CC BY
132
ТОМ IV ВЫПУСК 4 2009
АКРОЦЕФАЛОСИНДАКТИЛИЯ I ТИПА (СИНДРОМ АПЕРА)
В.В. Белопасов, Н.В. Ткачева, И.В. Сопрунова
ACROCEPHALOSYNDACTYLY I TYPE (APERT SYNDROME)
V.V. Belopasov, N.V. Tkacheva, I.V. Soprunova
ГОУ ВПО Астраханская государственная медицинская академия Росздрава
Представлены современные данные клиники, диагностики и лечения синдрома Апера, а также собственное клиническое наблюдение данного синдрома.
Ключевые слова: синдром Апера, краниосиностоз.
Presented are the modern data about clinic, diagnostics and treatment of Apert syndrome, also clinical observations based on personal experience of the following syndrome. Key words: Apert syndrome, craniosynostosis.
Акроцефалосиндактилии (АЦС) - группа синдромов множественных пороков развития, основными компонентами которых служат акроцефалия и синдактилия. Наиболее распространенные формы: синдромы Апера (I тип), Пффай-фера (V тип), Сэтре-Хотцена (II тип).
Сочетание краниостеноза и аномалий конечностей систематизировал и выделил данную патологию в виде отдельного синдрома Е. Апер (1906). По данным литературы [1, 2, 5, 6], это редко встречающийся синдром, частота составляет 1-15:100000-160000. Соотношение по полу -1:1. Синдром наследуется по аутосомно-доминантному типу. Если один из родителей является носителем, то риск рецидива составляет 50%. В настоящее время обращено внимание на связь формирования синдрома Апера с увеличением возраста как матери, так и отца. В большинстве случаев изменения в генетическом аппарате обусловлены появлением новых мутаций. Ген синдрома (ТОЕК2) локализован на длинном плече хромосомы 10, локус 10д 26. Возникновение деформаций конечностей объясняется нарушением экспрессии генов рецепторов фактора роста кератиноцитов (КСЕК) [8, 9]. Прена-тальная диагностика возможна во всех триместрах беременности. Эхографичес-ким маркером считается увеличение толщины воротникового пространства в I триместре беременности [7, 8]. На современном этапе в диагностике аномалий лица и конечностей применяется трехмерная ультрасонография в поверхностном
режиме, которая позволяет подтвердить и уточнить диагноз. При подозрении на синдром Апера в процессе проведения прена-тальной диагностики рекомендуется моле-кулярно-генетическое исследование (биопсия ворсин хориона или амниоцентез) и обследование родителей.
К особенностям клинических проявлений относятся мальформация черепа, лица и конечностей, в 50% случаев наблюдается умственная отсталость различной степени тяжести.
Характерна двусторонняя симметричная синдактилия конечностей, «варежко-образные» кисти и стопы. Срединные отделы лица гипоплазированы. Деформация черепа представляет собой краниосинос-тоз, который связан с ранним заращением коронарных и ламбдовидных швов. При нейровизуализации (НСГ, КТ, МРТ) наиболее часто встречается агенезия мозолистого тела, вентрикуломегалия. Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы выявляют в 10-20% случаев [1, 3, 4, 6, 10].
В качестве иллюстрации приводим клиническое наблюдение.
Ребенок К (девочка) от I беременности, срочных родов (операция кесарева сечения). Беременность первая (матери на период беременности и родов 28 лет) протекала на фоне гестоза, хламидиоза, дрожжевого кольпита, угрозы прерывания в 28 нед., в 16 нед. - ОРВИ. В анамнезе - миома матки. Возрастная первородящая. В родах преждевременное излитие околоплодных
© Коллектив авторов, 2009.
--Белопасов В.В., Ткачева НВ., Сопрунова И.В.
48 Акроцефалосиндактилия I типа (синдром Апера) --Рус. жур. дет. невр.: т. IV, вып. 4, 2009.
вод, тазовое предлежание, двукратное обвитые пуповиной шеи плода.
Мать и отец состоят в неродственном браке. Профессиональных вредностей нет.
С рождения состояние ребенка тяжелое, извлечен за тазовый конец, переведен в отделение реанимации в связи с развитием синдрома дыхательных расстройств, (дыхательная недостаточность II степени).
По стабилизации состояния ребенок стал беспокойным, раздражительным. Появился тремор конечностей, подбородка. Спонтанный рефлекс Моро. Сосет самостоятельно, незначительно срыгивает. Мышечный тонус диффузно снижен. Сухожильные рефлексы живые, 5=Б. Нейросонография выявила перивентрикулярную ишемию.
Большой родничок 3 х 3 см, выполнен, не напряжен. Череп высокий - акроцефалия. Средняя часть лица запавшая, лоб нависает, затылок уплощен (рис. 1, 2, 3). Выражен орбитальный гипертелоризм, двусторонний
Рис. 1. Череп высокий — акроцефалия.
экзофтальм. Множественные стигмы дизэм-бриогенеза: седловидный нос, низкопоса-женные ушные раковины, расщелина мягкого неба, синдактилия пальцев кистей и стоп, напоминающая «варежки», воронкообразная грудная клетка (рис. 4, 5). Затруднено разведение в тазобедренных суставах. При аускультации тоны сердца приглушены, выслушивается систолический шум умеренной интенсивности, максимально в V точке. Живот мягкий безболезненный. Печень на 2 см ниже реберной дуги.
Ребенку было проведено следующее обследование.
С целью исключения порока развития сердечно-сосудистой системы проведена
РУССКИЙ ЖУРНАЛ ДЕТСКОЙ НЕВРОЛОГИИ
НАБЛЮДЕНИЯ ИЗ ПРАКТИКИ
Рис. 2. Средняя часть лица запавшая.
эхокардиодопплерография, выявлено функционирующее овальное окно (2 мм). Сократительная функция миокарда не страдает. Полости не делатированы. Консультация кардиолога - данных за врожденный порок сердца нет.
При ультразвуковом исследовании внутренних органов и почек патологии не обнаружено. Ультразвуковое исследование тазобедреннъх суставов выявило дисплазию суставов.
Электроэнцефалография: пароксиз-мальная активность не выявляется, изменения биоэлектрической активности соответствуют возрастной норме.
На рентгенограммах черепа в двух проекциях - краниостеноз в проекции венечного шва и лобной кости (сужение шва, склерозирование, усилен рисунок пальцевых вдавлений). Турецкое седло без особенностей. Стреловидный и затылочные швы прослеживаются.
На компьютернъх томограммах головного мозга - очаговых изменений и объемных образований в структурах головного мозга не выявлено.
Ребенок осмотрен окулистом - глазное дно без особенностей. Консультация
/ \
Рис. 3. Синдактилия пальцев кисти.
Акроцефалосиндактилия I типа (синдром Апера)
ТОМ IV ВЫПУСК 4 2009
/ л
Рис. 4. Синдактилия пальцев кисти.
ЛОР-врача — расщелина мягкого неба. Консультация ортопеда: полная синдактилия пальцев кистей и стоп; дисплазия тазобедренных суставов.
Проведено кариотипирование. Кари-отип 46ХХ.
При наблюдении в динамике в течение первого года жизни отмечена задержка в статико-моторном и психоречевом развитии. Держит голову с 4 мес. Зрительное сосредоточение появилось в 3 мес. Улыбка и гуление наблюдаются редко. Ребенок достаточно хорошо усваивал питание, прибавлял в весе по возрасту. Самостоятельно садится, сидит с 10 мес., начало ходьбы в 1 год 8 мес.
Для улучшения моторного развития получала курсы массажа, лечебной физкультуры. Медикаментозная терапия включала церебропротекторы, витамины группы В, элькар. На фоне проводимо-
Библиография
го лечения в развитии ребенка отмечалась положительная динамика.
Дифференциальный диагноз синдрома Апера проводится со сходными фено-типическими проявлениями. Наличие краниостеноза, дисморфии лицевого черепа, аномалий конечностей, порока развития других органов имеют место при болезни Крузона, акроцефалосиндакти-лиях (П-^ типа). Несмотря на ограниченность симптоматической терапии, прогноз для жизни благоприятный (продолжительность жизни до 60 лет).
С целью коррекции черепно-лицевых изменений проводят реконструктивные операции. Возраст их проведения остается дискуссионным, но предпочтительнее вмешательства в максимально раннем возрасте, что позволяет обеспечить нормальное развитие и функционирование мозга. В старшем возрасте ортопедические технологии направлены на улучшение качества жизни, расширение сфер самообслуживания больного.
г \
Рис. 5. Стопы «варежки».
1. Бельченко В.А. Черепно-лицевая хирургия: Руководство для врачей. — М.: ООО «Медицинское информационное агенство», 2006. — 340 с.
2. Барашнев Ю.И., Бахаров В.А., Новиков П.В. Диагностика и лечение врожденных и наследственных заболеваний у детей (путеводитель по клинической генетике). — М.: «Триада-Х», 2004. — 560 с.
3. Деформация лицевого черепа / Под ред. В.М Безрукова, Н.А. Рябухиной — М.: ООО «Медицинское информационное агенство», 2005. — 312 с.
4. Козлова С.И., Демикова Н.С. Наследственные синдромы и медико-генетическое консультирование. — М.: Т-во научных изданий КМК, 2007. — 448 с.
5. Лопатин А.В. Краниосиностозы. — М.: Медицина, 2003. — 112 с.
6. Наследственные нарушения нервно-психического развития детей: Руководство для врачей / Под ред. П.А. Темина, Л.З. Казанцевой. — М.: Медицина, 2001. — 432 с.
7. Эхография в акушерстве и гинекологии. Теория и практика / Под ред. Артур Флейшер, Фрэнк Мэнинг, Филипп Дженм, Роберто Ромеро: Пер. с англ. Е.В. Федоровой, АД Липмана. — М.: Изд. Дом Видар-М, 2005. — 752 с.
8. Oldridge M., Zackai E.H., Mc Donald-Mc Ginn D.M., et al. De novo Alu-element insertions in FGFR2 identifi a distinct pathological basis for Apert syndrome // Am J Hum Genet. — 1999. — V.64. — P. 446-461.
9. Von Gernet S., Golla A., Ehrenfels Y., Schuffenhauer S., Fairley J.D. Genotype-phenotype analysis in Apert syndrome suggests opposite effects of the two recurrent mutations on syndactyly and outcome of craniofacial surgery / /Clin. Genet. — 2000. — V. 57(2). — P. 137-139.
10. Volpe I.I. Neurology of the Newborn (5 th ed.). — Elsevier, 2008. — 1094 p.
50
Акроцефалосиндактилия I типа (синдром Апера)
