С. 58.
16. J. Starchina, V. Parfenov, I. Chazova, I. Kolos, V. Sin-itsyn, T. Pustovitova. Cognitive functions, quality of life and antihypertensive treatment in patients with a cerebrovascular disease // 2n Congress of the International Society for Vascular Behavioural and Cognitive Disorders (VAS-COG), Abstract book, Florence, Italy, 2005. P. 88.
Поступила 13.10.2009
