Научная статья на тему 'Афтоз Сеттона и Эпштейна Барр-вирусная инфекция'

Афтоз Сеттона и Эпштейна Барр-вирусная инфекция Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
2278
225
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
АФТОЗ СЕТТОНА / ЭПШТЕЙНА БАРР-ВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ / ИММУНИТЕТ / APHTHOSIS SUTTON / EPSTEIN BARR-VIRUS INFECTION / IMMUNITY

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Анохин В. А., Фаткуллина Г. Р., Акчурина Л. Б., Азюкова Р. И.

В статье описывается клинический случай тяжелой формы хронического рецидивирующего афтозного стоматита (ХРАС) у 10-летней девочки с хронической активной Эпштейна Барр-вирусной инфекцией (ЭБВИ). Противовирусная терапия позволила достичь длительной ремиссии ХРАС у наблюдаемого пациента. Обсуждается возможность этиопатогенетической связи этих двух патологических процессов.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Анохин В. А., Фаткуллина Г. Р., Акчурина Л. Б., Азюкова Р. И.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Aphthosis Sutton and Epstein Barr-virus infection

This article describes a clinical case of a severe form of chronic relapsing aphthous stomatitis (CRAS) in 10-year-old girl with chronic active Epstein-Barr-virus infection (EBVI). Antiviral therapy has achieved prolonged remission observed in CRAS patient. It is discuss the possibility etiopathogenetic connection between these two pathological processes.

Текст научной работы на тему «Афтоз Сеттона и Эпштейна Барр-вирусная инфекция»

СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ

УДК 578.825.13

В.А. АНОХИН, Г.Р. ФАТКУЛЛИНА, Л.Б. АКЧУРИНА, Р.И. АЗЮКОВА

Казанский государственный медицинский университет

Афтоз Сеттона и Эпштейна -Барр-вирусная инфекция

I Анохин Владимир Алексеевич

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детских инфекций 420097, г. Казань, ул. Шмидта, д. 46, кв. 20, тел. (843) 267-81-00, e-mail: anokhin56@mail.ru

В статье описывается клинический случай тяжелой формы хронического рецидивирующего афтозного стоматита (ХРАС) у 10-летней девочки с хронической активной Эпштейна - Барр-вирусной инфекцией (ЭБВИ). Противовирусная терапия позволила достичь длительной ремиссии ХРАС у наблюдаемого пациента. Обсуждается возможность этиопатоге-нетической связи этих двух патологических процессов.

Ключевые слова: афтоз Сеттона, Эпштейна - Барр-вирусная инфекция, иммунитет.

V.A. ANOKHIN, G.R. FATKULLINA, L.B. AKCHURINA, R.I. AZYUKOVA

Kazan State Medical University

Aphthosis Sutton and Epstein -Barr-virus infection

This article describes a clinical case of a severe form of chronic relapsing aphthous stomatitis (CRAS) in 10-year-old girl with chronic active Epstein-Barr-virus infection (EBVI). Antiviral therapy has achieved prolonged remission observed in CRAS patient. It is discuss the possibility etiopathogenetic connection between these two pathological processes.

Keywords: aphthosis Sutton, Epstein - Barr-virus infection, immunity.

Рецидивирующий афтозный стоматит — хроническое воспалительное заболевание слизистой полости рта, протекающее с обострениями и характеризующееся периодическим появлением афт (язв) [1]. К числу причин, способных вызвать афтозный стоматит, относят энтеро- и аденовирусы, вирусы простого герпеса, кори и гриппа, 1-формы стрептококка и т.п. Как правило, афтозный стоматит — процесс острый. Тем не менее в ряде случаев он может протекать хронически и даже входить в состав основного симптомокомплекса ряда системных заболеваний, таких, к примеру, как синдром Маршалла, большой афтоз Турена, гранулематоз Вегенера, синдром Бех-чета и т.д. Именно в подобных ситуациях он и рассматривается как уже упомянутый хронический рецидивирующий афтозный стоматит (ХРАС).

ХРАС традиционно описывают у детей старше 4 лет. Существует три клинические формы заболевания, различающиеся по глубине формирования афт, их числу и исходу. Наиболее

тяжелая из этих форм — афтоз или афтозный стоматит Сеттона. Первое описание заболевания в 1911 г. сделал Richard L. Sutton. Описываемый процесс был достаточно тяжелым, язвенный процесс глубоким, а очаги поражения локализовались вокруг малых слюнных желез. Исход заживления язв в наблюдаемом случае — рубцы на слизистой. Поэтому он и предложил назвать его periadenitis mucosa neCTotica recurrens [2].

Частота рецидивов болезни при ХРАС, в том числе и при афтозе Сеттона, варьирует в широких пределах: от нескольких дней до нескольких месяцев. Высыпания локализуются на слизистой щек, губ, кончике и боковых поверхностях языка и др. На протяжении первых 3 лет стоматит протекает достаточно легко. В дальнейшем процесс рецидивирует, тяжесть его усугубляется. Патогенез афтоза Сеттона окончательно не ясен [1, 3, 4], процесс считается полиэтиологичным. Он генетически детерминирован: достаточно четко прослеживается факт формирования ХРАС в нескольких поколениях. В структуре причин,

'1 (56) февраль 2012 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 121

как уже указывалось выше, могут быть и возбудители отдельных инфекционных процессов, проявляющих свою активность на фоне сниженной напряженности (по той или иной причине) врожденного и адаптивного иммунитета. Изменяется количество и видовой состав резидентной микрофлоры слизистой, увеличивается количество микробных ассоциаций в полости рта, повышается их вирулентность. Формируется, как считается, перекрестная иммунная реакция на антигены разных видов стрептококка (Str. mutans, sanguis, salivarius, mitis), имеющих антигенное сходство с клетками слизистой. На фоне иммунной дисфункции бактериальная сенсибилизация «включает» цепь реакций немедленного и замедленного типов, способствующих, в том числе, и рецидиву болезни [3]. По-видимому, каскад иммунных реакций лежит в основе формирования и поддержания активности патологического процесса [1, 3, 4]. Такова традиционная трактовка патогенетических механизмов болезни.

Как известно, вирусы семейства Herpesviridae формируют самый большой спектр хронических инфекционных процессов, активно вовлекая в их развитие клетки иммунной системы [5-11]. Безусловным «лидером» в этом отношении является вирус Эпштейна - Барр (ЭБВ) [6, 12]. Способность к пожизненной персистенции и активной репликации делают этот вирус ответственным за развитие целого ряда так называемых вирус-ассоциированных неинфекционных заболеваний, протекающих с поражением эпителиальной и лимфоидной тканей [7, 9, 10]. Не исключена связь ЭБВ-инфекции с ХРАС.

Под нашим наблюдением с начала 2011 года находится больная К., 10 лет.

Обратилась с жалобами на частые, с интервалом в 2-3 недели обострения афтозного стоматита. В последний год заболевание повторно рецидивировало, местные проявления приобрели характер резко болезненного язвенного процесса, сопровождающегося утомляемостью, снижением работоспособности, болезненностью увеличенных лимфоузлов шеи. Родители и сестры девочки здоровы. Аллергологический анамнез ребенка без особенностей. В 2009 году перенесла скарлатину, ранее — нечастые респираторные вирусные инфекции.

Анамнез заболевания. В течение последних 4 лет страдает рецидивирующим афтозным стоматитом. В период обострения формирующиеся эрозии достаточно быстро увеличиваются в диаметре, сливаясь друг с другом, образуют глубокие болезненные язвы с полициклическими контурами. Процесс протекает на фоне аденопатии шейных лимфоузлов, выраженной слабости и утомляемости. В последний эпизод получала в качестве лечения амиксин, ацикловир per os в возрастной дозировке, полиоксидоний per rectum, тантум-верде. Эффект от лечения был незначительный. В январе 2011 года обратилась в Консультативно-диагностический центр РКИБ г. Казани. При осмотре на слизистой правой щеки обнаружены мелкие единичные эрозии, ограниченные венчиком гиперемии; на слизистой нижней губы — множественные глубокие язвы диаметром до 1,5 см, резко болезненные. Переднешейные лимфоузлы увеличены до 1,5 см, множественные, болезненные.

При обследовании: общий и биохимический анализы крови без отклонений, общий анализ мочи без патологии. Методом ИФА в крови выявлены антитела класса IgG к капсидному и раннему антигенам вируса Эпштейна - Барр (маркеры репликации), антитела класса IgM при этом отсутствовали. IgG и IgM к антигенам вируса простого герпеса и цитомегаловируса не обнаружены. Методом ПЦР в соскобе с пораженных участков слизистой рта обнаружена ДНК вируса Эпштейна — Барр. ДНК вирусов простого герпеса 1-2-го типов и цитомегаловируса не выявлены. В крови ДНК (методом ПЦР) вышеперечисленных вирусов также не обнаружено.

Посев со слизистой зева на микрофлору (15.02.2011 г). Выделены: Streptococcus viridans — 107; Candida albicans — 105 КОЕ. Биопсия слизистой ротовой полости — множественные участки язвенных поверхностей с некрозом и грануляциями на фоне лейкоплакии. Посев крови на стерильность — роста микрофлоры не выявлено (28.01.2011; 14.03.2011). В крови ревматоидный фактор и антинейтрофильные цитоплазматические антитела не обнаружены (исследование проводилось трехкратно в динамике). Уровень АСЛ-О в динамике: 28.01.2011 — 200 МЕ/мл; 22.02.2011 — 300 МЕ/мл; 14.03.2011 — 600 МЕ/мл. В марте 2011 года пациентка получала в стационаре антибактериальную терапию цефотаксимом в/м ввиду ухудшения самочувствия и повышения температуры тела до фебрильных цифр. После проведенной терапии уровень АСЛ-О снизился до 10 МЕ/мл.

В феврале 2011 года при исследовании кала были обнаружены цисты лямблий до 25 в поле зрения. Тест на непереносимость глиадина отрицательный. Ребенок консультирован иммунологом, иммунограмма выявила снижение активности фагоцитарного звена, функциональную недостаточность Т-лимфоцитов. Обследование в гастроэнтерологическом отделении ДРКБ (Казань): дискинезия желчевыводящих путей, хронический эритематозный гастродуоденит, фаза обострения.

Получала терапию: фамцикловир по 250 мг 2 раза в сутки в течение 35 дней под контролем уровня мочевины, креатинина, функциональных проб печени; местно: алломедин-гель; лечение лямблиоза: желчегонная терапия, нифурател в возрастной дозировке, ферментные препараты, пробиотики, десенсибилизирующие средства.

Оценка эффективности терапии проведена через 2 недели: язвы стали поверхностными и уменьшились в диаметре, уменьшились лимфоузлы, исчезла их болезненность, меньшей стала и общая утомляемость ребенка. Результат ПЦР на наличие ДНК ВЭБ в соскобе из пораженных участков — сомнительный. Спустя еще 2 недели — слизистая полости рта очистилась; результат ПЦР на наличие ДНК ВЭБ в соскобе со слизистой ротовой полости — отрицательный; методом ИФА антитела класса IgG к раннему антигену ВЭБ не обнаружены.

Таким образом, подавление репликации ВЭБ способствовало «выходу» ребенка в последующую ремиссию сроком в 2 месяца, разрешению клинической симптоматики. В середине апреля 2011 года вновь рецидив: на слизистой полости рта появились две поверхностные эрозии (вариант афт Микулича). Процесс не перешел в стадию образования язв, не отмечалось столь характерной для подобных ситуаций выраженной утомляемости, увеличения шейных лимфоузлов. При обследовании были обнаружены антитела класса IgG к раннему и антитела класса ^М к капсидному антигенам ВЭБ не обнаружены, антитела класса IgG к ядерному антигену ВЭБ положительны (лабораторные признаки латентной ЭБВИ).

Лечение фамцикловиром повторено. В результате — эрозии эпителизировались без образования рубца (на месте предыдущего процесса сформировался нежный атрофический рубчик). Последняя ремиссия продолжается 4 месяца.

Таким образом, проведенное наблюдение позволяет отнести одну из наиболее тяжелых форм ХРАС, афтоз Сеттона, к числу вирус-ассоциированных заболеваний. Об этом свидетельствуют и обнаружение ДНК вируса Эпштейна — Барр в содержимом афты, и последующее обнаружение антител к ядерному антигену возбудителя в крови больной. Мы не склонны рассматривать этот вирус в качестве основной или единственной причины этого процесса. Для этого, конечно же, недостаточно одного наблюдения, да и многочисленные исследования по этому вопросу традиционно указывают на полиэтиологичность наблю-

даемой нами болезни. Тем не менее активность инфекционного процесса с лизисом эпителия — типичный признак реактивации хронической ЭБВ-инфекции. О том, что обнаружение ДНК ЭБВ в язве не случайная находка, свидетельствует также эффект противовирусной терапии. Если учесть, что ингибитор тими-динкиназы (фамцикловир) проявляет свою активность только в случаях репликации возбудителя (активизации хронической инфекции), то логика развития событий, как нам кажется, становится еще более убедительной. В доступной литературе мы не встретили упоминаний о связи этих двух заболеваний (афтоза Сеттона и ЭБВ-инфекции).

Справедливости ради следует указать еще на один, дис-кутабельный в данном случае, момент. Принципиально возможен и несколько иной сценарий развития наблюдаемой патологии: наш клинический случай — не что иное, как достаточно редкая, язвенная форма волосистой лейкоплакии слизистых, ранее описанная при этой инфекции. Это подтверждает и морфология пораженной слизистой (!). В то же время множественность поражения, лимфаденопатия, яркая субъективная симптоматика и периодические рецидивы болезни — диагностические признаки, характерные именно для афтоза Сеттона (а не для изолированного варианта лейкоплакии). Не следует также забывать и о третьей составляющей в этиологии воспалительного процесса — стрептококковой инфекции (СтИ). Высокие титры АСЛ-О (как известно, «золотого стандарта» диагностики СтИ) в остром периоде болезни не позволяют исключить сенсибилизации к антигенам этого микроорганизма. А это уже очень серьезный довод в пользу афтоза Сеттона.

Так или иначе, разнообразие клинических форм и сходные описания морфологических вариантов поражения слизистой позволяют рассматривать наблюдаемое нами явление как сочетанное течение близких по этиологии заболеваний, а ЭБВ — как еще одну причину такого варианта рецидивирующего афтозного поражения слизистой полости рта, в частности, стоматита Сеттона. Использование современных диагностических приемов дает возможность достаточно оперативно сориентироваться в происхождении такого рода упорного в терапевтическом отношении хронического заболевания и попытаться оказать помощь. Комплекс антибактериальной и противовирусной терапии в нашем случае обеспечил эффективное разрешение рецидива болезни и «вывел» пациента в достаточно продолжительную ремиссию.

ЛИТЕРАТУРА

1. Рабинович О.Ф., Рабинович И.М., Панфилова Е.Л., Вахрушина Е.В. Рецидивирующий афтозный стоматит — этиология, патогенез (часть 1) // Стоматология, 2010. — № 1. — С. 71-74.

2. Steffen, Charles MD; Thomas, David MD, MC. The Man Behind the Eponyms: Richard L Sutton: Periadenitis Mucosa Necrotica Recurrens (Sutton's Ulcer) and Leukoderma Acquisitum Centrifugum-Sutton's (Halo) Nevus // American Journal of Dermatopathology. — August 2003. — Volume 25. — Issue 4. — P. 349-354.

3. Абашидзе Н.О., Хардзейшвили О.М., Ивериели М.Б. и др. Им-муноморфологические аспекты диагностики стоматита Сеттона // Аллергология и иммунология, 2010. — Т. 2, № 2. — С. 195-198.

4. Чернышева Н.Д., Бушуева Т.В., Ронь Г.И., Сафиуллина И.И. Состояние топического иммунитета при хроническом афтозном стоматите // Стоматология, 2009. — № 5 (59). — С. 71-73.

5. Канн Н.Ю. Значение персистирующей герпесвирусной инфекции в формировании вторичного иммунодефицита у часто болеющих детей Детские инфекции 2008; 2: 64-6.

6. Бабаченко И.В., Левина А.С., Седенко О.В. и др. Возрастные особенности и оптимизация диагностики хронических герпесвирусных инфекций у часто болеющих детей. Детские инфекции 2010; 3: 7-10.

7. Малашенкова И.К., Дидковский Н.А., Говорун В.М., Ильина Е.Н. Роль вируса Эпштейна-Барр в развитии синдрома хронической усталости и иммунной дисфункции. Internal J. Of Immunorheabilitation 2000; 1: 102-111.

8. Харламова Ф.С., Егорова Н.Ю., Гусева Л.Н. и др. Вирусы семейства герпеса и иммунитет. Детские инфекции 2006: 5 (3): 3-10.

9. Schooley R.T. Epstein — Barr virus (Infectious Mononucleosis). Principles and Practis of Infectious Diseases. — Churchill Livingstone, Inc, 2000: 1599-1613.

10. David N. Fisman. Hemophagocytic Syndromes and Infection. Emerging Infection Diseases November-December 2000; Vol. 6, No 6: 601-608

11. Железникова ГФ., Васякина Л.И., Монахова Н.Е. и др. Апоптоз и иммунный ответ у детей, переносящих острый инфекционный мононуклеоз. Иммунология, аллергология, инфектология 2000; 4: 87-94.

12. Дрыганова М.Б., Мартынова Г.П., Куртасова Л.М. Оценка эффективности иммунотерапии инфекционного мононуклеоза, вызванного вирусом Эпштейна — Барр, у детей с учетом индивидуальной клеточной чувствительности к интерферону-а2. Инфекционные болезни, 2011. — Т. 9, № 2. — С. 93-96.

НОВОЕ В МЕДИЦИНЕ. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ

БУДУЩЕЕ АНТИМИКРОБНОЙ ТЕРАПИИ: ПРИНЦИПИАЛЬНО НОВЫЕ КЛАССЫ АНТИМИКРОБНЫХ ПРЕПАРАТОВ

Среди новых классов АМП, разрабатываемых фармацевтическими компаниями, особое внимание привлекают новые пептиды; препараты, блокирующие синтез жирных кислот или ранние этапы синтеза белка в микробной клетке; новые производные тетра-циклинов; а также ингибиторы бета-лактамаз, не имеющие собственной антибактериальной активности.

AN3365 — синтетический низкомолекулярный бор-содержащий препарат, блокирующий синтез белка у грамотрицательных бактерий за счет ингибирования синтеза аминоацил-т-РНК. Связываясь с молекулой т-РНК, AN3365 препятствует присоединению аминокислоты лейцина, что нарушает синтез белковой цепи и процесс жизнедеятельности микробной клетки. Препарат обладает превосходной активностью in vivo против полирезистентных грамотрицательных бактерий и хорошей переносимостью и безопасностью в клинических исследованиях I фазы.

Фторциклин и другие новые производные тетрациклинов также действуют за счет блокирования синтеза белка на рибосомах и активны против различных грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, за исключением Pseudomonas spp. Активность новых производных не нарушается при наличии у бактерий механизмов резистентности к тетрациклинам, препараты предполагается применять внутривенно или перорально 1 раз в сутки.

Источник www.antibiotic.ru/

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.