CC BY
18УДК 618
АГРЕГАЦИОННАЯ АКТИВНОСТЬ ТРОМБОЦИТОВ ПРИ НОРМАЛЬНО ПРОТЕКАЮЩЕЙ БЕРЕМЕННОСТИ В УСЛОВИЯХ КРАЙНЕГО СЕВЕРА
Краюшкина Вера Константиновна.
Россия, г. Норильск, Норильская межрайонная больница №1, заведующая КДЛ, norbol1.kdl@yandex.ru.
Титова Анна Владимировна.
Россия, г. Норильск, Норильская межрайонная больница №1, биолог КДЛ, arctic99@mail.ru.
Аннотация. Беременность с первых дней сопровождается рядом динамических системных адаптационных изменений, направленных на поддержание гомеостаза и обеспечение нормального развития плода. Однако необходимо учитывать, что при беременности повышен риск, как тромбозов, так и кровотечений. Понимание механизмов и распознавание симптомов и признаков нарушенной агрегации тромбоцитов является необходимым для определения подходов к профилактике и лечению данной патологии. Гиперагрегация опасна не только для матери, но и для плода, поскольку может спровоцировать самопроизвольный выкидыш на ранних сроках. Гипоагрегация провоцирует маточное кровотечение во время и после родов. Выраженность патологии, ее этиология и срок беременности диктуют разные схемы лечения.
Ключевые слова: беременность, тромбоциты, индуцированная агрегация тромбоцитов
PLATELET AGGREGATION ACTIVITY IN A NORMAL PREGNANCY IN THE CONDITIONS OF THE FAR NORTH
Krayushkina Vera Konstantinovna.
Russia, Norilsk, Norilsk Interdistrict Hospital No. 1, Head of Clinical Diagnostic Laboratories, norbol 1.kdl@yandex.ru.
Titova Anna Vladimirovna
Russia, Norilsk, Norilsk Interdistrict Hospital No. 1, Biologist of Clinical Diagnostic Laboratories, arctic99@mail.ru.
Abstract. Pregnancy from the first days is accompanied by a number of dynamic systemic adaptive changes aimed at maintaining homeostasis and ensuring normal fetal development. However, it should be borne in mind that during pregnancy, the risk of developing both thrombosis and bleeding is increased. Platelet aggregation during pregnancy may have reduced values. This means that the insufficient number of platelets in the blood or the function is impaired. Reduced platelet aggregation can
trigger miscarriage. In addition, during childbirth, with such deviations, a large blood loss occurs. Understanding the mechanisms and recognizing the symptoms and signs of impaired platelet aggregation is necessary to determine approaches to the prevention and treatment of this pathology. The severity of thrombocytopenia, its etiology and the duration of pregnancy dictate different treatment regimens.
Keywords: pregnancy, platelets, gestational thrombocytopenia, immune thrombocytopenia
Существуют разные мнения относительно функционального состояния тромбоцитов у беременных женщин. Одни авторы считают, что при беременности происходит усиление функциональной активности тромбоцитов, проявляющееся повышением в динамике показателей спонтанной и индуцированной агрегации со всеми индукторами [2]. При этом, индуцированная АДФ агрегация тромбоцитов является наиболее информативным и чувствительным тестом при развитии осложнений беременности, таких как невынашивание беременности, задержка развития плода. Другие исследователи указывают на умеренное понижение агрегационных свойств тромбоцитов [4].
Большое значение для диагностики функциональных нарушений имеет спонтанная агрегация тромбоцитов, когда избыточное количество склеенных между собой клеток свободно циркулирует по кровеносным сосудам, вызывая ряд нарушения в зоне микроциркуляции.
Также в клинической практике применяется исследование агрегации тромбоцитов с индукторами. Исследование агрегационной способности тромбоцитов с АДФ проводится для диагностики тромботических состояний, имеющих место при некоторых патологиях. Снижение агрегации тромбоцитов в пробе с АДФ может наблюдаться при тромбастении Гланцмана; эссенциальной атромбии; синдроме Вискотта-Олдрича; аспириноподобном синдроме; тромбоцитопатии при уремическом синдроме; вторичных тромбоцитопатиях. Повышение показателей наблюдается при синдроме вязких тромбоцитов, активации клеток тромбоцитарного звена системы свертывания, вызванных различными этиологическими факторами (психоэмоциональная нагрузка, медикаментозные препараты, васкулитах, связанных с образованием иммунных комплексов).
Отклонение от нормы при использовании реакции с коллагеном может свидетельствовать о нарушениях адгезии тромбоцитов. Показатели изменяются при аналогичных нарушениях, что и в пробах с АДФ.
Адреналин является информативным показателя всех внутренних механизмов активации тромбоцитов. Снижение показателей выявляется при патологических процессах, характерных для исследований с АДФ и коллагеном. Повышения агрегационной способности тромбоцитов в пробе с адреналином наблюдается при повышенной вязкости тромбоцитов и активации тромбоцитарного гемостазе при стрессе, применении некоторых лекарственных препаратов.
Исследование ристоцетин-кофакторной активности отражают активность фактора Виллебранда, тест преимущественно используется для диагностики болезни с аналогичным названием. При планировании беременности этот анализ важен для исключения риска кровотечения в родах.
Анализ на агрегацию тромбоцитов рекомендуется в следующих случаях: при самопроизвольных прерываниях беременности, неудачных попытках экстракорпорального оплодотворения, тяжелых осложнениях беременности в анамнезе, бесплодии неясного генеза, при повышенной кровоточивости.
При развитии осложнений беременности, таких как гестоз, задержка развития плода и невынашивание беременности, наиболее чувствительным и информативным тестом является агрегационная активность тромбоцитов, индуцированная АДФ [3]. В этих ситуациях также отмечается выраженное увеличение спонтанной агрегации тромбоцитов, что свидетельствуют о формировании внутрисосудистых агрегатов, которые блокируют микроциркуляторное русло, в том числе в системе мать-плацента-плод.
В течение 2021 года в условиях Крайнего Севера на базе лаборатории Норильской городской больницы №1 было проведено 1556 агрегатограмм беременных на разных сроках: 1) при первой явке беременной (7-8 недели); 2) 12-13 недели беременности; 3) 27-28 недели беременности; 4) накануне родов (36-37 недели). Результаты были обработаны с помощью анализатор агрегации тромбоцитов АТ-02.
Агрегометр предназначен для исследования процесса агрегации тромбоцитов в плазме по методу Борна. Метод основан на непрерывном измерении изменения коэффициента светопропускания перемешиваемой и термостатируемой суспензии тромбоцитов, происходящего под действием агрегирующего агента. При исследовании агрегации тромбоцитов агрегационное вещество добавляется к плазме, богатой тромбоцитами. Первой ответной реакцией является изменение формы тромбоцитов, набухание (shape change). В этот момент на агрегатограмме может отмечаться кратковременный сдвиг исходной оптической плотности в сторону увеличения. За изменение формы тромбоцитов наступает первая фаза агрегации (первичная агрегация), вызываемая агрегационным веществом. Кривая агрегации смещается в сторону снижения оптической плотности. После окончания первичной агрегации крутизна агрегационной кривой понижается (log phase), за этот период из тромбоцитов освобождаются секретируемые в гранулах биологически активные соединения (АДФ, серотонин, тромбоксаны), вызывающие новую агрегационную волну (вторичная агрегация).
При использовании стандартного агониста агрегационной активности тромбоцитов адреналина в дозе 10 мкг/мл медиана агрегации тромбоцитов практические не меняет своего значения на протяжении всего срока гестации (рис. 1).
36-37 нед |
Рис. 1. Агрегация тромбоцитов в пробе с адреналином (10 мкг/мл) на разных сроках беременности
При использовании низкой конечной дозы АДФ (0,1 мкмоль/л) зафиксировано повышение агрегации тромбоцитов с 12-й недели беременности, когда медиана максимального значения агрегации увеличивается в 1,3-6,8 раза, достигая максимума к 28-й неделе гестации (рис. 2). При физиологическом течении беременности показатели сосудисто-тромбоцитарного гемостаза не
претерпевают значимых изменений.
%
loo
90 80 70 60 50 40 30 20 10 О
Рис. 2. Агрегация тромбоцитов в пробе с АДФ (0,1 мкмоль/л) на разных сроках беременности
Выраженность агрегации на низкую конечную дозу АДФ 0,1 мкмоль/л более верхнего предела референсного интервала можно рассматривать как показатель повышения агрегационной функции тромбоцитов, в период интерстициальной и эндоваскулярной инвазии цитотрофобласта. Повышение агрегации тромбоцитов с АДФ в дозе 0,1 мкмоль/л, сопряженное с нарушением кровообращения по данным доплерометрических показателей кровотока в
129
%
100
40
JO 20 ÍO о
7-8 нед 12-13 нед 27-28 мед
маточно-плацентарной зоне, является посылом для рассмотрения вопроса о назначении низких доз ацетилсалициловой кислоты (80-150 мг) с 18-й недели беременности для профилактики возможных плацентарных осложнений.
При геморрагических проявлениях с диагностической целью целесообразно применять комплекс агрегирующих агентов, каждый из которых преимущественно выявляет состояние того или иного звена в цепи реакций, лежащих в основе агрегационного процесса: состояние соответствующих мембранных рецепторов (адф, адреналин), наличие необходимых кофакторов (ристомицин), способность тромбоцитов развивать реакцию освобождения (адф, адреналин, коллаген). Заключение.
Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз нарушается при любых отклонениях от течения нормальной беременности. Применение низких доз ацетилсалициловой кислоты, начиная с ранних сроков беременности, может способствовать снижению риска развития гестоза, синдрома задержки роста плода и перинатальной смертности. К выше сказанному нужно прибавить климатические характеристики района Крайнего Севера-это длительная зима, низкие температуры, резкие колебания фотопериодизма в виде перехода от полярной ночи к полярному дню, частая межсуточная изменчивость давления, гиподинамия, особенности питания на момент переохлаждения организма (плотная жирная пища), что усугубляет проблему реологии крови беременных женщин.
Библиографический список.
1. Бондарь Т.П., Муратова А.Ю., Мельченко Е.А. Спонтанная и индуцированная агрегация тромбоцитов при беременности и родах. Общая реаниматология. 2016; 12(5):16-22. Doi:10.15360 / 1813-9779-2016-5-16-22
2. Вереина Н.К., С.П. Синицын С.П., Чулков В.С. Динамика показателей гемостаза при физиологически протекающей беременности. Клиническая лабораторная диагностика. 2012;2:434-5.
3. Решетняк Ю.Г., Пикалов И.В., Маринкин И.О. и др. Состояние сосудисто-тромбоцитарного гемостаза при гестозах различной степени тяжести. Сибирский Консилиум. 2004;4:11-13.
4. Яговкина Н.В. Адренореактивность тромбоцитов при физиологически протекающей и осложненной гестозом беременности: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 03.00.13 / Яговкина Надежда Владимировна. - Киров, 2006. - 23 с.
5. Baucom AM, Kuller JA, Dotters-Katz S. Immune thrombocytopenic purpura in pregnancy. Obstet Gynecol Surv. 2019; 74(08): 490-496. Doi: 10.1097/OGX.0000000000000697
6. Ciobanu AM, Colibaba S, Cimpoca B, Peltecu G, Panaitescu AM. Thrombocytopenia in Pregnancy. Maedica (Bucur). 2016;11(01): 55-60
7. Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. ACOG Practice Bulletin no. 207: thrombocytopenia in pregnancy. Obstet Gynecol. 2019; 133(03):e181-e193. Doi: 10.1097/AOG.0000000000003100
8. Eslick R, McLintock C. Managing ITP and thrombocytopenia in pregnancy. Platelets. 2020; 31(03):300-306. Doi: 10.1080/ 09537104.2019.1640870
9. Provan D, Arnold DM, Bussel JB, Chong BH, Cooper N, Gernsheimer T, et al. Updated international consensus report on the investigation andmanagement of primaryimmune thrombocytopenia. Blood Adv. 2019; 3(22):3780-3817. Doi: 10.1182/bloodadvances.2019000812
10. Reese JA, Peck JD, Deschamps DR, Mcintosh JJ, Knudtson EJ, Terrell DR, et al. Platelet counts during pregnancy. N Engl J Med. 2018; 379(01):32-43. Doi: 10.1056/NEJMoa1802897
11. Thomas MR, Robinson S, Scully MA. How we manage thrombotic microangiopathies in pregnancy. Br J Haematol. 2016; 173(06): 821-830. Doi: 10.1111/bjh. 14045
12. Wisner K. Gestational hypertension and preeclampsia. MCN Am J Matern Child Nurs. 2019;44(03):170. Doi: 10.1097/NMC.000000000 0000523
