CC BY
97
матизацию и механическое повреждение полости рта и пищевода, раздражение слизистой оболочки (ЖКТ), замедленность резорбтивного действия ЛВ [4]. Данный метод обеспечивает не только чистоту приготовления суспензии и её кратковременное хранение при необходимости, но и возможность (мобильно) менять дозу и концентрацию лВ по усмотрению врача [6]. Данный способ не требует обязательной помощи медицинского персонала и удобен в применении [3]. Предложенный метод безопасен и не имеет осложнений, которые характерны для парентерального введения.
Способ апробирован более чем на 56 детях с маль-формациями и в работе подтвердил реальное выполнение поставленных задач.
Пример: ребёнок 9 месяцев. В анамнезе у матери вредные привычки (курение). При осмотре полости рта ребенка выявлены зубы с несовершенной эмалью (амелогенез). Выявлены частые простудные заболевания. Консультация иммунолога выявила вторичный иммунодефицит, назначен таблетированный препарат «ликопид». По предложенному способу мать ребёнка готовила суспензию.
Обсуждение
Таким образом, предложенный способ позволяет проводить лечение детей раннего и младшего возраста с мальформациями в полном соответствии с назначением лечащего врача, без каких-либо отклонений, учитывая таблетированные формы лекарственных веществ. Аналогично можно применять предложенный
способ при других заболеваниях, если необходим прием таблетированного лекарства.
ЛИТЕРАТУРА
1. Васильев Ю. А., Удина И. Г., Головин А. В., Напах С. Е., Литвиненко А. Н., Васильева М. И. Способ подготовки и введения ребёнку раннего возраста таблетированных препаратов. - Москва, приоритет на изобретение от 05.09.2012 г. № 2012138004.
2. Барычева Л. Ю., Быков В. О. и др. Руководство по практическим умениям педиатра. - Ростов н/Д, 2010. - С. 49.
3. Белоусов Ю. Б., Леонова М. В. Введение в клиническую фармакологию. - Москва, 2002. - С. 34.
4. Галенко-Ярошевский П. А. Руководство по фармакологии к практическим занятиям. - Москва, 2007. - С. 26.
5. Головин А. В., Напах С. Е., Литвиненко А. Н., Землин И. А. Способ лечения гемангиом бетаадреноблокаторами // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. -2011.
6. Гуленко О. В., Братчиков Ю. П., Бадалян Д. Г., Сампиев А. М. Актуальность вопроса разработки лекарственной формы для аппликационной анестезии в детской стоматологической практике // Кубанский научный медицинский вестник. - 2012. - № 2. - С. 64-67.
7. Рогинский В. В., Репина Э. А., Котлукова Н. П., Солдатский Ю. Л., Павелко Г. А., Тимофеева М. Ю., Абрамова Е. А. Тактика лечения детей с сосудистыми гиперплазиями (т. н. детскими и врожденными гемангиомами) в челюстно-лицевой области (обзор литературы и результаты собственных исследований // Стоматология. Спец. выпуск. К XXI Европейскому конгрессу Ассоциации черепно-челюстно-лицевой хирургии (EACMFS) 11-15 сентября, 2012, Хорватия, Дубровник. - М.: Сент, 2012. - С. 32-41.
Поступила 06.03.2013
Ж. М. ВАСИЛЬЧЕВА, Е Д. КООМАЧЁВА, Л. М. ЧУПРИНЕНКО, А. А. СЛАВИНСКИЙ
активация нейтрофильных лейкоцитов и уровень нейтрофилии в определении формы острого коронарного синдрома
Кафедра терапии № 1 ФПК и ППС и кафедра патологической анатомии Кубанского государственного медицинского университета,
Россия, 350089, г. Краснодар, ул. Седина, 4. E-mail: [email protected]
В периферической крови больных острым коронарным синдромом с исходом в нестабильную стенокардию и инфаркт миокарда обнаружены повышенное содержание активированных нейтрофильных лейкоцитов, а также возрастание активности НАДФН-оксидазы и снижение активности миелопероксидазы в их цитоплазме. Это указывает на активацию нейтрофилов крови при ишемическом повреждении миокарда и может быть использовано в прогнозировании исхода острого коронарного синдрома.
Ключевые слова: острый коронарный синдром, нейтрофильные лейкоциты, активация.
G. M. VASILCHEVA, E. D. KOSMACHEVA, L. M. CHUPRINENKO, A. A. SLAVINSKY
THE NEUTROPHILIC LEUKOCYTES ACTIVATION END NEUTROPHIL COUNT IN PATIENTS WITH ACUTE CORONARY SYNDROM
Department of therapeutic № 1 and department of pathologic anatomy of the Kuban state medical university, Russia, 350089, Krasnodar, Sedin str., 4. E-mail: [email protected]
Кубанский научный медицинский вестник № 5 (140) 2013 УДК 616 12-005.4-036.11:616.155 34-076
Кубанский научный медицинский вестник № 5 (140) 2013
In peripheral blood of patients with an acute coronary syndrome from the outcome in unstable stenocardia and a myocardial infarction the raised maintenance of the activated neutrophilic leukocytes, and also increase of activity NADPH-oxidase and decrease in activity myeloperoxidase in their cytoplasm is revealed. It indicates activation of neutrophils of blood at ischemic injury of a myocardium and can be used in forecasting of an outcome of an acute coronary syndrome.
Key words: acute coronary syndrome, neutrophilic leukocytes, activation.
Исход острого коронарного синдрома (ОКС) определяется степенью и длительностью эпизода снижения коронарного кровотока. Возникающие патоморфологические изменения варьируют от обратимого до фатального повреждения кардиомиоцитов, вплоть до развития трансмурального инфаркта миокарда. Полный некроз кардиомиоцитов происходит за 4-6 часов или более в зависимости от наличия коллатерального кровотока в зоне ишемии, постоянного или периодического характера окклюзии коронарной артерии и чувствительности миоцитов к гипоксии.
Важную роль в ишемическом повреждении миокарда играют нейтрофильные лейкоциты. Формирование зоны ишемического некроза в сердечной мышце сопровождается миграцией нейтрофильных лейкоцитов в очаг поражения. Через 2-6 часов от начала ишемического приступа в поврежденной ткани наблюдается лейкоцитарный стаз с лейкодиапедезом, который к концу 3-х суток завершается формированием лейкоцитарного вала. Ней-трофилы привлекаются в зону некроза интерлейкинами, селектинами, продуктами деградации кардиомиоцитов и эндотелиальными факторами [1, 4, 9]. Активированные нейтрофилы способствуют перекисной модификации липидов, участвуют в дестабилизации атеросклеротических бляшек, вызывают эндотелиальную дисфункцию [2], становятся одной из основных причин реперфузион-ного повреждения миокарда [8, 10, 11].
Увеличение функциональной активности нейтрофильных лейкоцитов сопровождается структурно-цитохимическими изменениями в цитоплазматической зернистости клеток. Определение активности НАДФН-оксидазы и миелопероксидазы служит показателем тяжести патологического процесса при ряде заболеваний, в том числе инфаркте миокарда [5, 6].
материалы и методы исследования
Проведено обследование 126 пациентов (87 мужчин и 39 женщин), поступивших в краевую клиническую больницу № 1 г. Краснодара с диагнозом ОКС.
Из исследования были исключены больные с острыми воспалительными заболеваниями или хроническими в фазе обострения, с онкологическими заболеваниями, сахарным диабетом и другими болезнями эндокринной системы, а также применением непрямых антикоагулянтов. В дополнение к рутинным методам обследования, необходимым для уточнения формы ОКС, в первые сутки госпитализации определяли следующие параметры нейтрофильных лейкоцитов: содержание в крови активированных клеток в НСТ-тесте [3] и активность миелопероксидазы (МП) [7]. Для оценки интенсивности реакции подсчитывали процент положительно реагирующих клеток и средний цитохимический коэффициент. Общее количество лейкоцитов, абсолютное и относительное количество нейтрофильных лейкоцитов исследовали при помощи гематологического анализатора «Beckman coulter», Германия.
В соответствии с заключительными клиническими диагнозами пациенты были разделены на следующие группы: стабильная стенокардия - 10, нестабильная стенокардия - 34, мелкоочаговый (Q-негативный) инфаркт миокарда - 27, крупноочаговый (Q-позитивный) инфаркт миокарда - 55 человек. Средний возраст обследованных - 54±4,5 года. В группу контроля вошли 30 здоровых доноров крови, сопоставимых по возрасту и полу.
результаты исследования и их обсуждение
Средние значения общего содержания лейкоцитов, абсолютного и относительного количества нейтрофильных лейкоцитов в периферической крови у больных с различными формами острой ИБС представлены в таблице 1.
Установлено, что при стабильной стенокардии, когда ишемические изменения в миокарде кратковременны и носят обратимый характер, не происходит статистически значимых изменений в параметрах лейкоцитарного пула. У больных с нестабильной стенокардией общее содержание лейкоцитов в крови выше, чем у здоровых людей, в 1,3 раза (р<0,01). У 18% пациентов в этой груп-
Таблица 1
Показатели лейкограммы у больных с различными формами острой ИБС (Х±т)
Общее содержание Абсолютное Относительное
Диагноз лейкоцитов содержание количество
(х 109 г/л) нейтрофилов (х 109 г/л) нейтрофилов (%)
Здоровые 5,8±0,18 4,2±0,15 59,9±1,40
Стабильная стенокардия 6,4±0,35* 4,0±0,34* 62,4±2,01*
Нестабильная стенокардия 7,7±0,46** 6,4±0,44** 60,5±2,17*
Мелкоочаговый ИМ 10,6±0,81*** 6,9±0,82** 62,2±2,77*
Крупноочаговый ИМ 12,4±0,75*** 8,2±0,73*** 67,8±1,89**
Примечание: уровни статистической значимости различий по сравнению с контрольной группой здоровых людей: * - р>0,05, **- р<0,01, ***- р<0,001.
пе уровень лейкоцитов был более 8,8х109 г/л, то есть превышал верхнюю границу нормальных значений. Абсолютное количество нейтрофильных лейкоцитов при нестабильной стенокардии возросло в 1,5 раза (р<0,01).
При развитии мелкоочагового инфаркта миокарда общее содержание лейкоцитов превышало нормальные значения в 1,8 раза (р<0,001), абсолютное коли-
Таким образом, уже в первые сутки госпитализации у пациентов с нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда наблюдаются не только количественные, но и качественные изменения нейтрофильных лейкоцитов в периферической крови. Развитие инфаркта миокарда происходит на фоне лейкоцитоза и нейтрофилии.
Таблица 2
Активность ферментов нейтрофильных лейкоцитов у больных с различными формами острой ИБС в периферической крови (Х±т)
Диагноз НАДФН-оксидаза Миелопероксидза
ПРК, % СЦК, отн. ед. ПРК, % СЦК, отн. ед.
Здоровые 5,2±1,6 0,35±0,03 95,7±2,3 2,51±0,05
Стабильная стенокардия 11,1±3,6** 0,33±0,04* 97,1±1,7* 2,59±0,07*
Нестабильная стенокардия 14,0±2,8*** 0,46±0,06** 89,5±3,1* 1,98±0,08***
Мелкоочаговый ИМ 32,6±4,4*** 0,98±0,05*** 89,7±2,9* 2,15±0,10**
Крупноочаговый ИМ 35,1±5,2*** 1,11±0,08*** 79,5±1,8** 1,67±0,06***
Примечание: ПРК - процент положительно реагирующих клеток, СЦК - средний цитохимический коэффициент. Уровни статистической значимости различий по сравнению с контрольной группой здоровых людей: * - р>0,05, **- р<0,01, ***- р<0,001.
чество нейтрофилов - в 1,6 раза (р<0,01). Уровень лейкоцитоза выше 8,8х109гл наблюдался у 65,1% обследованных. В группе больных с крупноочаговым инфарктом миокарда общее содержание лейкоцитов было выше, чем у здоровых людей, в 2,1 раза, абсолютное количество нейтрофилов - в 1,9 раза (р<0,001). Уровень лейкоцитоза более 8,8х109гл наблюдался у 80,4% больных. Несмотря на то что относительное количество нейтрофилов в группе было достоверно выше, чем у здоровых, только в 10,8% случаев этот параметр выходил за пределы нормальных значений.
Содержание активированных нейтрофильных лейкоцитов в крови больных со стабильной стенокардией выше в 2,1 раза, а при прогрессирующей стенокардии -в 2,7 раза (р<0,001) в сравнении с контрольной группой (табл. 2). У пациентов с мелкоочаговым ИМ количество активированных нейтрофилов увеличено в 6,3 раза и составляет 32,6±4,4%. Содержание этих клеток в крови больных с крупноочаговым ИМ равно 35,1±5,2%, что больше нормальных значений в 6,7 раза (р<0,001), но не имеет достоверных отличий по сравнению с группой больных с мелкоочаговым ИМ.
Активность НАДФН-оксидазы в нейтрофильных лейкоцитах у больных со стабильной стенокардией статистически не отличалась от нормальных значений (р>0,05). При прогрессирующей стенокардии активность фермента возросла в 1,3 раза (р<0,05). В случае развития мелкоочагового ИМ активность НАДФН-оксидазы была больше в 2,8 раза, крупноочагового ИМ - в 3,1 раза (р<0,001).
Количество нейтрофилов в крови, обнаруживающих реакцию на МП, у больных со стабильной и прогрессирующей формами стенокардии, а также у больных мелкоочаговым ИМ не отличалось от контрольных значений (р>0,05). При крупноочаговом ИМ количество этих клеток снижено в 1,2 раза (р<0,05). Активность фермента в нейтрофилах больных стабильной стенокардией не отличалась от значений у здоровых людей (р>0,05). При нестабильной стенокардии активность фермента снижалась в 1,3 раза, при мелкоочаговом ИМ - в 1,2 раза, при крупноочаговом ИМ - в 1,5 раза.
При нестабильной стенокардии и инфаркте миокарда увеличивается количество активированных нейтрофилов в циркулирующем пуле. В клетках возрастает активность НАДФН-оксидазы, а активность МП снижается. Это, возможно, связано с разрушением атеросклеротических бляшек в коронарных артериях, попаданием атероматозных масс и тканевого детрита в периферический кровоток, что может играть роль триггерного фактора в запуске системного воспалительного ответа и сопровождаться дегрануляцией компонентов азурофильной зернистости нейтрофилов.
Активная миграция из кровотока большого количества активированных нейтрофилов в очаг ишемического повреждения миокарда может приводить к расширению зоны некроза за счет дополнительной альтерации ранее нефатально поврежденных кар-диомиоцитов, что является ведущим звеном в патогенезе реперфузионных осложнений при ИМ [12]. Ретроспективный анализ подтверждает возможность применения показателей нейтрофилёза и маркеров активации нейтрофилов в качестве дополнительного прогностического критерия исхода острого коронарного синдрома.
ЛИТЕРАТУРА
1. Константинова Е. В., Константинова Н. А. Клеточные и молекулярные механизмы воспаления в патогенезе инфаркта миокарда // Вестник Российского государственного медицинского университета. - 2010. - № 1. - С. 60-64.
2. Маянская С. Д. Механизмы формирования дисфункции эндотелия при остром коронарном синдроме // Журнал: «Практическая медицина». - 2010. - № 41. - С. 115-118.
3. Нестерова И. В., Колесникова Н. В., Чудилова Г. А. Комплексное трехуровневое исследование системы нейтрофильных гранулоцитов с возможной диагностикой ИДС при различной патологии: Метод. реком. № 96/11. - Краснодар. - 1996. - С. 22.
4. Селедцов В. И., Литвинова Л. С., Селедцова И. А., Кириен-кова Е. В., Шуплецова В. В. Гуморальные и клеточные факторы иммунитета при инфаркте миокарда // Медицинская иммунология. - 2010. - Т. 12. № 6. - С. 477-484.
Кубанский научный медицинский вестник № 5 (140) 2013
УДК 614.BB(470.62-22):311.2 Кубанский научный медицинский вестник № б (140) 2013
5. Славинский А. А. Критерии активации нейтрофильных лейкоцитов, основанные на компьютерном анализе изображения // Проблемы гематологии и переливания крови. - 2002. - № 1. - С. 81.
6. Шафран М. Г., Пигаревский В. Е., Блинкова Э. Н. К цитохимическому определению пероксидазной активности в клетках крови и костного мозга // Цитология. - 1979. - Т. 21. № 10. - С. 1206-1208.
7. Kaminski K. A., Bonda T. A., Korecki J., Musial W. J. Oxidative stress and neutrophil activation - the two keystones of ischemia/ reperfusion injury // Int. j. cardiol. - 2002. - Vol. 86. № 1. - P. 41-59.
8. Kassirer M., Zeltser D., Gluzman B. et al. The appearance of L-selectin (low) polymorphonuclear leukocytes in the circulating pool of peripheral blood during myocardial infarction correlates with neutrophilia and with the size of the infarct // Clin. cardiol. - 1999. -Vol. 22. № 11. - P. 721-726.
9. Laude K., Thuillez C., Richard V. Coronary endothelial dysfunction after ischemia and reperfusion: a new therapeutic target? // Braz. j. med. biol. res. - 2001. - Vol. 34. № 1. - P. 1-7.
10. Rodert A. Kloner. No-reflow phenomenon // Journal of cardiovascular pharmacology and therapeutics. - 2011. - Vol. 16. № 3-4. - P. 244-250.
11. Dogan I., Karaman K., Sonmez B. et al. Relationship between serum neutrophil count and infarct size in patients with acute myocardial infarction // Nucl. med. commun. - 2009. - Vol. 30. № 10. - P. 797-801.
12. Hansen P. R. Role of neutrophils in myocardial ischemia and reperfusion // Circulation. — 1995. — Vol. 91. — P. 1872-1885. 2
Поступила 08.05.2013
Е. В. ГЕРАЩЕНКО1, P. К. КАРИПИДИ2, С. В. ГУБАРЕВ2
изучение мнения сельского населения краснодарского края об организации и качестве оказания скорой медицинской помощи
Кафедра скорой медицинской помощи, мобилизационной подготовки здравоохранения
и медицины катастроф ФПК и ППС,
Россия, 350042, г. Краснодар, ул. 40 лет Победы, 14, МБУЗ КГК БСМП, тел. (861) 2524376.
E-mail: [email protected];
2кафедра общественного здоровья, здравоохранения и истории медицины Кубанского государственного медицинского университета,
Россия, 350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4, тел. (861) 2686229. E-mail: [email protected]
С целью оценки качества деятельности «Скорой медицинской помощи» в сельской местности Краснодарского края проведен социологический опрос 265 респондентов. Установлено, что только половина опрошенных (55,1%) была полностью удовлетворена качеством медицинского обслуживания, 18,8% - совсем не удовлетворены, 26,1% респондентов дали противоречивые ответы. В результате опроса выявлены болевые точки в деятельности службы скорой медицинской помощи.
Ключевые слова: опрос, пациенты, качество, скорая медицинская помощь.
E. V. GERASCHENKO1, R. К. KARIPIDP, S. V. GUBAREV2
STUDYING OF OPINION OF COUNTRY PEOPLE OF KRASNODAR REGION ABOUT THE ORGANIZATION AND QUALITY OF RENDERING THE EMERGENCY MEDICAL SERVICE
1 Department of emergency medical service, mobilization training and emergency medicine FPD and PRS
of Kuban state medical university,
Russia, 350042, Krasnodar, 40 let Pobedi str., 14, MBHIKCH EMS, tel. (861) 2524376. E-mail: [email protected];
2department of public health, health care and history of medicine of Kuban state medical university,
Russia, 350063, Krasnodar, Sedin str., 4, tel. (861) 2686229. E-mail: [email protected]
For the purpose of an assessment of quality of activity of an emergency medical service in rural areas of Krasnodar region sociological poll of 265 respondents is carried out. It is established that only a half of respondents (55,1%) were completely satisfied with quality of medical care, 18,8% - aren't satisfied not so, 26,1% of respondents gave inconsistent answers. As a result of poll painful points in activity of service of an emergency medical service are revealed.
Key words: poll, patients, quality, emergency medical service.
Введение
Одним из критериев оценки качества медицинской помощи является информация, получаемая в результате изучения общественного мнения об уровне ее оказания на всех этапах [6].
Социологические опросы являются резервом повышения эффективности и качества оказания медицинской помощи. Они позволяют иметь обобщенную оценку пациентами - пользователями медицинских услуг организации и качества оказания медицинской помощи
