CC BY
114
Clinical Medicine, Russian journal. 2018; 96(3) DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2018-96-3-222-227
Original investigations
Оригинальные исследования
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2018 УДК 616.891-02:616.441-008.64
Будневский А.В., Куташов В.А., Припутневич Д.Н., Кравченко А.Я., Феськова А.А.
АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА НА ФОНЕ ГИПОТИРЕОЗА
ФГБОУ ВО «Воронежский государственный медицинский университет им. Н. Н. Бурденко» Минздрава России, 394036, Воронеж
Аффективные расстройства являются наиболее частыми психопатологическими проявлениями гипотиреоза. При этом гипотиреоз существенно снижает эффективность антидепрессантов, а терапия гипотиреоза L-тироксином недостаточно корригирует тревожно-депрессивные нарушения.
Цель. Изучить психосоматические и соматопсихические взаимоотношения при гипотиреозе и депрессии. Материал и методы. Обследовано 406 пациентов (78 мужчин и 328 женщин, средний возраст 51,3±4,7 года) с аффективными расстройствами. Определяли концентрацию тиреотропного гормона, тироксина, кортизола, адре-нокортикотропного гормона в крови, экскрецию с мочой норадреналина и адреналина. Выраженность депрессии оценивали по шкале Гамильтона, уровень алекситимии — по Торонтской шкале).
Результаты. У 92,1% обследованных выявлены депрессивные расстройства, у 7,9% — другие аффективные расстройства. Гипотиреоз диагностирован у 116 пациентов (у 65,5% субклинический и у 34,5% манифестный). У пациентов с гипотиреозом по сравнению с пациентами с эутиреозом выше выраженность депрессии по шкале Гамильтона (17,8±2,1 балла против 15,3±1,9 балла, р=0,001) и средний показатель по Торонтской шкале (79,9±4,6балла против 71,1±4,4 балла; р<0,001). Уровень ТТГ прямо коррелирует с балльной оценкой депрессии (r=0,62, р<0,001). У пациентов с гипотиреозом уровень кортизола выше, чем у больных с эутиреозом (503±12,1 нмоль/л против 420±10,9 нмоль/л, р<0,001), а уровень адренокортикотропного гормона — ниже (12,9±3,07 пмоль/л против 15,3±3,4 пмоль/л, р<0,001). У пациентов с гипотиреозом выше экскреция адреналина и норадреналина с мочой: 37,8±2,18 против 31,1±2,06 нмоль (р<0,001) и 39,2±2,14 против 33,4±2,1 нмоль (р<0,001) соответственно.
Выводы. У пациентов с аффективными расстройствами распространённость гипотиреоза выше, чем в популяции. Выраженность депрессии прямо коррелирует с уровнем тиреотропного гормона. У пациентов с депрессивными расстройствами и гипотиреозом по сравнению с пациентами с эутиреозом выше активность симпатической части автономного отдела периферической нервной системы. Ключевые слова: депрессия; алекситимия; гипотиреоз.
Для цитирования: Будневский А.В., Куташов В.А., Припутневич Д.Н., Кравченко А.Я., Феськова А.А. Аффективные расстройства на фоне гипотиреоза. Клин. мед. 2018; 96(3): 222-227. DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2018-96-3-222-227 Для корреспонденции: Феськова Анна Александровна - ассистент каф. факультетской терапии; e-mail: annushkafeskova@yandex.ru
BudnevskiyA.V., Kutashov V.A., Priputnevich D.N., KravchenkoA.Ya., Fes'kovaA.A. AFFECTIVE DISORDERS ON THE BACKGROUND OF HYPOTHYROIDISM
N.N. Burdenko Voronezh state medical university, 394036, Voronezh, Russia
Introduction. Affective disorders are the most common psychopathological symptoms of hypothyroidism. Hypothyroidism greatly reduces the effectiveness of antidepressants and replacement L-thyroxine therapy is not enough to eliminate the anxiety and depressive disorders in hypothyroidism.
Aim. The purpose of the research is study of psychosomatic and somatopsychical relationships in hypothyroidism and depression.
Material and methods. Four hundred and six patients (78 men and 328 women) with affective disorders aged 51,3 ± 4,7years were examined. The concentration of thyroid-stimulating hormone (TSH), thyroxine (T4), Cortisol, adrenocorticotropic hormone (ACTH) in the blood, urinary excretion of norepinephrine and epinephrine was determined. Severity of depression was estimated by the Hamilton Depression Rating Scale (HDRS), alexithymia level — by the Toronto alexithymia scale (TAS-26). Results. In euthyroid patients TSH level was 2,7 ± 0,13 mU/l, in hypothyroid — 14,1 ± 1,21 mU /1 (p<0.001), T4 level was 14,4 ± 1,36 and 7.1±1.16pmol/l, respectively (p<0.001). Depressive disorders were revealed in 374 patients (92.1%), other affective disorders — in 32 patients (7.9%). Hypothyroid patients had more pronounced depression by the Hamilton Rating Scale for Depression and a higher average score by TAS-26 as compared to euthyroid patients (17,8 ± 2,1 vs 15,3 ± 1,9 points, p=0.001and 79,9 ± 4,6 vs. 71,1 ± 4,4points; p<0.001 respectively). TSH level has a direct correlation with severity of depression (R=0,62; р<0,001). Severe depression was observed in hypothyroid patients more often than in euthyroid patients (9.5% vs. 5.0%; р=0,029). Patients with affective disorders and hypothyroidism have a higher cortisol level and lower ACTH level than euthyroid patients (503±12.1 vs. 420±10.9 nmol/l; р<0.001 and 12.9±3.07 vs. 15.3±3.4; р<0.001 respectively). Urinary excretion of epinephrine and norepinephrine in hypothyroid patients was higher than that in euthyroid patients: 37,8 ± 2,18 vs. 31,1 ± 2,06 nmol (p<0.001) and 39,2 ± 2,14 vs. 33,4 ± 2,1 nmol (p<0.001), respectively.
Conclusions. Prevalence of hypothyroidism among patients with affective disorders is higher than in the general population. The severity of the depression has a direct correlation with TSH. Activity of the sympathetic division of the autonomic nervous system is higher in patients with hypothyroidism than in patients with euthyroidism. K e y w o r d s: depression; hypothyroidism; alexithymia.
For citation: Budnevskiy A.V., Kutashov V.A., Priputnevich D.N., Kravchenko A.Ya., Fes'kova A.A. Affective disorders on the background of hypothyroidism . Klin. medL 2018; 96(3): 222-227. DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2018-96-3-222-227
Клиническая медицина. 2018; 96(3) 223 DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2018-96-3-222-227_
Оригинальные исследования
For correspondence: Anna A. Fes'kova - assistant of the Department of Faculty Therapy, e-mail: annushkafeskova@yandex.ru
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interests.
Acknowlegments. The study had no sponsorship .
Information about authors:
Budnevskiy A.V. orcid.org/0000-0002-1171-2746
Kutashov V.A. orcid.org/0000-0001-7535-8718
Priputnevich D.N. orcid.org/0000-0001-6498-7690
Kravchenko A.Ya. orcid.org/0000-0003-0297-1735
Fes'kova A.A. orcid.org/0000-0002-6612-4693
Received 17.01.17 Accepted 21.02.17
Известно, что тиреоидные гормоны необходимы для нормального функционирования всех органов. При их дефиците могут развиваться нарушения во всех системах организма, прежде всего нарушения психической сферы [1, 2]. Результаты масштабного исследования NHANES-Ш показали, что распространённость гипотиреоза в популяции составляет 4,6% (0,33% приходится на манифестный и 4,27% - на субклинический гипотиреоз). У людей старше 70 лет частота гипотиреоза достигает уже 14% [3].
По данным ряда исследователей [4, 5], наиболее частыми психопатологическими проявлениями гипотиреоза являются аффективные расстройства. Традиционно интеллектуально-мнестические и психические нарушения рассматриваются в качестве одного из компонентов клинической картины гипотиреоза, однако проблема взаимоотношений гипотиреоза и аффективных расстройств гораздо шире и, по некоторым данным, может иметь обратную направленность. Так, показано, что при депрессии отмечаются изменения активности оси гипоталамус - гипофиз - кора надпочечников , которые реализуются в повышении уровня тиреотропного гормона (ТТГ) и кортизола в плазме крови [6].
Отмечены случаи, когда психические расстройства являются доминирующими в клинической картине синдрома гипотиреоза [7]. Сложные взаимоотношения сниженной функции щитовидной железы и аффективных расстройств создают определённые трудности в лечении такого контингента пациентов. Как показано в отдельных исследованиях последних лет, наличие синдрома гипотиреоза существенно снижает эффективность антидепрессантов [8], а терапия только лишь гормонами щитовидной железы недостаточно корригирует тревожно-депрессивные нарушения [9].
Цель исследования - изучить психосоматические и соматопсихические взаимоотношения при гипотиреозе и депрессии.
Материал и методы
Исследование проводилось с 2012 по 2015 г. на базе Казённого учреждения здравоохранения Воронежской области «Воронежский областной клинический психоневрологический диспансер» в диспансерных подразделениях, расположенных в Воронеже, психосоматического отделения клиники ООО «Модус-Вивенди» и на кафедре психиатрии и неврологии Института дополни-
тельного профессионального образования Воронежского государственного медицинского университета им. Н.Н. Бурденко). Всего обследовано 406 пациентов (78 мужчин и 328 женщин, средний возраст 51,3±4,7 года) с аффективными расстройствами. В исследование не включали больных алкоголизмом, токсикоманией, наркоманией, с психотическими состояниями, органическими поражениями головного мозга, умственной отсталостью (в том числе при врождённом гипотиреозе).
Концентрация ТТГ, свободного трийодтиронина и тироксина (T4) в плазме крови определялась методом иммуноферментного анализа на анализаторе компании «Оксис» (США) с использованием тест-систем фирмы «Диагностические системы» (Нижний Новгород). Гипотиреоз диагностировался при значениях ТТГ, превышающих 4 мЕд/л. При концентрации Т4, соответствую -щей референсным значениям, гипотиреоз определялся как субклинический, при уровне свободного Т4 ниже 9 пмоль/л - как манифестный.
Уровень кортизола и адренокортикотропного гормона (АКТГ) в плазме крови определялся методом имму-нохемилюминесценции на автоматическом анализаторе Immulite 2000. Исследовалась суточная экскреция с мочой норадреналина и адреналина с помощью иммуно-ферментного анализа с применением планшетного анализатора Stat Fax 2100 (Awareness Technology Inc., США).
Для оценки выраженности депрессивного расстройства применялась шкала Гамильтона (Hamilton Rating Scale for Depression), состоящая из 21 пункта [10], в русскоязычном варианте [11]. Для оценки способности пациентов адекватно описывать свои чувственные ощущения вербально, а также идентифицировать их использовалась Торонтская шкала алекситимии (Toronto Alexithymia Scale) [11], адаптированная для русскоязычного контингента обследуемых [12].
Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием стандартного пакета программ Statistica 8.1. Для определения нормальности распределений применялся одновыборочный критерий Колмогорова-Смирнова. Количественные данные представлены в виде М±СО, где М - среднее значение, СО - стандартное отклонение. Оценка различий частот качественных показателей производилась с помощью точного метода Фишера. Для сравнения количественных данных использовался непараметрический критерий Манна-Уитни (для несвязанных вы-
борок). Анализ связи между признаками проводили с применением непараметрического критерия Спирмена. Достоверными считали различия, когда уровень статистической значимости составлял 95%, т.е. при р<0,05.
Результаты
Среди 406 пациентов с аффективными нарушениями клиническими и клинико-психопатологическими методами выявлено 374 (92,1%,) пациента с депрессивными расстройствами, у 32 (7,9%) диагностированы другие аффективные расстройства, в частности маниакальный эпизод встречался у 13 (3,2%) обследованных, биполярное расстройство обнаружено у 12 (3,0%), циклотимия - у 7 (1,7%) пациентов. Лабораторное определение уровня ТТГ позволило подтвердить наличие гипотиреоза у 116 (28,6%) пациентов с аффективными расстройствами. При этом гипотиреоз был определён как субклинический у 65,5% и как манифестный у 34,5% обследованных. У пациентов с депрессивными расстройствами частота гипотиреоза оказалась ещё выше - 31%.
Средний уровень ТТГ у пациентов с аффективными расстройствами без нарушения функции щитовидной железы был в 5,2 раза ниже такового у пациентов с гипотиреозом (2,7±0,13 мЕд/л против 14,1±1,21 мЕд/л, р<0,001). Уровень Т4 у пациентов без гипотиреоза превышал аналогичный показатель у пациентов с синдромом гипотиреоза в 1,99 раза (14,4±1,36 пмоль/л против 7,1±1,16 пмоль/л, р<0,001).
При анализе характеристик пациентов с аффективными расстройствами в зависимости от наличия или отсутствия гипотиреоза установлено следующее. Пациенты с гипофункцией щитовидной железы были несколько старше (52,7±4,5 года против 50,6±4,3 года, р=0,002), доля женщин среди них была больше (5,7:1 против 4,1:1, р=0,031); они чаще имели инвалидность (22,4% против 19,0%, р=0,037), чаще были одинокими (25,0% против 20,9%, р=0,034).
Далее среди аффективных расстройств в качестве основных рассматривались депрессивные состояния, так как именно они составляли преобладающую группу. В группе пациентов с гипотиреозом тяжёлые депрессивные расстройства отмечались у 11 (9,5%) из 116 пациентов. Из них у 4 человек ведущие клинические проявления рассматривались в рамках депрессивного диапазона тревожного спектра. У 4 пациентов выявлены признаки депрессии тоскливого диапазона. Ещё у 3 обследованных отчётливо определялся адинамиче-ский вариант депрессии. Умеренные депрессивные расстройства составили 25% наблюдений (29 пациентов). У 10 (34,5%) из них ведущим был тревожно-депрессивный синдром. У 13 (44,8%) пациентов имелись признаки тоскливой депрессии. У остальных 6 (20,7%) пациентов отмечены симптомы адинамической депрессии.
Следует отметить, что тяжёлая и средняя степень депрессивного эпизода (как выраженный вариант аффективного расстройства при гипотиреозе) сопровождалась страхом, вегетативными кризами, болью
Clinical Medicine, Russian journal. 2018; 96(3) DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2018-96-3-222-227
Original investigations
в животе, в области сердца, головной болью. Лёгкие депрессивные нарушения отмечены у 76 (65,5%) пациентов с синдромом гипотиреоза. Тревожный характер депрессия имела у 16 (55,2%) из них. Реже имела место тоска - у 4 (13,8%) пациентов. Апатия присутствовала у 9 (31%) больных.
Балльная оценка депрессии по шкале Гамильтона у больных с аффективными расстройствами и гипотиреозом была значимо выше, чем у пациентов без гипотиреоза (17,8±2,1 и 15,3±1,9 балла соответственно, р=0,001).
Обращало на себя внимание то, что выраженность гипотиреоза соотносилась с тяжестью психической патологии. Как показал корреляционный анализ, нарастание уровня ТТГ сопровождалось увеличением баллов по шкале Гамильтона (коэффициент корреляции Спирмена г=0,62, р<0,001). Как показано на рисунке, зависимость между выраженностью депрессии в баллах по шкале Гамильтона и уровнем ТТГ в крови может быть описана уравнением регрессии линейного типа.
Выявлены значимые различия по частоте выраженной депрессии, которая в группе больных с гипотиреозом встречалась в 2 раза чаще (9,5% против 5,0%, р=0,029). Это свидетельствует об отягощающем влиянии гипофункции щитовидной железы на течение депрессивных расстройств.
Характеризуя клинические проявления депрессивных расстройств, которые встречаются у пациентов со сниженной и нормальной функцией щитовидной железы, мы отметили, что тоска выраженной степени отмечена у 50,6% пациентов без гипотиреоза против 9,9% пациентов с гипофункцией щитовидной железы (р<0,001). Апатию ощущали 25% пациентов без гипотиреоза и 11,9% с его наличием (р=0,002). Частота эмоциональной лабильности в группах различалась незначительно ( 56,7% против 46,9%, р=0,0038). Дисфория у пациентов без гипотиреоза появлялась в 2,5 раза реже, чем при его наличии (5,4% против 12,3%, р<0,001). Фо -бия также в 2 раза реже присутствовала у пациентов с нормальной функцией щитовидной железы (9,3% против 19,8%, р=0,001).
При гипотиреозе 83,4% пациентов с депрессией отмечали общую жизненную неудовлетворённость: 76,1% - социальным положением, в котором они пребывают, а 76,9% - собственной личной жизнью.
При лёгком течении гипотиреоза пациентам были свойственны апатия, вялость. При нарастании тяжести гипотиреоза на первый план выходят отчаяние и тревога. Обращали на себя внимание безучастность больных, патологическое равнодушие, безропотность в подчинении любым рекомендациям. Апатия часто сочеталась с глубокой психической анестезией. Отмечалась патологическая сонливость в дневное время. Чувство тоски, апатии больше было характерно для женщин, чувства тревожного спектра - для мужчин.
Наши данные показывают, что наличие гипотиреоза повышает вероятность выявления алекситимии
Клиническая медицина. 2018; 96(3)
DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2018-96-3-222-227
Оригинальные исследования
Баллы
28-
26-
24-
22-
20-
18-
16-
14-
12-
10-
............„с 6' О о
о „-О-" "" о о 00% о
-"о о о8 о о о о о )®............
о О О и оо ..............с О °°8Яо< .....ООО ® 8°° О о о о
о о о о 00 оо ......О О-: о^-его 0 о о СГ 00.....о 98°°
8 О ""О о Во о 0 о о о
о О Оо оо°<? оо° о Г-" О
с О...........,
о *** о ...........о
о
0,72 1,33 2,07 2,68 3,30 3,97
4,67 ТТГ
5,58 6,22 6,84
8,10
Линейная регрессионная зависимость среднего балла депрессии по шкале HDRS и уровня ТТГ.
в структуре личности больных с аффективными расстройствами. Так, у пациентов с гипотиреозом алекси-тимия присутствовала у абсолютного большинства - у 101 (87,1%) из 116 обследованных, не определялась -всего у 6 (5,9%), а остальные 9 (7,8%) пациентов были отнесены к «зоне неопределённости». В группе обследованных с нормальной функцией щитовидной железы алекситимия обнаруживалась достоверно реже - у 182 (70,5%) из 258 пациентов (р=0,005), не выявлялась у 50 (19,4%) пациентов (р<0,001) и неопределенный результат отмечен у 26 (10,1%) больных (без статистически значимых различий). В группе пациентов с гипотиреозом средний балл алекситимии по Торонтской шкале был значимо выше, чем в у пациентов без гипотиреоза (79,9±4,6 балла против 71,1±4,4 балла, ^<0,001). Существенных различий по полу, уровню образования, возрасту и ряду других показателей между пациентами с высоким и низким уровнем алекситимии не отмечено. Алекситимичным пациентам были свойственны следующие личностные черты: трудности в описании и определении собственного чувственного компонента; низкая способность к воображению; трудности в определении различий между телесными и чувственными сенсациями; склонность к интроверсии; слабые анализаторские способности.
При этом пациенты с нормальной функцией щитовидной железы реже испытывали трудности в вербализации чувств, имели меньше проблем с воображением, были менее склонны к интроверсии, обладали более выраженными аналитическими способностями. Полученные с помощью Торонтской алекситимической шкалы данные позволяют лучше понять эндокринную обусловленность некоторых психических функций, в частности проблему вербализации эмоций у больных
с аффективными расстройствами и гипотиреозом.
Изучив клинико-психологиче-ские и типологические особенности депрессивных расстройств у больных с гипотиреозом, мы попытались оценить те соматические нарушения, которые могли бы в какой-то мере их объяснить. Более выраженная тревожная окраска депрессий при гипофункции щитовидной железы привлекала наше внимание к изучению обмена катехоламинов у наших пациентов. Обнаружено, что суточная экскреция адреналина с мочой у пациентов с гипотиреозом составила 37,8±2,18 нмоль, без гипотиреоза - 31,1±2,06 нмоль (р<0,001), норадреналина - 39,2±2,14 нмоль против 33,4±2,1 нмоль (р<0,001). По -лученные данные свидетельствуют о том, что аффективные расстройства у пациентов с гипотиреозом характеризуются более выраженной активацией симпатической нервной системы, чем у пациентов с эутиреозом, о чём косвенно свидетельствует повышенная суточная экскреция адреналина и норадреналина с мочой по сравнению с таковой у пациентов без гипотиреоза.
Нами была также проведена оценка уровней некоторых стресс-реализующих гормонов у пациентов с различной функцией щитовидной железы. При изучении содержания в крови гормонов оси гипоталамус - гипофиз - кора надпочечников установлено, что у пациентов с аффективными расстройствами и гипотиреозом уровень кортизола статистически значимо превышает таковой у больных с эутиреозом (503±12,1 нмоль/л против 420±10,9 нмоль/л), а уровень АКТГ оказался более низким (12,9±3,07 против 15,3±3,4, ^<0,001).
Таким образом, сочетание аффективных расстройств и гипотиреоза, с одной стороны, усугубляет дисфункцию щитовидной железы, а с другой - потенцирует более тяжёлое течение депрессивных расстройств.
Обсуждение
Большая распространённость в популяции заболеваний щитовидной железы, сопровождающихся её гипофункцией, а также несомненное участие тиреоид-ных гормонов в формировании психических нарушений при гипотиреозе делает эту проблему достаточно актуальной [13-15]. При этом ведение таких пациентов либо врачами-интернистами, либо только психиатрами существенно ограничивает эффективность коррекции аффективных нарушений.
Среди факторов, влияющих на развитие гипотиреоза в рамках аффективных расстройств, можно отметить, по нашим наблюдениям, неблагоприятную
микросоциальную ситуацию, психотравмы, особенно связанные с проблемами, которые возникают в семейной среде. Предикторами возникновения, формирования и дальнейшего обострения синдрома гипотиреоза, коморбидного с аффективными нарушениями, являлись такие характеристики личности, как тревожность, замкнутость, агрессивность, эмоциональная чувствительность.
В настоящем исследовании особое внимание было уделено такому феномену психосоматических взаимоотношений при гипотиреозе и аффективных расстройствах, как алекситимия. Наличие алекситимии характерно для больных, которые затрудняются в описании чувственных и телесных ощущений и различении их. Это порой затрудняет выявление особенностей аффективной и собственно соматической природы тех или иных расстройств, особенно врачами-интернистами. Вследствие этого может быть выбрана терапия, которая не соответствует истинной природе болезни.
Показатели алекситимии, исследованные у наших больных, демонстрируют аффективные и когнитивные психопатологические особенности, преимущественно отмечавшиеся у пациентов с гипотиреозом. Указанные патопсихологические особенности снижают способность к вербализации ощущений и обусловливают чрезмерную физиологическую ответную реакцию на стресс. По данным ряда авторов [16, 17], эти особенности способствуют соматизации тревожного типа депрессивного расстройства из-за трудности в определении доминирующего нарушения: соматического или аффективного плана. Такие пациенты, попадая в поле внимания интернистов, месяцами, а иногда и годами не могут найти выход из сложившейся патологической ситуации. Результаты нашего исследования свидетельствуют о том, что преимущественно психические (в основном депрессивные) нарушения, а не физические расстройства создают неблагоприятный фон для медицинской и социальной адаптации пациентов с синдромом гипотиреоза.
Нами было установлено наличие линейной регрессионной зависимости выраженности депрессивных нарушений от уровня ТТГ. В последнее время в ряде исследований, таких как SHIP-1 (the Study of Health in Pomerania) и LEGEND (the Life-Events and GeneEnvironment Interaction in Depression), установлено, что при нелеченном гипотиреозе отмечается положительная корреляция уровня ТТГ оценкой депрессии по шкале Бека [15].
Представляет интерес тот факт, что тревожно-депрессивные нарушения, по данным литературы, коррелируют с уровнем именно ТТГ, но не антител к тиропе-роксидазе [18]. Видимо, дело заключается в том, что на психические функции оказывают влияние не столько аутоиммунные процессы в щитовидной железе, сколько её функциональный статус.
При изучении экскреции катехоламинов у больных с аффективными расстройствами установлено, что при
Clinical Medicine, Russian journal. 2018; 96(3) DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2018-96-3-222-227
Original investigations
наличии гипотиреоза определялось достоверно более значительное выделение с мочой адреналина и нора-дреналина, что свидетельствует о повышенной активности симпатической части автономного отдела периферической нервной системы у таких пациентов.
Поскольку у пациентов с дисфункцией щитовидной железы, по данным литературы [19], развитие депрессивного состояния представляет собой дополнительный стрессорный фактор и способствует усугублению гипотиреоза, мы изучили уровни некоторых гормонов, участвующих в реализации реакции организма на стресс. Найдено, что у лиц с аффективными расстройствами и гипотиреозом регистрировался более высокий уровень кортизола в плазме крови, а уровень АКТГ, соответственно, был более низким, т.е. сохранялась регуляция активности в оси гипоталамус - гипофиз - кора надпочечников по механизму обратной связи.
Известно, что при стрессе любого генеза у пациентов с различными внутренними болезнями развивается транзиторный (стрессовый) гипотиреоз, который обусловлен чрезмерной выработкой глюкокортикоидов, которые обладают антитиреоидной активностью [20]. Это в свою очередь усугубляет синдром гипотиреоза. По этой причине нарушаются серотонин- и дофаминер -гические механизмы. У пациентов с дисфункцией щитовидной железы стрессовый гипотиреоз с развитием депрессивного состояния умеренно выраженной и выраженной степени формируется быстрее, чем у других пациентов. При этом следует иметь в виду, что тирео-идные гормоны не только вызывают обратное развитие симптомов гипотиреоза - запора, сухости кожи, пониженного артериального давления и т.д. Они также дают чёткий антистрессорный эффект [21]: применение их предотвращает формирование транзиторного гипотиреоза и нивелируют присущие ему нарушения [22-25], способствующие возникновению депрессивных расстройств.
Выводы
1. У пациентов с аффективными расстройствами частота синдрома гипотиреоза составила 28,6%, а у больных с депрессивными расстройствами - 31%, что существенно превышает его распространённость в популяции.
2. Установлено наличие линейной регрессионной зависимости выраженности депрессивных нарушений от уровня тиреотропного гормона.
3. Наличие гипотиреоза у пациентов с депрессивными расстройствами ассоциируется с более значительной экскрецией с мочой адреналина и норадреналина в плазме крови, что свидетельствует о повышенной активности симпатической части автономного отдела периферической нервной системы.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Клиническая медицина. 2018; 96(3)
DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2018-96-3-222-227
Оригинальные исследования
ЛИТЕРАТУРА
1. Припутневич Д.Н., Будневский А.В., Куташов В.А., Кравченко А.Я. Гипотиреоз и депрессия. Психосоматические взаимоотношения. Воронеж: 2016.
2. Куташов В.А., Припутневич Д.Н., Саблина Л.А., Склярова А.В. Распространенность депрессивных расстройств среди больных гипотиреозом. Прикладные информационные аспекты медицины. 2014; 17(1): 85-6.
3. Синицына Ю.В., Котова С.М., Точилов В.А., Хетагурова Ф.К. Особенности психоневрологического статуса пациентов с гипотиреозом. Профилактическая и клиническая медицина. 2013; 4 (49): 82-7.
4. Brundtland G. H. Editorials: Mental health in the 21st century. Bull. World Health Organization. 2000; 78: 411.
5. Hollowell J.G., Staehling N.W., Flanders W.D., Hannon W.H., Gunter E.W., Spencer C.A. et al. Serum TSH, T(4), and thyroid antibodies in the United States population (1988 to 1994): National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III). J. Clin. Endocrinol. Metab. 2002; 87(2): 489-99.
6. Фадеев В.В., Мельниченко Г.А. Гипотироз: Руководство для врачей. М.: РКИ Северо пресс, 2002.
7. Куташов В.А., Припутневич Д.Н. Распространённость гипотиреоза среди больных, страдающих аффективными расстройствами. Результаты клинико-демографического исследования. Молодой ученый. 2015; 13: 289-94.
8. Brouwer J.P., Appelhof B.C., Hoogendijk W.J., Huyser J., Endert E, Zuketto C. et al. Thyroid and adrenal axis in major depression: a controlled study in outpatients. Eur. J. Endocrinol. 2005; 152(2): 185-91.
9. Davis J.D., Tremont G. Neuropsychiatric aspects of hypothyroidism and treatment reversibility. Minerva Endocrinol. 2007; 32 (1): 49-65.
10. Dayan C.M., Panicker V. Thyroid hormones association with depression. Еыг Thyroid. J. 2013; 2: 168-79.
11. Joffe R. T., Levitt A. J. Major depression and subclinical (grade 2) hypothyroidism . Psychoneuroendocrinology. 1992; 17(2): 215-21.
12. Hamilton M. A rating scale for depression. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1960; 23: 56-62.
13. Шкала Гамильтона для оценки депрессий. Available at: http:// www.psyportal.net/3722/shkala-gamiltona-dlya-otsenki-depressiy
14. Taylor G.J., Bagby R.M., Parker J.D. The Revised Toronto Alexi-thymia Scale: some reliability, validity, and normative data. Psycho-ther. Psychosom. 1992; 57(1-2): 34-41.
15. Ересько Д.Б., Исурина Г.Л., Кайдановская Е.В., Карвасар-ский Б.Д. Алекситимия и методы ее определения при пограничных психосоматических расстройствах: пособие для психологов и врачей. СПб.: Психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева, 1994.
16. Будневский А.В., Грекова Т.Н., Бурлачук В.Н. Гипотиреоз и не-тиреоидные заболевания. Петрозаводск: ИнтелТек, 2004.
17. Куташов В.А., Припутневич Д.Н., Саблина Л.А., Склярова А.В. Распространенность депрессивных расстройств среди больных гипотиреозом. Прикладные информационные аспекты медицины. 2014; 17(1): 85-6.
18. Ittermann T., Volzke H., Baumeister S.E., Appel K., Grabe H.J. Diagnosed thyroid disorders are associated with depression and anxiety. Soc. Psychiatry Psychiatr. Epidemiol. 2015; 50(9): 1417-25.
19. Николаева В.В. Влияние хронической болезни на психику. М.: МГУ, 1987.
20. Провоторов В.М., Чернов Ю.Н., Лышова О.В., Будневский А.В. Алекситимия. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2000; 100(6): 66-70.
21. Engum A. Bj0ro T., Mykletun A., Dahl A.A. Thyroid autoimmunity, depression and anxiety; are there any connections? An epidemiological study of a large population . Psychosom. Res. 2005; 59(5): 263-8.
22. Першин С. Б., Кончугова Т.В. Стресс и иммунитет. М.: Изд. дом КРОН-пресс, 1996.
23. Городецкая И.В. Роль йодсодержащих тиреоидных гормонов в формировании ответной реакции организма при хроническом стрессовом воздействии. Вестник Витебского государственного медицинского университета. 2012; 1(3): 28-35.
24. Кубасов Р. В., Барачевский Ю. Е., Лупачев В. В. Функциональные изменения гипофизарно-гонадного и тиреоидного эндокринных звеньев в ответ на стрессовые факторы. Фундаментальные исследования. 2015; 10: 1011-4.
25. Гусакова Е.А. Повышение устойчивости организма к стрессу йод-содержащими тиреиодными гормонами. Вестник Витебского государственного медицинского университета. 2015; 14(4): 15-26.
REFERENCES
1. Priputnevich D.N., Budnevskiy A.V., Kutashov V.A., Kravchenko A.Ya. Hypothyroidism and depression. Psychosomatic relationships. Voronezh: 2016. (in Russian)
2. Kutashov V.A., Priputnevich D.N., Sablina L.A., Sklyarova A.V. Prevalence of depressive disorders among hypothyroid patients. Prikladnye informatsionnye aspekty meditsiny. 2014; 17(1): 85-6. (in Russian)
3. Sinitsyna Yu.V., Kotova S.M., Tochilov V.A., Khetagurova F.K. Psychological and neurological status in hypothyroid patients . Profilak-ticheskaya i klinicheskaya meditsina. 2013; 4 (49): 82-7. (in Russian)
4. Brundtland G. H. Editorials: Mental health in the 21st century. Bull. World Health Organization. 2000; 78: 411.
5. Hollowell J.G., Staehling N.W., Flanders W.D., Hannon W.H., Gunter E.W., Spencer C.A. et al. Serum TSH, T(4), and thyroid antibodies in the United States population (1988 to 1994): National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III). J. Clin. Endocrinol. Metab. 2002; 87(2): 489-99.
6. Fadeev V.V., Mel'nichenko G.A. Hypothyroidism: а Guide for Physicians. Moscow: RKI Severo press, 2002. (in Russian)
7. Kutashov V.A., Priputnevich D.N. Prevalence of hypothyroidism among patients suffering from affective disorders . The results of the clinical and demographic studies . Molodoy uchenyy. 2015; 13: 289-94. (in Russian)
8. Brouwer J.P., Appelhof B.C., Hoogendijk W.J., Huyser J., Endert E, Zuketto C. et al. Thyroid and adrenal axis in major depression: a controlled study in outpatients. Eur. J. Endocrinol. 2005; 152(2): 185-91.
9. Davis J.D., Tremont G. Neuropsychiatric aspects of hypothyroid-ism and treatment reversibility. Minerva Endocrinol. 2007; 32 (1): 49-65.
10. Dayan C.M., Panicker V. Thyroid hormones association with depression . Еж Thyroid. J. 2013; 2: 168-79.
11. Joffe R. T., Levitt A. J. Major depression and subclinical (grade 2) hypothyroidism . Psychoneuroendocrinology. 1992; 17(2): 215-21.
12. Hamilton M. A rating scale for depression. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1960; 23: 56-62.
13. Hamilton Rating Scale for Depression. Available at: http://www.psy-portal.net/3722/shkala-gamiltona-dlya-otsenki-depressiy/
14. Taylor G.J., Bagby R.M., Parker J.D. The Revised Toronto Alexi-thymia Scale: some reliability, validity, and normative data. Psycho-ther. Psychosom. 1992; 57(1-2): 34-41.
15. Eres'ko D.B., Isurina G.L., Kaydanovskaya E.V., Karvasarskiy B.D. Alexithymia and methods for its determination in borderline psychosomatic disorders: Guide for physicians and psychologists. Sankt-Peterburg: Psikhonevrologicheskiy institut im. V.M. Bekhtereva, 1994. (in Russian)
16. Budnevskiy A.V., Grekova T.I., Burlachuk V.T. Hypothyroidism and non-thyroid disease. Petrozavodsk: IntelTek, 2004. (in Russian)
17. Kutashov V.A., Priputnevich D.N., Sablina L.A., Sklyarova A.V. Prevalence of depressive disorders among hypothyroid patients. Prikladnye informatsionnye aspekty meditsiny. 2014; 17(1): 85-6. (in Russian)
18. Ittermann T., Volzke H., Baumeister S.E., Appel K., Grabe H.J. Diagnosed thyroid disorders are associated with depression and anxiety. Soc. Psychiatry Psychiatr. Epidemiol. 2015; 50(9): 1417-25.
19. Nikolaeva V.V. Impact of chronic disease on the psyche. Moscow: MGU, 1987. (in Russian)
20. Provotorov V.M., Chernov Yu.N., Lyshova O.V., Budnevskiy A.V. Alexithymia. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii im. S.S. Korsakova. 2000; 100(6): 66-70. (in Russian)
21. Engum A. Bj0ro T., Mykletun A., Dahl A.A. Thyroid autoimmu-nity, depression and anxiety; are there any connections? An epi-demiological study of a large population Psychosom. Res. 2005; 59(5): 263-8.
22. Pershin S. B., Konchugova T.V. Stress and Immunity. Moscow: Izd. dom KRON-press, 1996. (in Russian)
23. Gorodetskaya I.V. The role of iodine-containing thyroid hormones for the body's response at chronic stress. Vestnik Vitebskogo gosudarstven-nogo meditsinskogo universiteta. 2012; 1(3): 28-35. (in Russian)
24. Kubasov R. V., Barachevskiy Yu. E., Lupachev V. V. Functional changes in pituitary-gonadal and thyroid parts in response to stress factors Fundamental'nye issledovaniya. 2015; 10: 1011-4. (in Russian)
25. Gusakova E.A. Increasing an organism resistance to stress with iodine-containing thyroid hormones Vestnik Vitebskogo gosudarstven-nogo meditsinskogo universiteta. 2015; 14(4): 15-26. (in Russian)
Поступила 17.01.17 Принята в печать 21.02.17
