CC BY
79
ПОСВЯЩЕНИЕ Д.И.НЕСТЕРОВУ
Академик А.И.Нестеров и его роль в развитии отечественной медицины и здравоохранения ХХ века
В.Н.Анохин
Медицинский Центр Банка России, Москва (директор - проф. Г.И.Назаренко)
зультате исследований были получены ценные сведения об анатомическом и физиологическом состоянии капилляров и их патоморфологических изменениях при ряде заболеваний внутренних органов. Так, впервые были определены диаметры артериальной и венозной браншей и густота капиллярной сети, описаны изменения капиллярного кровообращения при различных заболеваниях, выдвинута концепция о наличии резервных капилляров и о неврогенной регуляции капиллярного кровообращения, сформулировано понятие о капиллярах как об обменно-транспортной мембране между кровью и тканями. Отметив отсутствие мышечной ткани в стенке капилляров, он внес поправку в объяснение «капиллярного пульса» Квинке: при этом явлении пульсируют не капилляры, а артериолы. Были описаны также изменения капиллярного кровяного давления, изменение проницаемости сосудистой стенки, что было выявлено при определении по разработанному им способу (капилляро-мезенхимальная и биологическая проба А.И.Нестерова) и с помощью сконструированного им аппарата.
Результаты исследований капилляров были обобщены в монографии «К учению о кровеносных капиллярах и капилляроскопии как методе их изучения в нормальных и патологических условиях» (издание Томского государственного медицинского института, 1931). Исследования по данной проблеме продолжались и в дальнейшем в руководимых им клиниках. А.И.Нестерова по праву считают основоположником учения о кровеносных капиллярах (А.М.Чернух, В.В.Куприянов).
В период работы в учреждениях курортологии и физиотерапии А.И.Нестеровым были изучены механизмы действия и эффективность ряда физических факторов в лечении различных заболеваний, предложен ряд диагностических тестов и методов лечения. Эти методы нашли широкое применение в эвакогоспиталях при травматических поражениях и заболеваниях военного времени. Физические и курортные факторы входили в лечебный комплекс наряду с медикаментозными средствами, что способствовало выздоровлению и возвращению в строй многих раненых и больных военнослужащих.
В 30-60-е гг. ХХ столетия отечественная медицина и здравоохранение, несмотря на сложные социально-экономические условия в стране, были представлены большой когортой выдающихся ученых в каждой специальности. В области внутренней медицины всеобщим признанием и уважением пользовались В.Н.Виноградов, Г.Ф.Ланг, Д.Д.Плетнев, В.Ф.Зеленин, М.С.Вовси, В.П.Образцов, Н.Д.Стражеско, В.Х.Василенко, А.Л.Мясников, Е.М.Тареев, И.А.Кассирский, Б.Е.Вотчал, П.Е.Лукомский и др. Среди них видное место занимал Анатолий Иннокентьевич Нестеров (1895-1979).
Более 50 лет А.И.Нестеров посвятил подготовке медицинских кадров в качестве ассистента, доцента и заведующего кафедрой госпитальной терапии Томского медицинского института, который он успешно окончил в 1920 г. и в котором он работал до 1936 г. С 1947 г. по 1976 г. преподавательская деятельность А.И.Нестерова была связана со 2-м Московским государственным медицинским институтом (ныне -Российский государственный медицинский университет) в должности заведующего кафедрой пропедевтики внутренних болезней педиатрического факультета (1947-1952) и заведующего кафедрой факультетской терапии лечебного факультета (1952-1976), затем оставался научным консультантом. На этом поприще он проявил себя талантливым педагогом и клиницистом, уделяя большое внимание воспитанию и обучению студентов. Его лекции, отличные по форме и содержанию, отражающие современные достижения отечественной и мировой науки и перспективы научных исследований, всегда привлекали большую аудиторию и развивали у молодежи интерес к научному творчеству и клиническому мышлению.
К научным исследованиям А.И.Нестеров приступил в 1922 г. в терапевтической клинике Томского медицинского института. Используя метод капилляроскопии, он изучил и описал капилляро-циркуляторные изменения при некоторых заболеваниях внутренних органов. Дальнейшие углубленные исследования были продолжены в медицинской клинике О.Мюллера в Тюбингене (Германия) в 1927-1928 гг. В ре-
В 1935 г. была опубликована монография А.И.Нестерова «Классификация ревматических заболеваний», ставшая первой вехой на пути его дальнейших научных исследований в области ревматологии. В монографии дана интерпретация каждой из форм ревматических заболеваний, во многом созвучная современным представлениям. А.И.Нестеров особо выделил и описал 2 крайние формы хронического прогрессирующего инфекционного полиартрита (он предпочитал так называть это заболевание вместо не принятого тогда еще всеми «ревматоидного артрита»): 1) с острым началом и рецидивами и 2) с медленным началом и вялым прогрессирующим течением. При этом он отметил, что имеется многочисленная группа смешанных и переходных форм этого артрита. Он опроверг утверждения некоторых авторов о том, что этому заболеванию не свойственно поражение сердца - именно это положение рассматривалось в качестве кардинального отличия от ревматизма. Позднее в работах, выполненных под его руководством (И.Е.Сперанская, М.Г.Атапенко и др.), и в ряде работ других исследователей были приведены доказательства воспалительного, отличающегося от ревматического, поражения миокарда, перикарда и клапанного аппарата сердца с возможным образованием пороков. В этой же монографии А.И.Нестеров заявил о том, что этиологическим агентом ревматизма является стрептококк, хотя и с оговоркой: наиболее вероятным или более частым. Следует напомнить, что в то время в научном сообществе господствовала концепция аллергического происхождения ревматизма.
В 1946 г. А.И.Нестеров предложил новую классификацию болезней суставов, что явилось большим вкладом в отечественную артрологию.
В 1952 г. А.И.Нестеров опроверг взгляды на ревматизм как на чисто аллергическое заболевание и подверг критике концепции инфекционно-аллергического и нервно-трофического генеза.
В 1950-е годы многие авторы признавали связь ревматизма с различными микроорганизмами (микрококки, стафилококки, вирусы и др.) или с неустановленным специфическим возбудителем, в то время как А.И.Нестеров твердо стоял на позиции стрептококковой этиологии ревматизма. Кстати, отголоски непризнания стрептококка этиологическим фактором ревматизма имели место и в 1960-е годы, что сказалось на замедлении внедрения массовой профилактики этого заболевания.
Роль стрептококка в развитии ревматизма, по мнению А.И.Нестерова, заключается в нарушении процессов иммуногенеза в результате функциональных изменений корковых и подкорковых центров головного мозга вследствие рефлекторного действия инфекционно-токсических продуктов с рецепторных полей миндалин и слизистой оболочки носоглотки. Такова суть гипотезы инфекционно-неврогенного патогенеза ревматизма. В этой гипотезе непреходящими являются два понятия - стрептококк и нарушение процессов иммуногенеза. Однако конкретные механизмы действия стрептококка, приводящие к возникновению ревматического процесса, остаются невыясненными и до сих пор.
Большое число работ А.И.Нестерова и его сотрудников было посвящено изучению патогенеза, клиники, совершенствованию диагностики, внедрению эффективных ме-
тодов и средств лечения и профилактики ревматических заболеваний.
Основное направление научных исследований А.И.Нестеров сформулировал следующим образом: роль иммунных, биохимических и генетических факторов в развитии ревматических заболеваний. Особое внимание уделялось иммунологическим исследованиям. На основании полученных результатов А.И.Нестеров предложил рассматривать ревматизм не как клинико-анатомическую, а как кли-нико-иммунологическую проблему. Это определение он использовал позднее и при описании других «коллагено-вых» болезней.
Углубленное изучение структуры ревматического и ревматоидного процесса послужило основой определения активности воспаления по трем его степеням, что имеет значение для выбора тактики лечения ревматизма и ревматоидного артрита.
В то время существовало твердое убеждение многих клиницистов и патологоанатомов о перманентном волнообразном течении ревматического процесса с затиханием и обострениями или рецидивами, неизбежно приводящем к образованию клапанного порока сердца. Опираясь на собственные исследования и используя результаты исследований В.Т.Талалаева, А.И.Нестеров выступил с утверждением, что ревматический процесс имеет свое окончание в определенных временных рамках и не всегда приводит к деформации клапанного аппарата сердца. Он показал, что ревматизм может заканчиваться выздоровлением.
Он выделил две фазы ревматизма - активную и неактивную. Ему приходилось настойчиво убеждать в том, что реци-дивирование ревматического процесса, как и его первичная атака, обусловлено только воздействием стрептококковой инфекции, устраняя или предупреждая которую, можно избежать рецидивов. Учитывалась и повышенная склонность больных, перенесших ревматическую атаку, к рецидивам, что объяснялось измененной иммунологической реактивностью, связанной со стрептококковой инфекцией, но, по мнению А.И.Нестерова, не она является причиной рецидивиро-вания.
В 1964 г. А.И.Нестеров разработал рабочую классификацию и номенклатуру ревматизма, сыгравшую в тот период положительную роль в понимании сущности ревматизма. Со временем она подверглась уточнению и пересмотру.
А.И.Нестеров способствовал внедрению диагностических критериев ревматизма, разработанных Американской ревматологической ассоциацией (АРА). При этом он отметил приоритет А.А.Киселя, выделившего 5 абсолютных признаков ревматизма (1939), названных Джонсом (1944) абсолютными критериями. В монографии А.И.Нестерова «Очерки изучения ревматизма и болезней суставов» (1951) отмечена большая роль других отечественных ученых в изучении ревматических болезней и борьбе с ними.
С 1953 г. в руководимой А.И.Нестеровым клинике факультетской терапии впервые в нашей стране начали применяться глюкокортикостероиды и адренокортикотропины для лечения ревматизма и ревматоидного артрита. А.И.Нестеровым был предложен метод комплексной гормонально-медикаментозной терапии, позволяющий применять кортикосте-роиды и нестероидные препараты в меньших дозах, чем при
В.Н.Анохин / Вестник РГМУ, 2009, №7, с. 6-9
раздельном их применении, воздействовать на разные патогенетические звенья и избегать серьезных осложнений.
Большой заслугой А.И.Нестерова является разработка научных и организационных основ профилактики ревматизма и внедрение ее в масштабах всей страны. Научная новизна основана на признании стрептококка группы А этиологическим фактором ревматизма. Активное лечение стрептококковой носоглоточной инфекции пенициллинами способно предупредить возникновение ревматизма, а предупреждение стрептококковой инфекции практически исключает риск рецидивов. Организационная основа заключается в создании сети специализированных лечебно-профилактических учреждений, что и было осуществлено по инициативе А.И.Нестерова.
В 1958 г. при кафедре факультетской терапии 2-го МГМИ им. Н.И.Пирогова на базе Городской клинической больницы №1 им. Н.И.Пирогова был открыт первый кардиоревмато-логический кабинет, который начал осуществлять профилактику рецидивов ревматизма по методу, предложенному А.И.Нестеровым, а именно, бициллином-3 и аспирином весной и осенью, в периоды наибольшей частоты инфицирования стрептококком (сезонная бициллино-медикамен-тозная профилактика). Дело в том, что продолжительность действия бициллина-3 при внутримышечном введении составляла не более 7 дней, поэтому в сезон проводилось по 5-6 инъекций. С появлением бициллина-5 профилактика стала проводиться 1 раз в 4 недели ежемесячно и ежегодно.
Предложение А.И.Нестерова по созданию специализированной кардиоревматологической службы и внедрению бесплатной бициллинопрофилактики в масштабе всей страны встретило непонимание отдельных авторитетных ученых и возражения руководства лечебно-профилактической помощи Минздрава СССР, которые были преодолены после его визита к председателю Совета Министров СССР.
Второй составной частью профилактики ревматизма А.И.Нестеров считал комплекс мероприятий, направленных на снижение стрептококкового окружения и повышение сопротивляемости к стрептококковой инфекции. В 1964 г. А.И.Нестеров выступил с сенсационным заявлением о ликвидации в нашей стране ревматизма как массового заболевания в течение 25-30 лет. В то время заболеваемость ревматизмом и распространенность пороков сердца оставались еще высокими. Прогноз оказался верным. В конце 1980-1990 гг. первичная заболеваемость и образование новых пороков свелись к единичным случаям, резко сократилось число пациентов с рецидивами ревматизма. Решающую роль в этом сыграла борьба со стрептококковой инфекцией, ее лечение и предупреждение.
Кроме ревматизма, А.И.Нестеров уделял большое внимание изучению ревматоидного артрита, называемого им в то время «инфекционным неспецифическим полиартритом». Ему принадлежит описание различных клинических форм этого заболевания с выделением септической формы с быстрым злокачественным течением. Он способствовал внедрению современных методов диагностики, апробации диагностических критериев АРА, изучению иммунологических и биохимических нарушений. Совместно с М.Г.Астапенко им разработана рабочая классификация ревматоидного артри-
та (РА), в которой были выделены 3 степени функциональной недостаточности опорно-двигательной системы.
В 1962 г. А.И.Нестеров описал особую форму артрита, названную им условно инфекционно-аллергическим полиартритом, занимающим промежуточное положение между ревматизмом и РА. Развитие этого артрита он рассматривал как проявление токсико-аллергической реакции на дистантный очаг инфекции. В сущности, этот вариант является одной из форм артрита, названного впоследствии реактивным.
Он уделял также внимание исследованиям анкилозирую-щего спондилоартрита (болезни Бехтерева), сочетанных форм ревматизма и РА, болезни Кашина-Бека и инфекционного эндокардита.
Большой научный кругозор и врачебный опыт А.И.Нестерова получили отражение в монографии (совместно с Я.А.Сигидиным) «Клиника коллагеновых болезней» (1961, 1966), удостоенной премии им Н.Д.Стражеско АМН СССР, в «Многотомном руководстве по внутренним болезням» (1965, т. 8) и в монографии «Ревматизм» (1973). Его научные труды имели выход в широкую врачебную практику и сыграли большую роль в борьбе с ревматическими заболеваниями, в оказании медицинской помощи пациентам и в организации научных исследований.
Плодотворная научная и педагогическая деятельность А.И.Нестерова органически сочеталась с организационной и общественной. В 1934 г. он вошел в состав Всесоюзного антиревматического комитета, а с 1952 г. по 1964 г. был его председателем. В 1925 г. им совместно с И.А.Валединским была организована кардиологическая клиника в Кисловодске. В 1936 г. по его инициативе был открыт Государственный клинический институт в Сочи, переименованный впоследствии в Институт курортологии и физиотерапии, и первым директором он был до 1939 г. На базе этого института была организована кафедра ревматологии, которую он возглавлял. За короткий срок в институте было выполнено более 50 научных работ, включая ряд диссертаций.
В 1938-1946 гг. А.И.Нестеров был избран депутатом Верховного Совета РСФСР.
В 1939 г. А.И.Нестеров был назначен директором и научным руководителем клиники Центрального института курортологии, в которой работал до 1941 г. В 1941-1943 гг. он работал профессором кафедры госпитальной терапии Новосибирского медицинского института и был главным терапевтом эвакогоспиталей области. За это время он организовал межобластную конференцию терапевтов, опубликовал ряд работ по проблемам военной терапии.
В 1943 г. по возвращении в Москву А.И.Нестеров был назначен на должность научного руководителя Государственного научно-исследовательского института физиотерапии, впоследствии был его директором до 1952 г.
В 1943 г. А.И.Нестеров возглавлял Ученый совет Нарком-здрава РСФСР. По его инициативе было положено начало активному планированию научных исследований.
В 1946 г. ему было присвоено звание заслуженного деятеля науки РСФСР. В 1947 г. он был избран членом-корреспондентом, а в 1950 г. - действительным членом АМН СССР и на должность академика-секретаря. В 1953-1956 гг. А.И.Нестеров занимал пост вице-президента АМН СССР.
Огромна заслуга А.И.Нестерова в организации борьбы с ревматическими заболеваниями в государственном масштабе. По его инициативе и при его участии в 1948 г. был издан приказ Минздрава СССР «О мерах по усилению борьбы с ревматизмом в СССР». Он также был инициатором создания сети государственных ревматологических учреждений (кабинеты, диспансеры, отделения, санатории).
Предпринятое А.И.Нестеровым ходатайство об открытии Научно-исследовательского института ревматизма было удовлетворено в 1955 г., но на базе Сочинского НИИ курортологии и физиотерапии. В 1958 г. Институт ревматизма был открыт в Москве, и А.И.Нестеров был его директором до 1970 г. На институт были возложены головные функции по проблеме «Ревматизм и болезни суставов», по организационному и методическому руководству сетью кардиоревмато-логических учреждений.
В 1961 г. по инициативе А.И.Нестерова было возобновлено издание научного журнала «Вопросы ревматизма», главным редактором которого он был до 1979 г. В 1964 г. по его же инициативе было создано Всесоюзное научное общество ревматологов, которое он возглавлял до 1978 г.
Без преувеличения можно заключить, что именно благодаря огромным целенаправленным усилиям А.И.Нестерова, при активном содействии многих специалистов, ревматология в нашей стране в ХХ столетии оформилась в самостоятельную специальность. Учитывая большой вклад А.И.Нестерова в развитие ревматологии, с полным основанием его можно назвать главой отечественной ревматологии ХХ столетия.
В течение ряда лет А.И.Нестеров - член Ученого совета Минздрава СССР, член правлений Всесоюзного, Всероссийского и Московского научных обществ терапевтов, а с 1963 г. по 1974 г. - председатель Всесоюзного общества терапевтов. Он входил также в состав редколлегии журнала «Терапевтический архив» и «Большой медицинской энциклопедии». С 1962 г. А.И.Нестеров занимал должность заместителя медицинской секции Комитета по Ленинским премиям.
А.И.Нестеров пользовался большим уважением и признанием его научных заслуг у зарубежных ученых. Он неоднократно возглавлял делегации советских ученых на европейских и международных конгрессах и конференциях и выступал с докладами и научно-организационными предложениями. В 1962 г. он был избран вице-президентом Международной лиги по борьбе с ревматическими болезнями, участвовал в разработке рекомендаций по профилактике ревматизма в качестве члена эксперта ВОЗ. Его избрали почетным членом Американской ревматологической ассоциации, научных обществ ревматологов Голландии, Швеции, Турции, Чехословакии, Польши, Испании, Португалии, Италии, Болгарии, Румынии, Югославии.
По его предложению русский язык стал четвертым официальным языком ревматологических конгрессов и конференций.
А.И.Нестеров организовал большое количество съездов, конференций, пленумов, симпозиумов с участием многих зарубежных ученых. На II симпозиуме по ревматологии социалистических стран в Чехословакии на Институт ревматизма были возложены функции главного координационного центра по комплексной международной программе в области ревматологии. В 1962 г. состоялась Всероссийская конференция ревматологов с участием ряда крупных зарубежных ученых.
А.И.Нестеров имел ряд высоких правительственных наград, удостоен звания Героя Социалистического Труда. В 1973 г. за цикл работ по изучению и организации борьбы с ревматическими заболеваниями ему совместно с Е.М.Таре-евым и А.И.Струковым была присуждена Ленинская премия.
Анатолий Иннокентьевич Нестеров прожил активную творческую жизнь, наполненную плодотворной многогранной деятельностью, оставив после себя многочисленных учеников и капитальные научные труды с выходом в практику.
Имя Анатолия Иннокентьевича Нестерова останется в истории медицины как выдающегося деятеля отечественной медицины и здравоохранения ХХ века.
