CC BY
60
Клинический случай актиномикоза брюшной стенки и органов малого таза
В.С. Тарасенко1, М.А. Кислов2, С.К. Свойкин2, А.В. Чернов2, Е.Н. Радченко2, Е.А. Шеина2, А.Г. Брылев2, Х.Ф. Хатамов2, Ж.Ж. Шуланова1
1 Кафедра госпитальной хирургии, урологии ГБОУВПО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России; Россия, 460000, Оренбург, ул. Советская, 6; 2ГБУЗ «Городская клиническая больница № 1» г. Оренбурга; Россия, 460040, Оренбург, проспект Гагарина, 23
Контакты: Валерий Семенович Тарасенко k_gspsury@orgma.ru
VOL. 2
В статье представлен клинический случай висцерального актиномикоза у пациентки в возрасте 19лет. Сложность доопераци-онной и интраоперационной диагностики заключалась в сходстве данной формы актиномикоза с неопластическим процессом и абсцессом брюшной полости и малого таза. Заболевание протекало с поражением брюшной стенки, мочевого пузыря, правой маточной трубы и параметрия. Диагноз установлен на основании данных гистологических исследований препаратов, полученных во время первой операции. На 18-е сутки от момента первого вмешательства возникла необходимость выполнениярелапарото-мии. В послеоперационном периоде пациентка получала комплексное лечение, длительную антибактериальную терапию, имму-номодуляторы (актинолизат). Проведенное лечение дало положительный эффект.
Ключевые слова: актиномикоз, висцеральный актиномикоз, актиномикотические друзы, ксантомные клетки, инфильтрат брюшной стенки, мочевой пузырь, маточная труба, параметрий, злокачественное новообразование, цистостома, актинолизат
DOI: 10.17650/2408-9613-2015-2-4-47-51
A clinical case of actinomycosis of the abdominal wall and small pelvic organs
V.S. Tarasenko1, M.A. Kislov2, S.K. Svoykin2, A.V. Chernov2, E.N. Radchenko2, E.A. Sheina2, A.G. Brylev2, Kh.F. Khatamov2, Zh.Zh. Shulanova1
department of Hospital Surgery, Urology, Orenburg State Medical University, Ministry of Health of Russia;
6Sovetskaya St., Orenburg, 460000, Russia; 2Orenburg City Clinical Hospital No 1; 23 Gagarina Prospect, Orenburg, 460040, Russia
The paper describes a clinical case of visceral actinomycosis in a 19-year-old female patient. The complexity of preoperative and intraoperative diagnosis is the similarity of this form of actinomycosis and the neoplastic process and abscess of the abdominal cavity and small pelvis. The disease ran involving the abdominal wall, bladder, rightfallopian tube, and parametrium. The diagnosis was based on the histological findings of specimens obtained during the first surgery. On day 18 after the first surgery, there was a need for relaparotomy. Postoperatively, the patient received combination therapy, long-term antibiotic therapy, and immunomodulatory (actinolysate). The performed treatment provided a positive effect.
Key words: actinomycosis, visceral actinomycosis, actinomyces druses, xanthoma cells, abdominal wall infiltration, bladder, fallopian tube, parametrium, malignant neoplasms, cystostome, actinolysate
Актиномикоз является бактериальной инфекцией, которая протекает в виде хронического гранулематозного воспаления с поражением различных органов и систем. Возбудители актиномикоза — условно-патогенные микро-аэрофильные бактерии из семейства Actinomycetaceae [1].
Актиномицеты входят в состав нормальной микрофлоры ротовой полости, желудочно-кишечного тракта (преимущественно слепая кишка, аппендикс), гениталий и окружающей среды. Наиболее патогенный возбудитель актиномикоза Actinomyces israelii входит в состав нормофлоры полости рта [2].
Выделяют 4 основные клинические формы заболевания: челюстно-лицевую, торакальную, абдоми-
нальную и актиномикоз центральной нервной системы [3, 4]. В нашей статье описана редкая форма — висцеральный актиномикоз.
Пациентка Т., 19лет, поступила в экстренном порядке в ГКБ№ 1г. Оренбурга 14.11.2015 с жалобами на наличие болезненного инфильтрата в правой подвздошной области, повышение температуры тела, общую слабость.
Из анамнеза заболевания известно, что за 2 нед до госпитализации стали беспокоить периодическая тянущая боль и дискомфорт в правой подвздошной области. Через 3—4 сут в данной области появилось умеренно болезненное уплотнение. Самостоятельно не лечилась, за медицинской помощью не обращалась. Инфильтрат
и
увеличивался в размере, усиливалась боль в нем, к концу 2-й недели заболевания стала повышаться температура тела до 38,0—38,5 °С, нарастала общая слабость, ввиду чего 13.11.2015 вызвала бригаду скорой медицинской помощи. Пациентка была доставлена в Муниципальный перинатальный центр г. Оренбурга и госпитализирована в гинекологическое отделение для обследования и лечения с учетом анамнеза заболевания и недавних родов (в августе 2015 г., первые, естественные, в срок, без интра-натальных и постнатальных осложнений).
При обследовании в общем анализе крови гемоглобин 79 г/л, лейкоциты 27,7 * 109/л с резким сдвигом лейко-формулы влево (палочкоядерные — 24 %, сегментоядер-ные — 60 %), показатели биохимического анализа крови в пределах нормы. Выполнено ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза, брюшной полости. В брюшной полости обнаружено образование, занимающее справа гипогастрий и мезогастрий. Задняя стенка мочевого пузыря и его дно утолщены до 8—9 мм. Стенка гипоэхогенная, слоистая, структура нарушена. Внутренний контур четкий. Наполнение мочевого пузыря слабое. Из верхней части мочевого пузыря исходит образование размером примерно 110 * 40 мм с неровным контуром, неоднородной солидной структуры, обильно васкуляризованное, имеющее сосудистую связь с мочевым пузырем, касающееся матки, четко дифференцирующееся от нее, окруженное сальником. На уровне средней и верхней частей образования резко утолщена мышца передней брюшной стенки, снижена эхогенность, локально нарушена граница с вышеописанным образованием, имеется сосудистая связь с ним. Выше, в подкожной жировой клетчатке, обнаружено образование размером примерно 130 * 45 мм с неровным, местами нечетким контуром, выраженно неоднородной солидной структуры, с расширенными сосудами. Образования формируют единый конгломерат.
С учетом данных лабораторно-инструментального и исследования 14.11.2015 пациентка была консультиро-= вана хирургом и переведена в отделение гнойной хирургии = ГКБ № 1с предварительным диагнозом: «Новообразование забрюшинного пространства. Абсцедирование?». 2 14.11.2015 после разбора клинического случая консилиум ^ выставил показания к экстренной операции. Операци-и= онная бригада состояла из хирургов и уролога. Доступ я был осуществлен прямо над инфильтратом в правой подвздошной области, при этом вскрылся абсцесс, выдели-а9 лось около 40 мл гноя с колибациллярным запахом. При ревизии была обнаружена опухоль передней брюшной стенки, занимающая правый мезогастрий и распростра-„ няющаяся в сторону мочевого пузыря к лону (25 * 15 * ^ 10 см). Ткань опухоли представляла собой детрит черно-багрового цвета, фрагментировалась; часть детрита взята на гистологическое исследование (рис. 1). с; Выполнена срединная лапаротомия. Выпота в брюш-
=с ной полости не было. При ревизии явных изменений черве-
I 48
Рис. 1. Интраоперационная картина пораженных актиномикозом тканей брюшной стенки (пояснение в тексте)
образного отростка, правого придатка и других органов брюшной полости и забрюшинного пространства не обнаружено. При пальпации мочевого пузыря отмечены инфильтрация его правой стенки, подтекание мочи из перфорации до 0,5 см в диаметре. Выполнено ушивание перфорации П-образными кетгутовыми швами, в полость мочевого пузыря подведена резиновая трубка. Рана мочевого пузыря ушита кетгутом до трубки. Брюшная полость и малый таз дренированы. Рана ушита до дренажей-тампонов.
Случай был расценен как злокачественная опухоль передней брюшной стенки T4NxMx с прорастанием мочевого пузыря и абсцедированием.
В послеоперационном периоде лечение продолжено в палате интенсивной терапии. Проводили инфузион-ную, антибактериальную терапию (цефтриаксон), переливание эритроцитарной взвеси, симптоматическое лечение, перевязки. 16.11.2015 пациентка переведена в палату отделения гнойной хирургии. 18.11.2015 получен результат гистологического исследования, наличие онкологического процесса не подтверждено, в исследуемом материале обнаружены друзы актиномикоза (рис. 2).
21.11.2015 получен результат бактериологического посева гноя, выделен Staphylococcus epidermidis.
К 3-м суткам после операции нормализовалась температура тела, цистостома функционировала хорошо, раны заживали первичным натяжением, однако отмечали инфильтрацию мягких тканей в проекции раны пра-
WOUNDS AND WOUND INFECTIONS THE PROF. B.M. KOSTYUCHENOK JOURNAL
У01_. 2
Рис. 2. Друзы актиномикоза (указаны стрелками) в ткани передней брюшной стенки, полученной во время первой операции. Фиксация: спирт-формол. Окраска: гематоксилин и эозин. Ув.: об. 10, ок. 10
вой подвздошной области. 30.11.2015 выполнено контрольное УЗИ передней брюшной стенки и мочевого пузыря: в околопупочной области справа несколько ниже пупка определяется гипоэхогенный участок размером около 11! 22 мм с неровным, но довольно четким контуром, с неоднородной структурой — инфильтрат передней брюшной стенки. В подвздошной области справа определяется участок размером 100 * 118 мм с неровным нечетким контуром, с выраженно неоднородной структурой без жидкостного компонента с переходом на паховую область — инфильтрат.
С учетом результатов гистологического исследования, УЗИ и объективных данных выставлены показания к операции. 02.12.2015 выполнена операция:релапарото-мия, иссечение части мышечно-апоневротических тканей брюшной стенки (апоневроза наружной косой мышцы живота, внутренней косой мышцы, поперечной мышцы, прямой мышцы), резекция мочевого пузыря, тубэктомия справа, паравазальная лимфодиссекция справа, дренирование брюшной полости. При ревизии органов брюшной полости обнаружено прорастание мицелия грибка в правую маточную трубу, в параметрий в области правого угла матки, в мочевой пузырь по задневерхушечной области, где имелась перфорация стенки до 1,0—1,2 см в диаметре. Правая прямая мышца живота была поражена процессом практически до срединной линии живота от уровня пупка до лона. Внутренняя косая и поперечная мышцы наружного края раны также были захвачены процессом, который распространялся на задне-боковую стенку и вовлекал в инфильтрат подвздошные сосуды. Левые придатки матки без особенностей, правый яичник размером до 3,5 * 2,5 * 2,5 см, в процесс не вовлечен. Было принято решение попытаться максимально иссечь ткани, пораженные грибковым процессом. Мышечно-апо-невротический участок медиального края раны, пред-
Рис. 3. Ткань передней брюшной стенки, полученная во время второй операции. Фиксация: спирт-формол. Окраска: гематоксилин и эозин. Ув.: об. 40, ок. 10. Участки некроза, лизиса, воспаления с клеточным составом, характерным для актиномикоза
ставленный частично апоневрозом наружной косой мышцы живота и правой прямой мышцей живота, иссечен визуально в пределах здоровых тканей. Правая маточная труба удалена. Проведена резекция участка мочевого пузыря в пределах здоровых тканей, дефект стенки ушит 2рядами кетгутовых швов. Иссечены мышцы наружного края раны — часть внутренней косой мышцы и часть поперечной мышцы, кроме участка размером 6 * 5 см, распространяющегося и плотно прилегающего к подвздошным сосудам. Ввиду высокого риска травматизации артериальных и венозных сосудов в данной области было решено ограничиться максимальным удалением пара-вазальной клетчатки. После санации брюшной полости рана ушита до дренажей и тампона. На гистологическое исследование направлены иссеченные участки мышц брюшной стенки, участок стенки мочевого пузыря, правая маточная труба.
В материале резецированного участка мышц передней брюшной стенки получена фиброзно-мышечная ткань с полосами воспалительной инфильтрации. Важно отметить, что данная морфологическая картина характерна не только для актиномикоза, но и для воспалительного процесса любой этиологии. Однако, учитывая данные предшествующих гистологических исследований, мы связываем диагностированные морфологами изменения с проявлениями актино-микоза (рис. 3). В резецированном участке мочевого пузыря наблюдали картину подострого воспаления, в воспалительном инфильтрате — обилие ксантомных клеток, свойственных актиномикозу (рис. 4). В препарате правой маточной трубы снаружи от ее просвета — воспалительный инфильтрат с большим количеством ксантомных клеток и макрофагов, его клеточный состав патогномоничен для актиномико-тического воспаления (рис. 5).
и
WOUNDS AND WOUND INFECTIONS THE PROF. B.M. KOSTYUCHENOK JOURNAL
У01_. 2
Рис. 4. Ткань мочевого пузыря, полученная во время второй операции. Фиксация: спирт-формол. Окраска: гематоксилин и эозин. Ув.: об. 40, ок. 10. Преимущественно лимфоцитарная инфильтрация ткани с ксан-томными клетками
Рис. 5. Ткань правого яичника, полученная во время второй операции. Фиксация: спирт-формол. Окраска: гематоксилин и эозин. Ув.: об. 40, ок. 10. Нейтрофильная и лимфоцитарная инфильтрация ткани с ксан-томными клетками. Формирование соединительнотканных структур на границе со здоровыми тканями
Таблица 1. Дооперационные и послеоперационные показатели клинического анализа крови
Показатель Дата
14.11 15.11 16.11 30.11 02.12 03.12 08.12 16.12 21.12
Эритроциты, х 1012/л 2,63 3,48 3,43 3,92 3,27 3,24 3,29 3,72 3,98
Гемоглобин, г/л 65 89 87 101 83 85 84 98 102
Гематокрит, % 19,4 26,0 26,0 31,4 25,0 24,0 27,3 31,6 33,9
Тромбоциты, х 109/л 456 479 484 418 431 442 426 378 326
Лейкоциты, х 109/л 29,1 24,6 19,9 10,1 32,9 17,9 8,1 5,9 4,5
Нейтрофилы, % 84 89 90 56 60 55 70 52 48
Лимфоциты, % 10 7 7 37 35 37 22 36 41
Моноциты, % 5 3 3 5 5 8 8 10 9
Эозинофилы, % 0 1 0 2 0 0 0 2 2
Базофилы, % 1 0 0 0 0 0 0 0 0
Скорость оседания эритроцитов, мм/ч 53 57 67 55 60 55 74 41 36
и
К лечению добавлены флуконазол (200мл/сут внутривенно (в/в) капельно), хемомицин (500 мг 2 раза в сутки в/в капельно), метрогил (100мл 3раза в сутки в/в капель-но). После окончания курса антибактериальной терапии начато лечение актинолизатом, которое пациентка продолжила после выписки в амбулаторных условиях (было назначено 4 курса по схеме: 1-й курс — №25, 2-й — № 15, 3-й — № 10, 4-й — № 5, интервал между курсами 1 мес) [5].
На фоне проводимого лечения клинически и по дан-нымлабораторных исследований отмечали положительную динамику (табл. 1—3). В ходе лечебного процесса пациентку ежедневно наблюдал уролог. Цистостома удалена 23.12.2015 (на 39-е сутки после операции),
Таблица 2. Дооперационные и послеоперационные показатели биохимического анализа крови
Показатель Дата
14.11 16.11 03.12 08.12 16.12
Билирубин, мкмоль/л 14,7 15,9 17,7 3,6 3,1
Белок, г/л 64,9 60,2 69,5 85 76
Креатинин, мкмоль/л 75 62 73 72 63
Мочевина, мкмоль/л 2,8 3,2 4,5 3,4 4,9
Глюкоза, ммоль/л 5,7 3,64 5,2 4,7 5,0
WOUNDS AND WOUND INFECTIONS THE PROF. B.M. KOSTYUCHENOK JOURNAL Таблица 3. Послеоперационные показатели клинического анализа мочи
Показатель Дата
15.11 16.11 03.12 21.12
Плотность 1020 1006 1010 1021
рН Кислый Кислый Кислый Кислый
Лейкоциты (в поле зрения) 8-10 20-25 6-8 Большое количество
Белок, г/л 0,66 0,33 0,066 0,066
Глюкоза, ммоль/л 2,8 - - -
Кетоновые тела - - - -
Уробилиноген - - - -
Эритроциты (в поле зрения) 1-2 20-30 Большое количество 2-3
функция мочеиспускания восстановилась полностью, каких-либо жалоб на дизурию не было. Раны зажили первичным натяжением, швы сняты на 23-25-е сутки после второй операции. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии на 44-е сутки после первой операции.
На данном клиническом примере показана сложность диагностики и лечения висцерального актино-
микоза. Клиника его неспецифична и зачастую приводит врача к постановке неверного диагноза онкологического процесса или неспецифического гнойного процесса в брюшной полости. Диагноз ак-тиномикоза устанавливают только на основании результатов гистологического исследования материала, полученного из очага воспаления, а лечение должно носить комплексный характер.
ЛИТЕРАТУРА I REFERENCES
1. Козлова О.П., Мирзабалаева А.К., Климко Н.Н. Актиномикоз органов брюшной полости и малого таза. Проблемы медицинской микологии 2014;16(3):44-9. [Kozlova O.P., Мirzabalaevа A.K., KlimЫ N.N. Actinomicosis of abdominal and pelvic organs. Problemy meditsinskoy mikologii = Medical Micology Problems 2014;16(3):44-9.
(In Russ.)].
2. Мирзабалаева А.К. Актиномикоз гениталий у женщин: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение. Журнал акушерства и женских болезней 2006;LV(2):86-94. [Мirzabalaevа A.K. Genital actinomicosis
at women: etiology, pathogenesis, clinics, diagnostics, treatment. Zhurnal akusherstva i zhenskikh bolezney = Journal of Obstetrics and Women Diseases 2006;LV(2):86-94. (In Russ.)].
3. Мирзабалаева А.К., Долго-Сабурова Ю.В., Климко Н.Н. Распространенная форма абдоминального актиномикоза (случай клинического наблюдения). Проблемы медицинской микологии 2003;5(4):8—12. [MirzabalaevaА.К., Dolgo-Saburova Yu.V., Klimko N.N. Spread form of the abdominal actunomicosis (clinical monitoring case). Problemy meditsinskoy mikologii = Medical Micology Problems 2003;5(4):8-12. (In Russ.)].
4. Louerat C., Depagne C., Nesme P. et al. Dissemenatedactinomycosis. Rev Mal Respire 2005;22(3):473-6.
5. Сидорова М.В., Белоглазов В. Г., Атькова Е.М. Применение препарата «Актинолизат» в комплексном лечении актиномикотических заболеваний слезоот-водящих путей. Иммунопатология, аллергология, инфектология 2010;(4):28—32. [Sidorova M.V., Beloglazov V.G., At'kova Е.М. Application of the Actinolysate substance in the comprehensive treatment of actinomicotic diseases of lacrimal passages. Immunopatologiya, allergologiya, infektologiya = Immunopathology, Allergology, Infectology 2010;(4):28-32. (InRuss.)].
u
09
