CC BY
308
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013
АКАНТОЛИТИЧЕСКАЯ ВУЛЬГАРНАЯ ПУЗЫРЧАТКА, ВЕГЕТИРУЮЩАЯ ФОРМА АЛЛОПО
ДРАГУН Г.В., СОХАР С.А., АБДЕЛЬ МАЛАК ВАЛИД
УО «Гомельский государственный медицинский университет», курс дерматовенерологии кафедры внутренних болезней №3
Резюме. Описано клиническое наблюдение пациента с вегетирующей пузырчаткой Аллопо. Дан литературный обзор по этиологии, патогенезу, клиническим проявлениям, диагностики и лечению данной патологии.
Ключевые слова: акантолитическая вульгарная пузырчатка, вегетирующая форма Аллопо, клиника, диагностика, лечение.
Abstract. Clinical observation of a patient with pemphigus vegetans Hallopeau type has been described. Literature review regarding etiology, pathogenesis, clinical manifestations, diagnosis and treatment of this disease has also been done.
Key words: pemphigus vulgaris acantholysis, pemphigus vegetans Hallopeau type, clinical picture, diagnosis, treatment.
Акантолитическая пузырчатка, или пемфигус, относится к группе аутоиммунных пузырных заболеваний кожи и слизистых, гистологической характеристикой которых являются эпидермальные пузыри, обусловленные акан-толизом, а иммунологическим признаком
- связанный in vivo циркулирующий иммуноглобулин G, направленный против клеточной поверхности кератиноцитов [1].
История открытия пузырчатки и её разновидностей изложена в монографии Левера «Pemphigus and pemphigoid» [1]. В 1986 г. G. Neumann из группы истинной пузырчатки выделил вегетирующую пузырчатку, а в 1898 г. H. Hallopeau описал вегетирующую пиодермию, которые не-
Адрес для корреспонденции: УО «Гомельский государственный медицинский университет», курс дерматовенерологии. Тел.моб.: +375 (44) 771-63-35, e-mail: [email protected] - Драгун Геннадий Викторович.
которые авторы стали рассматривать как измененную форму вегетирующей пузырчатки. W.F. Lever, G. Schaumburg-Lever (1983) рассматривают вегетирующую пузырчатку как вариант вульгарного пемфигуса, выделяя в ней классическую форму (тип Ноймана) и доброкачественную (тип Аллопо) [2].
Нозология пузырчатки приведена в таблице 1 [1].
Вульгарная пузырчатка наиболее часто встречается у евреев и выходцев из стран Средиземноморья и Ближнего Востока. Заболеваемость пузырчаткой практически одинакова как у мужчин, так и у женщин [1]. Однако вегетирующей формой вульгарной пузырчатки мужчины болеют несколько чаще [2]. Средний возраст начала заболевания - 40-60 лет [1].
Основой патогенеза пузырчатки является появление IgG-аутоантител к белкам межклеточной адгезии: десмоглеину 1
Таблица 1
Классификация пузырчатки
Тип Форма
Вульгарная пузырчатка Вегетирующая пузырчатка Лекарственно-индуцированная
Листовидная пузырчатка Эритематозная пузырчатка Бразильская-эндемическая Лекарственно-индуцированная
Паранеопластическая пузырчатка
IgA-пузырчатка Субкорнеальный пустулёзный дерматоз Интраэпидермальный нейтрофильный IgA-дерматоз
и 3 [3]. Предполагается, что десмоглеины являются молекулами клеточной адгезии. В тех случаях, когда вульгарная пузырчатка поражает преимущественно слизистые оболочки, отмечаются антитела к десмо-глеину - 3; при наличии слизисто-кожных высыпаний у больных регистрируется два вида антител: антитела к десмоглеину 3 и антитела к десмоглеину 1. Аутонтитела нарушают выполняемую десмоглеинами функцию межклеточной адгезии или же препятствуют участию десмоглеинов в сборке десмосом, это вызывает акантолиз и образование внутриэпидермальных пузырей [1].
Клиническая картина вегетирующей формы вульгарной пузырчатки характеризуется внезапным возникновением пузырей, чаще на слизистой полости рта, преимущественно на местах перехода ее в кожу. Одновременно с поражением слизистой оболочки или позже дряблые пузыри возникают на коже вокруг естественных отверстий и в складках кожи (пахово-бедренная, межъягодичная, подмышечных, в области пупка). Покрышка пузырей быстро вскрывается, обнажая ярко-красные эрозии, имеющие тенденцию к периферическому росту, на поверхности которых появляются сочные вегетации со зловонным отделяемым. Сливаясь между собой, эрозии образуют вегетирующие бляшки диаметром 5-10 см овальной, округлой или неправильной формы, по периферии кото-
рых в ряде случаев наблюдаются пустулы. Симптом Никольского положителен в непосредственной близости от очага поражения, а на неизмененной коже - лишь в терминальной стадии [2].
Выделяют два типа вегетирующей пузырчатки: классическую форму (тип Ноймана) и доброкачественную (тип Ал-лопо). При типе Ноймана процесс носит распространенный характер, отмечается тяжелое течение заболевания. Гистопатология в области пузырей и эрозий, близка к вульгарной пузырчатке. Веррукозные разрастания характеризуются явлениями папилломатоза и акантоза с внутриэпи-дермальными абсцессами, состоящими из эозинофилов. Тип Аллопо поражения носят локализованный характер (интер-тригинозные зоны), реже поражаются слизистые оболочки. Эта форма всегда сопровождается пустулезными и фолликулярными элементами, сливающимися в инфильтрированные бляшки с вегетациями. Течение заболевания более благоприятное и характеризуется длительными ремиссиями. Гистологически очаги представлены пустулами, акантолизом с образованием небольших расщелин и полостей, заполненных эозинофилами и акантолитиче-скими клетками. В эпидермисе отмечается эозинофильный спонгиоз в дерме выраженный эозинофильный инфильтрат [2].
Лабораторная диагностика аканто-литической вульгарной пузырчатки ос-
нована на выявлении методом прямой иммунофлюоресценции 1^0 на поверхности кератиноцитов. Непрямая иммунофлюоресценция выявляет в сыворотке крови 1^0, связывающихся с клеточной поверхностью нормальных кератиноци-тов. Твердофазный иммуноферментный анализ является более чувствительным и специфичным методом диагностики пузырчатки, позволяет определять антитела к конкретным белкам межклеточной адгезии. Выявление акантолитических клеток Тцанка в содержимом пузырей в настоящее время не является специфическим методом лабораторной диагностики аканто-литической пузырчатки [3].
Терапия акантолитической пузырчатки должна осуществляться с момента возникновения первичных проявлений, так как в дальнейшем заболевание будет иметь крайне неблагоприятный прогноз. Основным направлением терапии пузырчатки применение системных глюкокорти-коидов - преимущественно преднизолона. До сегодняшнего дня рекомендовалось назначать высокие начальные дозы пред-низолона. Большинство исследователей полагают, что низкие дозы глюкокорти-коидов в сочетании с иммуносупрессив-ной терапией приводят к меньшему числу осложнений. Обычно рекомендуется начинать лечение с сочетанного приема иммуносупрессивного препарата и пред-низолона в малых и средних дозах в зависимости от активности заболевания [1].
Несмотря на то, что исследования с группами контроля проводились редко, многие исследователи полагают, что такие иммуносупрессивные препараты, как микофенолата мофетил, азатиоприн, ци-клофосфамид сокращают число побочных эффектов стероидной терапии и способны повысить частоту ремиссий [1]. В том случае если стандартная терапия оказывается неэффективной, могут быть использованы дополнительные методы лечения. К таковым, в частности, относится внутривенная пульс-терапия метилпреднизолоном в дозе от 250 мг до 1000 мг [1]. Другим методом, позволяющим понизить концентрацию
аутоантител в сыворотке, является внутривенное введение высоких доз гамма-глобулина. Данный метод является эффективной, но дорогостоящей терапией. К тому же терапия может иметь серьезные побочные эффекты [1]. В лечении тяжелых форм пузырчатки, а также в том случае, если заболевание не реагирует на сочетание преднизолона и иммунодепрессантов, возможно параллельно назначение плаз-мафереза. Плазмаферез понижает сывороточные уровни аутоантител [2]. Реже в лечении пузырчатки используются циклоспорин, препараты золота, антималярий-ные препараты, а также экстракорпоральная фотохимиотерапия [1].
Приводим наше клиническое наблюдение.
Больной М., 1951 года рождения, обратился в районный КВК с жалобами на поражение кожи лица. Высыпания связывает с травмой, полученной в конце июля 2012 года. Со слов пациента, процесс на лице возник через месяц после травмы иглой дикой сливы. Наблюдался врачами-дерматологами и получал лечение амбулаторно в КВК, а также проходил стационарное лечение в межрайонном КВД с диагнозами: пиодермия, микробная
(паратравматическая) экзема лица. Из назначенных препаратов: системная терапия (антибактериальная терапия, антигистамин-ные и десенсибилизирующие препараты, витаминотерапия); местное лечение (спиртовые болтушки, анилиновые красители, цинковая мазь, мази с антибиотиками, кортикостероидные и комбинированные мази); физиотерапия (УФО, точечный лазер на пораженный участок и шею). Учитывая отсутствие эффекта от проводимой терапии, пациент был направлен в ГОККВД на консультацию с целью уточнения диагноза и лечения.
Пациент поступил в кожное отделение ГОККВД в конце октября с жалобами на поражение кожи лица и волосистой части головы. Общее состояние удовлетворительное. При осмотре: процесс носит ограниченный, асимметричный, регионарный характер. На коже волосистой части головы, преимущественно лобно-теменной области, имеются единичные пустулы, эрозии величиной с двухкопеечную монету, с инфильтрированным валом по периферии. На коже правой половины лица от носо-щечной складки до височной области, включая кожу щеки и скуловую область, опре-
деляется очаг в виде бляшки неправильной формы, с четкими границами, гиперемией и незначительной инфильтрацией, на поверхности которой - корки, единичные эрозии и микротрещины. Границы четкие (рис. 1). Проведены микроскопическое и культуральное исследования из очага на грибковую инфекцию. Микроскопически нити мицелия не выявлены и до получения результатов бактериологического исследования, в связи с подозрением на споротрихоз, было назначено пробное анти-микотическое лечение итраконазолом 0,1 по 1 капсуле 2 раза в день. На протяжении 10 дней приема итраконазола положительного эффекта не наблюдалось. На 10-14 сутки пребывания в стационаре отмечается увеличение в размерах очагов поражения на волосистой части головы, появление высыпаний на слизистых рта, паховой складке справа, перианальной области.
Рис.1. Очаг поражения на коже правой половины лица.
Рис. 3. Очаги паховой области с переходом на переднюю поверхность бедра.
При осмотре: на слизистых рта (слизистая правой щеки, боковая поверхность языка) определяются белесоватые болезненные афты. На волосистой части головы эрозии округлой и неправильной формы с выраженным валом по периферии, четкими границами, дно эрозий имеет вегетирующий характер, выполнено мозаично гнойным отделяемым (рис. 2). На коже правой паховой складки с переходом на переднюю поверхность бедра очаг с явлениями вегетации, выраженным валом по периферии, микротрещины. Вблизи от основного очага имеются единичные эрозии, пустулы. В перианальной области - вегетации (рис. 3-5). На основании анамнеза, жалоб, клинических проявлений предположительно был выставлен диагноз акантолитической вульгарной вегетирующей пузырчатки. В мазках-отпечатках из очагов слизистой рта, волосистой части головы, паховой и перианальной областей
2"
■ О ^ -й' «ДМ
• ■- '-у,чШ
Рис. 2. Эрозии с гнойным валиком по периферии на волосистой части головы.
Рис. 4. Вегетирующие очаги паховой области.
Рис. 5. Вегетации перианальной области.
Рис. 6. В центре акантолитическая клетка окруженная преимущественно эозинофилами.
Рис. 7. В акантолитической щели супраба-зальной локализации - единичные клетки Тцанка. В акантотических тяжах - эозинофильный спонгиоз (проникновение эозинофи-лов между клетками шиповатого слоя и их разрыхление). В дерме - умеренно выраженная полиморфноклеточная инфильтрация, расширенные сосуды.
обнаружены акантолитические клетки (рис. 6), окруженные эозинофилами (до 90% от общего количества клеток). Для уточнения диагноза, с согласия больного, под местной анестезией произведена биопсия кожи с очага поражения. Результаты патогистологического исследования (рис. 7): выраженный акантоз эпидермиса, умеренновыраженный папилломатоз. В центре
- расщелина эпидермиса, заполненная некро-тизированной клеточной массой, большинство которой - эозинофилы. Видны акантоли-тические щели супрабазальной локализации. В акантолитической щели супрабазальной ло-
кализации - единичные клетки Тцанка. В ака-тотических тяжах - эозинофильный спонгиоз (проникновение эозинофилов между клетками шиповатого слоя и их разрыхление). В дерме -умеренно выраженная полиморфноклеточная инфильтрация, преимущественно из эозино-филов, расширенные сосуды.
Заключение: гистологическая картина соответствует акантолитической вегетирующей пузырчатке, типу Аллопо.
Результаты лабораторных исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимические показатели без патологии. Серологические исследования крови: МРП
- отр., ВИЧ - отр. Бактериоскопическое исследование на грибы - нити мицелия не обнаружены. Культуральное исследование: посев роста не дал. Цитологическое исследование: в мазках-отпечатках обнаружены клетки Тцан-ка. Рентгенография органов грудной клетки: органы грудной клетки без патологии. УЗИ внутренних органов без видимой патологии. Колоноскопия: полипы (3) восходящей ободочной кишки. Контроль через 1 год.
Назначено лечение: преднизолон 90 мг/ сутки. На 10-е сутки наблюдался выраженный положительный эффект (рис. 8).
Обсуждение
Интерес к вышеизложенному случаю обоснован тем, что вегетирующая пузырчатка Аллопо часто не диагностируется, и пациенты с данной патологией наблюдаются с иными диагнозами (микробная экзема, споротрихоз, хромомикоз, вегетирующая форма дискератоза Дарье,
Рис. 8. В процессе лечения на 10-е сутки.
хроническая семейная доброкачественная пузырчатка Хейли — Хейли). Для точной верификации диагноза врачам-дерматове-нерологам неоходимо учитывать следующие признаки:
- первичными элементами являются пустулы, сливающиеся в инфильтриро-вавнные бляшки, на которых быстро развиваются вегетации и появляется зловонное отделяемое;
- поражения носят локализованный характер (интертригинозные зоны), реже поражаются слизистые оболочки;
- гистологически очаги представлены пустулами, акантолизом с образованием небольших расщелин и полостей, заполненных эозинофилами и акантоли-тическими клетками. В эпидермисе отмечается эозинофильный спонгиоз, в дерме выраженный эозинофильный инфильтрат;
- выявление методом прямой иммунофлюоресценции IgG на поверхности ке-ратиноцитов и клеток Тцанка в содержимом пузырей;
- течение заболевания благоприятное, хорошо поддается терапии глюкокортикостероидами.
Литература
1. Дерматология Фицпатрика в клинической практике / К. Вольф [и др.]. - М., 2012. - Т. 1.
- С. 500-510.
2. Кожные и венерические болезни : рук. для врачей / под ред. Ю.К. Скрипкина. - М., 1995. - Т. 1. - С. 268-273.
3. Караулов, А.В. Иммунология, микробиология и иммунопатология кожи / А. В. Караулов, С.А. Быков, А.С. Быков. - М., 2012. - С. 254.
Поступила 05.03.2013 г. Принята в печать 05.09.2013 г.
Сведения об авторах:
Драгун Г.В. - ассистент курса дерматовенерологии УО «ГГМУ»,
Сохар СА. - зав.курсом дерматовенерологии УО «ГГМУ»,
Aбдель Малак Валид - ассистент курса дерматовенерологии УО «ГГМУ».
