Научная статья на тему 'Акантолитическая вульгарная пузырчатка, вегетирующая форма Аллопо'

Акантолитическая вульгарная пузырчатка, вегетирующая форма Аллопо Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
3008
305
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
АКАНТОЛИТИЧЕСКАЯ ВУЛЬГАРНАЯ ПУЗЫРЧАТКА / ВЕГЕТИРУЮЩАЯ ФОРМА АЛЛОПО / КЛИНИКА / ДИАГНОСТИКА / ЛЕЧЕНИЕ / PEMPHIGUS VULGARIS ACANTHOLYSIS / PEMPHIGUS VEGETANS HALLOPEAU TYPE / CLINICAL PICTURE / DIAGNOSIS / TREATMENT

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Драгун Г. В., Сохар С. А., Абдель Малак Валид

Описано клиническое наблюдение пациента с вегетирующей пузырчаткой Аллопо. Дан литературный обзор по этиологии, патогенезу, клиническим проявлениям, диагностики и лечению данной патологии.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Драгун Г. В., Сохар С. А., Абдель Малак Валид

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Clinical observation of a patient with pemphigus vegetans Hallopeau type has been described. Literature review regarding etiology, pathogenesis, clinical manifestations, diagnosis and treatment of this disease has also been done.

Текст научной работы на тему «Акантолитическая вульгарная пузырчатка, вегетирующая форма Аллопо»

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013

АКАНТОЛИТИЧЕСКАЯ ВУЛЬГАРНАЯ ПУЗЫРЧАТКА, ВЕГЕТИРУЮЩАЯ ФОРМА АЛЛОПО

ДРАГУН Г.В., СОХАР С.А., АБДЕЛЬ МАЛАК ВАЛИД

УО «Гомельский государственный медицинский университет», курс дерматовенерологии кафедры внутренних болезней №3

Резюме. Описано клиническое наблюдение пациента с вегетирующей пузырчаткой Аллопо. Дан литературный обзор по этиологии, патогенезу, клиническим проявлениям, диагностики и лечению данной патологии.

Ключевые слова: акантолитическая вульгарная пузырчатка, вегетирующая форма Аллопо, клиника, диагностика, лечение.

Abstract. Clinical observation of a patient with pemphigus vegetans Hallopeau type has been described. Literature review regarding etiology, pathogenesis, clinical manifestations, diagnosis and treatment of this disease has also been done.

Key words: pemphigus vulgaris acantholysis, pemphigus vegetans Hallopeau type, clinical picture, diagnosis, treatment.

Акантолитическая пузырчатка, или пемфигус, относится к группе аутоиммунных пузырных заболеваний кожи и слизистых, гистологической характеристикой которых являются эпидермальные пузыри, обусловленные акан-толизом, а иммунологическим признаком

- связанный in vivo циркулирующий иммуноглобулин G, направленный против клеточной поверхности кератиноцитов [1].

История открытия пузырчатки и её разновидностей изложена в монографии Левера «Pemphigus and pemphigoid» [1]. В 1986 г. G. Neumann из группы истинной пузырчатки выделил вегетирующую пузырчатку, а в 1898 г. H. Hallopeau описал вегетирующую пиодермию, которые не-

Адрес для корреспонденции: УО «Гомельский государственный медицинский университет», курс дерматовенерологии. Тел.моб.: +375 (44) 771-63-35, e-mail: doctordr4@gmail.com - Драгун Геннадий Викторович.

которые авторы стали рассматривать как измененную форму вегетирующей пузырчатки. W.F. Lever, G. Schaumburg-Lever (1983) рассматривают вегетирующую пузырчатку как вариант вульгарного пемфигуса, выделяя в ней классическую форму (тип Ноймана) и доброкачественную (тип Аллопо) [2].

Нозология пузырчатки приведена в таблице 1 [1].

Вульгарная пузырчатка наиболее часто встречается у евреев и выходцев из стран Средиземноморья и Ближнего Востока. Заболеваемость пузырчаткой практически одинакова как у мужчин, так и у женщин [1]. Однако вегетирующей формой вульгарной пузырчатки мужчины болеют несколько чаще [2]. Средний возраст начала заболевания - 40-60 лет [1].

Основой патогенеза пузырчатки является появление IgG-аутоантител к белкам межклеточной адгезии: десмоглеину 1

Таблица 1

Классификация пузырчатки

Тип Форма

Вульгарная пузырчатка Вегетирующая пузырчатка Лекарственно-индуцированная

Листовидная пузырчатка Эритематозная пузырчатка Бразильская-эндемическая Лекарственно-индуцированная

Паранеопластическая пузырчатка

IgA-пузырчатка Субкорнеальный пустулёзный дерматоз Интраэпидермальный нейтрофильный IgA-дерматоз

и 3 [3]. Предполагается, что десмоглеины являются молекулами клеточной адгезии. В тех случаях, когда вульгарная пузырчатка поражает преимущественно слизистые оболочки, отмечаются антитела к десмо-глеину - 3; при наличии слизисто-кожных высыпаний у больных регистрируется два вида антител: антитела к десмоглеину 3 и антитела к десмоглеину 1. Аутонтитела нарушают выполняемую десмоглеинами функцию межклеточной адгезии или же препятствуют участию десмоглеинов в сборке десмосом, это вызывает акантолиз и образование внутриэпидермальных пузырей [1].

Клиническая картина вегетирующей формы вульгарной пузырчатки характеризуется внезапным возникновением пузырей, чаще на слизистой полости рта, преимущественно на местах перехода ее в кожу. Одновременно с поражением слизистой оболочки или позже дряблые пузыри возникают на коже вокруг естественных отверстий и в складках кожи (пахово-бедренная, межъягодичная, подмышечных, в области пупка). Покрышка пузырей быстро вскрывается, обнажая ярко-красные эрозии, имеющие тенденцию к периферическому росту, на поверхности которых появляются сочные вегетации со зловонным отделяемым. Сливаясь между собой, эрозии образуют вегетирующие бляшки диаметром 5-10 см овальной, округлой или неправильной формы, по периферии кото-

рых в ряде случаев наблюдаются пустулы. Симптом Никольского положителен в непосредственной близости от очага поражения, а на неизмененной коже - лишь в терминальной стадии [2].

Выделяют два типа вегетирующей пузырчатки: классическую форму (тип Ноймана) и доброкачественную (тип Ал-лопо). При типе Ноймана процесс носит распространенный характер, отмечается тяжелое течение заболевания. Гистопатология в области пузырей и эрозий, близка к вульгарной пузырчатке. Веррукозные разрастания характеризуются явлениями папилломатоза и акантоза с внутриэпи-дермальными абсцессами, состоящими из эозинофилов. Тип Аллопо поражения носят локализованный характер (интер-тригинозные зоны), реже поражаются слизистые оболочки. Эта форма всегда сопровождается пустулезными и фолликулярными элементами, сливающимися в инфильтрированные бляшки с вегетациями. Течение заболевания более благоприятное и характеризуется длительными ремиссиями. Гистологически очаги представлены пустулами, акантолизом с образованием небольших расщелин и полостей, заполненных эозинофилами и акантолитиче-скими клетками. В эпидермисе отмечается эозинофильный спонгиоз в дерме выраженный эозинофильный инфильтрат [2].

Лабораторная диагностика аканто-литической вульгарной пузырчатки ос-

нована на выявлении методом прямой иммунофлюоресценции 1^0 на поверхности кератиноцитов. Непрямая иммунофлюоресценция выявляет в сыворотке крови 1^0, связывающихся с клеточной поверхностью нормальных кератиноци-тов. Твердофазный иммуноферментный анализ является более чувствительным и специфичным методом диагностики пузырчатки, позволяет определять антитела к конкретным белкам межклеточной адгезии. Выявление акантолитических клеток Тцанка в содержимом пузырей в настоящее время не является специфическим методом лабораторной диагностики аканто-литической пузырчатки [3].

Терапия акантолитической пузырчатки должна осуществляться с момента возникновения первичных проявлений, так как в дальнейшем заболевание будет иметь крайне неблагоприятный прогноз. Основным направлением терапии пузырчатки применение системных глюкокорти-коидов - преимущественно преднизолона. До сегодняшнего дня рекомендовалось назначать высокие начальные дозы пред-низолона. Большинство исследователей полагают, что низкие дозы глюкокорти-коидов в сочетании с иммуносупрессив-ной терапией приводят к меньшему числу осложнений. Обычно рекомендуется начинать лечение с сочетанного приема иммуносупрессивного препарата и пред-низолона в малых и средних дозах в зависимости от активности заболевания [1].

Несмотря на то, что исследования с группами контроля проводились редко, многие исследователи полагают, что такие иммуносупрессивные препараты, как микофенолата мофетил, азатиоприн, ци-клофосфамид сокращают число побочных эффектов стероидной терапии и способны повысить частоту ремиссий [1]. В том случае если стандартная терапия оказывается неэффективной, могут быть использованы дополнительные методы лечения. К таковым, в частности, относится внутривенная пульс-терапия метилпреднизолоном в дозе от 250 мг до 1000 мг [1]. Другим методом, позволяющим понизить концентрацию

аутоантител в сыворотке, является внутривенное введение высоких доз гамма-глобулина. Данный метод является эффективной, но дорогостоящей терапией. К тому же терапия может иметь серьезные побочные эффекты [1]. В лечении тяжелых форм пузырчатки, а также в том случае, если заболевание не реагирует на сочетание преднизолона и иммунодепрессантов, возможно параллельно назначение плаз-мафереза. Плазмаферез понижает сывороточные уровни аутоантител [2]. Реже в лечении пузырчатки используются циклоспорин, препараты золота, антималярий-ные препараты, а также экстракорпоральная фотохимиотерапия [1].

Приводим наше клиническое наблюдение.

Больной М., 1951 года рождения, обратился в районный КВК с жалобами на поражение кожи лица. Высыпания связывает с травмой, полученной в конце июля 2012 года. Со слов пациента, процесс на лице возник через месяц после травмы иглой дикой сливы. Наблюдался врачами-дерматологами и получал лечение амбулаторно в КВК, а также проходил стационарное лечение в межрайонном КВД с диагнозами: пиодермия, микробная

(паратравматическая) экзема лица. Из назначенных препаратов: системная терапия (антибактериальная терапия, антигистамин-ные и десенсибилизирующие препараты, витаминотерапия); местное лечение (спиртовые болтушки, анилиновые красители, цинковая мазь, мази с антибиотиками, кортикостероидные и комбинированные мази); физиотерапия (УФО, точечный лазер на пораженный участок и шею). Учитывая отсутствие эффекта от проводимой терапии, пациент был направлен в ГОККВД на консультацию с целью уточнения диагноза и лечения.

Пациент поступил в кожное отделение ГОККВД в конце октября с жалобами на поражение кожи лица и волосистой части головы. Общее состояние удовлетворительное. При осмотре: процесс носит ограниченный, асимметричный, регионарный характер. На коже волосистой части головы, преимущественно лобно-теменной области, имеются единичные пустулы, эрозии величиной с двухкопеечную монету, с инфильтрированным валом по периферии. На коже правой половины лица от носо-щечной складки до височной области, включая кожу щеки и скуловую область, опре-

деляется очаг в виде бляшки неправильной формы, с четкими границами, гиперемией и незначительной инфильтрацией, на поверхности которой - корки, единичные эрозии и микротрещины. Границы четкие (рис. 1). Проведены микроскопическое и культуральное исследования из очага на грибковую инфекцию. Микроскопически нити мицелия не выявлены и до получения результатов бактериологического исследования, в связи с подозрением на споротрихоз, было назначено пробное анти-микотическое лечение итраконазолом 0,1 по 1 капсуле 2 раза в день. На протяжении 10 дней приема итраконазола положительного эффекта не наблюдалось. На 10-14 сутки пребывания в стационаре отмечается увеличение в размерах очагов поражения на волосистой части головы, появление высыпаний на слизистых рта, паховой складке справа, перианальной области.

Рис.1. Очаг поражения на коже правой половины лица.

Рис. 3. Очаги паховой области с переходом на переднюю поверхность бедра.

При осмотре: на слизистых рта (слизистая правой щеки, боковая поверхность языка) определяются белесоватые болезненные афты. На волосистой части головы эрозии округлой и неправильной формы с выраженным валом по периферии, четкими границами, дно эрозий имеет вегетирующий характер, выполнено мозаично гнойным отделяемым (рис. 2). На коже правой паховой складки с переходом на переднюю поверхность бедра очаг с явлениями вегетации, выраженным валом по периферии, микротрещины. Вблизи от основного очага имеются единичные эрозии, пустулы. В перианальной области - вегетации (рис. 3-5). На основании анамнеза, жалоб, клинических проявлений предположительно был выставлен диагноз акантолитической вульгарной вегетирующей пузырчатки. В мазках-отпечатках из очагов слизистой рта, волосистой части головы, паховой и перианальной областей

2"

■ О ^ -й' «ДМ

• ■- '-у,чШ

Рис. 2. Эрозии с гнойным валиком по периферии на волосистой части головы.

Рис. 4. Вегетирующие очаги паховой области.

Рис. 5. Вегетации перианальной области.

Рис. 6. В центре акантолитическая клетка окруженная преимущественно эозинофилами.

Рис. 7. В акантолитической щели супраба-зальной локализации - единичные клетки Тцанка. В акантотических тяжах - эозинофильный спонгиоз (проникновение эозинофи-лов между клетками шиповатого слоя и их разрыхление). В дерме - умеренно выраженная полиморфноклеточная инфильтрация, расширенные сосуды.

обнаружены акантолитические клетки (рис. 6), окруженные эозинофилами (до 90% от общего количества клеток). Для уточнения диагноза, с согласия больного, под местной анестезией произведена биопсия кожи с очага поражения. Результаты патогистологического исследования (рис. 7): выраженный акантоз эпидермиса, умеренновыраженный папилломатоз. В центре

- расщелина эпидермиса, заполненная некро-тизированной клеточной массой, большинство которой - эозинофилы. Видны акантоли-тические щели супрабазальной локализации. В акантолитической щели супрабазальной ло-

кализации - единичные клетки Тцанка. В ака-тотических тяжах - эозинофильный спонгиоз (проникновение эозинофилов между клетками шиповатого слоя и их разрыхление). В дерме -умеренно выраженная полиморфноклеточная инфильтрация, преимущественно из эозино-филов, расширенные сосуды.

Заключение: гистологическая картина соответствует акантолитической вегетирующей пузырчатке, типу Аллопо.

Результаты лабораторных исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимические показатели без патологии. Серологические исследования крови: МРП

- отр., ВИЧ - отр. Бактериоскопическое исследование на грибы - нити мицелия не обнаружены. Культуральное исследование: посев роста не дал. Цитологическое исследование: в мазках-отпечатках обнаружены клетки Тцан-ка. Рентгенография органов грудной клетки: органы грудной клетки без патологии. УЗИ внутренних органов без видимой патологии. Колоноскопия: полипы (3) восходящей ободочной кишки. Контроль через 1 год.

Назначено лечение: преднизолон 90 мг/ сутки. На 10-е сутки наблюдался выраженный положительный эффект (рис. 8).

Обсуждение

Интерес к вышеизложенному случаю обоснован тем, что вегетирующая пузырчатка Аллопо часто не диагностируется, и пациенты с данной патологией наблюдаются с иными диагнозами (микробная экзема, споротрихоз, хромомикоз, вегетирующая форма дискератоза Дарье,

Рис. 8. В процессе лечения на 10-е сутки.

хроническая семейная доброкачественная пузырчатка Хейли — Хейли). Для точной верификации диагноза врачам-дерматове-нерологам неоходимо учитывать следующие признаки:

- первичными элементами являются пустулы, сливающиеся в инфильтриро-вавнные бляшки, на которых быстро развиваются вегетации и появляется зловонное отделяемое;

- поражения носят локализованный характер (интертригинозные зоны), реже поражаются слизистые оболочки;

- гистологически очаги представлены пустулами, акантолизом с образованием небольших расщелин и полостей, заполненных эозинофилами и акантоли-тическими клетками. В эпидермисе отмечается эозинофильный спонгиоз, в дерме выраженный эозинофильный инфильтрат;

- выявление методом прямой иммунофлюоресценции IgG на поверхности ке-ратиноцитов и клеток Тцанка в содержимом пузырей;

- течение заболевания благоприятное, хорошо поддается терапии глюкокортикостероидами.

Литература

1. Дерматология Фицпатрика в клинической практике / К. Вольф [и др.]. - М., 2012. - Т. 1.

- С. 500-510.

2. Кожные и венерические болезни : рук. для врачей / под ред. Ю.К. Скрипкина. - М., 1995. - Т. 1. - С. 268-273.

3. Караулов, А.В. Иммунология, микробиология и иммунопатология кожи / А. В. Караулов, С.А. Быков, А.С. Быков. - М., 2012. - С. 254.

Поступила 05.03.2013 г. Принята в печать 05.09.2013 г.

Сведения об авторах:

Драгун Г.В. - ассистент курса дерматовенерологии УО «ГГМУ»,

Сохар СА. - зав.курсом дерматовенерологии УО «ГГМУ»,

Aбдель Малак Валид - ассистент курса дерматовенерологии УО «ГГМУ».

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.