CC BY
24
ровать биопленку представители Proteus mirabilis, Staphylococcus aureus, Candida spp., S. saprophytics, S. epidermidis, несколько реже - Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae.
4. Возбудители вульвовагинальной инфекции у беременных характеризуются разной способностью к образованию пленок: низкой степенью интенсивности биопленкообразования обладает S. saprophytics, умеренной - Proteus mirabilis и Candida spp., высокой - Escherichia coli.
5. Среди клинических изолятов, выделенных от пациентов с вульвова-гинитами, достоверно более высоким продуцентом матрикса биопленки по данным количественной оценки спо-
собности возбудителей инфекции к биопленкообразованию являются грибы рода Candida.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Афиногенова А.Г., Даровская Е.Н. // Травматология и ортопедия. - 2011. - №3. - С.119-125.
2. Баранов И.И. // Гинекология. - 2010. - Т.12, №3. - С.72-75.
3. Бебнева Т.Н., Летуновская А.Б. // Гинекология. -2011. - Т.13, №2. - С.22-26.
4. Биопленки: основные методы исследования: Учебно-методическое пособие / А.М. Марданова [и др.]. - Казань, 2016. - 42 с.
5. Метод лечения гнойных ран мягких тканей, вызванных возбудителями, способными формировать биопленку: Инструкция по применению №076-0714: утв. МЗ РБ 10.09.2014 г. / В.И. Петухов [и др.]. - Витебск, 2014. - 10 с.
6. Микробиологические методы исследования биологического материала: инструкция по применению №075-0210: утв. МЗ РБ 13.03.2010 г. / Н.Д. Коломиец [и др.]. - Минск, 2010. - 75 с.
7. Мотовилова Т.М., Качалина Т.С., Аникина Т.А. // Трудный пациент. - 2013. - №8-9. - С.6-10.
8. Окулич В.К. Микробные биопленки в клинической микробиологии и антибактериальной терапии / В.К. Окулич, А.А. Кабанова, Ф.В. Плотников. - Витебск, 2017. - 300 с.
9. Радзинский В.Е., Хамошина М.Б., Чотчае-ва А.И. // StatusPraesens. - 2011. - №2. - С.2-13.
10. Green K.A., Zarek S.M., Catherino W.H. // Fertil Steril. - 2015. - Vol.104, N6. - P.7.
11. Guliy O.I., Bunin VD., O'Neil D., Ivnitski D., Ignatov O.V. // Biosensors and Bioelectronics. -2007. - Vol.23. - P.583-587.
12. Stepanovic S., Vucovic D., Hola V // APMIS. -2007. - Vol.8. - P.891-899.
Поступила 30.01.2019 г.
Агрегационная функция тромбоцитов у беременных с наследственной тромбофилией, получающих низкомолекулярные гепарины
Курлович И.В., Матач Е.А., Зубовская Е.Т., Белуга М.В., Демидова Р.Н., Юркевич Т.Ю.
Республиканский научно-практический центр«Мать и дитя», Минск, Беларусь_
Kurlovich I., Matach E., Zubovskaya E., Beluga M., Demidova R., Yurkevich T
Republican Scientific and Practical Center«Mother and Child», Minsk, Belarus
Aggregation function of platelets in pregnant women
with hereditary thrombophilia receiving low-molecular heparines
Резюме. Появление в кровотоке гиперактивных тромбоцитов свидетельствует об угрозе тромботических осложнений у беременных. По результатам оценки агрегатограмм выявлено нарушение агрегации тромбоцитов: повышенная скорость и степень агрегации тромбоцитов с минимальной концентрацией аденозиндифосфата (0,5 мкмоль/л), время агрегации удлинено. По результатам спонтанной агрегации тромбоцитов установлено, что у беременных женщин с тромбофилиями все 3 основных параметра агрегатограммы (скорость агрегации, степень агрегации и время агрегации) были повышены в сравнении с женщинами с нормально протекающей беременностью. У беременных с высоким риском развития тромбофилии, принимающих низкомолекулярные гепарины, сохраняется повышенная активность тромбоцитов с индуктором аденозиндифосфатом 0,5 мкмоль/л, время агрегации удлинено, сохраняется повышенная степень максимальной агрегации с коллагеном. Подобранная доза низкомолекулярных гепаринов в группахженщин с высоким и низким риском тромбоза была эффективной. У беременных с тромбофилией по сравнению с женщинами с физиологически протекающей беременностью отмечается повышенная агрегационная функция тромбоцитов, наиболее выраженная у пациенток с тромбофилией высокого риска. Информация о состоянии агрегационного звена гемостаза у женщин с наследственной тромбофилией позволяет рационально подходить к ведению беременности у таких пациенток. Ключевые слова.: беременные, тромбофилии, агрегация тромбоцитов.
Медицинские новости. — 2019. — №7. — С. 57—60. Summary. The appearance oi hyperactive platelets in the bloodstream indicates the threat oi thrombotic complications. According to the results oi the assessment oi aggregatograms, a violation oi platelet aggregation was revealed: an increased rate and degree oi platelet aggregation wth a minimum concentration oi adenosine diphosphate (0.5 fmol/i), the time oi aggregation was extended. According to the results oi spontaneous platelet aggregation, it was iound that in pregnant women with thrombophilia, all 3 basic parameters oi the aggregatogram (aggregation rate, degree oi aggregation, and aggregation time) were increased in comparison with women with normal pregnancy. In pregnant women with a high risk oi thrombophiiia, taking low molecular weight heparins, an increased activtty oi platelets with an adenosine diphosphate inducer oi 0.5 ymd/l remains, the aggregation time is prolonged, and an increased degree oi maximum aggregation with collagen is maintained. A selected dose oi low molecular weight heparins in groups oi women with high and low risk oi thrombosis was effective. In pregnant women with thrombophilia, in comparison with pregnant women with a physiologbally proceeding pregnancy, an increased platelet aggregation iunction is noted, most pronounced in patients with high-risk thrombophilia. Iniormation on the state oi the aggregation oi hemostasis in pregnant women with hereditary thrombophilia allows a rational approach to the management oi pregnancy in these patients. Keywords: pregnant women, thrombophilia, platelet aggregation.
Meditsinskie novosti. - 2019. - N7. - P. 57-60.
Беременность и послеродовый в связи с этим увеличивается риск раз- имеют повышенный в пять раз риск период у женщин протекают со вития тромбоэмболических осложнений. тромбозов, невынашивания беременно-склонностью к тромбообразованию, Женщины с тромботическим анамнезом сти, преэклампсии, рождения мертвого
ребенка. Предрасположенность к тром-бообразованию прослеживается у беременных с наследственной тромбофилией [1]. Величина тромботического риска у женщин с врожденными дефектами в системе физиологических антикоагулянтов при беременности значительно увеличивается.
Тромбофилии (или повышенная склонность к тромбозам) - врожденное (наследственное) или приобретенное состояние, длительно (возможно на протяжении всей жизни) предрасполагающее к тромбообразованию. Нередко это патологическое состояние обусловлено комбинацией многочисленных факторов риска, реализованных развитием тромбоза.
К числу риска венозных или артериальных тромбозов у беременных включают дисфункцию эндотелия в микро-циркуляторном русле с последующей повышенной активацией тромбоцитов. Появление в кровотоке гиперактивных тромбоцитов свидетельствует об угрозе тромботических осложнений [2, 3].
В процессе адгезии и агрегации тромбоцитов в сосудистом русле накапливаются биологически активные вещества, продукты деградации фибрина и фибриногена, фрагменты клеточных мембран, изменяющих суспензионную стабильность клеток, нарушается состояние кровообращения, реология крови, повышается ее вязкость не не только в мелких сосудах, но и в сосудах более крупного калибра [4, 5]. Итогом этих процессов являются тромбозы и тромбоэмболии, функциональная недостаточность органов и систем.
В целях снижения риска сосудистых катастроф современная стратегия анти-тромботической терапии предполагает
отдельное или комплексное применение средств, ингибирующих функцию тромбоцитов (антиагреганты), препаратов, активирующих тромболизис, и антикоагулянтов. Наиболее оправдана для принятия решения о необходимости анти-коагулянтной терапии оценочная шкала, включающая основные факторы риска [6].
Наследственные тромбофилии у беременных являются дополнительным фактором риска возникновения венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), что требует рассмотрения вопроса о терапевтическом и/или профилактическом назначении низкомолекулярных гепаринов (НМГ).
Исследование функциональной активности тромбоцитов определяется конкретными клиническими показаниями и преследует основные цели: выявление гиперактивности тромбоцитов в диагностике тромбоопасных состояний; выявление снижения функциональной активности тромбоцитов при тромбо-цитопатиях; контроль эффективности лечения антиагрегантами и НМГ у пациентов, в том числе у беременных с высоким риском тромбозов, которые нуждаются в постоянном лабораторном мониторинге, подборе и дозировании противотромботических лекарственных средств, профилактической противо-тромботической терапии [4].
Цель исследования - оценить агре-гационную функцию тромбоцитов у беременных с наследственной тромбо-филией, получающих НМГ провести сравнительную характеристику показателей агрегатограмм в зависимости от высокого и низкого риска развития тромбофилии. Определить влияние дозы низкомолекулярных гепаринов на агре-гационную способность тромбоцитов.
Материалы и методы
Исследована агрегационная функция тромбоцитов у 50 беременных с наследственной тромбофилией, получавших терапию НМГ (группа 1), находившихся на лечении в Республиканском научно-практическом центре «Мать и дитя», и у 30 женщин с физиологической беременностью (группа 2).
В зависимости от степени риска развития тромбоэмболических осложнений пациентки были разделены на группы высокого (n=9) и низкого риска (n=41) согласно классификации Американского колледжа акушерства и гинекологии (2013).
В группу высокого риска включены беременные с дефицитом антитромбина III, с двойной гетерозиготной мутацией гена протромбина и фактора V (мутация Лейден), с гомозиготной мутацией в гене протромбина и гене фактора V (мутация Лейден).
В группу низкого риска включены беременные с гетерозиготной мутацией гена фактора V (мутация Лейден), с гетерозиготной мутацией гена протромбина, с дефицитом протеина С и S.
Для изучения влияния дозы НМГ на агрегационную функцию тромбоцитов пациентки были разделены на 2 группы: пациентки, получавшие терапевтическую и профилактическую дозы НМГ. Подбор дозы НМГ для медицинской профилактики ВТЭО во время беременности и после родов осуществлялся исходя из расчета на кг массы тела.
Агрегация тромбоцитов проводилась оптическим (турбидиметрическим) методом на агрегометре АР 2110 (Беларусь). В качестве индукторов агрегации использованы: раствор адреналина 5 мкмоль/л, коллагена 20 мкмоль/л, аденозиндифосфата (АДФ) двух концентраций (0,5 мкмоль/л и
ШЯД Показатели агрегационной функции тромбоцитов у беременных основной группы (1) и группы сравнения (2) (М±m)
Индуктор агрегации, мкмоль/л Показатель
1руппа 1 1руппа 2 1руппа 1 1руппа 2 1руппа 1 1руппа 2
Скорость агрегации, % /мин. Степень агрегации, % Время агрегации, %
Адреналин 4,87±0,34 4,75±0,43 15,87±0,18 21,09±2,91 5,57±0,25 6,30±0,5
Коллаген 4,96±0,12 5,01±0,44 51,53±2,4 60,46±1,49 7,84±0,19 8,28±0,19
АДФ, 0,5 21,52±0,14 (p<0,001) 16,9±1,10 38,43±2,05 (p<0,01) 30,06±1,97 3,21±0,28 (p<0,05) 2,30±0,25
АДФ, 1,5 22,17±0,90 23,7±0,85 46,2±1,36 (р<0,01) 52,70±1,38 4,15±0,25 (р<0,001) 6,81±0,24
Спонтанная агрегация (n=21) 2,57±0,03 (р<0,001) 1,27±0,16 5,53±0,31 (р<0,01) 3,05±0,33 8,56±0,28 (р<0,05) 7,44±0,24
ШЛЯ Показатели агрегационной функции тромбоцитов у беременных с наследственной тромбофилией групп высокого (п=9) и низкого риска (п=41) (М±m)
Индуктор агрегации, мкмоль/л Показатель
Риск тромботических осложнений
высокий низкий высокий низкий высокий низкий
Скорость агрегации, % /мин. Степень агрегации, % Время агрегации, %
Адреналин 7,54±0,54 (р<0,01) 4,71±0,41 16,55±4,15 16,54±3,93 7,24±0,56 (р<0,05) 5,32±0,58
Коллаген 3,42±0,54 5,09±1,47 59,05±5,07 (р<0,05) 48,915±2,04 7,01±0,64 7,87±0,18
АДФ, 0,5 23,54±3,2 20,12±0,81 46,67±4,01 (р<0,05) 38,1±1,91 3,84±0,45 (р<0,05) 2,79±0,17
АДФ, 1,5 24,18±3,52 21,67±1,07 49,15±1,57 45,50±2,00 5,62±0,26 (р<0,001) 3,61±0,15
Спонтанная агрегация 2,17±0,25 2,8±0,28 6,2±0,50 5,08±0,43 8,7±0,38 8,46±0,41
ШЛО Показатели агрегационной функции тромбоцитов у беременных с наследственной тромбофилией в зависимости от дозы НМГ (М±m)
Индуктор агрегации, мкмоль/л Показатель
Доза НМГ
терапевтическая профилактическая терапевтическая профилактическая терапевтическая профилактическая
Скорость агрегации, %/мин. Степень агрегации, % Время агрегации, %
Адреналин 6,57±0,41 6,57±0,53 14,43±1,10 16,94±2,10 5,39±0,33 5,59±0,22
Коллаген 4,83±0,25 4,43±0,38 49,69±4,63 49,48±2,14 7,98±0,14 7,58±0,13
АДФ, 0,5 20,44±0,21 20,7±0,72 37,35±3,18 36,26±1,84 2,92±0,28 3,06±0,32
АДФ, 1,5 19,41±1,61 23,31±1,12 (р<0,05) 48,14±2,79 45,23±1,33 4,46±0,52 (р<0,05) 3,74±0,18
Спонтанная агрегация 2,6±0,31 2,55±0,38 6,7±0,55 (р<0,05) 4,76±0,55 8,7±0,47 8,46±0,52
1,5 мкмоль/л). Кроме того, проводилась спонтанная агрегация тромбоцитов.
Оценку агрегационной функции тромбоцитов проводили по основным параметрам агрегационного процесса: скорость агрегации (%/мин.), степень агрегации (максимальная агрегация, %) и время достижения максимальной агрегации (мин.).
Результаты и обсуждение
Оценивая показатели агрегато-грамм тромбоцитов, выявлено, что у беременных с наличием тромбофилии в сравнении с женщинами с физиологически протекающей беременностью сохраняется повышенная скорость (21,52±0,14; 16,9±1,10; р<0,001) и степень (38,43±2,05; 30,06±1,97; р<0,01) агрегации тромбоцитов с минимальной концентрацией АДФ (0,5 мкмоль/л), время агрегации удлинено (3,21±0,28; 2,30±0,25; р<0,05). По результатам спонтанной агрегации тромбоцитов установлено, что у беременных с тром-бофилией все 3 основных параметра агрегатограмм (скорость агрегации (2,57±0,03; 1,27±0,16; р<0,001), степень
агрегации (5,53±0,31; 3,05±0,33; р<0,01 и время агрегации (8,56±0,28; 7,44±0,24; р<0,05)) были повышены. Полученные результаты свидетельствуют о том, что, несмотря на прием НМГ у беременных с тромбофилией сохраняется риск тром-бообразования.
Агрегационная способность тромбоцитов с субмаксимальной концентрацией АДФ (1,5 мкмоль/л) у женщин группы 1 в сравнении с беременными группы 2 достоверно снижена (46,2±1,36; 52,70±1,38; р<0,01), а время агрегации укорочено (4,15±0,25; 6,81±0,24; р<0,001), что указывает на положительную динамику применения НМГ.
Результаты агрегационной функции тромбоцитов у беременных с наследственной тромбофилией представлены в таблице 1.
Нами была проведена сравнительная характеристика показателей агрегато-грамм у беременных пациенток с наследственной тромбофилией в зависимости от риска развития тромбоэмболических осложнений (табл. 2).
Установлено, что у беременных с высоким риском тромбофилии сохраняется
повышенная активность тромбоцитов (46,67±4,01; 38,1±1,91; р<0,05) с индуктором АДФ 0,5 мкмоль/л, а время агрегации удлинено (3,84±0,45; 2,79±0,17; р<0,05). Кроме того, у женщин с высоким риском тромбофилии сохраняется повышенная степень максимальной агрегации с коллагеном (59,05±5,07; 48,915±2,04; р<0,05). Агрегация тромбоцитов с коллагеном характеризует антитромботи-ческую активность эндотелия сосудов, его способность к синтезу естественных антикоагулянтов. Отсюда следует, что у беременных с высоким риском тром-бообразования имеются нарушения эндотелиальных и субэндотелиальных структур сосудистой стенки, снижение антитромботической активности эндотелия и нарушение синтеза естественных антикоагулянтов (простациклина 12, тканевых активаторов плазминогена и др.).
По результатам спонтанной агрегаци-онной способности тромбоцитов у беременных с высоким риском сохраняется тенденция к повышению максимальной степени агрегации клеток (6,2±0,50; 5,08±0,43).
Проанализированы показатели агре-гатограмм у беременных с тромбофили-ями в зависимости от терапевтической и профилактической дозы НМГ (табл. 3).
Выявлено, что подобранная доза НМГ в обеих группах была эффективной. Различия в показателях выявлены только в удлинении времени агрегации (4,46±0,52; 3,74±0,18; р<0,05) у женщин, получающих терапевтическую дозу НМГ и при повышенной скорости агрегации (23,31±1,12; 19,41±1,61; р<0,05) с индуктором 1,5 мкмоль/л АДФ у пациенток, получающих профилактическую дозу НМГ. Степень спонтанной агрегации тромбоцитов у беременных, получающих терапевтическую дозу НМГ сохранилась повышенной (6,7±0,55; 4,76±0,55; р<0,05) по сравнению с пациентками, получавшими профилактическую дозу, что свидетельствует о более высоком риске тромбоза у женщин данной группы.
Выводы:
1. Исследование агрегационной функции тромбоцитов у беременных жен-
щин с наследственной тромбофилией дает возможность выявить склонность к тромбообразованию.
2. У беременных с наследственной тромбофилией, получающих НМГ сохраняется повышенная спонтанная агрегация тромбоцитов и повышенная агрегационная функция тромбоцитов с индуктором АДФ двух концентраций (0,5 и 1,5 мкмоль/л).
3. Повышенная степень агрегации тромбоцитов с коллагеном у беременных с тромбофилиями свидетельствует о снижении антитромботической активности эндотелия сосудистой стенки и нарушении синтеза естественных антикоагулянтов.
4. Информация о состоянии агрега-ционного звена гемостаза у беременных с наследственной тромбофилией позволяет рационально подбирать препараты для тромбопрофилактики в зависимости от степени риска развития венозных тромбоэмболических осложнений.
5. Исследование агрегационной функции тромбоцитов повышает воз-
можность оценки эффективности проводимой терапии с учетом влияния лекарственных средств на тромбоцитар-ную агрегацию, что позволяет снизить количество осложнений у пациентов, получающих антиагреганты и антикоагулянты.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Момот А.П. // Российский журнал детской гематологии и онкологии. - 2015. - №1. - С.36-48.
2. Макацария А.Д. Тромботические микроангио-патии в акушерской практике / А.Д. Макацария, В.О. Бицадзе, Д.Х Хизроева., С.В. Акиньшина. -М., 2017. - 296 с.
3. Дмитриев В.В. Практические вопросы клинической коагулологии. - Минск, 2017. - 278 с.
4. Зубовская Е.Т., Вильчук К.У., Курлович И.В. и др. Тромбоцитарная агрегатометрия в клинической практике: Пособие для врачей. - Минск, 2018. - 88 с.
5. Козловская Н.Л. Тромботические микроангио-патии в акушерской практике. - М., 2015. - 17 с.
6. Шмаков Р.Г., Каримова Г.Н., Полушкина Е.С. // Consilium Medicum. - 2017. - Т.19, №6.- С.32-36.
Поступила 04.03.2019 г.
Изучение роли генетического исследования системы гемостаза в эффективности экстракорпорального оплодотворения
Саиджалилова Д.Д., Мирзаева Д.Б.
Ташкентская медицинская академия, Узбекистан_
Saidjalilova D.D., Mirzaeva D.B.
Tashkent Medical Academy, Uzbekistan
Study of the role of genetic research of the hemostatic system
in the efficiency of in vitro fertilization
Резюме. Обследованы 143 беременных после ЭКО с проведением молекулярно-генетического исследования. Изучен анализ ассоциаций полиморфизма тромбофилических генов (C677T гена MTHFR, фактора V (Leiden) и протромбина). Выявлены взаимосвязь наличия невынашивания беременности при ЭКО с генетическими нарушениями системы гемостаза. Тромбофилические мутации в группе пациенток с ЭКО, беременность которых закончилась невынашиванием, обнаружены у 61,6%, а среди женщин с успешным исходом ЭКО - у 31,6%. При наблюдении сочетанных генетических мутаций риск возникновения невынашивания у пациенток с ЭКО увеличивался более чем в 6 раз. В результате исследования у 4,7% пациенток были выявлены генетические комбинации FV G1691A+MTHFR С677 Т, у 1,16% - FII+MTHFR. Комплексное динамическое наблюдение и патогенетическая профилактика с целью нормализации гемостазиологических показателей у беременных с ЭКО на фоне тромбофилии позволит снизить частоту невынашивания беременности. Ключевые слова: экстракорпоральное оплодотворение, тромбофилия, полиморфизм генов, невынашивание.
Медицинские новости. — 2019. — №7. — С. 60-62. Summary. 143 pregnant women after IVF were examined with molecular genetic testing. The analysis of associations of polymorphism of thrombophilic genes (C677T of the MTHFR gene, factor V (Leiden) and prothrombin) was studied. The interrelation of the presence of miscarriage of pregnancy with IVF wtth genetic disorders of the hemostasis system was revealed. Thrombophilic mutations in the group of patients with IVF whose pregnancy ended in miscarriage were found in 61.6%, and among women wtth a successful IVF outcome - in 31.6%. When observing combined genetic mutations, the risk of miscarriage in patients wtth IVF increased more than 6 times higher. As a result of the study, genetic combinations of FV G1691A+MTHFR C677T were detected in 4.7% of patients, and FII+MTHFR in 1.16%. Comprehensive dynamic monitoring and pathogenetic prophylaxis with the aim of normalizing hemostasiological parameters in pregnant women with IVF on the background of thrombophilia will reduce the incidence of miscarriage.
Keywords: in vitro fertilization, thrombophilia, gene polymorphism, miscarriage. Meditsinskie novosti. - 2019. - N7. - P. 60-62.
