CC BY
80
54
ОЖИРЕНИЕ И МЕТАБОЛИЗМ 3'2009
лучай из практики
АКТГ-эктопированный синдром у пациентки с карциноидом легкого
Л.К. Дзеранова,1 Д.С. Михайлова,2 Л.Я. Рожинская,1 Е.А. Пигарова,1 А.В. Воронцов,1 О.В. Манченко,1 Пекарева Е.В.,1 Кузнецов Н.С.,1 Бельцевич Д.Г.,1 Ким И.В.,1 Уразовский Н.Ю.3
1ФГУ Эндокринологический научный центр, директор - академик РАН и РАМН И.И. Дедов 2ММА им. И.М. Сеченова 3ФГУЗ КБ №83
Резюме. АКТГ-эктопированный гиперкортицизм является одним из наиболее тяжелых вариантов эндокринной патологии и проявляется множественными нарушениями обмена веществ. Его ранняя топическая диагностика остается до сих пор краеугольным камнем радикального лечения пациентов. Мы представляем клинический случай с эктопической секрецией АКТГ злокачественным карциноидом легкого, выявление которого и, следовательно, оперативное лечение, стало возможным только после трехлетнего периода интенсивных поисков источника заболевания. Ключевые слова: АКТГ-эктопированный синдром, карциноид, нейроэндокринные опухоли, гиперкортицизм.
Resume. АСТН-есШрю hypercortisolism is one of the most со mplex variants of endodine pathology presenting with v arious metabolk Ganges. Its early ^a^arion still represents a сomerstone of radteal treatment of s^h patients. In this artide w e disrnss a dinka! сase of woman with e^opfe seCTetion of ACTH by malignant lung сarсinoid, whteh ^a^at^n and therefore surgteal treatment wis possible only after three-year period of extensive diagnostte workup. Key words: AСTH-eсtopiсsyndrome, сarсinoid, neuroendoaine tumor, hypercortisolism.
Вступление
Гиперкортицизм — один из наиболее тяжелых вариантов эндокринной патологии, влекущий за собой нарушения со стороны многих органов и систем. У пациентов в короткие сроки развиваются артериальная гипертензия, ожирение, тяжелый остеопороз, иммунодефицит, нарушения углеводного обмена (нарушение толерантности к глюкозе, сахарный диабет) и т .д., влекущие за собой множество вторичных и потенциально опасных осложнений. Именно поэтому своевременная диагностика гиперкортицизма является актуальным вопросом современной эндокринологии. Наиболее сложноди-агностируемым вариантом эндогенного гиперкортицизма является АКТГ-эктопированный синдром, который составляет до 15-20% случаев АКТГ-зависимого гиперкор-тицизма [2]. Кроме того, АКТГ-эктопированный синдром может развиться при нейроэндокринных опухолях (НЭО), причем чаще к секреции АКТГ способны карциноиды тимуса илилегких [7]. Известно, что карциноиды являются наиболее часто встречающимися и составляют две трети случаев всех НЭО (встречаемость — два-три случая на 100 тысяч человек). Наиболее часто карциноидные опухоли локализуются в желудочно-кишечном тракте (70%) и бронхо-легочной системе (25%) [1]. Как и для всех НЭО, огромное значение имеет морфологическое строение опухоли. Атипичные карциноиды, составляющие до 20-30% всех бронхо-пульмональных образований, являются наиболее агрессивным вариантом бронхо-легочных карци-ноидов, и уже на ранних стадиях заболевания могут мета-стазировать в лимфатические узлы, печень, кости и головной мозг [3, 8]. При этом выявление первичного очага может быть проблематичным даже при такой яркой клинической картине, как синдром гиперкортицизма [9]. Мы представляем клинический случай пациентки
с АКТГ-эктопированным синдромом, выявление очага секреции АКТГ у которой стало возможным только через три года после дебюта заболевания.
Описание клинического случая
Пациентка С., 31 года, поступила в ФГУ ЭНЦ с жалобами на выраженную слабость, утомляемость, изменение внешности (округление и гиперемия лица, перераспределение жировой клетчатки в области живота, появление надключичных подушечек), увеличение веса на 7 кг головные боли, повышение АД до 160/100 мм ртст., избыточный рост волос на лице, отсутствие менструаций в течение шести месяцев, ощущение «жжения» в конечностях и боли в спине.
Из анамнеза известно, что при случайном обследовании в феврале 2006 г. впервые выявлено повышение уровня кортизола крови до 1166,3 нмоль/л. При проведении рентгенографии черепа и У ЗИ надпочечников патологии не выявлено. Дообследование не проводилось. При обследовании в апреле 2006 г. уровень кортизола в крови составил 282,4 нмоль/л. Летом 2006 г. впервые отметила появление избыточного оволосения, округление лица, увеличение веса; появились нарушения менструального цикла по типу опсоменореи, затем — аменорея. Пациентка была консультирована гинекологом, назначен препарат Диане-35, без положительного эффекта.
В декабре 2006 г в связи с появлением слабости в ногах обратилась за медицинской помощью по месту жительства и была госпитализирована в неврологическое отделение районной больницы, где заподозрена болезнь Иценко-Кушинга. В январе 2007 г. были произведены магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга и компьютерная томография (КТ) надпочечников
— очаговой патологии не выявлено. Для уточнения причины эндогенного гиперкортицизма пациентка была на-
Таблица 1
Месяц, Жалобы АКТГ Кортизол Экскреция Проведенное Результаты
год (норма: 8.00 - 7 - 66 нг/мл, 23.00 - 0,0 - 30 нг/мл) (норма: 8.00 - 123 - 626 нмоль/л, 23.00 - 46 - 270 нмоль/л) свободного кортизола в суточной моче (норма: 60 - 413 нмоль/сут.) лечение лечения
Избыточное оволосение
на лице, изменение внешно-
02.2006 сти по кушингоидному типу, увеличение массы тела, нарушения менструального цикла 1166,3 нмоль/л
Избыточное оволосение на лице, изменение Блокаторы сте-роидогенеза (ори-митен по 250 мг три р./сут., низо-рал 200 мг два р./сут.), калий-нормин по две т./сут.
01.2007 внешности по кушингоидному типу, мышечная слабость, аменорея, боли в поясничной области, повышение АД 8.00 - 157,7 нг/мл; 23.00 - 88 нг/мл 8.00 - 1390 нмоль/л; 23.00 - 748 нмоль/л 8220 нмоль/сут. Уменьшение слабости и болей в поясничной области
Нормализация уровня
Лапароскопичес - АД, снижение массы
04.2007 Те же 8.00 - 82,9 нг/мл, 23.00 - 96,3 нг/мл 8.00 - 992 нмоль/л, 23.00 - 706 нмоль/л 1662 нмоль/сут. кая левосторонняя адреналэкто-мия тела, уменьшение мышечной слабости, восстановление менструального цикла
05.2007 Изменение внешности (округление и гиперемия лица) 8.00 - 90,1 нг/мл, 23.00 - 68,2 нг/мл 8.00 - 533 нмоль/л, 23.00 - 514 нмоль/л 636 нмоль/сут. Блокаторы сте-роидогенеза (ни-зорал 200 мг 3 р./сут.) Без выраженного положительного эффекта
Избыточное оволосение Аналоги сомато- Без выраженного поло-
на лице, изменение внешно- статина жительного эффекта
03.2008 сти по кушингоидному типу, 8.00 - 83,2 нг/мл, 8.00 - 663 нмоль/л, 792 нмоль/сут. (Октреотид-депо (АКТГ - 138 нг/мл, кор-
мышечная слабость, аменорея, боли в поясничной области, повышение АД 23.00 - 96,5 нг/мл 23.00 - 608 нмоль/л 20 мг в/м 1 р. в 28 дней, всего три инъекции) тизол - 1320 нмоль/л, св. кортизол вмоче -3616 нмоль/л)
Стереотаксическое Без выраженного поло-
06.2008 Те же 8.00 - 200,7 нг/мл, 23.00 - 175,0 нг/мл 8.00 - 469 нмоль/л, 23.00 - 834 нмоль/л - радиохирургическое лечение на линейном ускорителе Novalis жительного эффекта (св. кортизол мочи от октября 2008 г. -2061 нмоль/л)
Прецизионное
01.2009 Те же 8.00 - 150,9 нг/мл, 23.00 - 131,1 нг/мл 8.00 - 1020 нмоль/л, 23.00 - 790 нмоль/л 4359,6 нмоль/сут. удаление атипичного злокачественного карци-ноида нижней доли левого легкого Регресс симптомов ги-перкортицизма, вторичная надпочечниковая недостаточность
Кортеф в суточной дозе 30 мг/сут. с последующим снижением дозы Субъективно - удовлетворительное самочув-
03.2009 Слабость, боли в пояснице, артериальная гипотония 8.00 - 56,5 нг/мл, 23.00 - 26,7 нг/мл 8.00 - 146 нмоль/л, 23.00 - 10,9 нмоль/л - ствие, нормализация уровня АД, регресс симптомов гиперкор-тицизма
Отмена замести-
06.2009 Нет 8.00 - 82,5 нг/мл, 23.00 - 26,7 нг/мл 8.00 - 95,6 нмоль/л, 23.00 - 10,9 нмоль/л 103,7 нмоль/сут. тельной терапии глюкокортикои-дами Те же
55
ОЖИРЕНИЕ И МЕТАБОЛИЗМ 3'2009
56
ОЖИРЕНИЕ И МЕТАБОЛИЗМ 3'2009
правлена в ФГУ ЭНЦ. При поступлении отмечалось снижение уровня калия до3,4 ммоль/л, чем и могла быть обусловлена слабость в мышцах конечностей, а по данным денситометрии выявлена умеренно выраженная остеопения в поясничном отделе позвоночника и выраженная — в проксимальном отделе бедренной кости.
В гормональном анализе определялось повышение уровней и нарушение ритма секреции АКТГ и кортизола (таблица 1). Малая дексаметазоновая проба отрицательная: кортизол после приема 1 мг дексаметазона — 1000 нмоль/л. При этом обращало на себя внимание, что большая дексаметазоновая проба и проба с десмопрес-сином были также отрицательные, что послужило поводом заподозрить наличие АКТГ-эктопированного синдрома и начать поиск очага секреции АКТГ. По данным мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) органов грудной клетки, патологических изменений обнаружено не было, МСКТ брюшной полости и забрю-шинного пространства выявило КТ-признаки диффузной гиперплазии левого надпочечника. При проведении МРТ головного мозга данных за наличие аденомы не получено, выявлена диффузная неоднородность структуры аденогипофиза. Была назначена комплексная терапия, включавшая блокаторы стероидогенеза и калий-нормин, на фоне чего пациентк а отметила улучшение самочувствия: уменьшение слабости и болей в поясничной области. При выписке пациентке рекомендовано проведение сцинтиграфии всего тела с 111In-октреотидом (Октрео -Скан) для определения локализации А КТГ-эктопиро-ванного очага, резуль таты которой оказались малоинформативными, поскольку была обнаружена
симметричная фиксация радиофармпрепарата в проекции надпочечников, а очаговой фиксации радиофармпрепарата не выявлено.
В апреле 2007 г при повторной плановой госпитализации сохранялись вышеперечисленные жалобы, повышение уровня и нарушение ритмов секреции АКТГ и кор-
* I
■9 \
Рис. 1
І
тизола (табл. 1), уровень калия был в пределах референс-ных значений на фоне приема препаратов калия (3,7— 3,9 ммоль/л). В связи с безрезультатностью поиска АКТГ-эктопированного очага, включавшего эзофагога-стродуоденоскопию, колоноскопию, повторную МСКТ органов грудной клетки и органов брюшного и забрю-шинного пространства, сцинтиграфию всего тела с ОктреоСканом, учитывая прогрессирующий характер заболевания, в мае 2007 г. была проведена лапароскопическая левосторонняя адреналэктомия. Гистологическое заключение: картина диффузно-узловой гиперплазии коркового слоя надпочечника с участками эктопии мелких узелков клеток из коркового слоя в мозговой.
В послеоперационном периоде на фоне отмены блокато-ров стероидогенеза отмечалось улучшение состояния: нормализация уровня АД, снижение массы тела, уменьшение мышечной слабости, восстановление менструального цикла. Однако в связи с сохранением лабораторных признаков гиперкортицизма (табл. 1)была возобновлена терапия блокаторами стероидогенеза.
В марте 2008 г при госпитализации в ФГУ ЭНЦ отмечалось сохранение жалоб на слабость, боли в поясничной области, изменение внешности, увеличение веса и нарушения менструального цикла. При обследовании подтверждено наличие гиперкортицизма (табл. 1), гипокалиемия была компенсирована на фоне приема препаратов калия. При проведении денситометрии определялась выраженная остеопения в области поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости. По данным МРТ головного мозга, определялась неоднородность структуры гипофиза, при МСКТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства описано состояние после левосторонней адреналэктомии, выполнена сцинти-графия с 111In-октреотицом, показавшая гиперфиксацию радиофармпрепарата в увеличенном до 17 мм гипофизе, данных за наличие АКТГ-эктопированного очага получено не было. Назначено лечение аналогами соматостатина, од-
Рис. 2
Рис. 3
нако на фоне терапии снижения уровня АКТГ и кортизола не отмечалось.
В связи с отсутствием эффекта (табл. 1) в июне 2008 г пациентка С. (рис. 1) была госпитализирована в ФГУ ЭНЦ для решения вопроса о проведении радиохирургического лечения. В июле 2008 г. на базе ФГУ «Лечебно-реабилитационного центра Рос здрава» больной было проведено сте-реотаксическое радиохирургическое лечение на линейном ускорителе Novalis. После проведенного радиохирургического лечения пациентка субъективно не отмечала улучшения состояния. При контрольном обследовании в октябре
2008 г уровень св. кортизола мочи составил 2061 нмоль/л.
В декабре 2008 г. при обследовании, по данным КТ органов грудной клетки, в проекции корня левого легкого выявлено округлое образование неоднородной структуры с четкими контурами, размерами 8 х 11 мм.
В январе 2009 г. при госпитализации в ФГУ ЭНЦ состояние больной определено как средне-тяжелое: усилился гиперкортицизм (рис. 2); свободный кортизол мочи — 4359,6 нмоль/сут., на фоне чего появились выраженная ги-покалиемия (2,5 ммоль/л) и остеопороз в поясничном отделе позвоночника. Проведенная КТ органов грудной клетки с контрастированием подтвердила наличие объемного образования нижней доли левого легкого, при сравнении со снимками, сделанными ранее, отмечен активный рост выявленной опухоли.
В феврале 2009 г на базе ГКБ №83 было выполнено удаление новообразования нижней доли левого легкого (рис. 3). Гистологическое и иммуногистохимическое исследование опухоли выявило ее соответствие атипичному злокачественному карциноиду легкого. В послеоперационном периоде у больной развилась клиника надпочечниковой недостаточности — отмечалось снижение АД до 90/60 мм рт.ст., уменьшение гиперемии лица, ухудшение аппетита; уровень кортизола крови — 48 нмоль/л.
В марте 2009 г . больная переведена в ФГУ ЭНЦ для послеоперационной реабилитации и решения вопроса
о дальнейшей тактике лечения. При обследовании, не-
смотря на клинические признаки надпочечниковой недостаточности, низкий уровень кортизола крови после операции и достаточный объем заместительной терапии глю-кокортикоидами, выявлен верхне-нормальный уровень АКТГ (табл. 1), что было расценено как неблагоприятный признак возможного рецидива заболевания. Пациентка выписана на заместительной терапии глюкокортикоид-ными препаратами с рекомендациями динамического наблюдения.
При контрольном обследовании в ФГУ ЭНЦ в июне
2009 г в гормональном анализе крови вновь было выявлено повышение уровня и нарушение ритма секреции АКТГ на фоне нормальных показателей кортизола (табл. 1). Малая дексаметазоновая проба отрицательная: исходно кортизол
— 369 нмоль/л, после приема 1 мг дексаметазона —
572 нмоль/л. Полученные данные о повышении уровня и нарушении ритма секреции АКТГ не исключают возможности рецидива заболевания либо наличия метастатического поражения. Однако, по данным МСК Т органов грудной клетки, свежих очаговых и инфильтративных изменений не обнаружено. Пациентке была отменена заместительная терапия глюкокортикоидами, на фоне чего субъективно ухудшения состояния не отмечалось, рекомендован прием глюкокортикоидов при инфекционных заболеваниях, стрессах, интенсивных физических нагрузках, при появлении слабости или тошноты, динамическое наблюдение.
Обсуждение
Представленный клинический случай АКТГ-эктопи-рованного синдрома у пациентки со злокачественным атипичным карциноидом легкого демонстрирует сложности диагностики данной патологии, которые заключаются не столько в постановке диагноза АКТГ-эктопированного синдрома, сколько в поиске локализации первичного очага эктопической секреции АКТГ. Необходимо отметить, что малые размеры и часто отсутствие или неспеци-фичность клинической картины со стороны очага локализации редко позволяют выявить НЭО на ранних стадиях. К сожалению, современные методы топической диагностики также часто не обладают достаточной чувствительностью. В настоящее время активно применяется сцинти-графия меченным 1и1п-октреотидом (Октрео Скан), которая считается наиболее чувствительным и специфичным методом для диагностики НЭО[4, 5]. Принцип сцин-тиграфии основан на том, что нейроэндокринные опухоли экспрессируют на поверхности своих клеток большое количество рецепторов к соматостатину 2 типа. Октреотид, являющийся агонистом 2 и 5 подтипа рецепторов к сома-тостатину, связывается с этими рецепторами, а радиоактивная метка позволяет при сцинтиграфии «видеть» эти образования. Однако в случае нашей пациентки, этот метод диагностики даже при неоднократном проведении не дал желаемых результатов, что может быть связано с тем, что 20% НЭО не экспрессируют соматостатиновыерецеп-торы, и это характерно именно для карцино идов легких. Отсутствие данных рецепторов в опухоли подтверждает и тот факт, что назначение аналогов соматостатина с целью подавления секреторной активности источника АКТГ-эк-топированного синдрома у нашей больной было неэффективным. Необходимо также отметить, что обнару-
57
ОЖИРЕНИЕ И МЕТАБОЛИЗМ 3'2009
58
ОЖИРЕНИЕ И МЕТАБОЛИЗМ 3'2009
женная при ОктреоСкане фиксация радиофармпрепарата в области гипофиза является нормой, ткань же надпочечника могла приобрести экспрессию соматостатиновых рецепторов на поверхности своих клеток в условиях постоянной гиперстимуляции АКТГ , на что указывает
симметричность фиксации радиофармпрепарата в обоих надпочечниках [5].
Три года интенсивного поиска очага эктопированной секреции АКТГ у нашей больной, к сожалению, не являются рекордными — коллеги из Великобритании в течение 12 лет шли к постановке правильного диагноза у своего пациента с АКТГ-эктопированным синдромом [9].
Лечение АКТГ-эктопированного синдрома, как и других НЭО, в большинстве случаев хирургическое: радикальное удаление первичной опухоли является наи более эффективным методом лечения [ 5 ]. Однако, учитывая
тенденцию к раннему метастазированию образований при наличии первичного очага малых размеров (около
1 см), своевременное и радикальное удаление опухоли не всегда удается провести. В подобных случаях методом выбора является применение аналога препаратов длительно действующего природного соматостатина — октреотида (Сандостатина ЛАР), действие которого, как уже упоминалось ранее, опосредовано в основном через активацию соматостатиновых рецепторов 2 и 5 подтипов. Эффек -тивно, но менее доступно для широкого и длительного применения, также назначение терапевтических доз
ш1п-окгреотида. Рецепторы соматостатина представлены как в первичных опухолях, так и в их метастазах [4, 5], именно наличие этих рецепторов обусловливает положительный эффект терапии, которая может не только подавить патологическую гормональную секрецию и снизить вероятность метастазирования, но и вызвать регресс опухоли. Однако, в случае нашей пациентки, такая терапия с большей вероятностью будет неэффективной.
Другими изучающимися подходами к лечению являются применение химиотерапевтических препаратов, таких как интерферон, ингибиторы mTOR-киназы (эве-ролимус); ингибиторы ангиогенеза (бевацизумаб), алки-лирующих средств (темозоломид), при этом выбор тактики лечения осуществляется в зависимости от степени диффе-ренцировки опухоли и Кі-67 [5, 6].
Таким образом, несмотря на существование современных методов диагностики АКТГ-эктопированного синдрома, постановка правильного диагноза и у становление локализации опухоли занимает длительное время, в течение которого может происходить распространение опухоли и развитие выраженных метаболических нарушений, что снижает вероятность выздоровления пациентов. В представленном клиническом случае имеющиеся у пациентки метаболические нарушения исчезли после радикального лечения. Поэтому изучение вопросов диагностики и лечения НЭО представляется чрезвычайно актуальным.
Литература
1. Эндокринология. Национальное руководство. Под ред. И.И. Дедова, Г.А. 6.
Мельниченко. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008 г. - С. 662-672.
2. Эндокринология. Национальное руководство. Под ред. И.И. Дедова, Г.А.
Мельниченко. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008 г. - С. 694-702. 7.
3. Granberg D., Wilander E., Oberg K. et al. Prognostic markers in patients with typical bronchial carcinoid tumors. J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2000; 85: 3425-3430. 8.
4. Hofland L.J., Lamberts S.W.J. Somatostatin receptor subtype expression in human tumors. Ann. Oncol. - 2001. - Vol. 12, (Suppl. 2). - P. 31-36.
5. Irvin M. Modlin, Kjell Oberg et al: A century of advances in neuroendocrine tumor bi- 9.
ology and treatment. Published by Felsenstein C.C.C.P. IBSN 987-3-00-023638-9.
P: 4-22; 40-148; 304-446. 2007.
Kelsen D.G., Cheng E., Kemeny N. et al. Streptozotocin and Adriamycin in the treatment of APUD tumors (carcinoid islet cell and medullary thyroid) // Proc. Amer. Assoc. Cancer. Res. - 1982. - Vol. 23. - P. 433.
Limper A.H., Carpenter P.C., Scheithauer B. et al. The Cushing syndrome induced by bronchial carcinoid tumors // Ann. Intern. Med., 1992. 117: 209-214.
Travis W.D., Rush W., Flieder D.B. et al. Survival analysis of 200 pulmonary neuroendocrine tumors with clarification of criteria for atypical carcinoid and its separation from typical carcinoid // Am. J. Surg. Pathol. 1998. 22: 934-944.
Vaidya B., Richardson D., Hilton C.J. et al. Adrenocorticotropin-secreting carcinoid tumour identified and treated 12 years after presentation with Cushing's syndrome // Postgrad. Med. J. - 1997, Nov.;73(865): 737-9.
Дзеранова Л.К. Mихайлова Д.С
Рожинская Л.Я.
Пигарова E.A.
Воронцов АВ.
Mанченко О.В.
Пекарева Е.В.
Кузнецов Н.С Бельцевич Д.Г
Ким И.В.
Уразовский Н.Ю.
д.м.н., гл.н.с. отделения нейроэндокринологии и остеопатий ФГУ ЭНЦ e-mail: [email protected]
к.о. кафедры детской эндокринологии с курсами диабетологии и эндокринологии ФППО ММА
им. И.М. Сеченова
e-mail: [email protected]
д.м.н., зав. отд. нейроэндокринологии и остеопатий ФГУ ЭНЦ e-mail: [email protected]
к.м.н., н.с. отделения нейроэндокринологии и остеопатий ФГУ ЭНЦ e-mail: [email protected]
д.м.н, проф., зав. отд. лучевой диагностики ФГУ ЭНЦ e-mail: [email protected]
к.м.н., врач лучевой диагностики ФГУ ЭНЦ
e-mail: [email protected]
аспирант Института диабета ФГУ ЭНЦ
e-mail: [email protected]
проф., д.м.н., зав. отд. хирургии ФГУ ЭНЦ
д.м.н., гл.н.с. отделения хирургии ФГУ ЭНЦ
e-mail: [email protected]
к.м.н., в.н.с. отделения хирургии ФГУ ЭНЦ
e-mail: [email protected]
торакальный хирург ФГУЗ КБ №83
