CC BY
48УДК 616.34-002.828:611.389:616.718.192
введение
актиномикоз органов
брюшной полости и
малого таза
козлова о.П. (аспирант)*, мирзабалаева А.к. (профессор кафедры), климко И.И. (зав. кафедрой)
Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова (НИИ медицинской микологии им. П.Н. Кашкина и кафедра клинической микологии, аллергологии и иммунологии), Санкт-Петербург, Россия
© Коллектив авторов, 2014
В статье представлены данные обследования 146 пациентов с различными клиническими формами актиномикоза. У 64 больных (44%) диагностировали актиномикоз органов брюшной полости и малого таза. Представлены клинико-диагностические аспекты заболевания. Изучена прогностическая ценность различных факторов риска. При рациональном сочетании хирургического лечения с длительной антибактериальной терапией препаратами пенициллиновой группы эффективность составила 92%. Представлен обзор научной литературы по данному заболеванию за последние 5 лет.
Ключевые слова: актиномикоз, актиномицеты, анаэробная инфекция, препараты пенициллиновой группы
actinomycosis of abdominal cavity and small pelvis
Kozlova o.P. (postgraduate student), Mirzabalaeva A.K. (professor of the chair), Klimko N.N. (head of the chair)
North-West State Medical University named after I.I. Mechnikov (Kashkin Research Institute of Medical Mycology and Chair of Clinical Mycology, Allergology and Immunology, St. Petersburg, Russia
© Collective of authors, 2014
Data of investigation of 146 patients with different clinical forms of actinomycosis has been presented in the article. In 64 patients (44%) actinomycosis of abdominal cavity and small pelvis was diagnosed. Clinical and diagnostic aspects of the disease are presented. Prognostic value of various risk factors has been studied. In rational combination of surgical treatment with prolonged antibiotic therapy by drugs of the penicillin group the treatment efficiency was 92%. The authors present a review of the scientific literature on this disease for the last 5 years.
Key words: actinomycetes, actinomycosis, anaerobic infection, drugs of the penicillin group
Актиномикоз - медленно прогрессирующая бактериальная инфекция, возбудителями которой являются грамположительные бактерии из семейства Actinomycetaceae. В последние годы отмечают возрастание частоты данного заболевания, особенно - его висцеральных форм. Хотя поражение органов брюшной полости и малого таза составляет 10-20% от числа всех случаев актиномикоза, публикаций в научной литературе о данном варианте актиномико-тического процесса недостаточно.
материалы и методы
Ретроспективно проанализировали случаи абдоминального актиномикоза у пациентов, находившихся на лечении в микологической клинике НИИ медицинской микологии им. П.Н. Кашкина (НИИ ММ). Диагностика актиномикоза была основана на выявлении в материале из очагов поражения возбудителя или его характерных тканевых форм - друз (гранул), состоящих из сплетений фрагментов акти-номицетов, в материале из очагов поражения. Возбудитель идентифицировали с помощью микроскопии и бактериологического исследования материала из очагов поражения (отделяемое свищей, содержимое гнойных полостей, соскобы из полости матки и пр.). Для выявления возбудителей актиномикоза выполнена длительная инкубация посевов в анаэробных условиях (посев патологического материала проводили многократно). Инкубацию посевов и идентификацию чистых культур осуществляли автоматизированным методом (ПЦР- ПДРФ-анализ**) на приборе iEMS Reader MF (микроспектрофотометр) с использованием тест-систем «Anaero-23» [1,2]. Применяли гистологический метод исследования биоп-сийного материала или удаленных органов, который является достоверным и информативным, а также методы окраски по Романовскому-Гимзе, по Граму-Вейгерту, PAS-реакцию с дополнительной окраской гематоксилином. Для уточнения распространенности инфекционного процесса использовали методы лучевой диагностики: ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ) органов брюшной полости и малого таза.
Контрольную группу составили пациенты с неспецифическим воспалительным процессом органов брюшной полости и малого таза по 20 человек соответственно.
Выполнена статистическая обработка полученных данных. Достоверность различий оценивали с помощью критерия Стьюдента. Различия средних величин считали достоверными при уровне значимости р < 0,05. Для оценки значимости или прогностической ценности факторов риска использовали методы определения чувствительности и специфич-
Контактное лицо: Козлова Ольга Петровна, тел.: (812) 303-51-46
способ исследования геномной ДНК (полиморфизм длин рестрикционных фрагментов)
■
ности в процентном выражении [Флетчер Р. и др. Клиническая эпидемиология. - 1998. - 103 с.].
Авторы провели анализ данных из научной литературы в базах PubMed, ClinicalKey (Elsevier), Wiley online library, Cochrane Library. При поиске информации использовали ключевые слова: abdominal actinomycosis, Actinomyces spp., antibiotic therapy, histologic examination, penicillini-natrii.
результаты
В период с января 2005 г. по декабрь 2013 г. в клинике НИИ ММ находились на лечении 146 пациентов с различными формами актиномикоза, из них 64 человека (44%) с актиномикозом органов брюшной полости (АОБП) и малого таза (АОМТ). Женщин -88% (n=56), мужчин - 12% (n=8) в возрасте от 27 до 81 года (медиана - 47±3,8).
Период от появления жалоб до обращения к врачу (хирургу, гинекологу, онкологу) варьировал от нескольких недель до двух лет (медиана - 27±2,6 дней). В ряде случаев пациенты предпринимали попытки самостоятельного лечения - применение обезболивающих препаратов, антибактериальных препаратов широкого спектра действия короткими курсами. В большинстве случаев (69%) обращение за первичной помощью было отсрочено, в среднем, до 4-6 недель. Трое пациентов были госпитализированы в экстренном порядке на хирургическое отделение с диагнозом «разлитой перитонит».
В 67% случаев инфекция имела распространенный характер. В воспалительный процесс были вовлечены органы брюшной полости и малого таза с формированием плотных «деревянистых» инфильтратов за счет вовлечения жировой клетчатки и близлежащих органов. Процесс также характеризовался образованием гнойных полостей и множественных свищей. Изолированное поражение органов брюшной полости выявили у 12% от общего числа заболевших лиц, органов малого таза - у 21%.
АОМТ может быть первичным и вторичным. Для первичного актиномикоза женских половых органов характерно распространение инфекции интракана-ликулярно - восходящий путь через канал шейки матки в эндометрий, на маточные трубы и яичники (выявили в исследуемой группе у 21% больных). К вторичному АОМТ относят поражение, при котором происходит проникновение возбудителя из инфицированных органов брюшной полости, преимущественно - слепой кишки и червеобразного отростка (43% в исследуемой группе пациентов). Также при вторичном актиномикозе возможно проникновение возбудителя через систему региональных лимфатических и кровеносных сосудов из отдаленных экс-трагенитальных очагов актиномикотической инфекции (одонтогенные очаги и инфекция ЛОР-органов). В ряде случаев трудно определить первичность или вторичность поражения актиномицетами органов малого таза.
С помощью анамнестических данных установили
следующие возможные факторы риска для развития АОБП: проведенные ранее операции на органах брюшной полости (33% случаев), из них апендэкто-мия - в 27% случаев от числа проведенных операций, холецистэктомия - в 8%, резекция желудка - в 2%. Отметим, что 35% пациентов страдали желчекамен-ной болезнью, 27% - гастроэзофагеальной рефлексной болезнью. Длительное течение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки имело место у 5% больных.
У женщин с АОМТ отмечали ряд особенностей гинекологического анамнеза: репродуктивная функция сохранена у 60% пациенток, существенных нарушений менструальной функции не выявили, хронические воспалительные заболевания матки и ее придатков были у 11%. Осложненное течение беременности и родов отмечали у 45% женщин (оперативное родоразрешение, повторный кюретаж матки после искусственного прерывания беременности и др.). С целью планирования рождаемости 73% больных использовали внутриматочную контрацепцию (ВМК), в среднем, 7,6±2,4 лет (от 6 до 12).
Изучили прогностическую ценность факторов риска. По данным Флетчер Р. и соавторов, за прогностически значимую ценность фактора риска был взят параметр 65% [Флетчер Р. и др. Клиническая эпидемиология. - 1998. - 103 с.].
В таблице 1 представлены факторы риска АОБП. Наиболее значимый прогностический фактор - ап-пендэктомия с осложненным течением послеоперационного периода (периаппендикулярный инфильтрат, заживление послеоперационных швов вторичным натяжением).
Таблица 1
Прогностическая ценность факторов риска при
актиномикозе органов брюшной полости (n=51)
Факторы риска Наличие признака в основной группе (n = 51) Отсутствие признака (контрольная группа) (n = 20) Положительная прогностическая ценностьфакто-ров риска
абс. % абс. % %
Аппендэктомия с осложненным течением послео- 14 27 18 90 73
перационного периода
Другие операции на органах брюшной полости 13 25 17 85 62
Желчекаменная болезнь 18 35 9 45 39
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь 14 27 11 55 38
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки 3 6 16 80 23
Одонтогенные очаги инфекции 25 49 15 75 62
Фактором риска АОМТ, обладающим наибольшей прогностической ценностью, был длительно находящийся в полости матки ВМК (табл. 2).
Таблица 2
Прогностическая ценность факторов риска при актиномикозе органов малого таза (п=56)
Факторы риска Наличие признака в основной группе (п = 56) Отсутствие признака (контрольная группа) (п = 20) Положительная прогностическая ценность факторов риска
абс. % абс. % %
Внутриматочная контрацепция 41 73 15 75 74
Операции на органах малого таза 35 63 12 60 61
Хронические воспалительные заболевания 6 11 9 45 17
матки и придатков
Осложненное течение беременности и родов 25 45 10 50 48
Одонтогенные очаги инфекции 23 41 15 75 62
Одонтогенные заболевания выявили у 59% пациентов (наличие кариозных зубов, зубных гранулем и абсцессов, периодонтиты и пародонтиты, травмы ротовой полости и костей лицевого скелета) - очаги хронической инфекции, которые могут быть источником гематогенной диссеминации процесса.
Основной жалобой, ставшей причиной обращения к врачам, была абдоминальная боль - у 94% (п=60). С одинаковой частотой, соответственно, 33% и 32% пациентов отмечали разлитой характер боли без четкой локализации или боль в нижних отделах живота, 28% - в эпигастральной области, 7% - в правом подреберье. У 80% больных выявили признаки интоксикации (повышение температуры до 38 °С и более, общую слабость, головные боли), нарушение функции соседних органов (расстройство стула - у 19%, нарушение мочеиспускания - у 5%), гноевидные или кровянистые выделения из влагалища - у 16% женщин. Потерю массы тела в течение всего периода заболевания от 4 до 26 кг (медиана - 8,4±2,6 кг) наблюдали у 25 пациентов (39%), анорексию - у 6%. Формирование свищей установили у 7 человек (11%), при этом у 4 (6%) - свищевой ход открывался на переднюю брюшную стенку, у одной пациентки имел место пузырно-влагалищный свищ, в двух случаях свищевой ход функционировал в мягких тканях ано-генитальной области.
Локализация АОБП и АОМТ представлена в таблице 3.
Таблица 3
локализация актиномикоза органов брюшной полости и малого таза (п=64)
Локализация процесса абс %
Брюшная полость:
червеобразный отросток 27 42
сигмовидная кишка 16 25
купол слепой кишки 14 22
большой сальник 16 25
печень 6 9
поджелудочная железа 2 3
желчный пузырь 1 2
передняя брюшная стенка 14 22
Малый таз:
яичники 28 43
матка 10 16
маточные трубы 8 12
параметрий 12 19
мочевой пузырь 5 8
Наиболее частой локализацией АОБП был червеобразный отросток (42%). При АОМТ чаще всего выявляли поражение яичников - 43%. Перитонит диагностировали у 33% больных из общего числа обследуемых.
При изучении показателей клинического анализа крови обнаружили некоторые особенности. Статистически достоверно был снижен средний уровень гемоглобина - 110,38±2,32 г/л уя 121,86±1,47 г/л, по сравнению с контрольной группой (р<0,05). Лейкоцитоз отметили у 56% пациентов, среднее число лейкоцитов - от 22,25±0,58-109/л vs 4,0±0,25, р<0,05. Изменение показателя скорости оседания эритроцитов (СОЭ) наблюдали у всех пациентов - 57,20±2,70 уя 16,65±1,90 (р<0,05), что значительно превышало параметры данного показателя у лиц из контрольной группы. У большинства больных (91%) выявили появление С-реактивного белка, увеличение содержания сиаловых кислот, гиперфибриногенемию, что не отличалось от аналогичных показателей при неспецифическом воспалительном процессе.
Первоначально, у 37 пациентов (58%) была заподозрена онкопатология органов малого таза и/или брюшной полости, у 25 (39%) - диагностировали воспалительный инфильтрат брюшной полости и/или малого таза, у 2 (3%) - подозревали туберкулезную этиологию кишечника. В связи с этим, 63 больным (98%) провели хирургическое лечение, включая симультанные операции. Варианты оперативного вмешательства представлены в таблице 4.
Таблица 4
Варианты хирургических вмешательств на органах
брюшной полости и малого таза (п=63)
абс. %
Аппендэктомия 27 42
Резекция сигмовидной кошки 9 14
Ушивание дефекта стенки прямой кишки 1 2
Операция Гартмана 4 6
Экстирпация большого сальника 3 5
Резекция большого сальника 6 10
Вскрытие и дренирование абсцесса печени 1 2
Вскрытие абсцесса на передней брюшной стенке 6 10
Резекция дна мочевого пузыря 2 3
Овариоэктомия 4 6
Тубэктомия 7 11
Аднексэктомия 28 44
Субтотальная гистерэктомия 5 8
Тотальная гистерэктомия 3 5
В подавляющем большинстве случаев (91%) ак-тиномикотическую этиологию заболевания установили или заподозрили на этапе гистологического исследования материала удаленных органов и тканей. Во всех случаях диагноз актиномикоза был верифицирован при повторном изучении гистологических препаратов специалистами микологической клиники НИИ ММ. Гистологическая картина была представлена лейкоцитарной инфильтрацией с очагами гнойного расплавления, разделенными соединительной тканью. В центре фокусов гнойного воспаления располагались гранулы (друзы), состоящие из сплетений актиномицетов, окруженных распадающимися нейтрофильными лейкоцитами. На рисунке 1 показан гистологический препарат пациентки с
распространенным АОБП и АОМТ (поражение сигмовидной кишки, червеобразного отростка и слепой кишки, матки и ее придатков).
Рис. 1. Актиномикотическая друза, окруженная воспалительным валом из клеток фагоцитарного ряда. Препарат из тканей сигмовидной кишки
Только у 9% больных актиномицеты обнаружили при микроскопии или бактериологическом исследовании соскобов эндометрия, материала с поверхности ВМК и содержимого свищей. Основной возбудитель - A. israelii был выделен в 75%, A. naeslundii - в 25%.
В большинстве случаев (91%), даже при установленном диагнозе актиномикоза, специфическую антибактериальную терапию не назначали. Во время пребывания в стационаре (7-14 дней) больные получали только традиционное антибактериальное лечение.
В микологической клинике для специфического лечения актиномикоза 62 пациента (97%) применяли натриевую соль бензилпеницилллина в дозе от 12 до 24 млн. ЕД в сутки парентерально в течение 2-4 недель (медиана - 16±3,5 дня). После достижения клинического эффекта, терапию продолжали перораль-ным приемом амоксициллина (1,5-2 г/сутки) сроком 6-12 месяцев (медиана - 9±2,2 месяца). Только в 3% случаев использовали другие группы антибактериальных препаратов (макролиды) вследствие доказанной аллергической реакции на препараты пени-циллинового ряда.
Для решения вопроса об отмене антибактериальной терапии рассматривали такие критерии, как отсутствие клинических признаков, анатомических изменений в пораженных органах при КТ, МРТ исследованиях. Эффективность хирургического лечения в сочетании с длительной антибактериальной терапией составила 92%. Пять пациентов продолжают получать антибактериальную терапию и находятся под наблюдением клинического миколога в НИИ ММ.
обсуждение
В 1846 году W. Bradshaw впервые описал случай абдоминального актиномикоза. Первое подробное описание актиномикоза у человека было опубликовано немецким хирургом D. Izrael в 1878 году. Микроорганизму, вызывающему заболевание у человека, было дано название Actinomyces hominis («лучистый грибок человека»). С тех пор представление о мико-тической природе заболевания можно встретить и в наши дни, хотя актиномикоз является бактериальной инфекцией [3-5].
Актиномицеты относят к классу Bacteria, семейству Actinomycetaceae, роду Actinomyces. Это грампо-ложительные микроорганизмы, но окраска по Граму может изменяться с возрастом культуры. Актиноми-цеты обычно являются анаэробами, но также могут быть факультативными ана- и аэробами. Известно около 20 видов актиномицетов; наиболее частые возбудители АОБП и АОМТ - А. israelii, А. naeslundii, А. odontolyticus, А. viscosus, А. meyeri [2, 3, 6, 7]. В представленной группе больных при посеве материала из очагов поражения были выделены два возбудителя актиномикоза - A. israelii (75% случаев) и A. naeslundii (25%), что, в целом, соответствует данным из мировой научной литературы.
Актиномикоз распространен повсеместно, для него не существует географических, этнических и половых отличий. Как правило, выявляют у иммуно-компетентных пациентов [4, 6]. Висцеральный актиномикоз обнаруживают не часто. Ежегодно в Великобритании диагностируют 20-40 случаев данного заболевания [8]. Эпидемиологические исследования в нашей стране не достаточны, в ряде случаев, при хроническом неспецифическом гнойном воспалительном процессе детальную диагностику возбудителя не проводят. Актиномикоз ОМТ и ОБП чаще распространен у женщин, что, вероятно, связано с ростом случаев заболевания при длительном использовании ВМК [9-11].
Актиномицеты - представители нормальной микробиоты желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), преимущественно, слепой кишки и червеобразного отростка, цервикального канала и влагалища у женщин. Поэтому актиномикоз чаще возникает как осложнение аппендицита, аппендэктомии, перфорации, травм кишечника, длительного нахождения ВМК в полости матки, реже - вследствие диссемина-ции из других органов [3, 4, 6].
Клинические проявления абдоминального акти-номикоза неспецифичны. Для АОБП и АОМТ в клиническом анализе крови характерны анемия легкой степени, лейкоцитоз, значительное увеличение СОЭ, воспалительные изменение биохимических показателей крови. Вместе с тем, выявленные особенности клинической картины и клинико-лабораторные показатели не имели существенных отличий от таковых при гнойных заболеваниях органов брюшной полости и малого таза неспецифической этиологии
[1, 6, 7, 9].
Для АОБП фактором риска с наибольшей прогностической значимостью является аппендэктомия с осложненным течением послеоперационного периода (прогностическая ценность - 73%).
Наиболее частая локализация - илеоцекальный угол [12, 13], когда развивается клиническая картина аппендицита. При длительно текущем патологическом процессе возможно образование свищей на передней поверхности брюшной стенки [3, 7, 8, 14].
Поражение толстой кишки в сочетании с актино-микозом органов малого таза составляет 15% [2, 15]. Клинико-рентгенологические особенности неотличимы от злокачественного новообразования данной локализации. За последние 10 лет представлено около 50 публикаций об актиномикозе толстой кишки [12].
Актиномикоз печени составляет 5-15% от общего числа актиномикоза органов брюшной полости и, как правило, проявляется наличием абсцессов; чаще регистрируют у мужчин [14]. Клиническая картина неотличима от таковой при злокачественных новообразованиях печени [2, 4, 13, 14]. На рисунке 2 представлена КТ больной с подтвержденной актиноми-котической этиологией воспалительного поражения печени.
Рис. 2. На КТ органов брюшной полости стрелками показаны множественные инфильтраты в печени
Значительно реже диагностируют актиномикоз желудка, поджелудочной железы, тонкого кишечника. Авторы [13] сообщают лишь о 5 случаях актино-микоза поджелудочной железы, причем 2 из которых были ассоциированы с А. твувп.
Для АОМТ фактором риска с наибольшей прогностической значимостью является длительно находящийся в полости матки ВМК (прогностическая ценность - 74%).
Эти данные также подтверждены в многочисленных исследованиях зарубежных авторов [4, 9-11]. Вероятно, ВМК способствует нарушению отторжения эндометрия, подавлению фагоцитоза, появлению микроэрозий и перифокальной воспалительной реакции, нарушению микроциркуляции, формированию локального ДВС синдрома. Эти нарушения фокусируют актиномикотическую инфекцию во внутренних половых органах женщин, и поэтому дли-
тельное нахождение ВМК в полости матки является фактором риска развития актиномикоза [10, 11].
Для актиномикоза органов малого таза (матка, маточные трубы, яичники, мочевой пузырь и др.), выявляемого у 8-10% больных с воспалительными гнойными процессами, характерно длительное прогрессирующее и рецидивирующее течение, полиорганные осложнения и инвалидизация женщин [4, 15]. На рисунке 3 представлены результаты КТ больной с клиническим диагнозом: абдоминальный актино-микоз - поражение матки, яичников, маточных труб, стенки мочевого пузыря, большого сальника.
¥ ^чгаг 1
Рис. 3. На КТ определяется многокамерное образование правого яичника
Следует отметить, что актиномицеты являются представителями нормобиоты полости рта, но при наличии одонтогенных заболеваний (кариес, зубные гранулемы и абсцессы полости рта, периодонтиты и пародонтиты, недостаточная гигиена полости рта, травмы ротовой полости и костей лицевого скелета) количество колоний актиномицетов возрастает, что может привести к развитию актиномикотического процесса, вследствие гематогенной или лимфоген-ной диссеминации [3, 4, 6]. Наличие кариозных зубов, вероятно, следует рассматривать как фактор риска в связи с высокой частотой одонтогенных инфекций, нарушенным состоянием местного иммунитета слизистых оболочек полости рта, что облегчает инфицирование актиномицетами, поддерживающими постоянный очаг хронической инфекции [3, 6]. По данным нашего исследования, у 59% пациентов были выявлены одонтогенные заболевания, что можно рассматривать как хронический источник актиноми-цетов.
Диагностика АОБП и АОМТ основана на выявлении возбудителя в материале из очагов поражения. Эффективными методами ранней диагностики ак-тиномикоза являются микроскопия и посев материала из очага поражения в анаэробных условиях, что возможно при доступности получения материала и проведения этого вида исследований (9% случаев). В подавляющем большинстве (91% случаев) акти-номикотическая этиология заболевания была подтверждена при гистологическом исследовании би-опсийного материала или удаленных органов после хирургического лечения. Необходимо применение
специальных методов окраски (по Граму, Граму-Вей-герту, PAS-реакция с дополнительной окраской гематоксилином), что увеличивает вероятность выявления тканевой формы друзы [1-3]. Диагноз АОБП и АОМТ, как правило, устанавливают после хирургического лечения [3, 13, 17], что имело место у обследованных больных.
Методы лучевой диагностики помогают определить объем поражения: визуализировать массивный плотный очаг повреждения, оценить связь гнойного очага с окружающими тканями, выявить распространенность очага поражения за пределы одного органа или системы [7, 12]. При наличии факторов риска необходимо выполнение пункции воспалительных образований, диагностической лапаротомии, лапароскопии. При своевременной постановке диагноза можно избежать оперативного лечения.
Актиномицеты чувствительны ко многим антибактериальным препаратам. Доказательные международные клинические исследования по эффективности лечения каким-либо антибактериальным препаратом не были проведены [17]. Все патогенные для человека виды актиномицетов чувствительны к пе-нициллинам, большинство авторов научных публикаций считают пенициллины препаратами выбора [3, 4, 9, 17].
Лечение обычно начинают с применения натриевой соли бензилпеницилллина по 12-24 млн. Ед/сут. в течение 2-4 недель. После достижения клинического эффекта и стабилизации состояния больного, назначают пероральные полусинтетические пенициллины. При непереносимости препаратов пенициллинового ряда используют препараты резерва: тетрациклины, макролиды, линкозамиды, которые назначают от среднетерапевтических доз до максимальных, непрерывными курсами, длительно [3, 5, 7, 13].
Антибактериальное лечение следует проводить до достижения стойкой положительной динамики состояния пациента и исчезновения основных симптомов инфекции. Критерии отмены терапии:
отсутствие клинических проявлений заболевания, нормализация клинико-лабораторных показателей, отсутствие патологических изменений на КТ, МРТ, УЗИ пораженных органов [5, 13, 17]. Даже при распространении процесса, летальность при данном заболевании мало вероятна. В представленном исследовании все рекомендации по лечению АОБП и АОМТ были выполнены, что позволило добиться высокой эффективности.
выводы
Анализируя результаты собственных наблюдений, можно сделать следующие выводы:
1. Частота актиномикоза органов брюшной полости и малого таза составила 44% среди различных клинических форм данного заболевания; в 67% случаев поражение носило распространенный характер, изолированное поражение органов малого таза выявили в 21% случаев, органов брюшной полости - в 12%.
2. Наиболее значимыми факторами риска развития актиномикоза органов брюшной полости была аппендэктомия с осложненным течением послеоперационного периода (прогностическая ценность -73%), для актиномикоза органов малого таза - длительное использование ВМК от 6 до 12 лет (прогностическая ценность - 74%).
3. Клинические проявления актиномикоза неспецифичны. Ранняя диагностика заболевания возможна в случае выявления возбудителя инфекционного процесса при посеве патологического материала с использованием специальных питательных сред и инкубацией в анаэробных условиях. Тем не менее, в 91% случаев диагноз актиномикоза был подтвержден на основании гистологического исследования удаленных органов и тканей.
4. Рациональное сочетание хирургического лечения и длительной антибактериальной терапии обеспечило эффективность в 92% случаев.
цитированная литература
1. Acquaro Н., Tagliabue F., Confalonieri G., Faccioli P. Abdominal wall actinomycosis simulating a malignant neoplasm: Case report and review of the literature // World J. Gastrointest Surg. - 2010. - Vol. 2, №7. - P. 247-250/
2. Мирзабалаева А.К., Козлова О.П., Климко Н.Н. Висцеральный актиномикоз. Учебное пособие. - СПб.: СЗГМУ им. И.И.Мечникова, 2013. - 48 с.
3. Das K., Karateke F., Ozyazici S., et al. Unusual presentations of actinomycosis; anterior abdominal wall and appendix: report of three cases// Balkan Med. J. 2013. - Vol. 30, №3. - P. 315-317.
4. Климко Н.Н. Микозы: диагностика и лечение. - СПб., 2008. - 335 с.
5. Козлова О.П., Мирзабалаева А.К., Чернопятова Р.М. и др. Случай успешного лечения распространенной формы абдоминального актиномикоза // Инфектология. - 2009. - Т. 1, №2/3. - С. 81-86.
6. Choi M.M, Baek J.H., Lee J.N., et al. Clinical features of abdominopelvic actinomycosis: report of twenty cases and literature review // Yonsei Med. J. - 2009. - Vol. 50, №4. - P. 555-559.
7. Hefny A.F., Joshi S., Saadeldin Y.A., et al. Primary anterior abdominal wall actinomycosis// Singapore Med. J. - 2006. - Vol. 47. - P. 419-421.
8. Privitera A., Milkhu C.S., Datta V., et al. Actinomycosis of the sigmoid colon: A case report // World J. Gastrointest. Surg. - 2009. - Vol. 30, №1. - P. 62-64.
9. Triantopoulou C., der Molen A.V., Es A.C., Giannila M. Abdominopelvic actinomycosis: spectrum of imaging findings and common mimickers//Acta. Radiol. Short. Rep. - 2014. - Vol. 3, №2. - P. 48-51.
10. Tholozan A.S., Terzibachian J.J., Bourtembourg A., et al. Secondary psoas actinomycosis: a complication of an intrauterine contraceptive device //Gynecol. Obstet. Fertil. - 2013. - Vol. 41, №3. - P. 190-192.
11. YilmazM., Akbulut S., Samdanci E.T., Yilmaz S. Abdominopelvic actinomycosis associated with an intrauterine device and presenting with a rectal mass and hydronephrosis: a troublesome condition for the clinician//Int. Surg. - 2012. - Vol. 97, №3. - P. 254-259.
12. Valko P., Busolini E., Donati N., et al. Severe large bowel obstruction secondary to infection with Actinomyces israelii // Scand. J. Infect. Dis. - 2006. - Vol. 38, №3. - P. 231-234.
13. Garner J.P., Macdonald M., Kumar P.K. Abdominal actinomycosis //Int. J. of Surg. - 2007. - Vol. 5, №6. - P. 441-448.
14. Yu C.Y., Chang W.C., Gao H.W., et al. Metastatic hepatic actinomycosis//Am. J. Med. - 2010. -Vol. 123. - P. 9-11.
15. Vanoeteren X., Devreese K., De Munter P. Abdominal actinomycosis: a rare complication after cholecystectomy// Acta. Clin. Belgica. - 2014. - 69, №2. - P. 152-156.
16. Petrie B.A., Schwartz S.I., Saltmarsh G.F. Intra-abdominal actinomycosis in association with sigmoid diverticulitis//Am. Surg. - 2014. - Vol. 80, №6. - P.157-159.
17. Trutnovsky G., Tamussino K., Reich O. Short-term antibiotic treatment of pelvic actinomycosis // Int. J. of Gynecol. and Obstetrics. - 2008. - Vol. 101, №2. - P. 203-204.
Поступила в редакцию журнала 16.09.2014 Рецензент: Ю.В. Долго-Сабурова
