АКТИНОМИКОЗ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ: КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»



УДК 618.1-002.828-07

http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2686-6838-2020-22-6-7-11

CLINICAL CASE: ACTINOMYCOSIS OF FEMALE GENITAL ORGANS Pechenikova V.A., Shelygin M.S., Gilnich V.V., Osina I.A.

North-West State Medical University named after I.I. Mechnikov, St. Petersburg, Russian Federation

АКТИНОМИКОЗ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ: КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Печеникова В.А., Шелыгин М.С., Гильнич В.В., Осина И.А.

ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова», г. Санкт-Петербург, Российская Федераця

Аннотация. Воспалительные заболевания женских половых органов считаются наиболее частой гинекологической патологией и являются проблемой национального масштаба, так как вовремя не поставленный диагноз снижает качество жизни пациенток, увеличивает затраты системы здравоохранения на различные методы обследования и лечения осложнений, а также значительно увеличивает риск бесплодия в будущем. Наиболее часто данная патология встречается у женщин репродуктивного возраста, но есть случаи гнойных воспалительных процессов матки, маточных труб и яичников и в более старшей возрастной группе, в том числе у женщин в постменопаузальном периоде. Одной из редких бактериальных инфекций женских половых органов является актиномикоз. Актиномикоз - это хроническое инфекционное заболевание человека, вызываемое лучистыми грибами рода актиномицетов. Основной отличительной особенностью ак-тиномицетов — является способность образовывать хорошо развитый мицелий. Микроорганизмы, выделенные из очагов актиномикотических повреждений у человека, принадлежат к резидентной или транзиторной врожденной микрофлоре слизистых оболочек. Спорадический актиномикоз встречается по всему миру. К сожалению, актиномикоз трудно заподозрить, и диагноз ставится только по результатам гистологического исследования. Как правило, происходят неоднократные оперативные вмешательства, прежде чем ставится окончательный диагноз, когда качество жизни пациенток и их состояние ухудшены, а осложнения актиномикоза уже являются ведущими в клинической картине. Актиномикоз по-прежнему является актуальной диагностической проблемой, в виду медленно прогрессирующих признаков, неспецифических клинических и радиологических проявлений. Мы считаем целесообразным поделиться клиническим случаем из клинической практики у пациента с диагнозом: «Хронический сальпингоофорит индуцированный актиномикозом».

Ключевые слова: аднексит, актиномикоз, женские половые органы, киста яичника, дивертикулярная болезнь, воспаление, абсцесс, перитонит

Abstract. Inflammatory diseases of female genital organs are the most frequent gynecological pathology and they represent a real national issue due to the fact that а diagnosis, which was not identified in a timely manner, reduces the quality of patients' lives, increases healthcare system's expenses on different methods of researching and treatment of complications, and considerably raises the risk of infertility in future. Most often, this pathology occurs among women of reproductive age, but there are cases of purulent inflammatory processes of the uterus, fallopian tubes and ovaries among the older age group as well, including women in the postmenopausal period. One of the less common bacterial infection of female genital organs is actinomycosis. Actinomycosis is a chronic human infectious disease caused by actinomycetes. The main distinguishing feature of actinomycetes is the ability to form a well-developed mycelium. Microorganisms secreted from foci of actinomycotic lesions in humans belong to the resident or transient congenital microorganisms of the mucous membranes. Sporadic actinomycosis is common throughout the world. Unfortunately, actinomycosis is hard to suspect, the diagnosis is given usually according to the results of histological examination. As a rule, repeated surgical interventions take place before a final diagnosis is given, when the patients' quality of life and their condition are deteriorated, and complications of actinomycosis are leading in the clinical presentation. Actinomycosis is still an urgent diagnostic problem due to slowly progressing signs, nonspecific clinical and radiological onsets. We considered it appropriate to present the clinical case of a woman with a diagnosis of "Chronic salpingoopho-ritis induced by actinomycosis.

Keywords: adnexitis, actinomycosis, female genital organs, ovarian cyst, diverticular disease, inflammation, abscess, peritonitis.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИМ СПИСОК

[1] Тютюнник В.Л., Вересова А.А., Сироткина Е.А., Кан Н.Е. Воспалительные заболевания органов малого таза: основные принципы терапии // Медицинский совет. 2018. № 12. С. 160-163.

REFERENCES

[1] Tyutyunnik V. L., Veresova A. A., Sirotkina E. A., Kan N. E. Pelvic inflammatory disease: basic principles of therapy // Medicinskij sovet. 2018. № 12. P. 160-163. (In Russ.)._

[2] Чжао А.В., Андрейцева О.И., Жаворонкова О.И., Гаврилов Я.Я., Складан Г.Е., Калинин Д.В., Терехова Р.П., Кукеев И.А. Абдоминальный актиномикоз (клиническое наблюдение) // Высокотехнологическая медицина. 2018. Т. 5. № 3. С. 11-22.

[3] Яшнов А.А., Лобанов С.Л., Коновалова О.Г., Яшнова Н.Б., Мантуленко Л.В., Черешнева О.И. Aктиномикоз человека современное представление // Современная наука: актуальные проблемы теории и практики. Серия: Естественные и технические науки. 2018. № 4. С. 196-201.

[4] Liu Y. Actinomycosis-induced adnexal and uterine masses mimicking malignancy on FDG PET/CT // American journal of obstetrics and gynecology. 2019. Vol. 220. № 3. P. 281.

[2] Chzhao A.V., Andreytseva O.I., Zhavoronkova O. I., Gavrilov Y.Y, Skladan G.E., Kalinin D.V., Terekhova R.P., Kukeev I. A. Abdominal actinomycosis (clinical case) // Vyso-kotekhnologicheskaya medicina. 2018. Vol. 5. № 3. P. 11-22. (In Russ.).

[3] Yashnov A.A., Lobanov S.L., Konovalova O.G., Yashnova N. B., Mantulenko L. V., Chereshneva O. I. Actinomycosis of modern human performance // Sovremennaya nauka: aktual'nyeproblemy teorii ipraktiki. Seriya: Estestven-nye i tekhnicheskie nauki. 2018. № 4. P. 196-201. (In Russ.).

[4] Liu Y. Actinomycosis-induced adnexal and uterine masses mimicking malignancy on FDG PET/CT // American journal of obstetrics and gynecology. 2019. Vol. 220. № 3. P. 281.

Вклад авторов. Гильнич В.В. — обзор литературы, написание текста; Осина И.А..— статистическая обработка данных; Печеникова В.А., Шелыгин М.С. — сбор и обработка материалов, концепция и дизайн исследования. Заявление о конфликте интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Печеникова В.А. — 8РШ-код: 9603-5645; ORCID Ю: 0000-0001-5322-708X Шелыгин М.С. — SPIN-код: 4375-4622; ORCID Ю: 0000-0002-6272-8924 Гильнич В.В. - SPIN-код: 4857-4446; ORCID Ю: 0000-0003-3284-9415 Осина И.А. - SPIN-код: 4149-7877; ORCID Ю: 0000-0001-6418-648X

Author Contributions. Gilnich V. V. — literature review, writing a text; Osina I.A.— statistical data processing; Pechenikova

V.A., Shelygin M.S. — collection and processing of materials, research concept and design.

Conflict of Interest Statement. The authors declare no conflict of interest.

Pechenikova V.A.— SPIN-ID: 9603-5645; ORCID ID: 0000-0001-5322-708X

Shelygin M.S. — SPIN-ID: 4375-4622; ORCID ID: 0000-0002-6272-8924

Gilnich V.V. — SPIN-ID: 4857-4446; ORCID ID: 0000-0003-3284-9415

Osina I.A. — SPIN-ID: 4149-7877; ORCID ID: 0000-0001-6418-648X

Введение: Воспалительные заболевания женских половых органов являются ключевой проблемой в практике акушера-гинеколога, так как, несмотря на совершенствование методов диагностики и лечения, значительного снижения числа случаев данных заболеваний не наблюдается, а невозможность адекватной и полноценной оценки тяжести течения инфекционного процесса и несоответствующая терапия приводят к их рецидивирующему хроническому течению[1]. Акти-номикоз - бактериальная инфекция, которая протекает в виде хронического гранулематозного воспаления с поражением различных органов и систем. Известно, что актиномикотическое воспаление развивается обычно в тканях, смежных со слизистыми оболочками, которые являются естественными средами обитания причинных агентов[3]. Актиномицеты являются представителями нормального микробиоценоза желудочно-кишечного тракта, преимущественно, слепой кишки, червеобразного отростка и влагалища[2]. Для актиномикотического процесса характерно наличие абсцессов, гнойных полостей, множественных свищевых ходов с последующим фиброзированием тканей. В основе терапии больных актиномикозом лежит антибактериальное и хирургическое лечение. Препаратами первой линии являются - природные пенициллины (бензилпенициллин). При непереносимости пенициллина применяют препараты резерва: группа тетрациклина (тетрациклин, доксициклин), макролиды (азитро-мицин, рокситромицин и др.), линкозамиды

(линкомицин, клиндамицин). Актиномикотические поражения органов брюшной полости встречаются в 1% случаев. Развитие данной формы связано сострой перфорацией внутренних органов (аппендицит, дивер-тикулит, криптит, различные язвенные заболева-ния)[3]. Абдоминальный актиномикоз часто распространяется на любую соседнюю ткань или орган, в том числе печень, селезенку, почку, маточные трубы, яичники, матку, яички, мочевой пузырь, прямую кишку или брюшную стенку[4]. Особенностью клиники, сходной с неспецифическим воспалительным процессом, туберкулезом, новообразованиями, трудностями микробиологического обследования, можно объяснить редкое выявление актиномикоза. Диагностика актино-микоза гениталий основана на результатах гистологического исследования операционного материала.

Клиническое наблюдение: Пациентка 63 лет поступила 09.2019 на гинекологическое отделение для оперативного лечения в плановом порядке с диагнозом: Кистома левого яичника. Жалоб на момент поступления не предъявляет. Из анамнеза известно, что считает себя больной с конца декабря 2018 года, когда появились жалобы на схваткообразные боли в левой подвздошной области, в связи с чем была экстренно госпитализирована на хирургическое отделение с диагнозом: Дивертикулярная болезнь. Дивертикулез сигмовидной кишки. Выписана через неделю, в связи с положительной динамикой. В январе 2019 года, в связи с появлением болей госпитализирована в больницу

имени Петра Великого на хирургическое отделение, где был поставлен диагноз: Дивертикулярная болезнь. Дивертикулез сигмовидной кишки. Дивертикулит. Получала консервативную терапию. В эту госпитализацию было выполнено ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, где была обнаружена киста левого яичника. Выписана в связи с улучшением состояния, направлена на консультацию к гинекологу-онкологу по месту жительства. После дообследования амбулаторно была направлена на госпитализацию на гинекологическое отделение в клинику имени Петра Великого для планового оперативного лечения.

Из анамнеза жизни: Гинекологический анамнез: Менархе с 11 лет, цикл регулярный, менопауза 16 лет. Беременностей -6, роды - 1, абортов - 5. Гинекологические заболевания: Эктопия шейки матки - диатермо-электрокоагуляция 1979г.

Гинекологический статус: Р8: визуально шейка матки без патологии, выделения светлые. РУ: шейка матки цилиндрической формы.

Тело матки нормальных размеров, плотное, подвижное, безболезненное. Придатки справа не определяются, при пальпации область их безболезненная. Слева определяется плотноэластичной консистенции образование диаметром 8 см, с ограниченной подвижностью, безболезненное при пальпации.

• Предварительный диагноз: Основной диагноз: Ки-стома левого яичника

• Сопутствующий диагноз: Дивертикулярная болезнь. Дивертикулез сигмовидной кишки.

• Лабораторно-инструментальные данные:

• Клинический анализ крови: относительный лимфо-цитоз (39.9%), снижение гематокрита (35.6%), увеличение СОЭ (62 мм/ч).

• Биохимический анализ крови: С-реактивный белок - 59.32 мг/л (норма 0-5 мг/л). Коагулограмма: Снижение АЧТВ (23.1с), гиперфибриногенемия (4.5 г/л).

• Общий анализ мочи: без патологии. Онкомаркеры: НЕ4 - 60.5 пмоль/л ( норма до 140); СА-125 - 11 Ед/мл (норма до 35); ЯОМА-2 - 11.4% (норма до 25.3).

• Цитологическое исследование соскоба из ш/м и цервикального канала: Атрофический тип мазка. Признаков внутриэпителиального поражения или малиг-низации эпителия не выявлено.

• Исследование на гонококки: Гонококк нейссера не обнаружен. Фиброколоноскопия помогла выявить дивертикулы сигмовидной кишки.

• Ультразвуковое исследование органов малого таза: Матка не смещена. Размеры 4.6*3.2*4.2 см, контуры ровные. Миоматозные узлы не обнаружены. Эндометрий толщиной 3.8 мм (менопауза 16 лет), равномерный. Шейка матки - полость эндоцервикса расширена до 2.8 мм, содержит жидкость. Яичники: справа -размеры 1.9*1.6 см, не смещен, эхоструктура не изменена, полостные образования не обнаружены; Слева - размеры 4.8*3.4*4.0 см, определяется округлое

анэхогенное образование однородной структуры с ровными контурами.

Заключение: Киста левого яичника. Серозо-

цервикс.

Лечение: В асептических условиях по эндо-трахеальным наркозом выполнен лапароскопический доступ. В брюшной полости до 30 мл серозного выпота. Матка и придатки не визуализируются из-за выраженного спаечного процесса. Из-за невозможности разделения спаек лапароскопическим путем, высокого риска травмирования предлежащих органов, решено провести конверсию доступа. Произведена лапарото-мия по Пфанненштилю, послойно вскрыта брюшная полость. Тупым и острым путем произведено разделение спаек и сращений. Мобилизация матки и придатков не достигнута. В операционную приглашен хирург. В малом тазу имеется инфильтрат между маткой, придатками, сигмовидной кишкой и ректосигмоидным отделом толстой кишки с нарушением анатомии области. Поэтапно разделен инфильтрат тупым и острым путем, при этом вскрылся абсцесс Дугласова пространства. Гноя нет, содержимое - детрит, специфического запаха нет. Отделяемое взято на бактериологический посев. Детрит из полости удален, отправлен на гистологическое исследование. Стенки абсцесса плотные, толщиной до 0.5-0.7 см, стенками являются задняя поверхность матки, придатки, брыжейка сигмовидной кишки, ректосигмоидный переход. Толстая кишка отделена от инфильтрата, стенка ревизована, дефектов нет, в области абсцесса дивертикулы не визуализированы. Имеются множественные дивертикулы с каловыми камнями в просвете. Выделены из инфильтрата матка и левые придатки. Правые придатки выделить из сращений не представляется возможным, пальпаторно не изменены. Матка небольших размеров, сероза гладкая, блестящая. Левый яичник превращен в кистозное образование 5 см с гладкой стенкой, левая маточная труба распластана по образованию. Другие органы брюшной полости осмотрены - без патологии. Брюшина таза визуально не изменена. Наложены зажимы на левую воронко тазовую, собственно-яичниковую связки и маточный отдел маточной трубы слева, образования пересечены и лигированы. Контроль гемостаза, сухо. В результате операции получено 2 препарата:

1) Левые придатки: киста, на разрезе капсула с грубыми сосочковыми разрастаниями, содержимое серозное; маточная труба

2) Детрит Дугласова кармана

Диагноз после операции: Цистоаденома левого яичника

Сопутствующий: Дивертикулярная болезнь. Дивертикулез сигмовидной кишки. Дивертикулит. Абсцесс малого таза. Спаечный процесс брюшной полости. На 6 сутки послеоперационного периода появились резкие боли в нижних отделах живота, отмечается отделяемое калового характера с характерным запахом из отверстия после удаления дренажа. Экстренно

переведена в хирургическое отделение для выполнения экстренного оперативного вмешательства.

Лечение: Под комбинированной анестезией выполнена срединная лапаротомия. В брюшной полости выпота нет. При ревизии - в области малого таза определяется инфильтрат, состоящий из сигмовидной кишки с ректосигмоидным переходом, матки и правых придатков. При дальнейшей ревизии по латеральной поверхности сигмовидной кишки вскрыт абсцесс размерами 8х7 см, из которого выделилось около 50 мл гнойного отделяемого. Дном абсцесса является перфорационное отверстие в сигмовидной кишке в зоне дивертикула, размерами 1х1 см, из которого поступает кал. С техническими трудностями мобилизованы сигмовидная кишка и ректосигмоидный отдел, вместе с мезоректальной клетчаткой. Выполнено пересечение и перевязка сосудов дистальнее отхождения левой толстокишечной артерии. Визуализирован левый мочеточник - интактен. Прямая кишка пересечена на уровне верхнеампулярного отдела. Выполнена об-структивная резекция сигмовидной кишки единым блоком с правыми придатками. Полость абсцесса и малого таза санирована. Сформирована плоская коло-стома в левом мезогастрии. В результате операции получено 2 препарата:

1) Сигмовидная кишка длиной 14 см с окружающей жировой тканью. В стенке кишки определяется несколько дивертикулов глубиной от 1.3см до 2.5см, содержат густые коричневые каловые массы.

2) Правые придатки.

Диагноз после операции: Дивертикулярная болезнь. Дивертикулез сигмовидной кишки. Осложнения: Дивертикулит. Перфорация дивертикула. Перитонит

Сопутсвующий: Цистоаденома левого яичника. Лево-стороння аднексэктомия.

На 5 день послеоперационного периода пришли результаты гистологического исследования препаратов, полученных в результате первой операции:

1)Левые придатки - Маточная труба с выраженным фиброзом и нефункциональной эпителиальной выстилкой, массивная лимфо-плазмоцитарная инфильтрация с обилием нейтрофильных гранулоцитов и наличием колоний микроорганизмов с формированием морфологической картины актиномикотической друзы. (рис.1)

Яичник с фиброзом тека-ткани, кистой, выстланной кубическим эпителием с формированием папиллярных структур - папиллярная цистаденома, массивная лимфо-плазмоцитарная инфильтрация с обилием нейтрофильных гранулоцитов и наличием колоний микроорганизмов с формированием морфологической картины актиномикотической друзы, расстройства кровообращения. (Рис.2)

2) Детрит Дугласова пространтсва - Разрушенные эритроциты, обилие нейтрофильных гранулоцитов и друз.(Рис.3)

Рис.1 Левая маточная труба Fig. 1 Left fallopian tube

Рис.2 Левый яичник Fig. 2 Left ovary

Рис.3 Детрит Fig. 3 Detritus

Через несколько дней после второй операции пришло заключение препаратов, полученных в ее результате:

1) Сигмовидная кишка длиной 14 см с окружающей жировой тканью.

В дивертикулах - в подслизистой и субсерозной основе скопления лимфоцитов.

В измененных участках жировой ткани вокруг дивертикулов и в субсерозной основе крупного дивертикула

- грануляционная ткань, очаги фиброза, выраженное хроническое воспаление в обострении с некрозом на поверхности (стенка подострого абсцесса). Гистологическая картина соответствует клиническому диагнозу

- Дивертикулит, параколярный абсцесс.

2) Правые придатки.

В правой маточной трубе просвет расширен, складки слизистой утолщены за счет фиброза, эпителий атрофичный, в стенке трубы и в окружающей ткани очаги отека и умеренно выраженное хроническое воспаление минимальной активности. В правом яичнике утолщение стенок сосудов, белые тела, в краевых отделах и в окружающей ткани мелкие очаги слабого хронического неактивного воспаления.

Заключение: Хронический сальпингоофорит справа, минимальной активности в маточной трубе. Послеоперационный период: Послеоперационный период протекал без осложнений. Колостома функционирует.

Выводы: Несмотря на преобладание доброкачественных и злокачественных опухолей придатков матки в менопаузе, нельзя игнорировать

воспалительные заболевания придатков, в плане проведения диагностических мероприятий требует проведение дифференциальной диагностики с опухолевидным процессом. Данные гистологического

исследования не только помогают в постановке клинического диагноза, но и в выборе и обосновании антибактериальной терапии с учетом возбудителя.

Ответственный за переписку: Шелыгин Михаил Сергеевич — доктор медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии, ФГБОУВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, г. Санкт-Петербург, Российская Федерация, E-mail: nilamed@mai. ru

Corresponding Author: Shelygin Mikhail - doctor of medicin Sciences, docent of the Department of obstetrics and gynecology, North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov, Russia, Saint-Petersburg,

E-mail: nilamed@mai.ru