CC BY
12
АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ, СТРАДАЮЩИХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ ОСЛОЖНЕННОЙ ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
Молчанов С.Н.*, Гаева Д.Б.
Российский государственный медицинский университет Росздрава, кафедра госпитальной терапии №1, Москва
Проблемы взаимосвязи тревожно-депрессивных нарушений и хронической сердечной недостаточности (ХСН) вызывают большой интерес у исследователей. Причиной этому, вероятно, служит всё возрастающая заболеваемость этими расстройствами, а также высокая социальная значимость.
По существующим оценкам, распространенность ХСН в развитых странах составляет около 2% и постоянно растёт. В США число больных, выписанных из клиники с диагнозом ХСН, за последние 20 лет возросло в 1,5 раза [34]. В настоящее время около 5 млн пациентов в этой стране страдают ХСН (примерно 2% от 270 млн населения) [49].
В 2003 году в Европе декомпенсация ХСН стала причиной госпитализаций в стационары, имеющие кардиологические отделения, почти каждого второго больного (49%), а ХСН фигурировала в диагнозе 92% больных, госпитализированных в такие стационары [25]. Ю.Н. Беленков и соавторы в статье "Эпидемиологические исследования сердечной недостаточности: состояние вопроса", приводят сравнительную характеристику результатов исследований распространённости ХСН в Европе и в России [6]. При этом распространенность ХСН в России составила 9,7%, по данным И.В. Фомина, и 5,6 % по результатам исследования " Эпоха-О-ХСН", что превышает данные заболеваемости в Европе — 1,5% в исследовании MONIKA и 4% в Роттердамском исследовании. Таким образом, в Европе при населении 900 млн. человек распространенность ХСН составляет примерно 18 млн. В России в 2002 году насчитывалось 8,1 млн. человек с четкими признаками ХСН, из которых 3,4 миллиона имели на 2003 год 3-4 ФК заболевания [2]. При этом заболеваемость ХСН резко повышается с увеличением возраста больных. Наиболее показательное подтверждение этому дается во Фремингемском исследовании [35]: распространенность ХСН в течение 30 лет жизни растёт с 1% в популяции 50-59-летних до 10% в группе 80-89-летних жителей [7]. По материалам исследования "ЭПОХА-О-ХСН" у 4/5 всех больных ХСН в России это заболевание ассоциируется с артериальной гипертонией (АГ) и у 2/3 больных — с ише-мической болезнью сердца (ИБС); кроме того, значительная часть больных (55%) ХСН имеет нормальную или почти нормальную фракцию выброса — ФВ ЛЖ >55%. Частота встречаемости больных с сердечной недостаточностью с сохранной систолической функцией (СН-ССФ) зависит от тяжести обсле-
дуемой популяции и критериев оценки систолической функции. Среди декомпенсированных стационарных больных с ХСН доля СН-ССФ очень незначительна и не превышает 20% [4]. Среди больных с диагнозом ХСН в стационарной и поликлинической практике доля СН-ССФ может достигать 30-50% [36]. В обсервационных популяционных исследованиях, например в Российском исследовании "ЭПОХА-О-ХСН" среди больных с сердечной недостаточностью, верифицированной по Фремингемс-ким критериям, уже 56,8% пациентов имели ФВ ЛЖ>50%, а 85,6% - >40% [11]. Близкие к этим данные (84,1%) были получены в другом Российском популяционном исследовании — IMPROVEMENT [70]. В гериатрической практике СН — ССФ ЛЖ чаще встречается среди женщин и у больных артериальной гипертонией без достоверных указаний на инфаркт миокарда в анамнезе [12].
По результатам исследования MONIKA, рас про -страненность бессимптомной дисфункции левого желудочка превышает таковую манифестных форм ХСН [28].
Существуют различия в терминах "диастоличес-кая дисфункция" и "диастолическая сердечная недостаточность". Наличие диастолической дисфункции еще не свидетельствует о наличии сердечной недостаточности [5].
Согласно рекомендациям Рабочей группы Европейского общества кардиологов [37], для диагностики первичной (изолированной) диастоли-ческой сердечной недостаточности требуются три критерия:
1. клинические признаки ХСН;
2. нормальная или незначительно сниженная сократительная способность миокарда (ФВ ЛЖ>45%);
3. данные о нарушенном расслаблении или заполнении ЛЖ, признаки повышенной жесткости камеры ЛЖ.
Выделяют следующие типы нарушения диастоли-ческой функции ЛЖ [1]:
— гипертрофический
— псевдонормальный
— рестриктивный.
Первый вариант диастолической дисфункции соответствует начальному нарушению диастоличес-кого наполнения, характеризуется удлинением изо-волюметрического расслабления левого желудочка.
Таблица 1
Стадии диастолической дисфункции (по данным ЭхоКГ)
Норма Замедленная релаксация Псевдонормализация Рестрикция
Молодые Взрослые Пожилые
Стадия - - - I II III
Е/А >1 (часто >2) >1 <1 <1 1-2 >2
DT мсек <220 <220 >220 >220 150-200 <150
ВИВР, мсек 70-100 70-100 70-100 >100 70-100 <70
S/D <1 >1 >1 >1 <1 <1
Аг, см/сек <35 <35 <35 <35 >35 >25
VP, см/сек >55 >55 <55 <55 <45 <45
Ет, см / сек >10 >8 <8 <8 <8 <8
Обозначения: ВИВР - время изоволюметрического расслабления ЛЖ; Ет - подъем основания ЛЖ во время раннего наполнения ЛЖ; Аг - максимальная скорость диастолического ретроградного кровотока в легочных венах; DT -время замедления кровотока раннего диастолического наполнения ЛЖ; Е/А - соотношение скоростей раннего диастолического наполнения и наполнения в систолу предсердий; S/D - соотношение максимальных скоростей систолического и диастолического антеградного кровотока в легочных венах; VP - скорость распространения раннего диастолического кровотока в ЛЖ.
При этом наблюдается уменьшение объема крови, поступающей в желудочек в фазу раннего наполнения, и увеличение вклада предсердий. Диастолическое давление в левом желудочке при этом может оставаться на нормальном уровне [16]. Дальнейшее про-грессирование нарушения релаксации миокарда приводит к псевдонормализации трансмитрального кровотока. На этой стадии развития диастолической дисфункции желудочек без компенсаторного повышения внутрипредсердного давления не в состоянии вместить необходимый объем крови. Повышение внутри-предсердного давления восстанавливает ранний трансмитральный градиент давлений. Наиболее тяжелой моделью диастолической дисфункции является рестриктивный тип нарушений, который характеризуется укорочением изоволюмического расслабления, быстрым падением скорости раннего диастоли-ческого наполнения, почти полному прекращению кровотока во время систолы предсердий [12].
Таким образом, при диастолической дисфункции происходят изменения, которые приводят к гемоди-намической перегрузке левого предсердия, его дила-тации, к появлению суправентрикулярных нарушений ритма — экстрасистолии, пароксизмальной мерцательной аритмии, развитию легочной гипертензии. Интересен тот факт, что каждому функциональному классу ХСН присущи свои типичные особенности спектра ТМДП (трансмитрального диастолического потока). Так, для больных I функциональным классом ХСН характерны замедление скоростных показателей пика Е и ускорение показателей пика А — то есть ''гипертрофический'' тип спектра ТМДП. Для больных 111-ГУ функциональными классами ХСН характерны изменения рестриктивного типа. У больных II функциональным классом ХСН спектр ТМДП занимает промежуточное положение, т. е. происходит " псевдонормализация " спектра [7,16]. Рестриктивный тип ТМДП является важнейшим предиктором сердечно-сосудистой смертности и вынужденной транс-
плантации сердца [2].
Рабочей группой Европейского общества кардиологов предлагаются следующие ультразвуковые диагностические нормативы определения диастоличес-кой дисфункции [3,4]:
1. увеличение времени изоволюмического расслабления ЛЖ: ВИВР <30л >92 шб, ВИВР 30-50л >100 шб, ВИВР>50 л >105 шб;
2. замедление заполнения ЛЖ в раннюю диастолу: Е / А<50 л <1,0 и DT <50 л >220 шб; Е / А>50 л <0,5 и DT>50 л >280 шб и / или Б / D <50 л >1,5; Б / D >50 л >2,5;
3. уменьшение диастолической растяжимости (податливости) камеры ЛЖ РУ — А > 35 ст. б—1 и / или РУ-А1>МК - А1 + 30 шб, где МК-А1 - длительность предсердной А-волны ТМДП.
Диастолическая дисфункция может приводить к появлению ХСН даже в тех случаях, когда показатели центральной гемодинамики (фракция выброса — ФВ, ударный объем, минутный объем крови, сердечный индекс) еще не изменены [26].
Плохая сократимость и низкая фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ) не всегда предопределяют тяжесть декомпенсации, толерантность к нагрузкам и даже прогноз больных ХСН. Более того, имеются доказательства, что показатели диастолической дисфункции в большей степени, чем сократимость миокарда, коррелируют с клиническими и инструментальными маркерами декомпенсации и даже с качеством жизни больных ХСН. Так, в исследовании, проведенном в Отделе заболеваний миокарда и сердечной недостаточности НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова, было показано, что уровень качества жизни, измеренный у 92 больных ХСН, практически не связан с сократительной способностью сердца и ФВЛЖ (г=0,03; р>0,1), но имеет достоверную (хотя и слабую) связь с диастолическим индексом У/Уа (г=0,26; р=0,05) [1]. В работе Р. БркИо [68] было показано, что параметры спектра ТМДП тесно коррелиру-
ют с тяжестью ХСН. По мнению R. Devereux, по динамике лишь одного параметра V/Va, можно судить о диастолической функции ЛЖ в целом [29]. В исследовании F.Aguirre et al. было выявлено, что при ХСН при отсутствии систолической дисфункции именно нарушения диастолы определяют тяжесть застойных явлений и качество жизни больных ХСН [18].
Нельзя не отметить, что прогноз у больных с ХСН по-прежнему остается одним из самых плохих. По данным Фремингемского исследования, средняя 5-летняя смертность во всей популяции больных ХСН (с учетом начальных и умеренных стадий) остается недопустимо высокой и составляет 65% для мужчин и 47% для женщин [3]. Среди больных с тяжелыми стадиями ХСН смертность ещё выше и колеблется в пределах 35-50% для одного года. Примерно половина больных умирает в течение первых четырёх лет с момента постановки диагноза, а в тяжелых случаях столько же пациентов умирает в течение первого года [2]. По результатам другого исследования однолетняя смертность больных с клинически выраженной ХСН в России достигает 26-29%, то есть за один год умирает от 880 до 986 тысяч больных ХСН [4]. Наличие ХСН ассоциируется с четырёхкратным возрастанием летальности по сравнению с сопоставимой по возрасту популяционной группой [25]. Особенностью диа-столической сердечной недостаточности является относительно лучший прогноз, чем у больных с систолической ХСН: уровень годичной летальности составляет 5-12% [29] и 15-30% соответственно [28]. При этом смертность больных с систолической ХСН постоянно снижается, а у пациентов с диастоличес-кой сердечной недостаточностью остается на одном уровне [26,27]. Причиной этого, по-видимому, служит отсутствие эффективных средств лечения диа-столической ХСН. Основываясь на этих данных, можно предположить, что большую часть пациентов, страдающих ХСН в новом столетии, будут составлять пациенты с ХСН-ССФ. Так, по данным McDermott, в период с 1987 по 1993 г. число пациентов с ХСН, развившейся на фоне диастолической дисфункции, увеличилось с 36 до 44%, т. е. прирост составляет 1,01,5% ежегодно [50]. Кроме того, распространенность ХСН возрастет за счет увеличения продолжительности жизни [62].
С другой стороны, анализ распространенности аффективных расстройств выглядит удручающе. Достоверно установлено, что заболеваемость депрессиями на сегодняшний день приближается к 3%, а риск заболеть депрессией в течение всей жизни составляет 20% [14]. В проведенном под эгидой ВОЗ исследовании было установлено, что депрессии к 2020 году предстоит занять второе место среди причин инвалидности после ишемической болезни сердца [13]. В 1994 году в эпидемиологическом исследовании National Comorbidity Survey, изучавшем рас-
пространенность и факторы риска "большой" депрессии и "большой" коморбидной депрессии, было показано, что приблизительно 17% американцев испытывали в течение жизни "тяжелую" депрессию, а около 10% населения США — в течение последних 12 месяцев [39]. Частота выявления депрессий так же, как и ХСН, увеличивается с возрастом. Вероятность наличия депрессии возрастает на 20% каждые 10 лет и составляет 54% в популяции пациентов 61-70 лет и 61,7% случаев в популяции пациентов старше 70 лет [14].
Распространенность психических расстройств в общемедицинской практике намного превышает частоту этих расстройств в популяции [13].
Согласно результатам клинико-эпидемиологичес-кого исследования КОМПАС по выявлению депрессий среди пациентов общемедицинской сети, проведенного в 2002-2003 годах в 35 городах России, депрессивные расстройства имеются в среднем у 45,9% обследованных пациентов. Эти состояния имели место более чем у половины больных сердечно-сосудистыми заболеваниями и составили 52% при артериальной гипертонии и 57% при ишемической болезни сердца. По другим данным, самый высокий показатель депрессивных расстройств среди амбулаторных больных отмечается при ХСН-61% [14]. Схожая частота депрессий выявлена и у американских амбулаторных пациентов с ХСН: 64% у женщин и 44% у мужчин [32]. У пациентов старше 60 лет, госпитализированных в стационар по поводу ХСН, Koenig et al. обнаружили тревожно-депрессивные расстройства в 36,5% случаев. При этом у 17% пожилых пациентов, госпитализированных по поводу ХСН, выявляется большое депрессивное расстройство [41]. По другим данным, среди амбулаторных пациентов с ХСН распространенность депрессии колеблется от 24 до 40%. При этом у 19% больных с выраженной ХСН обнаруживается большое депрессивное расстройство и у 9% — менее выраженное депрессивное расстройство [41].
Необходимо отметить, что частота выявления депрессии у больных ХСН во многом определяется методом ее выявления, в частности выбором опросника. Основные из них, доказавшие валидность, следующие:
— гериатрическая шкала депрессии (Geriatric Depression Scale, GDS) [23,66];
— шкала депрессии Бека (Beck Depression Inventory, BDI) [22];
— шкала депрессии центра эпидемиологических исследований (Center for Epidemiological Studies Depression Scale CES-D) [41];
— National Institute of Mental Health Diagnostic Interview Schedule (DIS) [64];
— госпитальная шкала тревоги и депрессии (the Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS) [79];
— шкала Цунга для самооценки депрессии [7];
— шкала Гамильтона для оценки депрессии (HAM-D) [33];
— шкала Монтгомери и Асберга для оценки депрессии (Montgomery- Asberg Depression Rating Scale, MADRS) [53].
Важность проблемы депрессивных расстройств у больных ХСН подчеркивают данные M.Sullivan et al., которые показали, что затраты на пациентов с ХСН и депрессией на 26-29% выше, чем на пациентов без сопутствующей депрессии [69].
Депрессия рассматривается как неблагоприятный прогностический фактор при заболеваниях сердечнососудистой системы. Негативное влияние депрессии на риск смерти от ССЗ не ограничивается больными с диагностированными заболеваниями сердца. В проведенном B.Penninx [59] долгосрочном клиническом исследовании отмечено, что наличие депрессии увеличивает относительный риск смерти от ССЗ у больных, независимо от наличия заболеваний сердца, а на фоне тяжелой депрессии риск смерти от ССЗ достоверно повышается у обеих категорий пациентов и составляет для легкой и умеренной депрессии 1,6 для больных, страдающих ССЗ, и 1,5 для больных без ССЗ, а при тяжелой депрессии — 3,0 и 3,9 соответственно. Полученные результаты подтверждают данные многочисленных исследований различных категорий лиц, в том числе исходно не страдавших ССЗ [19], а также больных артериальной гипертензией [17], нестабильной стенокардией или перенесших инфаркт миокарда (ИМ) [31], и свидетельствуют, что депрессию следует рассматривать как независимый фактор риска смерти от ССЗ. Таким образом, пациенты с депрессивными нарушениями находятся в группе высокого риска развития ССЗ (АГ, ИБС, ХСН и др.) и, наоборот, у больных с сердечно-сосудистой патологией более высок риск развития расстройств аффективного спектра [65].
Пациенты с ХСН и депрессией госпитализируются и умирают в 2 раза чаще, чем пациенты без депрессии. Негативное влияние депрессии на выживаемость и частоту госпитализаций сохраняется даже после поправки на такой традиционный фактор риска, как возраст, а также на функциональный класс ХСН, фракцию выброса [39]. Полученные результаты подтвердились в другом проспективном исследовании. В нем наблюдалось 142 пациента с выраженной ХСН. Относительный риск комбинированной конечной точки (смерть или трансплантация сердца) у больных с депрессией после коррекции по демографическим и клиническим параметрам составил 2,41 (95% ДИ 1,24-4,68). Кроме того, пациенты с депрессией посещали клинику в течение 1 года наблюдения и их чаще госпитализировали [69].
Результаты исследования Clary G.L. et al., наблюдавших 674 больных с ХСН (ФВ < 35%) в течение
года, подтвердили существование достоверной связи между депрессией и высокой смертностью от декомпенсации ХСН. Было показано, что у больных ХСН и депрессией при неэффективной терапии антидепрессантами показатели смертности были значимо выше, чем у этой же категории больных при эффективном лечении психотропными средствами [24].
Ряд авторов указывает на влияние депрессии не только на смертность, но и пропорциональное ухудшение социального функционирования и качества жизни (SF — 36) в зависимости от ее выраженности [71]. В исследовании, проведенном Т.А. МигЪе^ et а1. [54], наблюдалось 119 стабильных амбулаторных больных с клинически выраженной ХСН с сопутствующей депрессией и без аффективных расстройств. Было выявлено повышение смертности в 1,05 раза при увеличении показателей на 1 балл по шкале самооценки депрессии Зунга. У больных с выраженной депрессией риск смерти в течение 6 лет был в 2,5 раза выше, чем у больных без депрессии, даже после коррекции по таким факторам, как пол, возраст. Важно отметить, что наличие ХСН у пожилых пациентов повышает риск суицида по сравнению со здоровыми пациентами того же возраста (ОР — 1,73; 95% ДИ — 1,33-2,24). Риск суицида особенно высок при сочетании ХСН с другими заболеваниями, в том числе и депрессией (ОР - 6,44; 95% ДИ - 5,45-7,61) [40].
Таким образом, депрессивное расстройство является независимым фактором риска, повышающим смертность и частоту госпитализаций при ХСН.
Высокая степень коморбидности ССЗ и аффективных расстройств послужила причиной проведения ряда исследований, в ходе которых выявлено прямое патофизиологическое действие тревожно -депрессивных нарушений, приводящее к развитию опасных для жизни клинических проявлений сердечно-сосудистых заболеваний [9,10,20,25,56]. Присутствует также непрямой эффект, обусловленный изменением поведения, нарушением компла-ентности пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями [8].
На сегодняшний день выявлено несколько патофизиологических механизмов, объясняющих связь между тревожно-депрессивными расстройствами и сердечно-сосудистыми заболеваниями, а также их осложнениями. Установлено, что при аффективных расстройствах отмечается повышение активности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой (ГГНС) [60], гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной (ГГТС) [38], серотонинэргической [15], симпатоадре-наловой систем (САС), а также нарушения в иммунном статусе организма [45]. Во многих исследованиях выявлено, что изменение активности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы у больных с аффективными расстройствами сопровождается повышенным выбросом аденокортикотропного гор-
мона, который стимулирует высвобождение глюко-кортикоидов (кортизола) из коры и катехоламинов из мозгового слоя надпочечников [30]. В норме эти процессы вскоре прекращаются, поскольку ГГНС регулируется по механизму отрицательной обратной связи. Однако при депрессии этот механизм обратной связи, по-видимому, нарушается [73]. Избыточная активация ГГНС приводит к уменьшению активности мозгового нейротрофического фактора и синтеза гормона роста с последующим развитием дислипиде-мии (повышение уровня липопротеинов низкой плотности и снижение уровня липопротеинов высокой плотности) [67]. Гиперсекреция катехоламинов приводит к увеличению ЧСС, АД, активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Избыточная продукция корой надпочечников альдостерона, играющего важную патофизиологическую роль в патогенезе АГ и ХСН, является характерной особенностью депрессии, поскольку у пациентов с депрессией даже без сердечно-сосудистой патологии значительно повышен уровень этого минералкортикоида. Повышенная выработка норадреналина у больных депрессией подтверждена повышенным уровнем норадреналина и его метаболитов в плазме и моче Повышенная активность САС предрасполагает к возникновению аритмий и внезапной смерти [55].
Согласно исследованиям Lown В. [43], к возникновению аритмий приводят три типа состояний:
— электрическая нестабильность миокарда (главным образом при ИБС);
— острый стресс, связанный с психической нагрузкой;
— длительно существующее депрессивное расстройство.
Патологическим субстратом аритмии при тревожно-депрессивных расстройствах является отмеченная выше избыточная продукция надпочечниками кортизола, обладающего выраженным аритмогенным действием [60]. Кроме того, повышенная активность САС при тревожно-депрессивных расстройствах предрасполагает к возникновению аритмий и внезапной смерти [51]. Так, в проведенном в Финляндии популяционном исследовании обнаружено, что депрессия достоверно повышает риск внезапной смерти у пожилых пациентов (ОР — 2,74; 95% ДИ — 1,37-5,50) даже после коррекции с учетом таких значимых факторов риска, как пол, наличие в анамнезе ИМ и сахарного диабета (СД) [44]. Другим следствием нейрогормональных изменений у пациентов с тревожно-депрессивными расстройствами выявляется значимое увеличение дисперсии интервала QT — маркера электрической нестабильности миокарда [75].
Общеизвестно влияние тревожно-депрессивных расстройств на свертывающую систему крови. Установлено, что у больных депрессией, независимо
от наличия ССЗ, отмечаются значительные дефекты физиологических характеристик тромбоцитов, включая повышенную реактивность тромбоцитов и усиленную выработку тромбоцитарного фактора IV и р-тромбоглобулина. Кроме того, для больных депрессией характерны гиперчувствительность 5~НТ серотониновых и катехоламиновых рецепторов, а также повышенное содержание фибриногена, внутриклеточного свободного кальция и фактора VII. Все эти особенности предрасполагают к повышенной вазоконстрикции, а также способствуют более активной агрегации тромбоцитов и тромбообразованию [15].
Учитывая наличие общих патофизиологических механизмов, в некоторых работах исследовалось влияние антидепрессантов у больных с депрессией на активность тромбоцитов.
МиББЙшап D. L. й а1 [56] отметили, что на фоне 6-недельной терапии пароксетином у 15 больных с наличием депрессии (подтвержденной шкалой депрессии Гамильтона— HDRS) была достигнута более выраженная нормализация функциональной активности тромбоцитов по сравнению с 12 пациентами из контрольной группы. Уровень депрессии при этом регрессировал более чем на 50%.
Роль иммунных факторов в патогенезе как хронической сердечной недостаточности, так и депрессивных расстройств, активно исследуется. В 1990-х г. впервые в работах Levine й а1 [42] было установлено, что у больных с тяжелой сердечной недостаточностью повышается уровень фактора некроза опухоли-а (ФНО-а) в сыворотке, а также имеется прямая зависимость между высоким уровнем ФНО-а сыворотки и тяжестью сердечной недостаточности. Было установлено, что тяжелая сердечная недостаточность сопровождается повышением уровня многих цитоки-нов в сыворотке крови [72, 61].
Огш J. е! а1 [58] определяли прогностическое значение повышенных уровней цитокинов крови у 87 больных с дисфункцией ЛЖ (ФВ - 24%) Ш-ГУ ФК ХСН. Было выявлено, что нарастание значений некоторых из них можно рассматривать как предикторы скорой декомпенсации: сывороточный ИЛ-6 (р= 0,00001), растворимые ФНО-рецепторы-1 (р= 0,001), предсердный натрийуретический пептид (р= 0,002), растворимые ФНО-рецепторы-П (р= 0,004), ангиотензин 2 (р=0,006), сывороточный ИЛ-1 (р=0,01) и активность плазменного ренина (р=0,02) наравне с функциональным классом ХСН по КУНА.
Роль иммунных факторов в патогенезе аффективных расстройств также вызывает все меньше сомнений. Проводилось изучение концентрации цитоки-нов в отдельных диапазонах депрессивных расстройств. При этом было отмечено статистически значимое (р<0.05) повышение концентрации ИЛ-1 и ИЛ-2 при расстройствах тревожного и ИЛ-2 при
расстройствах тоскливого диапазона депрессий по сравнению с нормой и с расстройствами апатического диапазона [47].
Доказательством возможной роли цитокинов в генезе депрессивных расстройств служат данные, указывающие на возникновение аффективных расстройств после назначения лекарственных препаратов, являющихся цитокинами [63,52]. С другой стороны, в некоторых исследованиях in vitro отмечается способность антидепрессантов приводить к снижению уровня циркулирующих цитокинов [46].
Кроме того, воздействие депрессии на сердечнососудистую систему имеет непрямые эффекты. Это влияние реализуется через изменение поведения больных, страдающих депрессией. Пациенты, страдающие аффективными расстройствами, склонны к злоупотреблению алкоголем, редко участвуют в мероприятиях по реабилитации и вторичной профилактике, часто являются курильщиками. Депрессия может сочетаться с повышенным аппетитом, что, сочетаясь со сниженной физической активностью, приводит к неконтролируемому увеличению массы тела [8]. Пациентов, страдающих депрессией, отличает низкая комплаентность, что создает дополнительные сложности для адекватной терапии. Кроме того, депрессивное расстройство очень часто сопровождается идеями бессмысленности существования и суицидальными мыслями, которые могут проявляться как активными попытками самоубийства, так и пассивным сопротивлением лечебным мероприятиям
Литература
1. Агеев Ф.Т. Влияние современных медикаментозных средств на течение заболевания, качество жизни и прогноз больных с различными стадиями хронической сердечной недостаточности. Дисс.... докт. мед. наук. 1997; 241.
2. Агеев Ф.Т., Даниелян М.О., Мареев В.Ю. и др. Больные с хронической сердечной недостаточностью в российской амбулаторной практике: особенности контингента, диагностики и лечения (по материалам исследования ЭПОХА—О—ХСН)// Сердечная Недостаточность. 2004;5(1):4—7
3. Беленков Ю. М., Мареев В. Ю., Арутюнов Г. П. и др. Национальные рекомендации по диагностике и лечению ХСН: утверждены съездом кардиологов РФ в окт. 2003 г. // Сердечная недостаточность.-2003.-6:276-279
4. Беленков Ю. Н. Мареев В. Ю. Сердечно-сосудистый континуум // Сердечная недостаточность.-2002.-1:7-11
5. Беленков Ю. Н., Агеев Ф. Т., Мареев В. Ю. Знакомьтесь: диа-столическая сердечная недостаточность // Сердечная недостаточность.- 2000.-2:40-44.
6. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т. Эпидемиологические исследования сердечной недостаточности: состояние вопроса // Consilium medicum.-2002.-3:112-114.
7. Болл С. Дж., Кемпбелл Р.В. Ф., Френсис Г. С. Международное руководство по сердечной недостаточности: пер. с англ.- М.: МЕДИА СФЕРА, 1995.
8. Довженко Т. В. Васюк Ю.А., Тарасова К.В. и др. Депрессивные расстройства при хронической сердечной недостаточности // Сердце, 2003, №6, с.304-306.
9. Довженко Т. В. Взаимосвязь депрессивных и сердечно-сосудистых расстройств // Социальная и клиническая психиатрия, 2005, №3, с.69-80.
10. Довженко Т. В., Васюк Ю.А. Депрессии и сердечно-сосудистые заболевания. Пособие для врачей, М., 2004, 24 с.
(например, нерегулярным приемом или полным отказом от приема лекарств) [15].
Из приведённых данных очевидна широкая распространённость как ХСН, так и аффективных расстройств, а также высокая степень их коморбидности. Прогнозы на будущее неблагоприятны: заболеваемость как ХСН, так и тревожно-депрессивными расстройствами лишь возрастёт. При этом в структуре заболеваемости ХСН превалирует диастолическая ХСН. Имеются доказа-тельсва того, что показатели диастолической дисфункции в большей степени, чем сократимость миокарда, коррелируют с клиническими и инструментальными маркерами декомпенсации и с качеством жизни больных ХСН. При этом смертность больных с диастоли-ческой сердечной недостаточностью остается на одном уровне, тогда как у пациентов с систолической ХСН постоянно снижается [26]. Причиной этого, по-видимому, служит отсутствие эффективных средств лечения диастолической ХСН. С другой стороны, усилиями многих учёных доказано отрицательное влияние нарушений в аффективной сфере на течение и прогноз ССЗ. Полученные в ряде исследований данные свидетельствуют, что депрессию следует рассматривать как независимый фактор риска, повышающий смертность и частоту госпитализаций при ХСН. Известны также общие патогенетические механизмы, отягощающие течение каждого из заболеваний. В связи с приведенными данными особую актуальность приобретают проблемы медикаментозной коррекции психических расстройств у пациентов с ССЗ в общем и ХСН-ССФ в частности.
11. Мареев В.Ю., Даниелян М.О., Беленков Ю.Н. От имени рабочей группы исследования ЭПОХА—О—ХСН. Сравнительная характеристика больных с ХСН в зависимости от величины ФВ по результатам Российского многоцентрового исследования ЭПОХА—О—ХСН// Сердечная Недостаточность. 2006.
12. Пристром М. А., Сушинский В. Э. Диастолическая дисфункция миокарда: диагностика и подходы к лечению. Медицинские новости, 2007, №12.
13. Смулевич А. Б. "Депрессии в общемедицинской практике" Москва, 2000:134-135.
14. Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., Дробижев М.Ю. и др. Диагностика и фармакотерапия депрессий у соматических больных. Депрессии и коморбидные расстройства. Москва - 1997:250260.
15. Сыркин А.Л. Consilium Medicum. Экстравыпуск. 2003; с. 7-9.
16. Шиллер Н. Осипов М. А. Диастолическая функция. — В кн.: Клиническая эхокардиография.-М.: Практика. Второе издание. 2005. С. 68-73.
17. Abramson J., Berger A., Krumholz H.M. et al.// Arch Intern Med 2001; 161: 1725-30.
18. Aguirre F.V., Prearson A.C., Lewen M.K. Usefulness of dopplerechocardiography in diagnosis of congestive heart failure // Am J Cardiol 1989; 63: 1098-2.
19. Anda R., Williamson D., Jones D. et al. //Epidemiology 1993; 4: 285-94.
20. Arato A., Banki С.М., Nemroff С.В. et al. Hypothalamic-pituitary-adrenal axis and suicide// Ann.N.Y. Acad Sci. 986;487:263-270.
21. Banki С.М., Karmasci L., Bissett G. et al. CSF corticotropin-releas-ing and somato-statin in major depression: response to antidepressant treatment and relapse // Eur Neuropsychopharmacol.l992; 2:107113.
22. Beck A.T., Steer R.A. The Beck Depression Inventory: Manual. San Antonio, Tex: Psychological Corp; 1993.
23. Brink T.L., Yesavage J.A., Lum O. et al. Screening tests for geriatric depression // Clinical Gerontologist 1982; 1:37- 44.
24. Clary G.L., Davenport C., Biracree D. et al.// J Am Coll Cardiol 2002; 39 (Suppl. A): 1134-56.
25. Cleland J.G., Swedberg K., Follath F. et al. The EuroHeart Failure survey programme a survey on the quality of care among patients with heart failure in Europe. Part 1: patient characteristics and diagnosis // Eur Heart J. 2003;24(5):442-463.
26. Cowie M.R., Wood D.A., Coats A.J.S. et al. Incidence and aetiology of heart failure. A population-based study // Eur Heart J. 1999; 20: 421-28.
27. Cowie MR, Fox KF, Wood DA et al. Hospitalization of patients with heart failure: a population-based study // Eur Heart J. 2002;23:877-85
28. Davis R.C., Hobbs F.D.R., Lip G. Y. H. ABC of the Heart Failure: History and epidemiology. //BMJ. -2000.-320:39-42.
29. Devereux R.B. Left ventricular diastolic dysfunction: early diastolic relaxation and late diastolic compliance // J Am Coll Cardiol 1989; 13: 337-9.
30. Dinan T.G. //Hum Psychopharmacol Clin Exp 2001; 16: 89-93.
31. FrasureSmith N., Lesperance F., Gravel G.//Circulation 2000; 101: 1919-24.
32. Gottlieb S.S., Khatta M., Friedmann E. et al. The influence of age, gender, and race on the prevalence of depression in heart failure patients// J Am Coll Cardiol 2004; 43:1542-9.
33. Hamilton M. A. Rating scale for depression// J. Neural Neurosurg Psychiatry. 1960;23:56-62.
34. Hellermann J.P., Goraya T.Y., Jacobsen S.J. et al. Incidence of Heart Failure after Myocardial Infarction: Is It Changing over time? // Amer. J. Epid. -2003.-157^1101-1107
35. Ho K.K., Pinsky J.L., Kannel W.B. et al.The epidemiology of heart failure: Framingham Study // J Am Coll Cardiol. — 1993. - Vol. 22(suppl A). - P. 6A-13A.
36. Hogg K., Swedberg K., McMurray J. Heart Failure with preserved left ventricular systolic function. Epidemiology, Clinical Characteristics, and Prognosis // J Am Coll Cardiol. 2004;43:317-27,
37. How to diagnose diastolic heart failure. European Study Group on Diastolic Heart Failure // Eur Heart J 1998; 19: 990-1003.
38. Jackson I.M. Thyroid 1998; 8: 951-6.
39. Jiang W., Jude A., Christopher E. et al. Relationship of depression to increased risk of mortality and rehospitalization in patients with congestive heart failure // Arch Intern Med 2001; 161: 184956.
40. Juurlink D.N., Herrmann N., Szalai J.P. et al. Medical illness and the risk of suicide in the elderly // Arch Intern Med 2004; 164 (11): 1179-84.
С остальными источниками литературы (41-77) можно ознакомиться в редакции.
Поступила 15/09-2009
© Коллектив авторов, 2009 Тел.: (495) 304-31-49 E-mail: smolch@list.ru
[Молчанов С.Н. (*контактное лицо) — доцент кафедры, Гаева Д.Б. — аспирант кафедры].
