CC BY
9
studies. In the second group, multispiral computed tomography revealed tumors less than 10 mm in size in 38 % of cases. The histological type of tumors was determined during intraoperative express histological test. In the second group, the number of thoracoscopies increased from 2.2 to 43 %, and - thoracotomies decreased from 94.5 to 52.3 %, the number of stapler resections of the lungs doubled, and the number of tumor enucleation decreased by half (p<0.01). Thoracotomy was performed in case of deep tumor localization or large size of the tumor, it was impossible to find it endoscopically. Ten patients underwent lobectomy.
CONCLUSION. Most peripheral benign lung tumors are asymptomatic. Computed tomography revealed tumors less than 1cm in size in 38 % of cases. To rule out malignancy, it is necessary to perform urgent surgery with an intraoperative express histological test. Thoracoscopy allows to remove surface peripheral tumors using the method of stapler resection. Keywords: benign lung tumors, computed tomography, thoracoscopy, thoracotomy, treatment
For citation: Plaksin S. A., Kotelnikova L. P. Current tendencies in diagnostics and treatment of peripheral benign lung tumors. Grekov's Bulletin of Surgery. 2021;180(6):12-18. (In Russ.). DOI: 10.24884/0042-4625-2021-180-6-12-18. * Corresponding author: Sergei A. Plaksin, E. A. Vagner Perm State Medical University, 26, Petropavloskaya str., Perm, 614000, Russia. E-mail: splaksin@mail.ru.
Введение. Доброкачественные опухоли легких и бронхов встречаются сравнительно редко, их частота варьирует в пределах 7-10 % от всех опухолевых поражений указанной локализации [1, 2]. Характерной чертой доброкачественных легочных опухолей является медленный рост в течение длительного времени, отсутствие клинической симптоматики до развития осложнений и крайняя редкость малигнизации [2, 3]. В классификации Всемирной организации здравоохранения 2015 г., с учетом результатов иммуногистохимических исследований и генетических исследований с молекулярными тестами, к доброкачественным опухолям легких могут быть отнесены три группы: эпителиальные -аденомы, папилломы; мезенхимальные - легочная гамартома, хондрома, ПЕКоматозные опухоли, врожденная перибронхиальная и воспалительная миофибробластические опухоли, эпителиоидная гемангиоэндотелиома, миоэпителиома; опухоли эктопированных органов - тератома, внутрилегоч-ная тимома, меланома, менингиома. В этой классификации впервые выделена группа ПЕКоматозных опухолей (PEComatous tumors), включающая в себя лимфангиолейомиоматоз, доброкачественную ПЕКому, светлоклеточную опухоль [4]. С момента выхода классической монографии М. И. Перельма-на и др. «Доброкачественные опухоли легких» прошло почти 40 лет. С тех пор появились совершенно новые, современные методы диагностики, такие как спиральная компьютерная томография, по-зитронно-эмиссионная томография. Кардинально изменились подходы к лечению с преимущественным использованием видеоторакоскопии и мини-инвазивных технологий [2, 3, 6, 7]. В большинстве опубликованных позднее монографий и руководств основное внимание уделено диагностике и лечению рака легкого, а доброкачественным новообразованиям легких посвящены короткие главы, дающие лишь краткую характеристику этой патологии [1, 3, 8]. Журнальные публикации посвящены либо описанию отдельных редких форм опухолей, либо обобщению опыта лечения небольших групп определенных морфологических нозологий.
Цель работы - оценить клинические проявления, диагностические возможности компьютерной томо-
графии (КТ), мини-инвазивные способы лечения периферических доброкачественных опухолей легких.
Методы и материалы.В торакальном хирургическом отделении Пермской краевой клинической больницы за 15 лет находились на лечении 3789 пациентов с опухолями бронхов и легких. Доброкачественные новообразования обнаружены у 311 (8,2 %) из них. В связи с тем, что клиническая картина, диагностические критерии и хирургическая тактика при центральных и периферических доброкачественных бронхолегочных опухолях существенно различаются, отдельно проведен анализ особенностей диагностики и методов лечения периферических опухолей легких, к которым отнесены все доброкачественные новообразования, располагающиеся в паренхиме легкого без видимых изменений бронхов при эндоскопии. Для сравнения изменения хирургических подходов к лечению этой патологии за последние два десятилетия проведен анализ результатов лечения 103 больных (1-я группа), пролеченных в период с 2003 по 2009 г., и 128 пациентов (2-я группа), пролеченных с 2014 по 2020 г. Средний возраст больных равнялся (53,0±10,8) года. Преобладали мужчины, число которых составило 128 (55,4 %), женщин - 103 (44,6 %). Диагноз устанавливали на основании результатов рентгеновского исследования, компьютерной томографии, бронхоскопии. Оперативное лечение предпринято 219 (94,8 %) пациентам.
Математическая обработка полученных результатов проведена с помощью электронного пакета «Statistica 9.0». Данные представлены средней арифметической и ее средним отклонением (М±а). При соответствии выборки нормальному распределению использовали ^критерий Стьюдента для парных сравнений, в случае множественных сравнений - тесты Бонферрони, Ньюмена - Кейлса, Даннета. В случае несоответствия выборки нормальному распределению достоверность различия частот между группами определяли с помощью одностороннего критерия Фишера, при анализе малых частот в количестве случаев до 10 использовали поправку Йетса. К значимыми относили различия при уровне р <0,05.
Результаты. Доброкачественные новообразования легких чаще всего выявляли в группе пациентов среднего возраста, от 40 до 60 лет - 143 (61,9 %) человека. Больных от 60 до 70 лет было 51 (22,1 %), старше 70 лет - 16 (6,9 %), моложе 39 лет - 21 (9,1 %). Периферические опухоли, как правило, имели маленькие размеры и протекали бессимптомно. Лишь при больших размерах образование компримирует прилежащие ткани и занимает значительную часть гемиторакса. Не предъявляли жалоб 184 (79,6 %) пациента. Клинические проявления у остальных больных были неспецифи-
Таблица 1
Варианты гистологических типов периферических доброкачественных опухолей легких
Variants of histological types of peripheral benign lung tumors
Table 1
Морфологическая структура опухоли 1-я группа, 2003-2008 гг. 2-я группа, 2013-2019 гг. Всего
абс. % абс. %
Хондроматозная гамартома 72 79,1 110 85,9 182
Другие формы гамартом: фиброзная фибролейомиоматозная миксоидно-фиброзная незрелая диморфная кистозная 7 5 0 0 1 1 7,7 5,5 0 0 1,1 1,1 ^оосчсчоо 9,4 6,3 1,6 1,6 0 0 19 13 2 2 1 1
Нейрофиброма 4 4,4 1 0,8 5
Лейомиома 3 3,3 2 1,6 5
Гемангиоперицитома 1 1,1 1 0,8 2
Ангиофиброма 0 0 1 0,8 1
Склерозирующая гемангиома 1 1,1 0 0 1
Эпителиоидная гемангиома 1 1,1 0 0 1
Гемангиоэндотелиома 1 1,1 0 0 1
Лимфангиомиоматоз 1 1,1 0 0 1
Фиброзная гранулема 0 0 1 0,8 1
Всего 91 100 128 100 219
ческого характера и чаще всего были обусловлены сопутствующей легочной патологией - хроническим бронхитом, хронической обструктивной болезнью легких, пневмосклерозом. Одышку отмечали 19 (8,2 %) пациентов, кашель - 14 (6,1 %), боли в грудной клетке - 22 (9,5 %), кровохарканье - 1 (0,4 %). Основным методом выявления доброкачественных опухолей легких служило рентгеновское обследование. Плановое флюорографическое исследование позволило обнаружить новообразование в 208 (90,0 %) случаях, рентгенография грудной клетки во время планового обследования по поводу имеющихся жалоб - в 16 (10,0 %), обследование при динамическом наблюдении за тенью в легких - в 4 (1,7 %), и случайное обнаружение во время компьютерной томографии отмечено в 3 (1,3 %) случаях. Компьютерная томография позволяет обнаружить очаговые тени величиной менее 1 см, трудно распознаваемые на флюорограммах. Во 2-й группе, после внедрения мультиспиральной компьютерной томографии, число обнаруженных опухолей величиной менее 10 мм достигло 39 % от впервые выявленных. В связи с медленным темпом роста новообразований легких пациенты нередко наблюдались годами. В 1-й год после постановки диагноза были прооперированы 167 (72,3 %) больных, в течение 2-го года - еще 24 (10,4 %), от 3 до 5 лет - 15 (6,5 %), более 5 лет - 25 (10,8 %). О доброкачественном характере образования свидетельствовали правильная круглая или овальная форма, ровный контур, наличие вкраплений извести. При фибробронхоскопии неизмененная слизистая бронхов имелась лишь у 87 (37,7 %) больных. У 107
(46,3 %) найдены признаки различных вариантов хронического бронхита, у 25 (10,8 %) - атрофиче-ские изменения бронхов. Цитологическое исследование после браш-биопсии ошибочно показало у 4 (1,7 %) пациентов наличие плоскоклеточного рака (1), аденокарциномы (2) и атипичных клеток (1), и лишь после удаления опухоли во время оперативного вмешательства установлен доброкачественный характер новообразования.
При периферических новообразованиях доброкачественный характер роста подтверждали интраоперационным экспресс-гистологическим исследованием. Окончательно морфологическую структуру опухоли детализировали после планового гистологического исследования (табл. 1). При редких формах опухоли, таких как лейомиомы, дополнительно проводили иммуногистохимическое исследование. В силу технических причин оно было выполнено в лаборатории онкологического диспансера, поэтому более детальные его результаты не представлены, но во всех случаях подтвержден доброкачественный характер процесса. Наиболее частой формой опухоли была хондроматозная гамартома, выявленная в 182 (78,8 %) случаях. Другие варианты гамартом (миксоидно-фиброз-ная, фиброзная, фибролейомиоматозная, незрелая диморфная, кистозная) в зависимости от преобладающих тканей встретились у 19 (8,2 %) пациентов.
Остальные гистологические типы были представлены единичными наблюдениями: нейрофиб-рома - в 5 (2,2 %) случаях, лейомиома - также в 5, гемангиоперицитома - в 2, по 1 случаю диагностированы гемангиоэндотелиома, лимфангиомиоматоз,
Таблица 2
Сравнение оперативных доступов и объема операций при лечении доброкачественных опухолей легких
в период с 2003 по 2009 г. и с 2013 по 2020 г.
Table 2
Comparison of operative accesses and volume of surgeries in the treatment of benign lung tumors between 2003 and 2009 and between 2013 and 2020
Оперативный доступ, объем операции 1-я группа, 2003-2008 гг. 2-я группа, 2013-2019 гг.
абс. % абс. %
Торакотомия* 86 94,5 67 52,3
Видеоассистированный мини-доступ 3 3,3 6 4,7
Видеоторакоскопия* 2 2,2 55 43,0
Энуклеация опухоли* 65 71,4 51 39,8
Атипичная резекция легкого** 22 24,2 62 48,4
Лобэктомия 3 3,3 7 5,5
Прецизионное удаление опухоли 1 1,1 8 6,3
В с е го оперированы 91 100 128 100
* - различие в числе операций между группами 1 и 2 статистически значимо (р=0,0001); ** - различие в числе операций между группами 1 и 2 статистически значимо (р=0,004).
ангиофиброма, склерозирующая гемангиома, эпи-телиоидная гемангиома и фиброзная гранулема. В 12 случаях диагноз не был верифицирован и основывался на данных рентгеновского обследования и длительном отсутствии динамики процесса в связи с наличием противопоказаний к оперативному лечению, целесообразности динамического наблюдения или отказе пациента от операции. Данный факт связан с тем, что в первый временной период пациенты госпитализировались и для обследования, тогда как во второй - только для оперативного лечения.
Объем оперативного лечения периферических доброкачественных опухолей остался неизменным и заключался преимущественно в различных вариантах экономного удаления опухоли. Однако широкое внедрение видеоторакоскопии позволило снизить травматичность вмешательства и сроки госпитализации. Данные по оперативным доступам и виду операций в 1-й и 2-й группах приведены в табл. 2. На выбор доступа во 2-й группе преимущественно влияла глубина расположения опухоли. Величина периферических опухолей, удаленных различными доступами, была практически идентичной и равнялась при торакотомном доступе (1,8±1,9) см, при торакоскопическом - (1,6±1,1) см (р=0,06).
Под контролем видеоторакоскопии при поверхностно расположенных опухолях выполняли энуклеацию образования (рис. 1) или степлерную резекцию.
Невозможность пропальпировать эндоскопически опухоль и ее глубокое расположение служили показанием к видеоассистированному мини-доступу или торакотомии. Еще одним показанием к торакотомии остаются периферические опухоли больших размеров, требующие широкого доступа для их мобилизации и извлечения (рис. 2; 3).
Во 2-й группе в 5 случаях пришлось прибегнуть к конверсии торакоскопии в торакотомию в связи
Рис. 1. Видеоторакоскопия, энуклеация гамартохондромы Fig. 1. Videothoracoscopy, gamarthochondroma enucleation
с глубоким расположением в паренхиме легкого или большими размерами опухоли. В 1-й группе конверсия выполнена 1 пациенту для удаления гигантской кистозной гамартомы, принятой за спонтанный пневмоторакс. Осложнения в послеоперационном периоде развились у 3 (3,3 %) больных 1-й группы - экссудативный плеврит (2), нагноение раны (1) - и у 7 (5,5 %) пациентов 2-й группы -плеврит (2), нагноение раны (1), внутрилегочная гематома (2), свернувшийся гемоторакс (2). Для удаления свертков крови в обоих случаях пришлось выполнить реторакоскопию. Осложнения соматического плана в виде острого инфаркта миокарда возникли по 1 случаю в обеих группах. Осложненное течение послеоперационного периода имело место в 9 случаях из 153 после торакотомного доступа и у 2 пациентов после 57 видеоторакоскопий. Рецидивов и летальных исходов не было.
Обсуждение. Источники литературы, характеризующие частоту доброкачественных опухолей легких, довольно разноречивы и дают цифры от 2 до 10 % среди всех бронхолегочных новообразований [1]. М. В. Синицын и др. [9] при обследовании
Рис. 2. Компьютерная томограмма периферической опухоли нижней доли правого легкого, фронтальная реконструкция Fig. 2. Computed tomography ofperipheral tumor of the lower lobe of the right lung, frontal reconstruction
197 пациентов с неясными легочными процессами в результате гистологического и молекулярно-ге-нетического анализа выявили доброкачественные опухоли в 11,9 % случаев. В проведенном исследовании частота доброкачественных опухолей составила 8,2 %, что соответствует среднестатистическим цифрам других авторов. Клиническая характеристика и возрастной состав пролеченных нами пациентов существенно не отличаются от приводимых в литературных источниках [3, 8]. Периферические доброкачественные опухоли преимущественно протекают бессимптомно и выявляются случайно при профилактическом флюорографическом обследовании, рентгенографии или компьютерной томографии грудной клетки по поводу другой патологии и выглядят как солитарный узел в легком [10, 11]. Именно эти исследования позволили диагностировать новообразование у 93,1 % обследованных пациентов. Включением в диагностический алгоритм во 2-й группе мультиспиральной компьютерной томографии, позволившей в 39 % случаев обнаружить тень величиной менее 1 см, можно объяснить увеличение числа первично выявленных доброкачественных опухолей легких за такой же временной промежуток почти на 20 %. Клиническая симптоматика в подавляющем большинстве случаев была обусловлена сопутствующими хроническими воспалительными изменениями бронхов. Даже при опухолях, занимающих значительную часть гемиторакса, жалобы были минимальными.
Дискутабельным остается вопрос о тактике лечения впервые выявленных на компьютерной томографии узлов величиной менее 8 мм. При тени размером от 8 до 20 мм и более большинство исследователей рекомендуют оперативное лечение со срочным гистологическим исследованием [11]. Наиболее подробно тактика ведения пациентов с бессимптомно выявленными при компьютерной томографии одиночными узлами в легких отражена в работе H. MacMahon et al. [12] (табл. S).
Рис. 3. Фибролейомиома нижней доли правого легкого,
торакотомия справа, нижняя лобэктомия Fig. 3. Fibroleiomyoma of the lower lobe of the right lung, thoracotomy on the right, inferior lobectomy
Очаги величиной менее 6 мм рассматриваются как вариант нормальных анатомических структур легкого. Медленный темп роста новообразования, как правило, не превышающий 2-3 мм в год, или отсутствие динамики роста при наличии рентгеновских признаков доброкачественного процесса позволяют использовать динамическое наблюдение для дифференциальной диагностики. В течение 1-го года после обнаружения образования были прооперированы 72,3 % пациентов, у остальных сроки наблюдения колебались от 2 до 10 лет. Более достоверно оценить характер тени в легком могут позволить такие методы, как позитронно-эмисси-онная томография, перфузионная и динамичная компьютерная томография, пока мало доступные в обычной лечебной сети [13, 14]. Рентгеновские признаки доброкачественного характера очаговой тени диаметром менее 1 см в виде однородности структуры, правильного ровного контура и формы нередко создают сложности для дифференциальной диагностики со злокачественным процессом. Совершенно оправданной выглядит тактика ин-траоперационной верификации диагноза при экспресс-гистологическом исследовании [11, 15]. По морфологической структуре среди периферических опухолей преобладали различные варианты гамар-том, выявленные в 87,0 % случаев, что соответствует данным литературы [3, 8]. При сравнении различных вариантов опухолей отмечено увеличение числа гамартом с 86,8 % в 1-й группе до 97,4 % во 2-й (р=0,02). Редкие гистологические типы доброкачественных опухолей удается верифицировать только после исследования операционного препарата.
Наиболее значительные изменения произошли в лечении периферических доброкачественных опухолей в связи с широким внедрением видеоторакоскопии. Число торакотомий удалось сократить почти в 2 раза - с 94,5 до 52,3 %. За этот же промежуток времени число торакоскопий возросло в 20 раз - с 2,2 до 43,0 %. Изменился также объем
Таблица 3
Тактика ведения бессимптомно выявленных при компьютерной томографии солидных узлов в легких
Table 3
Tactics of asymptomatically detected in computed tomography of solid lung nodes
Тип узла, степень Размер Примечание
риска менее 6 мм 6-8 мм более 8 мм
Одиночный, низкий риск Не требует наблюдения КТ через 6-12 месяцев, затем при необходимости через 18-24 месяца КТ через 3 месяца, или ПЭТ/КТ, или биопсия образования Узлы менее 6 мм не требуют рутинного наблюдения при низком риске
Одиночный, высокий риск КТ через 12 месяцев КТ через 6-12 месяцев, затем через 18-24 месяца КТ через 3 месяца, или ПЭТ/КТ, или биопсия образования У пациентов высокого риска с подозрительной морфологией узла, верхнедолевой локализацией диагноз должен быть определен в течение 12 месяцев
Множественные, низкий риск Не требует наблюдения КТ через 3-6 месяцев, затем при необходимости через 18-24 месяца КТ через 3-6 месяцев, затем при необходимости через 18-24 месяца Рассматривать наиболее подозрительные узлы как показание к лечению. Время наблюдения зависит от размера и факторов риска
Множественные, высокий риск КТ через 12 месяцев КТ через 3-6 месяцев, затем через 18-24 месяца КТ через 3-6 месяцев, затем через 18-24 месяца Рассматривать наиболее подозрительные узлы как показание к лечению. Время наблюдения зависит от размера и факторов риска
Примечание: ПЭТ - позитронно-эмиссионная томография.
оперативных вмешательств. Видеоторакоскопия со степлерной резекцией легкого стала в настоящее время методом выбора хирургического лечения при поверхностно расположенных новообразованиях, а также при наличии показаний к сегментарным и долевым резекциям [5, 16]. Число энуклеаций опухолей сократилось с 71,4 до 39,8 %, а атипичных резекций легкого возросло в 2 раза - с 24,2 до 48,4 %, что связано с применением преимущественно степлерных сублобарных резекций легкого при видеоторакоскопии. При открытой операции, безусловно, легче нащупать глубоко расположенную опухоль и ее вылущить, чем при инструментальной пальпации. В случае сомнений в плане дифференциальной диагностики с туберкуломой или раком во время операции вместо энуклеации более целесообразно выполнить прецизионное удаление образования в пределах здоровых тканей для срочного гистологического исследования. Увеличение числа осложнений во 2-й группе с 3,3 до 5,5 % было статистически не значимым (р=0,35) и, возможно, обусловлено большим числом оперативных вмешательств. Отмечается отчетливая тенденция к уменьшению числа осложнений с 6,5 % после торакотомий до 3,5 % после видеоторакоскопий, хотя разница недостоверна (р=0,19). Для удаления доброкачественных опухолей, глубоко располагающихся в паренхиме легкого или имеющих большие размеры, требуется широкая торакотомия. Во время мобилизации опухоли и легкого, при необходимости его резекции, операционное поле оказывается существенно суженным опухолевым узлом, что технически усложняет оперативное вмешательство. С другой стороны, отсутствие инвазивного роста
позволяет удалять доброкачественные опухоли очень больших размеров. В пожилом возрасте при наличии коморбидной патологии, рентгеновских признаках доброкачественного процесса и небольших размерах опухоли оправдано динамическое наблюдение.
Выводы. 1. Доброкачественные новообразования легких составляют 8,2 % среди всех опухолей легких. Периферические опухоли протекают с минимальными клиническими проявлениями или бессимптомно, характеризуются медленным темпом роста и выявляются при профилактическом или случайном рентгеновском исследовании. Мульти-спиральная компьютерная томография позволила обнаружить периферические опухоли величиной менее 10 мм у 38 % больных.
2. Гистологический тип периферических опухолей удается определить только после оперативного удаления образования. Дооперационная дифференциальная диагностика сложна, и для исключения злокачественного процесса, как правило, требуется оперативное вмешательство со срочным гистологическим исследованием.
3. Использование торакоскопии в качестве основного оперативного доступа позволило снизить травматичность оперативного вмешательства и в 2 раза сократить число торакотомий и послеоперационных осложнений. Удаление глубоко расположенных, а также опухолей больших размеров сопровождается техническими сложностями и требует традиционного «открытого» оперативного доступа.
Конфликт интересов
Авторы заявили об отсутствии конфликта интересов.
